第三节　过程-效果研究

一、过程-效果研究相关内容

不同的心理治疗流派之间，关于传统的疗效和过程研究之间的区别可能会阻碍未来在该领域内的研究。得益于系统化的效果研究和过程研究，过程-效果研究取得了长足的发展，主要用来考察过程变量和效果变量之间的关系，目的在于识别心理治疗的活性成分并进一步解释其作用机制过程，效果研究需要解决的首要问题是过程和效果之间的联系是怎样的，换言之，治疗中的事件如何影响来访者当下和将来的生活以及人格。

研究变量包括两部分：过程变量和效果变量，评估治疗过程中各组成部分价值大小的标准与其效果变量之间的关联程度。Horvath（1991）对24个有关于治疗师和来访者之间工作同盟（work alliance）的研究进行荟萃分析发现，好的工作同盟和积极的治疗结果之间存在中度但是可靠的联系，基于来访者的测评显示工作同盟的质量最能预示治疗结果。但有研究者认为考察两变量之间的关联，即相关分析，倾向于考虑过程-效果之间为直线关系，忽略了包括来访者对过程组成部分的需求以及治疗师对这些需求的反应在内的更为广泛的变量。来访者的变化可能是非线性的、动态的、突变的，对此，Stile（1998）等人提出了心理治疗的“反应”（responsiveness）理论，将其描述为“受到新出现的情境影响下的行为，包括对他人的性格和行为新出现的看法”，采用评价的方法、系统的方法、质性和叙述性的方法来研究心理治疗过程-效果中的反应。

Orlinsky等（2004）归纳过程-效果研究中的相关内容，提出心理治疗过程阶段的通用模型（generic model），包括6个方面：治疗的组织方面；治疗合约、治疗的技术方面；治疗操作、治疗的人际方面；治疗关系、治疗的个人内省方面；自我相关内容、治疗的临床方面；会谈期间产生的影响、过程的渐进方面-时间形态方面。需要说明的是前5项并非独立存在或者迥然不同，它们在治疗过程中并存，在功能上互相连接，随着时间的进程共同描摹出完整的心理治疗。

二、量化的过程-效果设计

量化的过程-效果设计（quantitative process-outcome design）是最早、最经典的研究治疗过程和治疗后效应之间关联关系的方法，它常选取一个或多个治疗过程中的关键过程，用这些关键过程变量来预测疗效。有关关键过程的研究非常多，研究者从治疗师、来访者和观察者等多个维度获得变量。量化过程-效果研究方法以其逻辑性强、直观明了的特点备受研究者的青睐。

（一）量化过程-效果设计的优点

过程-效果研究方法的最大优点是非常受治疗师和来访者的欢迎，应用广泛。被试很容易理解研究的目的，合作性比较好。其次，很多治疗过程的评估工具和方法有较好的信度和效度，如治疗关系评估、来访者探索深度的评估，所以其结果被广泛认可。国内外有相当多的此类研究文献。

（二）量化过程-效果设计的局限性

1.“黑箱”效应

“黑箱”效应是很多学者提出的首要问题，即我们虽然测量了一些过程变量和结局指标，但是中间的微调节过程如内部翻转变量、第三变量的问题，都可以导致过程和结果之间的效应不能真正反映出剂量-效应曲线之间的关系。所以随机对照试验（RCT）研究不承认过程-效果研究的证据，在循证医学也就很少采纳过程-效果方法的结果。很多研究者对过程-效果研究中众多中间变量也提出了质疑，认为心理治疗就像发射导弹一样一切都是预先设定的，在治疗的开始已经预先设定好了最终的疗效。如我们常见到那些自我内省能力差的、内部资源比较少的来访者，效果比内部资源多的人要差，因此，有经验的治疗师接诊这类患者时，会主动实施更多有治疗价值的活动，如提供更多的解释，实际到最后的结果看，两组之间的疗效就没有区别了。

2.反应/回应理论的质疑

Stiles提出的回应理论（responsiveness theory）认为，如果治疗师经验丰富，对来访者的问题有足够的敏感性，并积极回应来访者的问题，那么，所有的来访者都会有同样的效果，理论上的治疗成分和疗效之间就没有任何关系。如果治疗师只能感受到来访者的部分问题，对来访者部分问题有回应，来访者的问题就不能完全缓解，就会导致应用更多的治疗有效成分反而疗效不佳。

3.有效成分的效应值比较小

治疗师的共情一直被认为是心理治疗效果的最强预测指标，但Bohart的meta分析显示，治疗师共情的效应值仅有0.32，不支持Rogers提出的共情关系是心理治疗起效的充分必要条件一说。

（三）过程-效果研究方法需要改进之处

第一，用多个信效度较好的评估工具，更精确的评估过程和结果，减少测量中的不确定性因素。例如：我们要研究来访者的资源和结果的关系时，首先，用多重测量的方法评估过程-效果变量，用信效度较好的工具评估潜变量，再把来访者的资源作为抑制变量，也用多重测量的方法进行评估。如果治疗师对来访者资源的回应是可控制的，我们就可以在研究中设立对照组，来控制这些因素。这样，就可以明确过程-效果之间的关系了。这些设计理论上是科学的，但是，实践中需要上百人的大样本研究，在心理治疗研究中很难达到，即使满足了大样本的要求，实际操作中也很难对来访者的资源进行精确的界定。

Anderson的一项研究向我们展示了如何更精准地测量过程变量和效果变量。在研究中，他们使用治疗模拟工具，让治疗师回忆自己如何回应来访者的问题，然后，将这些回应和来访者症状量表分进行比较。该研究在方法学上进行了改进：①评估人员必须受相应的培训；②用多个预测因素评估关键治疗过程的难点；③采用大样本；④评估工具有较好的信效度。

由于过程变量和效果变量之间复杂的关系，目前倾向于认为，一个过程组成部分可能是一个成功治疗的活性成分，尽管它与效果测量缺乏直线联系，基于此序列分析质性研究的方法被广泛应用在过程-效果研究中。总之，过程-效果设计对验证现有的理论有非常重要的价值，可以回答心理治疗中哪些治疗有效，哪些治疗无效。此种方法最适合大样本、关键变量变异大研究。