第二节　“方-证要素对应”应用范围

一、应用于治疗当代疾病谱复杂病机的临证组方

1.“方-证要素对应”临证组方

疾病谱是指某一地区危害人群健康的诸多疾病中，可按其危害程度的顺序排列成疾病谱带。由于生活环境、生存条件等不同，古今疾病谱有所不同；加之饮食、环境、压力、生活节奏、医疗条件等的改变，近代与当代疾病谱之间也同样随之发生了很大变化。这就造成了很多当代中医疾病的“证候要素”与固有经方、时方，包括一些验方、协定处方的主治病机不能完全吻合，需要在辨证论治思想指导下临证组方治疗。我们称那些没有完全对应的经方或时方可选用，需要临证组方的当代疾病“证候要素组合”（即病机组合）为“复杂病机”。针对这种“复杂病机”，有一种便捷的组方方法，即从经方、时方或验方中针对“证候要素”提取“方剂要素”，这就是“方-证要素对应”组方原则。

提取“方剂要素”临证组方医案一则：患者，女，29岁。2005年2月16日就诊。习惯性流产3年。症见面色晦暗，下肢水肿，太息乏力，舌暗淡，边尖红，苔白，脉弦。证属脾虚水停、肝郁血瘀，治以健脾利水、疏肝活血，药用：茯苓30g，猪苓10g，泽泻10g，柴胡10g，白芍10g，枳实10g，炙甘草6g，泽兰10g，茜草10g。先后服药80余剂，历时3个多月，诸证明显改善后停药。停药1个月后怀孕，足月顺产一女婴，母女健康。

本案没有与其“证候要素”（病机组合）完全吻合的经方或成方可供选择，因此采用了“方-证要素对应”组方原则。针对脾虚水停、肝郁血瘀病机，治以健脾利水、疏肝活血，选用了三个方剂要素组方：①针对“脾虚水停”证候要素，选用茯苓、猪苓、泽泻三药，是源于五苓散或猪苓汤中“健脾利水”的方剂要素；②针对“肝郁气滞”证候要素，选用柴胡、枳实、白芍、炙甘草即四逆散中的方剂要素，取其疏肝理脾，治肝郁脾虚；③针对“血瘀水停”证候要素，选用泽兰、茜草药物组合，出自著名中医学家刘渡舟教授柴胡活络汤，取其活血利水。

本案处方“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素_{（提取来源）}

脾虚水停—健脾利水—茯苓、猪苓、泽泻_{（提取来源：五苓散或猪苓汤）}

肝郁气滞—疏肝理脾—柴胡、枳实、白芍、炙甘草_{（即四逆散）}

血瘀水停—活血利水—泽兰、茜草_{（提取来源：柴胡活络汤）}

2.“方-证要素对应”与“合方”之异同

“方-证要素对应”与“合方”应用的共同之处，都是为了应对复杂病机或多种病机单元组合治疗的组方方法。但两者组方思路不同，临证合方是为了应对复杂病机，而多方合并后，往往又会面临大量的药味化裁取舍问题；而“方-证要素对应”是建立在方证要素解析的基础上，直接提取与“证候要素”（病机）相对应的“方剂要素”进行组方，更加具有便捷性、灵活性及靶向性。提取某方的方剂要素时，根据“证候要素”需要，可多可少，有的时候，甚至从一个或数个名方中只需要提取一味药物以满足临床需要。特举例如下。

清代医家吴鞠通根据温病病机特点重组半夏泻心汤的启示：《温病条辨·卷二·中焦篇》载有半夏泻心汤去干姜甘草加枳实杏仁方，方由半夏、黄连、黄芩、枳实、杏仁5味药物组成。主治阳明暑温，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者。其中，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞满，此乃湿热互结阻于中焦气分，故以半夏、枳实开气分之湿结；黄连、黄芩开气分之热结，杏仁开肺与大肠之气痹；暑中热甚，故去干姜；非伤寒误下之虚痞，故去人参、炙甘草、大枣，且畏其助湿作满也。从“方-证要素对应”组方原则角度分析本方，针对湿热互结阻于中焦气分，在提取半夏泻心汤辛开之半夏及苦降之芩连外，又于三仁汤中只提取了开肺利肠之杏仁，而于承气汤中只提取了破气消痞又兼有化痰功效的枳实。

