第三节 水 肿
水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；液体积聚发生于体腔内时称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
【病因】
全身性水肿的原因主要有以下方面：
1.心源性水肿
主要是右心衰竭的表现。其主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉瘀血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。
2.肾源性水肿
见于各型肾炎和肾病。其主要是由于多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。其中肾病性水肿由于大量蛋白从尿中丢失，血浆蛋白水平降低，血浆胶体渗透压下降促使液体从血管内进入组织间隙是肾病性水肿发生的主要原因。
3.肝源性水肿
门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。
4.营养不良性水肿
由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏，可产生水肿。
5.黏液性水肿
皮肤呈非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色，这是由黏多糖沉积所致。多见于甲状腺功能不全。
6.经前期紧张综合征
由于体内雌激素/孕激素的比值升高，体内雌激素过多或相对过多，致使体内水钠潴留出现水肿。
7.药物性水肿
可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等药物。
8.特发性水肿
多见于妇女，被认为可能是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致。
9.结缔组织病所致水肿
常见于红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等。
10.其他
如妊娠高血压、血清病、血管神经性水肿及老年性水肿等均可引起水肿。老年性水肿的老人无重要器官疾病或功能失常。
局部性水肿的原因主要有以下方面：
1.淋巴性 原发性淋巴性水肿如先天性淋巴性水肿，继发性淋巴性水肿如肿瘤、外科手术、丝虫病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。
2.静脉阻塞性 肿瘤压迫或肿瘤转移、静脉血栓形成等。
3.炎症性 见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎等。
4.变态反应性 见于荨麻疹、食物或药物等的过敏反应。
5.血管神经性 属变态反应或神经源性，可因昆虫、机械刺激、温热环境或感情激动而诱发，部分与遗传有关。
【诊断要点】
（一）临床表现
水肿的临床表现根据病因不同，有不同的临床特点。心源性水肿首先出现于身体下垂部位，能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失，经常卧床者以腰骶部为明显。水肿多为上行性，多伴有其他心功能不全体征如心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高等。肾源性水肿多表现为早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿，水肿为下行性，伴有其他肾脏病体征如蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等；其中肾病性水肿多从下肢开始，伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症。肝源性水肿可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。患者常伴有黄疸、肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。营养不良性水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现，水肿常从足部开始蔓延至全身。患者常伴有慢性消耗性疾病、癌症、艾滋病等。黏液性水肿以颜面及下肢较明显，压之皮肤无凹陷。经前期紧张综合征特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。
（二）辅助检查
主要通过辅助检查以明确水肿的原因。辅助检查包括三大常规、心功能、肝肾功能、甲状腺功能及其他内分泌相关指标、营养相关指标、尿蛋白相关指标、免疫相关指标、心彩超、腹部超声、甲状腺超声等。
（三）诊断标准
主要根据患者的病史、水肿及其他相关症状、体征、辅助检查等进行病因诊断。不同病因水肿的临床表现特点如上述，结合患者的病史、临床检查等进行病因诊断不难，但对于同时合并多种病因的情况，应避免漏诊。临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时候早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。
【鉴别诊断】
1.右心衰竭
患者多有心脏病基础疾病，因胃肠道瘀血引起食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀等；因肝瘀血肿大引起肝区疼痛；肾脏瘀血引起肾功能减退，出现白天少尿、夜间多尿、蛋白尿等；肺瘀血引起呼吸困难。患者水肿首先出现于足、踝、胫骨前，逐渐向上蔓延至全身，晚期出现全身性凹陷性水肿，长期卧床患者表现为腰骶部和下肢水肿。此外患者多有颈静脉充盈、肝大伴压痛、胸水、腹水等。听诊三尖瓣听诊区可闻及右室舒张期奔马律及收缩期杂音。胸片可提示全心扩大。
2.肝硬化
肝硬化失代偿期，患者可出现全身水肿、腹水、胸水。患者有肝脏基础疾病，还有肝硬化其他症状如黄疸、瘙痒、消化道出血、肝性脑病、内分泌系统失调等。实验室检查可查及肝功能损害，因脾亢可有白细胞及血小板的下降。腹部超声、CT、MRI等均可提示肝硬化。
3.慢性肾小球肾炎
早期可表现为颜面部水肿，时有时无，晚期水肿可下行至全身，同时患者有血尿、蛋白尿、高血压，贫血等。实验室检查提示肾功能可有不同程度损害。B超早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活检可明确病理类型。
4.肾病综合征
水肿多从下肢开始，此外患者伴有大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症等。肾脏活检可明确病理类型。
【病情判断】
判断水肿的病情，要根据患者水肿出现时间、急缓、开始部位及蔓延情况、水肿的程度等。根据诊断的病因，判断系统脏器功能情况，包括心、肾、肝、内分泌、营养等，同时注意生命体征。如有系统脏器功能急性损害或慢性疾病急性加重，或伴有生命体征不稳定，必须立即转诊至上级医院。
【治疗】
轻度水肿，尽快明确诊断后行病因治疗。中重度水肿在明确病因前可以予以利尿剂对症治疗（注意监测电解质），尽快明确病因后予以针对原发疾病的治疗。有转诊指征的患者，要及时转诊，进一步治疗。如有生命体征不稳定，要积极予以抢救措施，并予以救护车转诊。部分水肿患者如经前期紧张综合征，月经后会自行消退；老年性水肿常较轻，可自行消退；药物性水肿，停用药物后亦可自行消退。
【预防保健】
水肿患者，根据病因，于相关专科治疗方案遵医嘱治疗并定期随访相关指标。避免诱发或加重水肿的药物、食物及其他因素，合理营养，保持心情愉快，养成良好的生活方式。
（袁 婷 方宁远）