第三节　经方“五脏五味补泻”用药“方-证要素对应”解析

“五脏五味补泻”又称“五脏苦欲补泻”，此用药法则源于《黄帝内经》。《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之”“心苦缓，急食酸以收之”“脾苦湿，急食苦以燥之”“肺苦气上逆，急食苦以泄之”“肾苦燥，急食辛以润之”，又云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之”“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”。此即后世所谓“五脏苦欲补泻”理论，李时珍《本草纲目》称其为“五脏五味补泻”。

缪希雍《神农本草经疏》曰：“五脏苦欲补泻，乃用药第一义。好古为东垣高足，东垣得之洁古，洁古实宗仲景，仲景远师伊尹，伊尹原本炎黄，圣哲授受，百世一源，靡或少异。不明乎此，不足以言医矣。”不仅强调五脏苦欲补泻用法的临床意义，还对这一理论形成的渊源、传承及发展脉络进行了归纳。可以看出，仲景在这一理论传承与发展中，发挥着承上启下的重要作用。

《伤寒论》及《金匮要略》中究竟蕴含有哪些“五脏五味补泻”用药法则内容？值得深入挖掘。提取经方中有关“五脏五味补泻”的“方剂要素”，将有利于应用“方-证要素对应”组方原则，提高中医组方治疗五脏疾病的靶向性，提高临床疗效，从而更好地继承和发扬仲景学术。

一、《素问·脏气法时论》“五脏五味补泻”理论的基本概念

1.对“苦、欲、补、泻”的基本认识

①苦，在这里有厌恶、痛苦之义。五脏所苦如“急、缓、湿、气上逆、燥”代表五脏失调所表现出的病理特征，为某种因素导致的其脏腑自身收散升降等特性被违逆或者功能降低，其表现形式或太过，或不及。如“肝苦急”，肝为将军之官，其志怒，其气急，急则自伤，可见肝郁暴怒、躁急、筋脉拘挛等，属于“太过”；“肾苦燥”可见肾的气化功能不足，气不化津，津液不能上承，出现消渴、渴欲饮水等，属于“不及”。

②欲，此有想要、希望之义。即顺其脏腑特性，或顺其脏腑功能则为欲。马莳释《素问·脏气法时论》篇名曰：“五脏之气，必应天时，而人之治脏气者，当法天时，故名篇。”五脏之气应天，如肝应春，性升发；心应夏，性火热；脾应长夏，性和缓；肺应秋，性收敛；肾应冬，性封藏。故五脏之治，应分别顺应其“散、软、缓、收、坚”的脏腑生理特性，此即五脏所欲。

③补、泻，补即顺应五脏应时之性，或增强功能。泻即违逆五脏应时之性，或降低功能。如肝木应春，其性生发，喜条达而恶抑郁。散之，则条达；辛能散，故食辛以散之。遂其性则曰“补”，反其性则称“泻”。肝木应春，喜辛散而恶酸收，故经文曰“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。正如张介宾《类经》所说：“木不宜郁，故欲以辛散之。顺其性者为补，逆其性者为泻，肝喜散而恶收，故辛为补、酸为泻。”

应该说明的是：此处所说的“补”与“泻”的含义是就五脏所“欲”而言的一组相对概念，与通常所说的脏腑“虚则补之，实则泻之”的概念有所不同。即，从其所“欲”之治为“补”，本文又称之为“正治之法”；逆其所“欲”之治为“泻”，本文称之为“反治之法”。

2.关于经方与时方

“经方”一词，最早见于《汉书·艺文志·方技略》，原指经验之方，目前则专指《伤寒论》和《金匮要略》所载方剂，而“时方”则指张仲景以后医家所制的方剂。以下梳理《伤寒论》及《金匮要略》中经方酸、苦、甘、辛、咸之“五脏苦欲补泻”的用药范例，所选范例多以“经方”为主，或亦选有“时方”而为辅。

二、“五脏五味补泻”用药法则在仲景经方中的体现

1.五脏所苦，及其五味用药

（1）“肝苦急，急食甘以缓之”方剂要素提取

【经文解读】

“肝苦急”的“急”，代表的是肝的功能失常所表现出的“气急”“躁急”“拘急”等病理特点。“急食甘”的“急”为“尽快”的意思。本段经文可解释为：肝脏以失于条达而出现气急、躁急、拘急等不舒展的病理状态为所苦也。其治，可遵《素问·至真要大论》“急者缓之”之旨，治以甘味之品，以尽快恢复肝之柔软、舒展的生理特性。

【典型范例】

甘麦大枣汤（甘草，小麦，大枣）。方出《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第6条：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”论脏躁证治。妇女情绪低落，心中烦乱，无故悲伤欲哭，或哭笑无常，呵欠频作者，谓之“脏躁”。脏躁之“躁”，有急躁、浮躁、躁扰之意。从脏躁的临床表现来看，其病机在于五脏功能失调，不能潜敛所藏之神，脏神浮越，情志不宁而生急躁情绪。其病机虽与五脏相关，但与肝脏功能失调关系密切。正如赵以德《金匮方论衍义》曰：“此证因肝虚肺并，伤其魂而然也。盖肝，阳脏也；肺，阴脏也。阳舒而阴惨，肝木发生之气，不胜肃杀之邪并之，屈而不伸，生化之火被抑，扰乱于下，故发为脏躁，变为悲哭。所藏之魂不得并神出入遂至妄乱，象如神灵；木气被抑而不前，筋骨拘束而不舒，于是数作欠伸。然治相并之邪，必安之和之，故用小麦养肝气止燥；甘草、大枣之甘，以缓肝气之苦急。”

分析甘麦大枣汤治疗脏躁，方以甘草为君，一方面发挥其缓急功效；另一方面，与小麦配伍，益气和阳，与大枣配伍，养血和阴，平调紊乱之气机。而本方甘草、小麦、大枣3味药物均为甘味，堪称甘缓之剂的代表方剂。故能调五脏、益阴阳，以缓脏躁之急。

甘麦大枣汤作为甘缓剂的代表方，常被后世医家用来治疗“肝苦急”之证。如叶天士《临证指南医案》记载，用甘麦大枣汤加阿胶治疗厥阴肝脏液涸风旋，痉厥危症。并自注曰：“勉从经旨之训，肝苦急，当食甘以缓之。”

【其他范例】

①小建中汤（桂枝，芍药，生姜，炙甘草，大枣，胶饴）。方见《伤寒论》第100条：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”论土虚木乘，腹中急痛证治。此脉浮取而涩，示气血不足；沉取而弦，示邪入少阳。中气不足，肝胆气逆，脾络不和，故腹中急痛。治宜补土御木，先健脾后和解。小建中汤方以桂枝汤倍芍药平肝胆气逆，加饴糖建中益气，缓急止痛。正如《伤寒论诠解》曰：“建中一法，不仅补脾，而且能治肝胆，因脾虚气血亏少，肝胆失之柔养，则其气必然横逆而急；肝胆之气愈盛，脾胃愈伤，从而形成土衰不能培木，木急反乘中土的病证。《内经》云：肝苦急，急食甘以缓之。小建中汤系甘温补剂，能健脾而生血，肝胆得血濡则气柔而条达，培土即可以制木的意义就在于此。”

②当归四逆汤（当归，桂枝，芍药，细辛，炙甘草，通草，大枣）。见《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”论血虚寒凝厥逆的证治。证属厥阴肝血不足，寒凝经脉致厥，故见脉细欲绝。治以养血、散寒、通脉，方用当归四逆汤。方中当归补肝养血行血，配以芍药益营养血，桂枝、细辛温经散寒以通阳；通草甘、淡，通行血脉，甘以缓急。其中，炙甘草、大枣甘温，补中益气以生血，又能发挥甘缓之能。故成无己《注解伤寒论》释本方大枣、甘草、通草之功效引用《素问·脏气法时论》曰：“肝苦急，急食甘以缓之，大枣、炙甘草、通草之甘，以缓阴血。”

【方剂要素】

《内经》曰：“肝苦急，急食甘以缓之。”与“肝苦急”证候要素相对应的，具有“甘缓”功能的方剂要素，如甘草，小麦，大枣，饴糖。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