吴鞠通处方“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素_{（提取来源）}

痰湿内结—开气分之湿结—半夏，枳实_{（提取来源：半夏—半夏泻心汤；枳实—承气汤）}

气分热结—开气分之热结—黄连，黄芩_{（提取来源：半夏泻心汤）}

肺肠气痹—宣畅肺肠—杏仁_{（提取来源：三仁汤）}

可以看出，提取方剂要素的药味越少，应对复杂病机组方的灵活性、机动性就越强，实际上，对于被提取方剂而言，还具有放大效应。以半夏泻心汤7味药物分别作为7个方剂要素组方为例，按照数学组合公式计算（），从7味药物中任选1~7种药物，则共有127种组合形式（），即任意组合可以组成127方；同理，以乌梅丸10味药物作为10个方剂要素任意组方，可以达到1 023种组合。

二、应用于中医方剂组方规律分析

由于“方-证要素对应”强调了方剂在应用中证、法、药之间的链式关系，因此在研究方剂组方规律时，便可以利用这种链式关系开展分析研究，常见的分析形式有以下三种。

1.正向解析

即通过证候要素，确立方剂要素（单味药或药物组合）。作为一种中医方剂组方规律分析方法，常用于经方或时方的方-证要素解析。以小青龙汤方证要素解析为例。

分析模式：

证候要素→治疗法则→方剂要素

卫闭营郁→发散风寒→麻黄、桂枝

内有寒饮→散寒蠲饮→半夏、干姜、细辛

伤及正气→收敛护正→芍药、五味子、炙甘草

可以看出，针对外有风寒，内有水饮的病机，治以外散风寒、内蠲水饮，选用了三个方剂要素组方：①针对“卫闭营郁”证候要素，以麻黄、桂枝为主，散寒解表，兼以通阳行水；②针对“内有寒饮”证候要素，用半夏、干姜、细辛散寒逐饮，兼以散寒；③考虑到外邪侵袭伤人正气或辛散药物发散太过，因此选用了一组收敛护正的方剂要素，即芍药和营，炙甘草健脾益气，五味子敛肺滋肾。

2.逆向解析

即通过方剂要素，确立证候要素。类似于“方证对应”以方测证的分析方法，但分析层级不同。“方证对应”以方测证分析方法侧重的是全方治则与全方证候之间的关系，而“方-证要素对应”分析方法侧重“方剂要素”与“证候要素”之间的关系。以“方-证要素对应”在甘麦大枣汤治疗脏躁机制分析研究为例。

分析模式：方剂要素→治疗法则→证候要素

以药物功效反推立法继以分析病机，是“方-证要素对应”研究的临床意义之一。甘麦大枣汤是《金匮要略》用于治疗“脏躁”的一首著名方剂，“脏”指五脏，但关于“脏躁”的病机，历来存在争议，由于所主治病机不能确认，甚至有人认为本方只是发挥安慰剂作用。现通过分析甘麦大枣汤（甘草、小麦、大枣）的药物功效来解析其“证候要素”（病机单元组合），即以“药”推“法”，以“法”导“证”。

甘草始载于《神农本草经》，列为药之上品。南朝医学家陶弘景将甘草尊为“国老”，认为：“此草最为众药之主，经方少不用者。”《本草纲目》谓之“通入手足十二经”，具有“安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸烦闷健忘，通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨”等功效，甘草甘平，一者有缓急之功，二者国老也，帝师之谓，入十二经，能补三焦元气，调和诸药相协。

小麦性味甘平，《本草纲目》曰“新麦性热，陈麦平和”“小麦面甘温”，小麦入手少阴、太阳之经，“养心气，心病宜食之”。《食疗本草》谓其能“补中，益气，和五脏，调经络，续气脉。”临床常用于除虚热，止虚汗，补诸虚，强气力。

大枣，《神农本草经》载其“味甘平，主心腹邪气，安中养脾，助十二经”，《本经逢原》谓之“取甘能益津也”，临床常用于调补脾胃，益气生津，养血和营，安神定智，滋补营卫，治气血津液不足。

