前言

近年来，医患关系成为民众关注和学者研究的焦点。由医患关系紧张导致的信任危机愈演愈烈，《中国社会舆情与危机管理报告（2013）》显示，医患暴力冲突等恶性事件逐年增加，在医疗类舆情事件中占比8.8%，部分医患暴力冲突还由医方和患者的个人肢体冲突行为演化为群体性事件，不但干扰了医院正常的医疗秩序，还给医务人员的人身安全带来巨大威胁，此问题引起了社会各界的忧虑。已有研究表明：和谐的医患关系能提高患者依从度、提升治疗效果、降低交易成本、提升患者再就医意愿，满意的患者还会进一步对医院进行正面的口碑传播。李克强总理在2017年政府工作报告中明确提出“构建和谐医患关系”。因此，构建和谐医患关系成为医院乃至整个社会亟待解决的问题。门诊作为医院的重要组成部门，亦是“看病难、看病贵”的敏感区，门诊服务质量是衡量医院管理水平的重要指标之一。因此，以门诊服务接触为研究立足点，探究医患关系质量的驱动因素成为研究的重中之重。

国外关于医患关系质量的研究始于20世纪60年代末，而我国学者直至20世纪90年代末才对该问题进行探索。已有研究主要聚焦于住院服务，集中于患者视角，从患者满意或患者信任的单一层面探究医患关系质量的驱动因素及提升策略。由于患者与医院代表不同的利益主体，其认知存在差异，仅从患者单一视角进行探究，尚不能揭示问题产生的根源。因此，采用医患双重视角，探究医患关系质量的驱动因素，剖析双方对该问题认知的差异，有利于明晰双方期望及认知差距，从而有针对性地采取弥合措施，从根源上改善医患关系。

然而，从患者和医院双重视角看，影响医患关系质量的因素有哪些？双方认知存在哪些差异？服务接触质量是否为影响医患关系质量的关键要素？如果答案是肯定的，那么如何实现对门诊服务接触质量的科学测量？门诊服务接触质量中的魅力质量要素、一元质量要素和必备质量要素分别是什么？服务接触质量对医患关系质量的驱动机理是什么？如何有效提升医患关系质量？对于这些问题，已有研究尚未给出确切答案。

为系统回答上述问题，本研究以S-O-R理论为总体分析框架，以服务接触理论、Kano模型理论、线索利用理论、认知偏差理论、服务差距理论、顾客期望理论、优化决策理论为基础，以门诊服务为研究对象，综合运用文献研究法、关键事件法、内容分析法、专家法、问卷调查法、Arena仿真技术等科学方法，采取医院、患者双视角，探究医患关系质量驱动因素，明晰服务接触质量对医患关系质量的驱动作用，开发本土化的门诊服务接触质量测量量表，识别门诊服务接触质量中的魅力质量要素、一元质量要素和必备质量要素，揭示门诊服务接触质量对医患关系质量的驱动机理，提出基于离散事件系统仿真技术的服务流程优化策略。

具体而言，本研究主要包含以下五个方面的内容：

（1）医患双视角的医患关系质量驱动因素分析

我们运用关键事件法、问卷调查法和内容分析法，基于认知偏差理论、选择性知觉理论、服务差距理论和顾客期望理论，采用患方和医方双重视角，探究医患关系质量驱动因素，以及医患双方对不满患者行为反应的认知，并比较两者之间的差异。

研究结果显示：①医患双方在过程质量、结果质量和医疗费用的影响强度认知方面存在差异，即患者对过程质量的重视程度高于医院方面，医院对结果质量和医疗费用的重视程度高于患者方面。②过程质量是影响医患关系质量的关键要素，无论从患者视角看，还是从医院视角看，其提及率都是最高的，表明服务接触质量作为过程质量，对医患关系质量具有重要影响。③医患双方对不满意的患者行为反应的认知亦存在差异，医务人员尚未意识到患者不满后的隐性行为。