肝苦急—急食甘以缓之—甘草，小麦，大枣，饴糖等

（2）“心苦缓，急食酸以收之”方剂要素提取

【经文解读】

心苦缓，“缓”与“收”对应，可理解为缓而“散”之义。心主夏，应火热，在志为喜，若阴虚火旺，或过度喜乐等，则导致心气涣散。酸味具有收敛的作用，能收敛散逸之心气。正如吴昆所说：“心以长养为令，志喜而缓，缓则心气散逸，自伤其神矣，急宜食酸以收之。”

【典型范例】

酸枣汤（酸枣仁，炙甘草，知母，茯苓，川芎）。方见《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第17条：“虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。”论虚劳病心阴血亏虚失眠的证治。“虚烦”指因虚致烦，心中烦乱，躁扰不宁。“不得眠”指夜卧不能入睡，或睡眠轻浅易醒。赵以德《金匮玉函经二注》曰：“虚劳虚烦，为心肾不交之病。肾水不能上交于心火，心火无制，故烦而不得眠。”证属心气涣散，躁扰不宁，故本方重用酸枣仁而为君药，“急食酸以收之”，配炙甘草酸甘化阴，知母清热，茯苓安神，川芎调血，共奏养阴清热，安神宁心之功。

【其他范例】

①黄连阿胶汤（黄连，黄芩，芍药，鸡子黄，阿胶）。方见《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”论少阴阴虚火旺证治。少阴肾水不足，心火独亢于上，故见“心中烦，不得卧”等。治当“泻南补北”，即清心火，滋肾阴，以交通心肾。其中芍药配阿胶、鸡子黄滋阴养血，以治下虚；同时，芍药还发挥着重要的“酸收”作用，以收散逸之心气。正如成无己《注解伤寒论》论芍药功效曰：“心苦缓，急食酸以收之，芍药之酸，以收心气。”

②生脉饮（人参，麦冬，五味子）。方出《医学启源》，具有益气生津，敛阴止汗之功。主治温热、暑热，耗气伤阴证。见神疲懒言，心悸气短，脉微自汗等。方中人参甘温，益元气，补肺气，为君；麦门冬甘寒，养阴清热生津，为臣；五味子酸温，收心气，敛肺气，止汗生津止渴，为佐药。汪昂《医方集解》论本方五味子作用谓：“收耗散之气，为佐。”并进一步阐释其收心气，敛肺气，调补心肺及复脉生脉的机理曰：“盖心主脉，肺朝百脉，百脉皆朝于肺，补肺清心，则气充而脉复，故曰生脉也。人有将死脉绝者，服此能复生之，其功甚大。”本方原用于治疗气虚伤暑，如今常用于治疗心绞痛、心肌梗死、心律不齐等心血管系统疾病，可谓是现代中医对“心苦缓，急食酸以收之”这一《内经》理论的发挥。

③天王补心丹（生地黄，当归身，天门冬，麦门冬，柏子仁，酸枣仁，人参，玄参，丹参，茯苓，远志，五味子，桔梗，朱砂）。源于《摄生总要·摄生秘剖卷一》，具有补心安神，滋阴清热之功效。主治心肾不足、阴亏血少所致的虚烦心悸，睡眠不安，精神衰疲，梦遗健忘，大便干燥或口舌生疮等。方中生地，当归，天冬，麦冬，柏子仁，玄参，丹参滋阴补血；茯苓，远志养心安神；人参补气生血；朱砂镇心安神；桔梗载药上行；方中酸枣仁、五味子两味酸收之品，意在收敛心气。正如汪昂《医方集解》曰：“此手少阴药也。……而枣仁、五味酸以收之，又以敛心气之耗散也。”

【方剂要素】

《经》曰：“心苦缓，急食酸以收之。”与“心苦缓”证候要素相对应的，具有“酸收”功能的方剂要素，如酸枣仁，芍药，五味子。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

心苦缓—急食酸以收之—酸枣仁，芍药，五味子等

（3）“脾苦湿，急食苦以燥之”方剂要素提取

【经文解读】

脾属阴土，喜燥恶湿，主运化水湿。若湿重则易困脾，运化失司，则出现湿盛的病理状态，故《素问·宣明五气》说：“脾恶湿”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”。苦味可以燥中焦脾湿，故脾有湿，可治以苦味以去之。正如吴昆所说：“脾以制水为事，喜燥恶湿，湿胜则伤脾土，宜食苦以燥之。”

【典型范例】

理中汤（人参，干姜，炙甘草，白术）。方见《伤寒论》第386条：“霍乱……寒多不用水者，理中丸主之。”论霍乱中焦虚寒的证治。中焦阳虚，寒湿内蕴，清气不升，浊气不降，故见吐利交作，恶寒明显，微热或不发热，不欲饮水，腹中冷痛，喜得温按等。治用理中汤温中健脾燥湿，恢复升降之职。《伤寒论》第159条曰：“理中者，理中焦。”说明本方亦是治疗太阴脾脏虚寒证之主方。太阴脾脏虚寒，证见自利不渴，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等。其主要病机为脾阳虚弱，运化失司，寒湿内盛。治当温中散寒，健脾燥湿，方用理中汤。方中人参补中益气，白术健脾燥湿，干姜温中祛寒，炙甘草和中补虚。《神农本草经》曰：“术，味苦温。”可见，白术在本方之中，发挥了重要的苦燥除湿运脾之功效。正如金·张元素《医学启源·用药备旨》所说：“脾苦湿，急食苦以燥之，白术。”《伤寒论》理中汤方后注云：“渴欲得水者，加术，足前成四两半”，揭示出是脾运不健，水湿不化，津液不布，渴欲得水者，当重用白术苦燥运脾化湿，以输布津液。这正是对“脾苦湿，急食苦以燥之”的进一步诠释。

【其他范例】

①白术芍药散（白术，白芍，陈皮，防风）。方出《景岳全书》引刘草窗方，又名痛泻药方。具有补脾柔肝，祛湿止泻之功效。主治脾虚肝旺之痛泻。症见肠鸣腹痛，大便泄泻，乏力有齿痕等。姚止庵说：“脾苦湿，急食苦以燥之……脾者土也，土虚则不能制水而湿胜，湿胜则濡泻，濡泻则脾愈虚，故脾病常苦于湿也。治湿之法，燥之以苦。盖苦先入心而补火，火能生土，于是土得火而燥，脾得苦而湿去矣。”故白术芍药散方中重用白术苦燥为君药，配陈皮、防风以增燥湿、胜湿之力，亦从此理也。

②健脾丸（白术，木香，黄连，炙甘草，白茯苓，人参，神曲，陈皮，砂仁，麦芽，山楂，山药，肉豆蔻）。方出《证治准绳》，具有健脾和胃，消食止泻的功效。主治脾胃不和，饮食劳倦。症见食欲不振，食少难消，脘腹痞闷，便溏乏力等。本方重用白术为君，以苦燥运脾祛湿；方用黄连清热燥湿；茯苓，人参，山药，炙甘草益气补脾；砂仁，神曲，麦芽，山楂开胃醒脾；陈皮，木香理气；肉豆蔻涩肠止泻。诸药相合，共奏健脾止泻之功。其中，重用白术苦温燥湿而为君药，配以黄连苦寒燥湿而臣，二味苦燥之品，在本方中体现出“脾主湿，湿盛则不运；运脾必燥湿，燥湿‘急食苦’”的用药法则。

③平胃散（苍术，厚朴，陈皮，炙甘草）。方出《太平惠民和剂局方》，具有燥湿运脾、行气和胃之功效。主治湿滞脾胃，脘腹胀满，身重纳呆等。方中苍术味苦，辛温，归脾、胃经，以其苦温性燥，最善除湿运脾，因此本方重用苍术为君。厚朴，味苦，辛温，归脾、胃、肺、大肠经，能理气燥湿，消痰除满。《本草经疏》概括厚朴功效曰：“此药辛能散结，苦能燥湿”。陈皮味苦，辛温，归脾、肺经。《本草纲目》谓：“橘皮，苦能泄、能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功。”可见，苍术得厚朴、陈皮相助，三味苦药相得益彰，使苦燥祛湿运脾之功大增。炙甘草，煎加姜、枣，乃调补脾胃，和中气以助运化也。故平胃散是中医《方剂学》祛湿剂的代表方剂，也是最能体现“苦燥运脾除湿”之法的代表方剂之一。

【方剂要素】

《经》曰：“脾苦湿，急食苦以燥之。”与“脾苦湿”证候要素相对应，具有“苦燥”功能的方剂要素，如白术，苍术，厚朴，陈皮，黄连。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