根据方药组成，分析甘麦大枣汤治疗脏躁，其“方剂要素”与“证侯要素”对应关系见表1-1。

如表所示：甘麦大枣汤可理解为包含有以下三个“方-证要素对应”关系：①与证候要素“脏神浮躁”对应的方剂要素：甘草；②与证侯要素“脏气虚弱”对应的方剂要素：小麦；③与证侯要素“脏血亏虚”对应的方剂要素：大枣。

本方甘草、小麦、大枣三味药物均为甘味，甘者，能补、能缓、能和：甘补，补正气之不足；甘缓，调紊乱之气机；甘和，和动乱之阴阳，平五脏之躁动。方以甘草为君，一方面发挥其缓急功效，另一方面，与小麦配伍，益气和阳；与大枣配伍，养血和阴，平补气血，引领十二经，调五脏而安和。由“药”推“法”，其法为调和五脏气血阴阳，以“法”测“证”，脏躁病机为五脏气血阴阳失和，脏神失于潜敛而浮躁于外。

通过上述“方-证要素对应”逆向解析方法，得出甘麦大枣汤所主治“脏躁”之病机在于五脏功能失调，不能潜敛所藏之神，脏神浮越，心神不安，反映了气血阴阳失和，脏神失于潜敛而浮躁于外的临床病机特点。可以看出，甘麦大枣汤组方严谨，构思巧妙，与群方之冠桂枝汤有相似之处，两方均是立足于调和阴阳，临床应用范围广泛，非安慰剂效应所能及。

3.一方多用

即同一首方剂的方剂要素对应多种不同的证候要素。由于中药大多具有一药多能的特性，从而导致中医方剂具有复杂性和方药配伍的多重交叉关系。并且“证候要素”与“方剂要素”的对应关系，也并非只是单一的线性关系。其中有一药多能，交叉对应，甚至非线性对应等多种情况。以下分析模式仅为举例而已，目的在于抛砖引玉，在辨证论治思想指导下，启迪分析思路。

分析模式：

以和解剂的代表方小柴胡汤为例，因其组方具有寒热并用、清补兼施、表里双解等特点，应用又有《伤寒论》第101条“但见一证便是，不必悉具”的灵活性，因此小柴胡汤在临床上具有比较广泛的应用范围。例如，小柴胡汤同样的药物组成，既可以治疗外感发热，也可以用来治疗内伤情志不遂，还可以用来治疗热入血室（表1-2）。

如表所示：

①小柴胡汤治疗外感发热，可理解为包含有以下三个“方-证要素对应”关系：（A）与证候要素“邪入少阳”对应的方剂要素柴胡、黄芩，其中柴胡清解少阳经表之热，黄芩清解胆腑之热，两者相配和解少阳表里之邪，这是柴胡剂的标志性配伍组合；（B）与证候要素“胃气上逆”相对应的方剂要素半夏、生姜，既能和胃降逆，亦可助柴芩和解少阳表里之邪；（C）与证候要素“一阳不足”相对应的方剂要素人参、大枣、炙甘草，既能扶助少阳一阳正气以祛邪，又可和中健脾防止病传太阴。

②小柴胡汤治疗情志病，也可理解为包含三个“方-证要素对应”关系：（A）与证候要素“肝胆气郁”对应的方剂要素柴胡、黄芩，疏肝利胆以解气郁；（B）与证候要素“肝气郁滞”相对应的方剂要素半夏、生姜，可助柴芩疏散肝胆气机之郁滞，正如《黄帝内经》（以下简称《内经》）所言“肝欲散，急食辛以散之”；（C）与证候要素“肝郁脾虚”相对应的方剂要素人参、大枣、炙甘草，健脾益气，有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。

③小柴胡汤治疗热入血室，可理解为以下三个“方-证要素对应”关系：（A）与证候要素“热入血瘀”对应的方剂要素柴胡、黄芩，其中柴胡推陈致新、行瘀散邪，黄芩清解入里之邪热；（B）与证候要素“邪与血结”相对应的方剂要素半夏、生姜，辛以发散瘀邪，可助柴芩行瘀散邪之力；（C）与证候要素“正气不足”相对应的方剂要素人参、大枣、炙甘草，扶正以祛邪，防止损伤正气。

