第六节 肝胆疾病
取仲景《伤寒论》小柴胡汤、茵陈蒿汤，合杨栗山《伤寒温疫条辨》升降散加减而成。
柴胡8～12g、黄芩6～9g、法半夏6～9g、党参6～10g、郁金6～10g、茵陈6～10g、栀子6～10g、蝉衣3～6g、僵蚕6～8g、土茯苓8～12g、蒲公英8～12g、生甘草6～10g。水煎2次，取汁200～400ml，分3次温服。
疏利透邪解毒、升清降浊利湿。
柯韵伯喻小柴胡汤为“少阳枢机之剂，和解表里”之总方。小柴胡汤是和解少阳、益气扶正的名方。方中既有柴胡、黄芩之凉，又有半夏、生姜之温，既有参、枣、草调脾，又有半夏、生姜之降逆和胃。此经验方取少阳肝胆病正剂小柴胡汤、去大枣滞邪、除生姜辛热；茵陈蒿汤配伍特点为清泄湿热；合升降散升清降浊；加蒲公英、土茯苓清解疫毒。对乙肝湿热毒火盛者，复方而施，联合逐邪，邪毒祛而正自安。
用于乙肝转氨酶高、HBsAg（+），甚则大三阳。症见胸胁胀痛，小便不利，大便欠畅，胃脘不适，纳呆恶心，心烦、口苦、咽干，头晕而胀，或有往来寒热者。
连翘长于清解湿中之热，故多取用；湿热甚小便不利喜加滑石、猪苓。用药量据年龄长幼、体质强弱、病邪轻重而异，体虚之人，突出小柴胡汤；湿热毒重者当以升降散、茵陈蒿为要；大便秘或胶黏不爽，宜加用大黄。
少阳枢机不利、湿热毒火内盛之胁痛证，治以疏利透邪解毒、升清降浊利湿。
曹某，女，6岁半。胁痛、乏力半年余。近半年来无明显诱因出现右胁胀痛，纳少、乏力，往北大医院化验检查：血清谷丙转氨酶80U/L，乙型肝炎两对半测定HBsAg（+）、抗-HBs（-）、HBeAg（+）、抗-HBe（-）、抗-HBc（+），B超提示肝脾肿大，诊断为乙肝大三阳，因乏力明显而休学，多处寻医施治，症状有增，化验检查无好转。现症：右胁胀痛，纳少、恶心，乏力，口苦、咽干，头晕而胀，脘腹胀满，烦急不安，眠差多梦，大便不爽，小便黄少。舌红苔黄腻，脉弦滑数。中医诊断为胁痛，证属少阳枢机不利，湿热毒火内盛。治以疏利透邪解毒、升清降浊利湿。予方药：乙肝双解汤加减。柴胡8g，黄芩6g，法半夏6g，党参6g，郁金6g，茵陈6g，栀子6g，蝉衣4g，僵蚕6g，土茯苓8g，蒲公英8g，生甘草6g，焦大黄2g。7剂。药后症状日渐减轻，食欲增加，精神渐好，守方出入施治2个月，转氨酶降至正常，HBsAg（-）、HBeAg（-），后恢复上学，偶有外感，尚来诊。
便溏之人，栀子、大黄当少用慎用或用其炭。
薛伯寿.蒲辅周学术医疗经验─继承心悟［M］.北京：人民卫生出版社，2000.1.
（整理：薛燕星 审阅：薛伯寿）
小柴胡汤和四逆散。
党参12g、柴胡12g、黄芩8g、佛手10g、郁金12g、炒枳实12g、炒白芍15g、炙甘草6g、生姜3片、大枣4枚。
疏肝解郁，理脾和中。
小柴胡汤中柴、芩并用，可疏利枢机；柴、芩与姜、夏又成辛开苦降，可宣畅三焦；再配参、枣、草，则是扶正祛邪，攻补兼施之剂。四逆散用柴胡疏肝利胆，透达阳郁；枳实降胃导滞，行气散结。二者一升一降，运转枢机，透达阳气。芍药平肝养营，甘草补中益气。二者一柔一缓，调和肝脾。四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得升，四逆自愈。本证虽为邪陷少阴，阳郁不达，而治从肝考，乃因肝木条达，主疏泄气机之故。后世疏肝诸方，如柴胡疏肝散、逍遥散等，皆是从本方发展变化而来。路老从临床经验出发，将二方合一，加佛手、郁金疏肝解郁，理气和中，而佛手和郁金亦可单独熬粥以作食疗，药性平和，不伤正气。
肝脾失和。
肝木横逆乘犯中焦戊己土，致肝脾不和证或肝气犯胃证，路老统称之为木土失和；两证均属木旺乘土，均可出现胸胁胀满疼痛、情志抑郁或烦躁易怒等肝郁气滞表现，因脾胃不同生理功能，肝木犯脾土与胃土的临床症状又各有不同。脾主运化，其气主升，因此肝脾不和证除见肝气郁结表现外，兼见腹胀、泄泻等脾运失健之症状；胃主受纳，其气主降，而肝气犯胃证见除肝气郁结外，常伴有胃脘胀满疼痛，呃逆嗳气，吞酸嘈杂，呕吐等胃气上逆的表现。此木土失和，在临床上或单独出现，或与他病兼夹并见，必然应有一通治之法以应对，路老创制一通治方——木土和合汤。