脾苦湿—急食苦以燥之—白术，苍术，厚朴，陈皮，黄连等

（4）“肺苦气上逆，急食苦以泄之”方剂要素提取

【经文解读】

“肺苦气上逆”是指肺气以宣发肃降为顺，若邪壅于肺，肺失宣降，气逆咳喘，则为肺所苦也。盖药以苦味能降能泄，故治用苦味泄其上逆之气，以恢复肺的宣发肃降功能。正如吴昆所说：“肺为清虚之脏，行降下之令，若气上逆，则肺苦之，急宜食苦以泄肺气。”

【典型范例】

葶苈大枣泻肺汤（葶苈子，大枣）。方出《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第11条“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主治”和第15条“肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之”。两条论述肺痈邪实壅肺证治。邪壅于肺，肺失肃降，则喘不得卧，咳逆上气，喘鸣迫塞，胸满而胀；肺气不宣，通调水道失职，故一身面目浮肿；肺窍不利，故鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛。证属邪壅于肺，肺气上逆。治以泻肺逐邪，方用葶苈大枣泻肺汤。方中葶苈苦寒，能开泄肺气，具有泻下逐痰之功，治实证有捷效。又恐其峻利而伤及正气，故佐以大枣之甘温安中而缓和药性，使苦泻而不伤正。正如《医学发明》所说：“葶苈、大黄之属是也。此二味皆大苦寒，气味俱厚，葶苈不减大黄，又性过于诸药，以泄阳分肺中之闭也，亦能泄大便，为体轻象阳故也。”可见，葶苈子堪称是苦泄肺气上逆的代表性药物之一。

【其他范例】

①泽漆汤（半夏，紫参，泽漆，生姜，白前，炙甘草，黄芩，人参，桂枝）。方出《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第9条：“脉沉者，泽漆汤主之。”论水饮内停，咳嗽上气的证治。“脉沉者”概括了本证水饮内停的病机，临床表现可有喘咳气逆，身肿等。水饮内停，上迫于肺，肺气不降，则为喘咳上气；饮溢于表，则为身肿。故治以宣肺降逆，逐饮散结，方用泽漆汤。方中泽漆味辛、苦，性微寒，有毒，《神农本草经》（以下简称《本经》）谓“苦，微寒”，味辛能散，能利水消肿、化痰散结，味苦能降，以泄肺气之上逆；紫参，《本经》曰“味苦，辛，寒”，能利大小便以逐水；白前平喘止咳；生姜、半夏、桂枝辛温散水降逆，反佐方中苦寒药性；人参、炙甘草益气扶正，培土生金，标本兼治。关于方中黄芩的作用，有不同解释，有医家认为本证水饮久留，郁而化热，故用黄芩以清热；亦有医家认为方中黄芩并非意在治疗寒饮化热，而是苦泄上逆之肺气。正如李彣《金匮要略广注》释本方黄芩作用曰：“黄芩苦以泄之。”此言一语中的。可见，本方黄芩更重要的意义在于示人以法，即“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。

②清气化痰丸（栝楼仁，陈皮，黄芩，杏仁，枳实，茯苓，胆南星，制半夏）。方出《医方考》，具有清热化痰，下气止咳功效。主治热痰内结，咳嗽痰黄，甚则气急呕恶、胸膈痞满等。方中胆南星，苦寒、微辛，清热化痰为主药；辅以黄芩苦寒，以泄肺热；杏仁苦，微温，宣肺下气；栝楼仁、枳实，清热化痰，行气散结；制半夏、陈皮、茯苓取二陈汤之意，燥湿化痰，理气和中。可见，方中胆南星、黄芩、杏仁三味具有代表性的苦降药物，亦为“肺苦气上逆，急食苦以泄之”药法之体现。可见，黄芩既是清热良药，也是治疗肺气上逆之要药。《本草纲目》记载：李时珍年二十时，曾久咳不愈，骨蒸发热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，六脉浮洪，遍服柴胡、麦门冬、荆沥诸药，月余益剧，皆以为必死矣。其父以用片芩一两，水二钟，煎一钟，顿服。次日身热尽退，而痰嗽皆愈。不禁叹曰“药中肯綮，如鼓应桴，医中之妙，有如此哉”。

【方剂要素】

《经》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”与“肺苦气上逆”证候要素相对应的，具有“苦泄”功能的方剂要素，如葶苈子，黄芩，杏仁，胆南星。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

肺苦气上逆—急食苦以泄之—葶苈子，黄芩，杏仁，胆南星等

（5）“肾苦燥，急食辛以润之”方剂要素提取

【经文解读】

肾苦燥，如《素问·宣明五气》说“肾恶燥”，其意为肾不喜燥。肾为水脏，主津液，燥则耗伤肾阴，甚则导致肾精枯涸。本文此处所说的“肾燥”，多指肾阳虚蒸腾气化功能失常，津液不得布散，导致人体出现失于滋润或失于濡养的病理状态。辛本不润，但辛能使气化功能得以恢复，能开发腠理，使津液得以输布，使所苦之“燥”得润，此即后世所谓“辛以润之”之法。故《素问·脏气法时论》于“肾苦燥，急食辛以润之”后，特加自注句以释“辛润”机理曰：“开腠理，致津液，通气也。”

【典型范例】

肾气丸（干地黄，山茱萸，山药，泽泻，茯苓，丹皮，桂枝，炮附子）。方见《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第3条：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”论述肾虚消渴证治。肾阳亏虚，不能蒸津化气以上润，则口渴多饮而“消渴”；肾阳不足，肾气亏虚，封藏失职，水津下流则“小便反多”，出现多尿，多饮，腰腿酸软，舌淡苔白等肾气亏虚之证。治当温补肾阳，化气生津，方用肾气丸。方中附子、桂枝温复肾阳，地黄、山药、山萸肉滋补肾阴，丹皮、茯苓、泽泻调理肝脾，水中生火，使肾之气化功能得以恢复，津液得以输布，则肾燥得润。《太平惠民和剂局方》载此方，将桂枝改为肉桂、干地黄改为熟地黄，后世多宗之。故《本草纲目》云：“肉桂下行，益火之原，此东垣所谓肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”

肾气丸在《金匮要略》出现五次：首见于《中风历节病脉证并治》篇，“治脚气上入，少腹不仁”；次见于《血痹虚劳病脉证并治》篇，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；三见于《痰饮咳嗽病脉证并治》篇，“夫短气有微饮”；四见于《消渴小便不利淋病脉证并治》篇，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”；五见于《妇人杂病脉证并治》篇之“转胞”。以上五病，虽症状不同，但病机皆属于肾阳虚，气化功能失职，故均可用肾气丸补肾助阳，化气行水，体现了异病同治的原则。正如黄宫绣《本草求真》曰：“若使水寒而冻，火不生水，水反凝结如土如石，水寒不温，则补不在于水而在于火，是有宜于附、桂、硫黄、细辛之味矣。经曰：肾苦燥，急食辛以润之。”提出了此“肾苦燥”，系指寒燥言。

【其他范例】

①五苓散（猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝）。方见《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，……若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”论太阳表邪不解，随经入腑，邪与水结，膀胱气化不利之蓄水证。五苓散亦见于《伤寒论》第72条、第74条、第156条及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第31条等，分别论述蓄水烦渴、水逆、水痞、水气癫眩证治，其病机皆在于膀胱气化不利，津液不能上承，故多见有小便不利、消渴、烦渴、渴欲饮水等津液不得输布之症。因太阳与少阴相表里，膀胱的气化功能，依赖于肾阳的资助，故膀胱气化不利之证，往往与肾阳关系密切。五苓散具有温阳化气，行水解表之功效。方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水，通利小便；白术健脾燥湿。而桂枝辛甘，性温，在本方中作用有三：一是通阳、化气、行水，《医宗金鉴》曰：“用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也……白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。”二是助阳、暖肾、行水。桂枝之辛温，不仅蒸化三焦，还能暖肾助阳，正如《古今名医方论》引赵羽皇论曰：“太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。”此即《内经》所谓：“肾苦燥，急食辛以润之。”三是解表、开腠理、致津液。桂枝在本方中还具解表之功效。故五苓散方后注云：“以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。”其意在于助桂枝走表之药力，祛邪散水而行津液。正如《素问·脏气法时论》所云“开腠理，致津液，通气也。”