为什么会出现一方多用，即同一首方剂的方剂要素对应多种不同的证候要素的现象呢？一方面可从全方功效“和解少阳，运转枢机”的角度来间接解释，也可以从“方-证要素对应”的角度来剖析解释。实际上，一方多用的现象并不少见，其根源与一药多用有关，即方剂中的某些方剂要素（中药）具有一药多用的功效。以柴胡剂中的柴胡为例，现代中医教材列举的柴胡功效多是解表退热，疏肝解郁，升举阳气等早已广为人知的，但《神农本草经》记载的柴胡能“推陈致新”这一功效却往往被人忽略。“推陈致新”的基本含义是能够推动人体的新陈代谢，后被一些医家引申为具有活血行瘀功能，如王好古《汤液本草》云柴胡“在经主气，在脏主血”。王清任在血府逐瘀汤中，运用柴胡调气活血治疗瘀血病症，故著名方剂学家王绵之教授谓柴胡能“调肝气以行血”。

可见，由于中药具有一药多能的特性，一首方剂中“方-证要素对应”关系并非绝对单一的线性对应关系，往往呈现出多重交叉的网络关系，分析其链式关系，旨在抓住主要环节，提纲挈领，便于有针对性的应用。

三、应用于方剂配伍规律研究的科研设计

1.应用于实验研究拆方分组设计

“方剂配伍规律及作用机制研究”是中医临床基础学科稳定的研究方向之一。随着研究的深入，越来越多的研究者认识到，基于数学设计的拆方研究已偏离了经方的科学本质，与中医理论相去甚远；拆方研究的最终评价指标未能与经方所治疾病的病机紧密结合。为此，本研究团队于1997年提出“拆方依法、法依病机”的拆方研究思路，即拆方研究要依据方剂对应的治则治法，而治则治法要依据方剂主治病证所对应的病机单元，强调拆方研究不能忽视病机与治法的基本原则。

以半夏泻心汤组方规律研究为例，7味药物拆方分组研究，若析因分组，可有127种不同的给药组，算上空白对照组、模型组，至少有129个分组，不仅实验组数多，而且其结果也无益于揭示中医方剂的组方原理。而在“法依病机、拆方依法”原则指导下，将方剂拆分为辛开组（半夏、干姜）、苦降组（黄芩、黄连）和甘补组（人参、大枣、炙甘草）3组，开展实验研究，实验变量从7个减少到3个，使实验分组由盲目超过100组减少到有针对性的10组以内，不仅大大提高了实验效率，而且加强了实验的针对性，更加符合中医医理，可谓提纲挈领，事半功倍。

在上述设计思路指导下，本课题组申报的“半夏泻心汤组方原理与Shay平衡学说相关实质探讨”项目获国家自然科学基金资助（No.39870950），该项目研究取得了可喜的进展，作为“经方现代应用的临床与基础研究”的成果之一，先后获得中华中医药学会科学技术一等奖、国家科学技术进步二等奖。

在此基础上，本团队于2009年提出“方-证要素对应”组方原则，引入“证候要素”概念，定义“方剂要素”概念。“证候要素”概括地说就是病机单元，它既是诊断要素，也是指导临证治疗用药的明确靶点。“方剂要素”则与“证候要素”之间存在着对应关系，体现的是针对病机单元的治则、治法，能示人以法，是临证合方、拆方、加减化裁的基本单位，具有很强的对应性和靶向性。在经方拆方实验的分组设计时，便可遵循中医辨证论治的原则，按照证候要素所隐含的病机，依据方剂所体现的治则治法，将复杂的方剂拆分为方剂要素这一体现中医“理法方药”的基本单位，再结合现代科技方法来研究各方剂要素之间的配伍关系。

