第四节　高 热

高热（high fever）在临床上属于危重症范畴。当机体在致热源（pyrogen）作用下或由于各种因素引起体温调节中枢功能障碍，体温高于正常（39.1～41℃）时，为高热。超高热则是体温高于41℃以上。发热病程超过两周为长期高热。

【病因和发病机制】

高热产生的机制主要由于：①外生性和（或）内生性致热源刺激体内致热源细胞产生并释放致热源物质；②体温调节中枢受损，引起体温调定点上移产生调温效应器反应，导致产热大于散热。

1.急性高热

（1）急性感染性疾病：

病毒、细菌感染等。

（2）急性传染病：

螺旋体感染、立克次氏体感染、寄生虫感染等。

（3）非感染疾病：

暑热症、脱水热、颅内损伤、惊厥或癫痫大发作、内分泌代谢性疾病、自主神经功能紊乱等。

（4）变态反应：

过敏、药物热（抗生素、抗癫痫药物）、血清病、疫苗接种反应、输液或输血反应等。

2.长期高热

（1）常见病因：

败血症、化脓性脑脊髓膜炎、脑脓肿、细菌性心内膜炎、肝脓肿、沙门氏菌属感染、结核、风湿热、类风湿等。

（2）少见病因：

恶性肿瘤（实体恶性肿瘤、白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症），结缔组织病等。

【诊断要点】

需详细准确采集病史，完善全面体格检查，进行相关的辅助检查。

（一）病史

1.发病季节 夏季酷热时可发生暑热症。冬春季以呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、麻疹等多见；夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见。

2.流行病及传染病接触史 传染病。

3.预防接种史。

4.起病缓急，病程长短 急性感染性疾病起病急骤，常因着凉、疲劳、进食不洁食物所致病。急性传染病常起病较急。结核、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等疾病起病稍缓，病程较长，常超过两周。

5.热型 在未应用抗生素、糖皮质激素、非甾体类消炎药等特殊药物治疗时，对发热诊断有着重要的意义，但是对新生儿、婴儿早期诊断价值较小。稽留热（一天内体温波动不超过1℃），多见于伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病、乙脑等；弛张热（一天内体温波动2℃以上），多见于败血症、急性粟粒性肺结核、感染性心内膜炎、深部脓肿、急性白血病等；间歇热（发热期和无热期交替出现），多见于疟疾、化脓性局灶性感染等；波状热（热型变化呈波浪起伏状），多见于布氏杆菌感染等；白血病、结缔组织病、流感、恶性肿瘤等，热型不一，无一定规律。

6.主要伴随症状

（1）寒战：见于肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。

（2）咳嗽、咳痰、胸痛、气喘：多见于肺炎、胸膜炎、肺结核、肺脓肿等。

（3）头痛、呕吐：多见于上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等。

（4）上腹痛、恶心、呕吐：多见于急性胃肠炎、急性胆囊炎等。

（5）下腹痛、腹泻、里急后重、脓血便：多见于细菌性痢疾。

（6）右上腹痛、食欲缺乏或黄疸：多见于病毒性肝炎、胆囊炎。

（7）关节肿痛：多见于风湿热、败血症等。

（8）腰酸痛、尿急、尿痛：多见于尿路感染、肾结核等。

（9）皮肤局部红肿、压痛：多见于皮肤脓肿、软组织感染等。

（10）寒战、畏寒、大汗：多见于疟疾、伤寒等。

（11）皮下出血或（和）黏膜出血：多见于流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症、急性白血病等。

（二）体格检查

1.基本生命体征

精神状态良好多为轻度感染。出现精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、意识不清和（或）伴有脑膜刺激征多为颅内感染。如有烦躁不安、血压下降、脉搏细速或未扪及等体征须警惕脓毒血症、败血症、感染性休克等。高热伴气促、口唇发绀，考虑肺炎、流感等。