②白通汤（葱白，干姜，生附子）。方见《伤寒论》第314条：“少阴病，下利，白通汤主之。”论少阴阴盛戴阳的证治。冠以“少阴病”，当见提纲证“脉微细，但欲寐”等心肾阴阳俱衰，而以肾阳虚衰为主的病症，可伴有恶寒蜷卧、手足厥逆等。“下利”乃肾阳虚衰，虚阳下陷。如《医宗金鉴》释本证曰：“少阴病但欲寐，脉微细，已属阳为阴困矣。更加以下利，恐阴降极、阳下脱也。”有关白通汤证之“下利”，《刘渡舟伤寒论讲稿》云：“少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。”可见，少阴病下利会导致阴阳更伤。阳虚生寒，阴寒内盛，气不化津则生寒燥；阴液亏竭，不能濡润则生虚燥。因此，成无己《注解伤寒论》论白通汤方义说：“《内经》曰：肾苦燥，急食辛以润之。葱白之辛，以通阳气；姜附之辛，以散阴寒。”白通汤方名“白通”，其“白”字就是指葱白，其“通”字就是指通阳。与经文“开腠理，致津液，通气也”吻合。正如张景岳《类经》云：“水中有真气，惟辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”

【方剂要素】

《经》曰：“肾苦燥，急食辛以润之。”与“肾苦燥”证候要素相对应的，具有“辛润”功能的方剂要素，如附子，桂枝，肉桂，葱白，干姜。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

肾苦燥—急食辛以润之—附子，桂枝，肉桂，葱白，干姜等

五脏所苦及其五味用药总结（表1-5）。

2.五脏所欲，及其五味补泻用药

（1）“肝欲散，急食辛以散之；用辛补之，酸泻之”方剂要素提取

【经文解读】

肝与木春相应，春木内孕升发之机。因此，肝也以舒展为其特性。辛味散，能顺应肝气升散之性而为补。遂其性为补，反其性则为泻，故以酸收之性能敛而为“泻”。

1）辛散补肝之例

【典型范例】

旋覆花汤（旋覆花，葱，新绛）。方见《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第7条：“其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”论肝着病的证治。肝着为病乃肝经受邪而疏泄失职，经脉气血郁滞，着而运行不畅所致。因肝脉布于胸胁，故其证可见胸胁满闷不舒，甚或胀痛、刺痛，若以手按揉或捶打胸部，可使气机舒展，气血运行暂得通畅，病症可暂时减轻，故“其人常欲蹈其胸上”。本病初起，病在气分，病变尚轻，热饮能助阳散寒，可使气机通利，胸闷等症暂得缓解，所以但欲热饮；肝着已成，气郁及血，经脉不畅，虽热饮亦不得缓解，故治以行气活血，通阳散结，与旋覆花汤。方中旋覆花辛温而苦微咸，善通肝络而行气散结降逆；重用葱十四茎，辛温通阳散结，更以少许新绛行血而散瘀。方后注“顿服之”，能使药力集中，以收速效。体现了“肝欲散，急食辛以散之”的用药法则。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第11条记载本方治疗半产漏下，亦取其疏肝散结、理血通络之功。叶天士《临证指南医案》曰：“杂症胁痛，皆属厥阴肝经，以肝脉布于胁肋。故仲景旋覆花汤……及先生辛温通络……辛泄宣瘀等法，皆治肝着胁痛之剂。”叶氏还创制了旋覆花汤加归须桃仁柏仁方，治疗肝络凝瘀胁痛，久嗽胁痛等，屡获卓效。

【其他范例】

①吴茱萸汤（吴茱萸，人参，生姜，大枣）。方见《伤寒论》第243条治阳明中寒“食谷欲呕”；第309条“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者”；第378条厥阴“干呕，吐涎沫，头痛者”。三条病变来路不同，但病机均不离肝寒犯胃，浊阴上逆。故均治以暖肝散寒，温胃降浊。方中吴茱萸辛苦而热，气味俱厚，主入肝，兼入胃脾，重用一升而为君；并重用生姜六两，辛温更助吴茱萸疏肝气、散寒邪、降逆气之功；配以人参、大枣之甘补和中。可见，吴茱萸汤中吴茱萸、生姜二味辛药配伍，以疏肝散寒，充分体现出“肝欲散，急食辛以散之”的用药之旨。

②左金丸（黄连，吴茱萸）。本方出自《丹溪心法》，具有清肝泄火，降逆止呕的功效。主治肝郁化火，横逆犯胃，症见胁肋胀痛、呕吐口苦、嘈杂吞酸，舌红苔黄，脉弦数等。方中重用黄连为君，苦寒清泻肝火、清泻胃热。然气郁化火之证，纯用大苦大寒既恐郁结不开，又虑折伤中阳。因此少佐辛热之吴茱萸，药量虽然仅为黄连的六分之一，却是独具奥义：除具有下气以和胃降逆、引黄连入肝经以泄肝火、反佐以制黄连之寒作用外，更重要的是取其辛散疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开，同样是“辛散疏肝开郁”之法的体现。故吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》卷四曰：“左金丸独用黄连为君，从实则泻子之法，以直折其上炎之势。吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁。”

2）酸收泻肝之例

【典型范例】

乌梅丸（乌梅，细辛，干姜，黄连，当归，附子，蜀椒，桂枝，人参，黄柏）。方见《伤寒论》第338条，主治蛔厥及厥阴病上热下寒之证。厥阴肝为风木之脏，内寄相火。邪犯厥阴，肝失条达，木火上炎则上热；肝木乘脾，脾虚不运则生下寒。因此本证以上热下寒、寒热错杂为特点，证见消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，甚至蛔厥等。治以酸泻、辛散、甘补，以清上温下，安蛔止痛。方中重用乌梅为君，方后注“苦酒渍乌梅一宿”更增其酸性，以泻厥阴之热，并能安蛔止痛；配以细辛、蜀椒、干姜、附子、桂枝之辛，温下伏蛔；配伍黄连、黄柏之苦，以清上热而下蛔，并佐人参培土以御木侮；当归养血而滋肝阴；以米、白蜜为丸，意在扶正祛邪。本方刚柔相济，酸苦甘辛兼备，治疗蛔厥、久利，也是治疗厥阴病阴阳失调，木火内炽、寒热错杂证的主方，也是“酸收泻肝”的代表方剂。正如王晋三《绛雪园古方选注》曰：“乌梅渍醋，益其酸，急泻厥阴，不欲其缓也。桂、椒、辛、附、姜，重用辛热，升达诸阳，以辛胜酸，又不欲其收敛饮邪也……人参、干姜、当归温中焦脾胃之阳，则连、柏泻心滋肾，更无亡阳之患，而得厥阴之治法矣。”

【其他范例】

①大柴胡汤（柴胡，黄芩，芍药，半夏，生姜，枳实，大枣，大黄）。方见《伤寒论》第103条，论述太阳病邪传少阳，胆火内郁，兼阳明燥结里实。证见“呕不止，心下急，郁郁微烦”等。治以大柴胡汤和解少阳，通下热结，平肝胆气逆。方中柴胡、黄芩和解少阳；半夏、生姜、大枣和胃降逆止呕；大黄、枳实泻热荡实，导滞行气；唯方中芍药既能缓急止痛，又能酸泻肝胆。如成无己《伤寒明理论》云：“大柴胡汤为下剂之缓也……芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒。《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐。”刘渡舟《伤寒论诠解》亦云：“芍药配大黄，酸苦涌泄，能于土中伐木，平肝胆之气逆。”可见，大柴胡汤中的芍药，体现有“酸以泻木”之法。

②化肝煎（青皮，陈皮，芍药，丹皮，山栀，泽泻，贝母）。方见《景岳全书》，具有解肝郁，平气逆，散郁火之功效。主治怒气伤肝，因而气逆动火，致为烦热胁痛，胀满动血等症。后世临床常用于治疗肝郁化火、邪热犯胃导致的脘胁胀痛。方中青皮、陈皮理气和胃；山栀、丹皮清热凉血；泽泻淡渗，能泄肾经虚火；贝母清肺，开郁散结；而方中芍药味酸、微寒、入肝经，为本方之要药，既能养血敛肝泻热，又能柔肝缓急止痛。正如苏廷琬《药义明辨》所云：“白芍药味酸，气微寒，主收脾之阴气，泄肝之阳邪。”体现出“肝以酸敛为泻”，即“补体以泻用”从而“以酸泻之”的用药之法。成无己《注解伤寒论》论芍药功效亦云：“酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪热。”

