第五节 咳 嗽
咳嗽（cough）是很多呼吸系统疾病最常见的症状之一。咳嗽是一种正常的机体防御机制。然而，严重或频繁咳嗽是常见临床症状。根据咳嗽病程分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。病程持续＜3周，为急性咳嗽；3～8周，为亚急性咳嗽；持续＞8周，为慢性咳嗽。
【病因和发病机制】
咳嗽是由于呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道黏膜、肺泡、胸膜，通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维将刺激传入延髓咳嗽中枢，再经喉下神经、膈神经、脊神经传出神经引起咽喉、声门、膈肌及其他呼吸肌收缩的反射动作，最终将呼吸道内分泌物或异物排出的过程。咳嗽主要由呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经疾病、心理疾病或服用某些药物引起。根据病程进行分类，常见病因如下。
1.急性咳嗽
可以是严重疾病的早期症状。
（1）感染性原因：
①急性肺间疾病的急性加重；②肺结核（TB）；③上呼吸道感染；④肺炎；⑤百日咳；⑥哮喘；⑦自发性气胸；⑧肺栓塞。
（2）非感染性原因：
①充血性心力衰竭；②支气管内肿瘤或异物吸入。
2.亚急性咳嗽
病因繁多，较为复杂，常见病因如下，其中前3种疾病更为常见。
（1）感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）。
（2）上气道咳嗽综合征（UACS）。
（3）咳嗽变异性哮喘（CVA）。
（4）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）。
（5）变应性咳嗽（AC）。
（6）胃食管反流性咳嗽（GERC）。
3.慢性咳嗽
常见病因如下：
（1）上呼吸道咳嗽综合征（UACS）。
（2）咳嗽变异性哮喘（CVA）。
（3）慢性支气管炎。
（4）胸膜间皮瘤。
（5）胃食管反流病（GERD）。
【诊断要点】
首先考虑常见病因。注意询问病史，认真体格检查，进行相关的辅助检查，为诊断提供线索。
（一）病史
1.心肺基础疾病史
二尖瓣狭窄、慢性支气管炎、哮喘等。
2.耳鼻喉疾病史
鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎等。
3.消化系统疾病史
胃食管反流疾病等。
4.吸烟史
支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等。
5.职业和环境因素暴露史
化学过敏、花粉过敏等。
6.药物使用史
阿司匹林过敏、血管紧张素转化酶抑制剂等。
7.近期手术史
骨折内固定术后肺栓塞等。
（二）咳嗽的性质
1.干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量极少。常见于：
（1）急性或慢性咽喉炎。
（2）喉癌。
（3）急性支气管炎初期。
（4）气管受压。
（5）支气管异物。
（6）支气管肿瘤。
（7）胸膜疾病。
（8）原发性肺动脉高压。
（9）二尖瓣狭窄。
2.湿性咳嗽
咳嗽伴有咳痰。常见于：
（1）慢性支气管炎。
（2）支气管扩张。
（3）肺炎。
（4）肺脓肿。
（5）空洞型肺结核。
（三）咳嗽的时间与规律
1.突发性咳嗽
常见于：
（1）吸入刺激性气体或异物。
（2）淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉。
2.发作性咳嗽
（1）百日咳。
（2）支气管内膜结核。
（3）以咳嗽为主要症状的支气管哮喘（变异性哮喘）等。
3.慢性咳嗽
（1）慢性支气管炎。
（2）支气管扩张。
（3）肺脓肿。
（4）肺结核。
4.夜间咳嗽
（1）左心衰竭。
（2）肺结核。
（四）咳嗽的音色
1.音色嘶哑
（1）声带的炎症。
（2）肿瘤压迫喉返神经所致。
2.鸡鸣样
连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声。
（1）百日咳。
（2）会厌、喉部疾患或气管受压。
3.金属音
纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管。
4.咳嗽声音低微或无力
（1）严重肺气肿。
（2）声带麻痹。
（3）极度衰弱者。
（五）伴随症状
1.发热
感染性疾病等。
2.胸痛
感染性炎症、肿瘤、气胸等。
3.咳痰伴体重减轻
结核、肿瘤、肺脓肿等。
4.咯血
结核、支气管扩张、肿瘤、二尖瓣狭窄等。
5.呼吸困难
阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等。
6.咳痰伴杵状指
支气管扩张、肺脓肿、肺癌等。
7.哮鸣音
支气管哮喘、气道异物、肿瘤、心源性哮喘等。
（六）体格检查
包括体型、鼻、咽、喉、气管、肺部、心脏等检查。
（七）辅助检查
结合病史选择有关检查，由简单到复杂。
1.影像检查 胸部X线、CT扫描和3D重建图像、CT仿真支气管镜、支气管镜、支气管血管造影术。
2.实验室检查
（1）血液检测：血常规、抗结核抗体、血气分析、肿瘤指标、炎症免疫相关指标检测等。
（2）痰液：细胞和细菌检查，痰培养。
3.支气管内镜检查。
4.其他 通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。24小时食管pH值-多通道阻抗监测。
【病情判断】
咳嗽严重程度评估主要通过主观咳嗽评分（视觉模拟评分、咳嗽症状积分）、咳嗽生活质量测评、客观咳嗽测评（频率监测、敏感性检查）（详见《2015咳嗽的诊断与治疗指南》）。
咳嗽伴有反复发热或高热、胸痛、咯血和呼吸困难的患者需要转至专科或上级医院就诊治疗。
【治疗】
治疗包括病因治疗和对症治疗。首先针对潜在的病因，也可根据临床症状和体征进行诊断性治疗。治疗包括：
1.原发病治疗
根据咳嗽的不同原因，采取不同的治疗方法。
2.对症治疗
（1）止咳药：选择恰当的止咳药物。顽固性咳嗽选择中枢镇咳药物。当咳痰量多时，不能单用止咳药，应联合使用化痰药物，注意保持气道通畅。
（2）祛痰药。
（3）中医中药。
【预防保健】
控制基础疾病，预防呼吸道疾病是预防咳嗽的关键。
1.注意气候变化，防止着凉或中暑。
2.避免拥挤封闭式的公共场所，减少感染机会。
3.适当运动，饮食适宜，睡眠充足，提高机体免疫力。
4.室间经常通风，保持适宜温度。
5.有基础疾病患者定期到医院随访、就诊。
6.按时按期疫苗接种，防止传染性疾病发生。
（马绍骏 盛 净）