（2）开发了本土化的门诊服务接触质量测量量表

基于服务接触理论，我们运用文献研究法、关键事件法、专家法，根据中国医疗服务特征，严格遵循量表开发的流程，开发了包含有形环境接触、医务人员接触、服务系统接触3个维度16个题项的本土化门诊服务接触质量测量量表。统计检验结果表明该量表具有良好的信度和效度。

（3）识别了门诊服务接触质量中的三类质量要素

本书基于Kano模型理论，运用调节回归方法，识别出门诊服务接触质量中的魅力质量要素、必备质量要素和一元质量要素。

魅力质量要素是指该类要素充分时，促使患者满意，当其不充分时患者既不会不满意也不会满意。这类要素包括：有形环境接触质量因子中的“医院干净、整洁”指标、医务人员接触质量因子中的“医务人员专业知识丰富”指标以及服务系统接触质量因子中“我提出的问题或投诉能得到及时回应、积极解决”指标。

必备质量要素是指该类要素充分时不会引起患者满意，但当其不充分时，会引起患者不满，这类要素包括人员接触质量因子中的“医务人员在检查、诊疗时操作熟练”等。

一元质量要素是指该类要素与患者满意度呈线性关系，当其充足时，患者会产生满意感；当其不充足时，患者会不满意。这类要素包括：有形环境接触质量因子中的“医疗设备先进”“指示标识清晰”“就诊环境舒适”，医务人员接触质量因子中的“医务人员尊重我、为我考虑”“医务人员清晰解释病情”“医生在诊疗过程中认真、仔细”“病历书写清晰、规范”“医生推荐合理的治疗方案”“医务人员详细说明用药方法与注意事项”，以及服务系统接触质量因子中的“挂号、就诊、缴费、取药等方便快捷”“能及时获得各项化验、检验结果”“询问医务人员时能得到及时、详细的解答”。

（4）探明了门诊服务接触质量对医患关系质量的驱动机理

本书基于S-O-R理论、线索利用理论，构建了门诊服务接触质量对医患关系质量及再就医意愿的驱动机理模型，采用问卷调查法，运用结构方程分析工具、SPSS分析工具对概念模型进行检验。研究结果表明：

①有形环境接触对医患关系质量中的患者满意因子具有显著正向影响，而对医患关系质量中的患者信任因子无直接影响，但会通过患者满意对患者信任产生间接影响；医务人员接触对医患关系质量具有显著正向影响，且对患者信任因子的影响强度略高于患者满意因子；服务系统接触对医患关系质量中的满意因子具有显著正向影响，而对医患关系质量中的信任因子无直接影响，但会通过患者满意对其产生间接作用。

②模型路径系数显示，医务人员接触对医患关系质量的影响强度最大，其次是服务系统接触，有形环境接触对医患关系质量的影响强度最低。

③门诊服务接触质量各维度对患者再就医意愿不存在直接影响，但会通过医患关系质量对其产生间接影响，医患关系质量在其中发挥完全中介作用。

④患者健康状态和感知医疗费用在门诊服务接触各维度对医患关系质量影响中发挥调节作用：健康状态为严重的患者更加关注服务系统效率和医务人员的能力和素质；感知医疗费用越高的患者对医务人员的期望越高，而感知医疗费用低的患者更加关注有形环境和服务系统效率。

⑤转移障碍在影响对患者再就医意愿过程中未发挥调节作用，假设未得到验证，其原因可能是医疗服务关乎身体健康与生命安全，患者在选择就诊医院时，已经选择了医患关系质量高的医院就诊。

（5）从服务流程与资源配置优化视角提出了医患关系质量优化策略

本研究以成都某医院为研究对象，基于离散事件系统仿真思想和优化决策理论，通过现场调查法、访谈法搜集数据，建立了超声科就诊流程仿真模型，运用Arena软件对模型进行分时段仿真，通过观测各环节的平均等待时间和排队人数，识别影响服务系统接触的瓶颈。方法是将住院部进行超声检查的患者统一安排至下午，并增加下午14点至18点的B超检查和彩超检查的资源配置，提升服务效率。我们通过穷举法，针对备选的资源配置新方案分别进行仿真，进行效果比对，得出结论：下午时段增加B超检查和彩超检查医生各一名，即可降低B超检查和彩超检查处的患者平均等候时间，解决患者拥堵问题。