可见，用“方-证要素对应”组方原理指导经方配伍规律研究，是在“拆方依法、法依病机”研究基础上的进一步提升，此以本课题组科研项目两例加以说明。

（1）国家自然科学基金资助项目案例一：大柴胡汤拆方研究

项目名称：大柴胡汤“方-证要素对应”及其调节非酒精性脂肪性肝病“肠-肝轴”多靶点的相关分析（No.81673868）

关键词：大柴胡汤；方-证要素对应；组方原则；肠-肝轴；非酒精性脂肪性肝病

课题研究设计思路：大柴胡汤是临床治疗非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的有效方剂，该方出自《伤寒论》及《金匮要略》，具有和解少阳、内泻热结之功效，主治少阳阳明合病。方由柴胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升、生姜五两、枳实四枚、大枣十二枚、大黄二两，共8味药物组成。大柴胡汤主治病机（证候要素）包括“肝胆气机不利，脾虚痰湿中阻，阳明浊气不降。”

根据“方-证要素对应”组方原则分析大柴胡的组方，其方剂要素主要分为三组：第一组方剂要素包括柴胡、白芍、黄芩三味，具有“疏利肝胆”之功，与“肝胆气机不利”的证候要素相对应；第二组方剂要素包括半夏、生姜、大枣三味，具有“健脾化痰和胃”之功，与“脾虚痰湿中阻”的证候要素相对应；第三组方剂要素包括大黄、枳实二味，具有“通腑泄浊”之功，与“阳明浊气不降”的证候要素相对应。

NAFLD“肠-肝轴”病机学说认为：肠道菌群紊乱及肠黏膜屏障受损，肠道通透性增加是NAFLD发生的始动因素，针对肠道微生物和毒素等物质，肝脏启动的免疫应答导致肝细胞炎症反应及NAFLD的发展；而NAFLD的发展影响了肝脏的免疫及“解毒”功能，反过来又会影响肠道屏障及肠道功能的紊乱，形成恶性循环。

结合现代药理研究，分析大柴胡汤组方原理与NAFLD“肠-肝轴”发病机制，提出“方剂要素-证候要素-效应靶点”相关假说：即大柴胡汤“疏利肝胆组”方剂要素（柴胡、黄芩、白芍）对应“肝胆气机不利”证候要素具有调节肝免疫功能，“健脾化痰和胃组”方剂要素（大枣、半夏、生姜）对应“脾虚痰湿中阻”证候要素具有保护胃肠黏膜屏障功能，“通腑泄浊组”方剂要素（大黄、枳实）对应“阳明浊气不降”证候要素具有清除肠道有害菌群功效（表1-3）。

基于以上分析将大柴胡汤按“方-证要素对应”分析结果拆方，采用形态学、免疫学、病理学、分子生物学、FITC-LPS荧光标记等技术，通过拆方观察大柴胡汤调节NAFLD“肠-肝轴”作用靶点的机制，探讨印证或否定以上假说；并运用数理统计学方法进行相关分析，为阐明大柴胡汤“肠肝同治”的配伍规律及其作用机制提供科学实验依据。

（2）国家自然科学基金资助项目案例二：当归芍药散拆方研究

项目名称：当归芍药散调控c-Abl/YAP湍流信号通路防治动脉粥样硬化的机制及配伍特色研究（No.82074325）

关键词：当归芍药散；方-证要素对应；组方原理；拆方研究；动脉粥样硬化

课题研究设计思路：当归芍药散是临床防治动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的有效方剂，该方出自《金匮要略》，由当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、川芎半斤六味药物组成，原为治疗妊娠腹痛而设，具有活血散瘀、柔肝缓急、健脾化浊之功效，后被后世医家广泛用于与其病机相符的多种杂病的治疗。明代赵以德《金匮玉函经二注》认为本方能泻肝制木，渗湿健脾而止痛；现代陈潮祖《中医治法与方剂》认为，本方病机属肝虚血滞，脾虚湿滞。

根据“方-证要素对应”组方原理分析本方防治AS，六味药物主要可分为以下三个方剂要素：①重用白芍（配伍比例是其他各药物的2~4倍），既能养血柔肝，又能缓解筋脉（包括脉道）拘急，对应肝郁筋脉挛急的证候要素。②当归、川芎，活血散瘀，对应痰瘀互结于脉道的证候要素。③茯苓、白术、泽泻，健脾祛湿化浊，对应脾虚痰浊内生的证候要素。诸药合用，有调和肝脾、利湿消肿、养血活血、和营止痛等功效。结合中药药理研究进展，探讨上述“方剂要素”治疗靶点可以总结出当归芍药散防治AS的中医机理及作用靶点主要为以下三个方面（表1-4）：