【方剂要素】

《经》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”辛散、辛补，如旋覆花、葱白、吴茱萸，此“肝欲散”之正治之法；酸收、酸泻，如乌梅、白芍，属“肝欲散”之反治之法。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

肝欲散—急食辛以散之（以散为补）—旋覆花，葱白，吴茱萸等

肝欲收—急食酸以收之（以收为泻）—乌梅，白芍等

（2）“心欲软，急食咸以软之；用咸补之，甘泻之”方剂要素提取

【经文解读】

心与火夏相应，夏季炎热，炎热太过则易心火亢盛。因此，心以水火既济，心火不亢为和顺。心欲软，软即柔软之意，咸为水之味，能上济于心，使心火柔和而不亢，故心以咸软为补。正如姚止庵《素问经注节解》云：“善于软者，莫过于咸，咸者水也，以水治火，则火自息而心自宁，故软之即所以补之。”

遂其性为补，反其性则为泻。咸软以水济火，能使心火不亢，则为“补”；反之，甘补益气，能使心火不衰、防止下焦水寒上冲，则为“泻”。可见，此处的“泻”并非泻脏气而是泻邪气。在此，可作“扶正泻邪”“扶正祛邪”“安内攘外”等来解释。

1）咸软补心之例

【典型范例】

桂枝甘草加龙骨牡蛎汤（桂枝，炙甘草，牡蛎，龙骨）。方见《伤寒论》第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”论误治后火热之邪扰心的证治。成无己《注解伤寒论》说：“先火为逆，复以下除之，里气因虚，又加烧针，里虚而为火热所烦，故生烦躁。”本方治以扶阳摄阴，交通水火，潜敛心神。《长沙方歌括》陈氏方注曰：“太阳病因烧针而为火逆者多……火逆则阳亢于上，若遽下之，则阴陷于下，阳亢于上，不能遇阴而烦，阴陷于下，不得遇阳而躁，故取龙、牡水族之物，抑亢阳以下交于阴，取桂枝辛温之品，启阴气以上交于阳，最妙在甘草之多，资助中焦，使上下阴阳之气交通于中，而烦躁自平也。”可见，方中牡蛎味咸、微寒，即能软坚散结，以散火郁之邪；又能潜阳补阴，益心安神。充分体现出《素问·脏气法时论》“心欲软，急食咸以软之”的用药法则。正如张介宾《类经》所释“心火太过则为躁越，故急宜食咸以软之，盖咸从水化，能相济也。心欲软，故以咸软为补。”

【其他范例】

①三甲复脉汤（炙甘草，干地黄，生白芍，麦冬，阿胶，麻仁，生牡蛎，生鳖甲，生龟板）。方出《温病条辨》，具有滋阴潜阳之功效，主治温邪深入下焦“热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者”，方后有自注曰“心之本体欲失，故憺憺然而大动也”。揭示出本证心阴大伤的病变特点。故治以咸软益心，滋阴复脉，重镇潜阳。方中炙甘草、干地黄、白芍药、阿胶、麻仁、麦冬益心气、养心阴；生牡蛎、生鳖甲、生龟板三甲，均为味咸、微寒之品，三味合用滋阴潜阳功效倍增，堪称“心欲软，急食咸以软之”的典型用药组合。

②清营汤（犀角，生地，银花，连翘，元参，黄连，竹叶心，丹参，麦冬）。本方来源于《温病条辨》，具有清营解毒，透热养阴之功效。主治热入营分证，见“脉虚，夜寐不安，烦渴舌赤，时有谵语”等。本证多由邪热内传营分，耗伤营阴所致。因营气通于心，热扰心神，故神烦少寐，时有谵语。治以清营透热解毒，凉血养阴宁心。方中犀角味咸，入心经，《名医别录》（简称《别录》）载其“酸咸，微寒”，清热凉血，解毒定惊为本方君药；配生地黄、麦冬、玄参、清热养阴，凉血解毒，共为臣药；用银花、连翘、竹叶清热解毒，营分之邪外达；黄连清心解毒，丹参清热凉血散瘀，共为佐药。可以看出，方中君药犀角，能咸软益心，体现出“心欲软，急食咸以软之”的用药之旨。

2）甘味泻心之例

【典型范例】

桂枝加桂汤（桂枝，芍药，生姜，炙甘草，大枣）。本方见《伤寒论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂二两也。”论奔豚证治。烧针强发其汗后，汗出损伤心阳，不能温暖下焦，致下焦水寒之气上逆心胸，故发奔豚。治疗当先灸针刺部位之赤核各一壮，助阳气以散寒邪；再服用桂枝加桂汤，以温通心阳，平冲降逆。桂枝汤是《伤寒论》甘温之剂的代表方剂，正如《伤寒论》第17条曰：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”桂枝辛甘而温，入心经。桂枝加桂汤方中重用桂枝通心阳而平冲逆，配以炙甘草，更佐姜、枣辛甘合化，温通心阳，强壮君火，以镇下焦阴寒之气而降冲逆。实为“甘补心阳，以泻水寒”之剂。桂枝加桂汤方后注亦曰“桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。”甘温补益心阳，以泄水寒上冲。可见，此“甘味泻心”，实为扶正泻邪之法。

【其他范例】

①苓桂枣甘汤（茯苓，桂枝，炙甘草，大枣）。见《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”论汗后心阳虚，欲作奔豚的证治。汗为心液，发汗不当，损伤心阳，则心火不能下达于肾，下焦水寒之气乘心阳之虚而上逆。水气萌动，故脐下筑筑然跳动不安而欲作奔豚。治以茯苓桂枝甘草大枣汤补益心阳、伐水降冲。方中重用茯苓甘淡，健脾行水；桂枝、炙甘草，甘温以通心阳，助心火以制寒水；重用大枣甘温补益心脾，正如《本草汇言》所言：“心、脾二脏元神亏损之证，必用大枣治之。”可见，甘温补益心阳，以泄水寒上冲，此亦“甘味泻心”扶正泻邪之法。正如成无己《注解伤寒论》所说：“脐下悸者，心气虚而肾气发动也……与茯苓桂枝甘草大枣汤，以降肾气。”

②小建中汤（桂枝，炙甘草，大枣，芍药，生姜，胶饴）。小建中汤见《伤寒论》第100条、102条及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第13条。本例选用《伤寒论》第102条“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”论虚人伤寒的证治。伤寒二三日，病程虽不长，亦未经误治，却见心中悸烦之证，此乃里气虚馁，心脾气血不足，复被邪扰所致。夫太阳与少阴为表里，太阳主表而为藩篱，少阴之心犹如处在宫城之内。若心宫气血亏虚，则气虚易生悸，血虚易生烦。一旦感邪，正气不支，在表之邪即有内陷之危，此时“心中悸而烦”则尤为突出。虚人伤寒，不可发汗，治当扶正强本。小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。方中重用饴糖甘温补益心脾，配以甘草、大枣之甘以增饴糖之力，又能补益脾胃生化之源；倍用芍药之酸，配饴糖、甘草、大枣之甘，酸甘化阴，以养血和营，且芍药通利血脉，以和心脾之络；桂枝、生姜温通心脾阳气，又与甘草相合，辛甘化阳以温阳养心；诸药协同，具有建中补虚，阴阳双补，强主弱客之功。《刘渡舟伤寒论讲稿》描述本证特点为“边防告紧，震动宫城”，即“太阳是和少阴为表里的，在表的邪气大有一举而陷的危险”；并进一步阐释其小建中汤治本证的机理，“中医概括起来，凡是甜药都是补的，甘温补虚的……这是安内攘外之法”。可见，外感伤寒，少阴之心正气不足，不可发汗，治宜甘补扶正，正盛则邪祛。此扶正祛邪、安内攘外之法，亦属“甘味泻心”之例。

【方剂要素】

“心欲软，急食咸以软之，用咸补之，甘泻之。”咸软、咸补，如龙骨、牡蛎、犀角，此“心欲软”之正治之法；甘泻，如桂枝、甘草、大枣、饴糖，属“心欲软”之反治之法。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