本研究的理论贡献和管理意义主要体现在以下五个方面：

第一，采取医患双重视角剖析医患关系质量驱动因素，弥补了从单一视角分析的局限性，帮助医院全面了解医患关系质量驱动因素，明晰医患双方认知的差异。已有研究主要采用患者单维视角分析医患关系质量驱动因素，仅有少数研究关注了医患双视角，尚不能有效揭示医患双方在该问题认知上的差异。本研究采用医患双重视角，系统分析了医患关系质量驱动因素，识别出医患双方各自最为关注的因素均为服务质量要素，但其对过程质量即服务接触质量的重视程度存在差异。该研究结论为进一步探究门诊服务接触质量对医患关系质量驱动机理提供了依据。

第二，构建了门诊服务接触质量本土化测量量表，丰富了该领域研究成果，为医院科学监测与评估门诊服务接触质量提供了依据。已有研究主要从服务属性视角对服务质量测量进行研究，而从服务接触视角开展的对服务质量测量的研究较少。虽然印度有学者对此进行了探析，但由于印度医疗市场和中国医疗市场的差异性，若直接引用其量表，则其科学性和代表性均不足。本研究以服务接触理论为理论基础，运用文献研究法、关键事件法、专家法，遵循量表开发的程序，设计出符合中国门诊服务特征的门诊服务接触质量测量量表，丰富了该领域的研究成果。

第三，识别了门诊服务接触质量中的魅力质量要素、一元质量要素和必备质量要素，开辟了医患关系质量优化的新路径，为医院持续识别三类质量要素，提升医患关系质量提供了思路。本研究以Kano模型为理论基础，运用调节回归方法，识别出门诊服务接触质量中的魅力质量要素、一元质量要素和必备质量要素，弥补了已有研究通过分析服务质量要素与患者满意之间的线性回归系数来确定各质量要素重要程度的局限性，开辟了医患关系质量提升的新路径。

第四，构建了门诊服务接触质量对医患关系质量驱动机理模型，延伸了S-O-R理论的应用领域，帮助医院管理者了解门诊服务接触质量各维度的驱动机理，为其进行质量管理提供理论依据。已有研究主要集中于探究服务质量对医患关系质量患者满意或患者信任维度的影响，而未将两者整合起来进行系统研究。另外，这些研究除了关注人口统计变量在其中发挥的调节作用，未对其他变量进行深入探析。本研究在前人研究成果的基础上，引入S-O-R理论和线索利用理论，构建门诊服务接触质量对医患关系质量的驱动机理模型，验证了门诊服务接触质量各维度对医患关系质量具有显著正向影响，剖析了患者健康状态及感知医疗费用在其中扮演的调节角色，揭示了门诊服务接触质量各维度在影响患者再就医意愿过程中发挥完全中介作用。这一研究是对已有研究的深化，同时拓展了该领域的研究框架。

第五，引入离散事件系统仿真技术与优化决策理论，拓宽了医患关系质量提升研究视角，为医院运用仿真手段提升医患关系质量提供了操作思路。本研究引入离散事件系统仿真技术和优化决策理论，以服务流程优化为研究视角，以成都某医院超声科为研究对象，运用Arena软件，对超声科现有系统进行仿真，探寻服务流程中的瓶颈，通过重新调度门诊患者和住院患者的检查时间，优化下午检查时段的资源配置，从而缩短患者平均等待时间和排队长度，提升了服务效率，进而提升医患关系质量。本研究突破了以往研究从定性视角寻求提升医患关系质量路径的局限性，将仿真技术与质量管理进行了有机融合。