其一，重用白芍（养血）柔肝缓急，缓解筋脉（脉道）拘挛。现代药理研究表明，白芍有缓解平滑肌痉挛及扩张血管等作用；同时，研究发现芍药富含抑制酪氨酸激酶的活性成分，而此酶在“湍流”信号通路中，对YAP第357酪氨酸位点的磷酸化发挥作用。

其二，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿化浊，清除痰浊湿邪。现代药理研究表明，茯苓提取物具有降低高脂血症的作用；白术具有降血脂作用，其活性成分主要为较亲脂的天然产物；泽泻水提取物、醇提取物均具有降脂作用。

其三，当归、川芎活血散瘀，消散痰瘀互结，通畅脉道。药理研究表明当归、川芎具有抗血小板凝集、降低全血黏度、抗炎等药理作用。

可见，当归芍药散不仅具有化浊降脂、散瘀消斑功效，更重要的是重用芍药柔肝缓急，调节血管张力、抑制“湍流”通路（AS发病的启动因素）。这充分体现了中医治病必求其本，重视治中有防的理念。

基于以上分析，本研究采用全因子实验设计拆方观察当归芍药散调节湍流信号通路等多靶点的作用机制；利用析因分析模块解析当归芍药散及其各方剂要素的主效应与交互效应关系，为揭示当归芍药散防治AS的作用机制、阐明当归芍药散的配伍规律及配伍特色，提供科学实验依据。

2.应用于计算机人工智能组方医理设计

利用计算机客观、准确与高效的特点辅助临证处方，是当前计算机科学与中医临床相结合的一大研究热点。在以往计算机辅助处方的研究中，多利用人工神经网络对证与方之间的对应规律进行拟合，赋予计算机据证“选方”的功能，但面对复杂病机，选方功能难以选出吻合病机的方剂时，则需进一步使计算机具有应对复杂病机的“组方”功能。

“方-证要素对应”原则的提出，可指导对证候要素（病机单元）与方剂要素（方剂配伍单元）的标注，进而利用人工神经网络拟合标注结果，形成“组方算法”。因此，在这种医理设计指导下，引入人工智能（artificial intelligence，AI）技术开展研究，有望使计算机实现从“智能选方”到“智能组方”的突破。

将“方-证要素对应”组方原理与传统的“方-证对应”临证处方原则相结合，采用Neo4j图数据库的知识图谱技术及Tensorflow人工神经网络技术，构建人工智能组方模型，实现在中医辨证论治理论体系指导下真正意义上的计算机“临证处方”功能。

这一成果已经应用于本团队承担的国家重点研发计划“中医药现代化研究”专项课题“基于名老中医学术经验的辨证论治临床辅助决策系统”（No.2017YC1700303）的研究中。课题组研发的“中医临床辅助决策支持系统V1.0”于2021年4月7日取得国家版权局计算机软件著作权登记证书。该系统是在《伤寒论》第16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一原则指导下，利用多种智能算法、数据库技术，以及Web互联网技术，依据中医“症→证→方→药”的分析、推理流程，即“据症辨证，以证立法，以法统方”的辨证论治过程设计的用于辅助临床医生进行诊疗服务的一款医疗智能系统。系统可在医生输入症状后，根据中医辨证论治理论输出多个候选诊断以供参考，并根据医生选择的一项或多项诊断，匹配对应的方剂或临证组方，起到辅助临床医生进行辨证论治、启发临床医生辨治思维的目的。该系统结合名老中医学术经验知识库，有助于对名老中医的辨证论治经验与学术思想在社区、基层的普及，辅助青年中医医师在临床实践中学习当代名老中医的临证经验与学术思想。同时本系统与互联网技术结合，有利于“互联网+中医药”行动计划的实施，能够对形成“临床中医师+互联网中医诊疗智能系统”的中医诊疗新模式的建立起到积极的促进作用。对于当代名老中医的临证经验与学术思想的传承，以及中医药互联网医疗的发展做出积极贡献（图1-1）。