心欲软—急食咸以软之（济心敛神而为补）—龙骨，牡蛎，犀角等

心阳虚—急食甘以益之（扶正胜邪而为泻）—桂枝，炙甘草，大枣，饴糖等

（3）“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”方剂要素提取

【经文解读】

脾与长夏相应，五行属土，土性温厚以载万物。《黄帝内经素问吴注》说：“脾以温厚冲和为德，故欲缓。”说明脾以温厚和缓为健运。甘味能补能缓以和中州，能顺应脾之温厚之性，故“脾欲缓”食以甘缓补之；苦味与甘味相反，故曰“用苦泻之。”正如张介宾《类经》所说：“脾贵充和温厚，其性欲缓，故宜食甘以缓之。脾喜甘而恶苦，故苦为泻、甘为补也。”

1）甘缓补脾之例

【典型范例】

甘草泻心汤（炙甘草，黄芩，干姜，半夏，大枣，黄连，人参）。方见《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”论述外感误治，脾气大伤，客气上逆的证治。“其人下利日数十行”且“谷不化”是本证的重点，说明脾虚的程度很重。脾愈虚则气愈滞，所以“其痞益甚”。本证的特点是因脾胃虚甚，下利急迫，治当补脾和胃，消痞止利。甘草泻心汤即半夏泻心汤加炙甘草一两而成，并以重用甘草而为君药得名。方中炙甘草味甘入脾，补益脾胃，又能缓急，以解脾虚下利频繁之急迫；又以人参、大枣，增益其甘补中州之力；干姜、半夏温中散寒、降逆止呕，黄芩、黄连苦寒清泻胃中邪热。诸药相合，健脾和中，扶正祛邪，痞利可除。此即“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”之经典范例之一。

【其他范例】

①大建中汤（蜀椒，干姜，人参，胶饴）。方见《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第14条：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”论述脾胃虚寒腹满痛的证治。心胸中大寒痛，是言其痛势剧烈，部位广泛；当腹中寒气攻冲时，则腹壁冲起，似有头足的块状物，上下移动作痛，且不可以手触近；又因寒气上冲，故呕吐不能饮食。诸证皆由脾胃阳衰，中焦寒甚，寒气上冲所引起，故治宜健脾缓急，通阳散寒。方中人参、饴糖甘温健脾缓急；蜀椒、干姜辛温通阳散寒，四药相合，大建中气，使中阳得运，则阴寒自散，诸症悉愈。方中重用胶饴与人参相配，甘温以健脾气，体现了《素问·脏气法时论》“脾欲缓，急食甘以缓之”的甘补之法。

②桂枝人参汤（桂枝、炙甘草、白术、人参、干姜）。见《伤寒论》第163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”论太阳病误下后脾虚表不解的证治。太阳病，表证不解，屡用攻下之法，则致表邪未解而脾阳受损。脾虚不运，清阳不升，中焦气机壅滞则见“下利不止，心下痞硬”，治以温中健脾解表。本方为理中汤加桂枝而成。方中重用桂枝、炙甘草辛甘化阳温中解表；更配人参之甘和中补虚；干姜、白术散寒健脾燥湿，共奏表里双解之功。正如成无己《注解伤寒论》曰：“表未解者，辛以散之；里不足者，甘以缓之。此以里气大虚，表里不解，故加桂枝、甘草于理中汤也。”可见，本方桂枝、炙甘草、人参，甘温补脾，以缓“利下不止”之急，为《伤寒论》中“脾欲缓，急食甘以缓之”之法的又一体现。

2）苦降泻脾之例

【典型范例】

桂枝加大黄汤（桂枝，大黄，芍药，生姜，炙甘草，大枣）。见《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”论太阳病误下邪陷太阴的证治。本太阳病，误下伤脾，而使邪陷太阴，脾伤气滞络瘀，故出现腹满疼痛等症。轻者表现为腹满时痛，乃脾络瘀滞不重，时通时阻，治宜温阳和络，方用桂枝加芍药汤主之；重者表现为腹部持续作痛，为脾络瘀滞较重，闭阻不通，即“大实痛”，治当温阳和络兼通瘀泻实导滞，宜桂枝加大黄汤。桂枝加芍药汤乃桂枝汤原方倍用芍药而成。方用桂枝配炙甘草、生姜协大枣，辛甘温相伍，温阳通络益脾。重用芍药者，一者芍药与炙甘草相配，酸甘化阴，缓急止痛，二者倍用芍药以增强其活血通络之效。桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤再加大黄而成。《本经》曰大黄“味苦，寒。主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新。”因其脾络瘀滞较甚，腹部满痛较重，故加大黄以增强其活血化瘀，通络止痛之功；再者运化失司，气滞不通，亦可导致大便不通，而大便不通，必致气滞络瘀更甚，加大黄一者活血祛瘀，通络止痛，二者导滞祛实通便。如此，气机畅而腐秽除，瘀血祛而经络通，太阴腹满痛证可愈。正如许宏《金镜内台方议》曰：“大黄能除其实，泻其脾也。”应该指出的是，以苦寒泻脾，易伤脾阳，脾胃虚寒者慎用。故《伤寒论》继桂枝加大黄汤后，于第280条提出了“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之”的警句。此即《伤寒论》“用苦泻脾”之例。

【其他范例】

泻黄散，又名泻脾散（藿香叶，山栀仁，石膏，甘草，防风）。方见《小儿药证直诀》，具有泻脾胃伏火之功效。主治口疮口臭，烦渴易饥，口燥唇干，舌红脉数，以及脾热弄舌等。方中山栀泻脾胃积热而为君。《本草经疏》曰栀子“此药味苦气寒，泻一切有余之火”。石膏辛寒清热，与山栀相配共为君。防风甘辛性温，疏散脾经伏火为臣；藿香叶辛微温，芳香醒脾为佐；甘草甘平，泻火和中而为使。诸药相合，共奏泻脾胃伏火之功。脾属中土，其色为黄，开窍于口，其华在唇四白，脾火亢盛，则口疮、烦渴诸证由生。本方为治疗脾胃蕴热而设，既清泻脾中伏热，又调畅脾胃气机。方中虽大量使用了疏风之品，可谓深得《内经》“火郁发之”之微旨。但仍以苦寒泻火的栀子为引领，起到了画龙点睛的作用。“泻黄”，即泻脾经之热，故名“泻黄散”。正如《小儿药证直诀》曰：“黄者，脾热，泻黄散主之。”此亦“用苦泻脾”之例。

【方剂要素】

《经》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”甘缓、甘补，如甘草、人参、大枣、饴糖、桂枝，此“脾欲缓”之正治之法；苦降、苦泻，如大黄、栀子，属“脾欲缓”之反治之法。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

脾欲缓—急食甘以缓之（以甘为补）—炙甘草，人参，大枣，饴糖，桂枝等

脾欲通—急食苦以降之（以苦为泻）—大黄、栀子等

（4）“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”方剂要素提取

【经文解读】

肺与金秋相应，秋天呈现收敛的气象。因此，肺也以收敛为其特性。肺欲收而酸性敛，能顺应肺收之性而为补；反之，辛味具有发散的作用而为泻。正如张介宾所说：“肺应秋，气主收敛，故宜食酸以收之。肺气宜聚不宜散，故酸收为补，辛散为泻。”

1）酸收补肺之例

【典型范例】

小青龙汤（麻黄，芍药，细辛，干姜，炙甘草，桂枝，五味子，半夏）。方首见于《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”论太阳伤寒兼水饮内停的证治。“伤寒表不解”，可见发热恶寒、无汗头痛、身痛脉紧等表证。“心下有水气”，指兼有水饮内停，更因外感之风寒相激，夹寒饮犯肺则咳、犯胃腑则呕。饮邪内扰，变动不居，故见或然诸症。方用小青龙汤辛温解表，温化水饮。方中麻黄、桂枝，辛温散寒解表；干姜、半夏、细辛，辛温（热）化痰涤饮；芍药、五味子酸以收敛肺气；炙甘草和中益气，调和诸药。正如方有执《伤寒论条辨》曰：“夫风寒之表不解，桂枝、麻黄、甘草所以解之。水寒之相搏，干姜、半夏、细辛所以散之。然水寒欲散而肺欲收，芍药、五味子者，酸以收肺气之逆也。”成无己《注解伤寒论》释小青龙汤亦云：“肺欲收，急食酸以收之。芍药、五味子之酸，以收逆气而安肺。”成、方二位医家均引用了《素问·脏气法时论》来阐述芍药及五味子在小青龙汤中的作用。可见，白芍、五味子二药堪称酸收敛肺、补肺之代表药物。