2.面容

面色苍白多见于血液病、感染性休克；急性面容多见于急性感染；潮红似醉酒样见于流行性出血热、斑疹伤寒；蝶形红斑可见于活动性红斑狼疮。

3.口腔

扁桃体红肿伴有脓性分泌物多为化脓性扁桃体炎；颊黏膜柯氏斑多见于麻疹早期；咽、扁桃体有白色假膜提示白喉；疱疹性咽炎则在咽部可见疱疹。

4.皮肤

皮肤的环形红斑可见于风湿热；结节性红斑多见于链球菌感染、结核菌感染、药物、迟发性变态反应、自身免疫性疾病、结节病、溃疡性结肠炎等；猩红热样的皮疹多见于金黄色葡萄球菌败血症、链球菌感染；出血性皮疹或皮下出血多见于血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热；皮肤黄染提示肝胆道感染、钩端螺旋体病、急性肝炎、急性溶血等。

5.淋巴结

全身淋巴结肿大可见于淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病、支原体感染、恶性组织细胞病、淋巴结结核、皮肤黏膜淋巴结综合征等。局部淋巴结肿大、压痛则多为邻近部位局部炎症。

6.胸部

闻及肺部干湿性啰音或实变体征，应该考虑肺部感染；心脏病患者心杂音发生明显改变时，须警惕感染性心内膜炎。

7.腹部体征

（1）肝脾大：

多见于白血病、结缔组织病、肝胆系统炎症、传染性单核细胞增多症、疟疾、伤寒、风湿病、肿瘤等。

（2）Murphy征阳性：

多见于急性胆囊炎、化脓性胆管炎等。

（3）肾区叩击痛：

多见于肾盂肾炎、肾周围炎、肾周脓肿等。

（4）麦氏点阳性：

多见于化脓性阑尾炎等。

（5）下腹部压痛：

多见于盆腔炎、盆腔结核等。

8.四肢关节症状

关节肿痛多见于风湿热、败血症、系统性红斑狼疮、化脓性关节炎等；腓肠肌剧痛常见于钩端螺旋体病。

（三）辅助检查

结合病史和体征进行相关辅助检查，尽量避免无目的“撒网”式检查。

1.实验室检查

（1）血、尿、粪常规：筛查的首选项目。

（2）标本培养：血、尿、粪、穿刺液、痰液等。

（3）涂片检查：血液、口腔分泌物、穿刺液、痰液等。

（4）其他：抗结核抗体、结核菌素试验、血气分析、肿瘤指标、炎症免疫相关指标检测等。必要时检查肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等。

2.影像检查 胸部X线、CT扫描和3D重建图像、CT仿真支气管镜、支气管血管造影术、磁共振检查、放射性核素。

3.支气管内镜检查。

4.其他 活体组织、局部超声检查、心脏超声检查等。

【病情判断】

高热属于危重范畴，明确诊断后需要转至专科或上级医院就诊治疗。

【治疗】

1.病因治疗

确定病因，针对病因予以治疗。

2.降温措施

对高热患者及时适当降温，防止惊厥。降温措施包括：

（1）物理降温：

体表降温、冰帽、冰盐水保留灌肠、冰水浴、冰盐水洗胃等。

（2）药物降温：

口服或肌注解热镇痛药，如阿司匹林等。对未成熟儿、小婴儿与体弱儿一般不用解热剂降温。伴有惊厥、谵妄可行冬眠疗法。

（3）针刺降温：

常用穴位为曲池、合谷、大椎、少商等。

（4）其他：

口服或静脉补液，补充水、电解质，并注意热量的供给等。

【预防保健】

1.适当运动，增强机体免疫力。

2.气温变化时及时增减衣物，防止呼吸道感染。

3.保持室内空气流通。

4.高热时注意散热，衣着不宜过多，切忌捂被子发汗。

5.多饮水，防止脱水。

6.进食清淡、富含维生素及易消化食物，注意营养均衡。

7.备退热药，观察体温变化，体温达38.5℃及时予以退热药物，以防高热惊厥。

8.定期随访原发病，防止复发。

（马绍骏　盛　净）