【其他范例】

①射干麻黄汤（射干，麻黄，生姜，细辛，紫菀，款冬花，五味子，大枣，半夏）。方见《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第6条：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”论寒饮郁肺，咳而上气的证治。由于寒饮郁肺，肺失宣降，故咳嗽气喘；痰阻气道，气触其痰，痰气相搏，故喉中痰鸣声连连不断如水鸡声，这是寒饮咳喘的常见症状。治用射干麻黄汤散寒宣肺，降逆化痰。方中射干消痰开结，麻黄宣肺平喘，生姜、细辛散寒行水，款冬、紫菀、半夏降气化痰，五味子收敛肺气，使本方散中有收，不致耗散正气，更助以大枣安中，调和诸药，使邪去而正不伤。可见，方中五味子与其在小青龙汤中的作用相似，发挥酸收、敛肺、补肺之功效。故程林《金匮要略直解》释射干麻黄汤中五味子曰：“以酸收之，以酸补之，五味之酸，以补不足。”

②二陈汤（半夏，橘红，白茯苓，炙甘草，生姜，乌梅）。方见《太平惠民和剂局方》，具有燥湿化痰，理气和中功效。主治湿痰证。症见咳嗽痰多，色白易咯，恶心呕吐，胸膈痞闷，舌苔白滑或腻，脉滑等。本证多由脾失健运，水湿不化，湿聚成痰。湿痰上犯，肺气失宣，则咳嗽痰多；痰阻中焦，胃失和降，则恶心呕吐；痰阻胸膈，气机不畅，则痞闷不舒。治宜燥湿化痰，宣肺和中。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃降逆为君药。橘红理气行滞，燥湿化痰而为臣。佐以茯苓健脾渗湿以助化痰之力，杜生痰之源。以炙甘草为佐使，健脾和中，调和诸药。《太平惠民和剂局方》载原方煎服法：“上药㕮咀。每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎六分，去滓，热服，不拘时候。”说明本方使用应加生姜、乌梅。煎加生姜，既能制半夏之毒，又能协助半夏化痰降逆、和胃止呕；复用乌梅，味酸收敛肺气，与半夏、橘红相伍，散中兼收，亦符合《素问·脏气法时论》“肺欲收，急食酸以收之”的用药法则。特别是秋季，使用二陈汤，更不要忘记煎加乌梅。因肺应秋，宜服酸收降气之品。正如李时珍《本草纲目》云：“秋月宜加酸温之药，芍药、乌梅之类，以顺秋降之气。”

2）辛散泻肺之例

【典型范例】

皂荚丸（皂荚，枣膏，蜜）。方见《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第7条：“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。”

论痰浊阻肺的证治。痰浊壅塞，气道不利，故咳嗽气喘；肺中稠痰，随上气而出，故时时吐浊；由于痰浊壅盛，虽吐痰而咳逆喘满不减，卧则气逆更甚，故但坐不得眠。治用皂荚丸豁痰利肺。方中皂荚味辛，性温，有小毒。归肺、大肠经。本品辛散走窜，入鼻则嚏，入喉则吐，服之能豁痰导滞，祛湿，通利二便，为强烈祛痰通窍药。故以蜜丸，枣膏调服，以缓和其峻烈之性，顾护脾胃，使祛邪而不伤正。此皂荚辛以涤除阻肺痰浊之邪，即《内经》“辛以泻肺”之例。正如尤怡《金匮要略心典》曰：“浊，浊痰也。时时吐浊者，肺中之痰，随上气而时出也。然痰虽出而满不减，则其本有固而不拔之势，不迅而扫之，不去也。皂荚味辛入肺，除痰之力最猛，饮以枣膏，安其正也。”

【其他范例】

①甘草干姜汤（炙甘草，干姜）。方见《伤寒论》第29条及《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第5条。本例取自后者，论治虚寒肺痿证治。原文曰：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”上焦阳虚，肺中虚冷而肺痿。上焦阳虚者，多因中焦虚寒，土不生金所致。阳虚不能化气，津液停聚，故频吐涎沫、不渴；上焦虚冷，通调失常，不能制约下焦，故遗尿或小便频数；肺气虚寒，清阳不能上升，故见头眩。治用甘草干姜汤温散肺中寒饮。方中炙甘草甘温补虚；干姜辛温散寒。辛甘相合，使阳气得复，肺寒得散。方中干姜辛以温肺散寒逐饮，亦为“辛散泻肺”之例。正如《医宗金鉴》曰：“以上焦阳虚，不能约制下焦阴水，下焦之水泛上而唾涎沫，用甘草干姜汤以温散肺之寒饮也。”

②三子养亲汤（白芥子，紫苏子，莱菔子）。方见《韩氏医通》，具有消食化痰功效。主治食滞痰壅，肺气上逆。症见咳嗽喘逆，痰多胸痞，食少难消，舌苔白腻，脉滑。方中白芥子别名辣菜子，味辛，性温，入肺经，温肺利气，快膈消痰；紫苏子味辛，性温，归肺经，降气行痰，使气降而痰不逆；莱菔子性味辛、甘，平，归肺、脾、胃经，消食导滞，使气行则痰行。方中“三子”皆为辛味，同具行气豁痰之功，以其温肺化痰，降气消食而不伤正气，共寓“子以养亲”之意而得名。可见，本方辛散消食导滞，涤痰降气利肺，即“辛散泻肺”之例。

【方剂要素】

《经》曰：“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。”酸收、酸补，如五味子、白芍、乌梅，此“肺欲收”之正治之法；辛散、辛泻，如皂荚、干姜、白芥子、苏子、莱菔子，属“肺欲收”之反治之法。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

肺欲收—急食酸以收之（酸收敛气为补）—五味子，白芍，乌梅等

肺欲散—急食辛以散之（辛以散邪为泻）—皂荚，干姜，白芥子，苏子，莱菔子等

（5）“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之”方剂要素提取

【经文解读】

肾与水冬相应，冬季寒冷，万物呈现归藏之象。因此，肾也以封藏有节而为常。肾主闭藏，故肾欲坚。苦味能坚，能顺应肾的固密之性而为“补”。补即为顺应五脏之性，泻即为违逆五脏之性。咸味能软、能散、能降，有利于逐水散饮，却与封藏之义相反而为“泻”。正如吴昆所云：“肾以寒水为象，坚劲为德也，病则失其坚矣，宜食苦以坚之，盖苦物气寒以滋肾也。用苦补之，咸泻之，苦能坚之，故谓补。咸能软坚，故谓泻。”

1）苦坚补肾之例

【典型范例】

通脉四逆加猪胆汁汤（炙甘草，干姜，生附子，猪胆汁）。见《伤寒论》第390条：“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。”论寒湿霍乱吐利后阳亡阴竭的证治。寒湿霍乱吐利俱停，若阳回欲愈者，当见手足转温，脉象和缓。今吐利虽止，却汗出厥逆，四肢拘急不解，且脉微欲绝，乃吐利过度，正气大伤，病及少阴，心肾阴阳俱衰而以肾阳虚衰为主。治以通脉四逆加猪胆汁汤回阳救逆，益阴和阳。本方由通脉四逆汤加猪胆汁而成。通脉四逆汤即四逆汤重用附子、倍用干姜而成。柯琴《伤寒来苏集》曰：“此下焦虚极矣，恐四逆之剂不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉，故倍加其味，作为大剂。”猪胆汁味苦，性寒，能清热、润燥、解毒。本方用之意义有三：①苦能坚阴：此阳衰至极，阴液大伤，阴阳离决之势已现，非大辛大热之剂不足以回阳。然大剂量姜附，阳药，走而不收，又恐辛温燥动浮阳，有损耗真阴之嫌，故加猪胆汁苦寒，阴药，守而不走。不仅可监制大队温燥之辛散耗阳，更有苦坚益肾之能。正如吴昆所说：“盖苦物气寒以滋肾也……苦能坚之，故为补。”②补肾藏精：猪胆汁为血肉有情之品，能补益肾阴。故陈恭溥《伤寒论章句》曰：“猪胆乃异类有情之品，猪为水畜，胆为精汁，用以资人身肾脏之精汁……合四逆汤之启生阳，从精以生气，气生血，则生生不已矣。”③引阳入阴：加猪胆汁苦寒反佐。如尤在泾《伤寒贯珠集》曰：“于四逆加干姜一倍，以救欲绝之阳，而又虑温热之过，反为阴气所拒而不入，故加猪胆汁之苦寒，以为向导之用。”可见，通脉四逆加猪胆汁汤亦体现有《内经》“肾欲坚，急食苦以坚之”的用药思想。

【其他范例】

①知柏地黄汤（知母，黄柏，熟地黄，山茱萸，白茯苓，干山药，牡丹皮，泽泻）。方见《医宗金鉴》，功效滋阴降火。主治阴虚火旺，骨蒸潮热，盗汗梦遗，脉数双尺有力等。方由六味地黄丸加知母、黄柏而成。方中六味地黄丸滋阴补肾；知母味苦，性寒，归肺、胃、肾经，能清热润燥，泻火坚阴；黄柏味苦，性寒，归肝、肾经，能清热泻火，苦燥坚阴。方以六味地黄滋阴，加知母、黄柏二味苦寒之品，苦以坚阴，固肾而封藏，能泻火、潜阳、益阴。故《医宗金鉴》本方按曰：“加知、柏补阴秘阳，使阳有所贮，而自归藏矣。”此即《素问·脏气法时论》“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之”之例。

②封髓丹（黄柏，砂仁，甘草）。方见《御药院方》，具有“降心火，益肾水”之功效。《医宗金鉴》载本方“治梦遗、失精及与鬼交”。并引赵羽皇注曰：“肾者，主蜇，封藏之本，精之处也。盖肾为坚脏，多虚少实。因肝木为子，偏喜疏泄母气，厥阴之火一动，精即随之外溢。况肝又藏魂，神魂不摄，宜其夜卧鬼交精泄之证作矣。”并进一步释其方义曰：“封髓丹为固精之要药，方用黄柏为君，以其味苦性寒，又能坚肾。肾职得坚，则阴水不虞其泛滥；寒能清肃，则龙火不至于奋扬。水火交摄，精有不安其位者乎？佐以甘草，以甘能缓急，泻诸火与肝火之内扰，且能使水土合为一家，以妙封藏之固。若缩砂者，以其味辛性温，善能入肾，肾之所恶在燥，而润之者惟辛，缩砂通三焦达津液，能内五脏六腑之精而归于肾。肾家之气内，肾中之髓自藏矣。”可见，此方义既以黄柏之苦论“苦坚补肾”，又以砂仁之辛论“辛以润肾”，堪称对《素问·脏气法时论》五脏五味用药法则之熟谙。

2）咸散泻肾之例

【典型范例】

牡蛎泽泻散（牡蛎，泽泻，蜀漆，葶苈子，商陆，海藻，栝楼根）。方见《伤寒论》第395条：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”论大病后水邪凝聚在下的证治。伤寒热病之后，病势已减，但腰以下仍有水饮邪气，临床可见下肢浮肿，按之凹陷不起，或小便不利，或大便不爽，舌苔黄腻，脉沉实有力等。本证病机余邪壅肾致水。《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”故沈明宗《伤寒六经辨证治法》云：“余邪未清，肾虚气滞，胃邪夹湿下流于肾，壅闭胃关，水气泛滥，则腰以下水肿，是为阳水。”可见，本证虽见于大病之后，却属湿热水肿实证，故治用牡蛎泽泻散逐水泄热，软坚散结。方中泽泻、商陆泻水利小便以消水肿；蜀漆、葶苈开凝利水以消痰饮；牡蛎、海藻软坚散结；栝楼根滋润津液而利血脉。由于本方药性偏于苦寒，且攻逐利水之力较猛，故制以散剂，用米汤调下，意在峻药缓攻，利水散邪而不伤正气。应该指出的是牡蛎泽泻散方，用牡蛎、泽泻为主药。牡蛎《本经》载其“味咸平”，咸能入肾，软坚散结。泽泻《别录》载其“咸，无毒，……逐膀胱、三焦停水。”配海藻咸寒，软坚散结，消痰，利水。三药相合，咸以入肾散结，逐泻水邪。如成无己《注解伤寒论》曰“咸味涌泄，牡蛎、泽泻、海藻之咸以泄水气。”吴仪洛《伤寒分经》释本方亦云：“用牡蛎、泽泻、海藻之咸，以入肾而利水。”充分体现了“咸散泻肾”的用药法则。陈修园长子陈蔚《长沙方歌括》注本方曰：“牡蛎、海藻生于水，故能行水，亦咸以软坚之义也。”表明，后世医家理解《素问·脏气法时论》五脏五味用药补泻法则，并不是拘泥于文字表面，而是结合五味及五脏功能特点，重在领会其内在含义。

【其他范例】

①硝石矾石散（硝石，矾石）。方见《金匮要略·黄疸病脉证并治》第14条：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之；膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”论述女劳疸转变为黑疸兼有瘀血湿热的证治。黄家日晡所发热，为女劳疸初期肾虚有热的症状，今见日晡所反恶寒，是女劳疸日久，阴损及阳所致。膀胱急、少腹满、身尽黄、额上黑、足下热、腹胀如水状、大便必黑、时溏等，描述了女劳疸日久不愈，精亏内热，湿浊阻滞，瘀血内停，转为黑疸的过程。此非水气病，故曰“此女劳之病，非水也”。治当消瘀散结，清热化湿，以硝石矾石散主之。“腹满者难治”应接在“硝石矾石散主之”之后，提示若脾肾两败而出现“腹满者”，往往预后不良。方中硝石即火硝味咸，性寒，能泻热、活血、逐瘀；矾石味酸，性寒，能化湿、利水、涩肠。恐石类药物损伤胃气，故用大麦粥汁调服以顾护脾胃。可见，本方以硝石咸寒为君，意在入肾泻邪逐瘀，体现了“咸散泻肾”的用药法则。正如赵以德《金匮方论衍义》释本方君药曰：“肾属水，其味咸，其性寒，故治之之药，必自咸寒，补其不足之水，泻其所客之热，荡涤肠胃，推陈致新，用硝石为君。”

②文蛤散（文蛤）。方见《伤寒论》第141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。”论表病误治后，水气为患，郁而不散的证治。病在表，见发热等症，应以汗法解之，反误用冷水喷身、灌饮以除其热，则表邪入里而热不得去，此乃邪热与水寒之气格拒。又因太阳与少阴相表里，水气为患，变动不居，在外客于太阳肌表，故肉上粟起；在内影响少阴肾主行水功能，故意欲饮水，反不渴。方用文蛤散以散邪行水。文蛤散方单用文蛤一味为散，以沸汤和服。文蛤又名花蛤，《别录》载其“味咸，平，无毒”，归肾、肺、膀胱经，能清热、利水、化痰、软坚，既能入太阳膀胱经散在表之邪，又能入少阴肾而利水行水。故方有执《伤寒论条辨》曰：“文蛤，即海蛤之有文理者。咸寒走肾而利水，以之独专任者，盖取督肾而行水也。”成无己《注解伤寒论》释本方亦云：“文蛤，咸走肾邪，可以胜水气。”此亦“咸散泻肾”用药法则之体现。

【方剂要素】

《经》曰：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”苦坚、苦补，如猪胆汁、知母、黄柏，此“肾欲坚”之正治之法；咸散、咸泻，如牡蛎、泽泻、海藻、硝石、文蛤，属“肾欲坚”之反治之法。

提取“方-证要素对应”链式关系：

证候要素—治疗法则—方剂要素

肾欲坚—急食苦以坚之（苦坚为补）—猪胆汁，知母，黄柏等

肾欲软—急食咸以软之（咸软为泻）—牡蛎，泽泻，海藻，硝石，文蛤等

五脏所欲及其五味补泻用药总结（表1-6）。

三、小结

中医“证候要素”研究所取得的进展，对中医辨证论治、理法方药的应用等产生了深刻的影响。证候要素的提出，引发了对“方剂要素”概念的思考，进而产生了“方剂要素”与“证候要素”相对应的新的组方方法，简称“方-证要素对应”组方原则。“方-证要素对应”强调了方剂中主要药物组成（即方剂要素）与其所主治的病机单元（即证候要素）的相互对应关系。因此，上文采用经方“方-证要素对应”解析的研究方法，引用历代医家对经方配伍的精辟论述，深入分析经典名方调治肝、心、脾、肺、肾五脏补泻用药之规律，从经典名方中提取出的具有五脏五味补泻功能的“方剂要素”，以期更好地继承和发扬仲景学术，提高“方-证要素对应”治疗各种五脏疾病的靶向性，提高临床疗效。