路老临证中常谆谆教导我们，现代社会大多数人已能做到衣食无忧、生活优越、寒温得适，而与之相应的工作紧张、节奏加快、压力增大、欲望无边所带来的情志问题越来越多了，人们往往急躁易怒，忧思焦虑，时而怒气冲天，时而郁郁寡欢。由此肝气失于疏泄，横逆犯于脾胃，而成木土失和之肝气乘脾或肝气犯胃证。这种情况常出现在西医所称之抑郁状态以至于抑郁症中。临床应用木土和合汤治疗此类患者常获良效。
李某，女，57岁。初诊：1963年4月3日。左胁攻刺作痛，稍一岔气即发作，达5～6年之久。噫气连作，兀兀欲吐，纳食则痛，气上冲入胃，则呕吐清水，气攻少腹则得矢气痛止，渴不欲饮，夜卧需以枕压左胁始能少寐，否则，心烦欲吐，通宵难眠，至黎明方渐轻。常烦热汗出。望诊：面
浮华，目无神采，肌肉瘦削。闻诊：语声低微少气。舌淡红无苔。脉诊：左手微细欲绝，右沉细无力。辨证：肝郁气滞，脾胃失调。治疗以和肝胆，调脾胃，降逆气。予方药：小柴胡汤与四逆散增损。台党参一钱，竹柴胡一钱，清半夏二钱，陈佛手一钱，炒白术一钱，杭白芍二钱，炒枳壳一钱，紫丹参四钱，明郁金二钱，生姜三片为引。二剂，水煎服。二诊（1963年4月17日）：服上药，脘痛大减，睡眠亦增。唯左胁攻刺隐痛，呕吐清水如故，舌淡无苔，脉左沉细濡，右沉弦，治疗以温中降逆，和肝调胃。川朴二钱，佩兰后下一钱，清半夏一钱，茯苓四钱，吴萸一钱，草蔻仁后下一钱，陈佛手一钱，炒枳壳一钱，杭芍二钱，川楝子一钱，明郁金一钱，醋香附一钱，川连五分。水煎服，三剂。三诊（1963年4月21日）：左胁攻刺隐痛大减，呕吐清水亦止，夜卧亦能左侧卧，唯左胁按之欲吐，胃脘仍时隐痛。舌红质淡，脉右沉弦，左细弱。党参二钱，旋覆花（包）一钱，赭石（先）二钱，清半夏二钱，吴萸一钱，川连六分，草蔻仁一钱，川楝子一钱，郁金一钱，杭芍二钱，香附一钱，瓦楞子粉包一钱，二剂，水煎服。四诊（1963年5月5日）：服上药，呕吐清涎止，能两侧卧。胃脘痛未大作，唯一按左胁仍噫气欲呕，时心悸，不欲饮，舌质紫滞，苔已渐生，为胃气上布之征，左边白腻，右边淡白，脉左沉细，右沉而小弦，拟以温胆汤加味。党参二钱，青竹茹一钱，清半夏二钱，云苓四钱，陈佛手一钱，竹柴胡一钱，炒白术二钱，炒枳实六分，草蔻仁（后）一钱，生牡蛎（先）二钱，生甘草一钱，生姜二片为饮。五诊（1963年5月15日）：诸症均减，左胁按之不再噫气作呕，食欲增，睡眠亦安。面色红润，精力充沛，唯时心悸。舌质红，苔淡白，脉左沉细，较前少有力；右沉弦。治以前法，巩固疗效。青竹茹一钱，清半夏一钱，云苓四钱，陈佛手一钱，炒白术一钱，炒枳壳一钱，生牡蛎（先）五钱，生甘草一钱，越鞠保和丸三钱（包）。
胁痛致病因素有肝气郁结、瘀血停着、肝胆湿热、肝阴不足等。其病变主要在肝胆。临证所遇胁痛，证多夹杂，难有单纯如书中所言，此例胁痛，历时五载，证属难调，木郁伤中土，脾胃升降失司，故路老立足和肝胆，调脾胃，两条主线，取法工稳，堪称胁痛治法之范本。
（整理：张维骏 审阅：高荣林）
自拟方。本方原为颗粒剂，后改为汤剂，仍遵照原方命名。
黄芪30g，莪术10g，白术15g，丹参30g，郁金15g，茵陈30g，北豆根12g，柴胡10g，桃仁10g，生甘草10g。
疏肝健脾益气，活血化瘀通络，清热利湿解毒。
本方以黄芪、莪术为君，黄芪甘温，可益气健脾，调肝之用。莪术入血，有化瘀软坚之功，二者攻补兼施，气血同治，肝脾同调，达到扶正祛瘀的目的；白术助黄芪益气健脾，丹参助莪术活血祛瘀，共为臣药；茵陈、北豆根、柴胡、郁金、桃仁等清热利湿、解毒散结、疏肝解郁，均用为佐药；甘草中和诸药以为使，并可解毒。本方针对乙肝肝纤维化“肝郁脾虚、气血瘀滞、湿热疫毒损伤肝络”之基本病机，环环相扣，并兼顾病机演变特点和辨证的复杂多样性，实为治疗该病之有效良方。
慢性乙型肝炎肝纤维化，或肝硬化早期，证见肝脾不调，湿热内蕴，肝络损伤者。
慢性乙型肝炎肝纤维化，或肝硬化早期。症见：胁肋不适或胀痛，或腹胀纳呆，神疲乏力，大便不调，舌黯红，苔白腻或黄腻，脉象弦细或弦滑。肝脏超声及肝功能检查不正常。
肝气郁结明显，加枳壳、青皮、预知子、川楝子、合欢皮等；脾胃气虚明显，加党参、太子参等；湿浊偏盛，加苍术、厚朴、法半夏、豆蔻、车前子、泽泻等；湿热较重，加金钱草、黄芩、黄连、黄柏等；湿热日久酿毒，而致肝功能异常，加垂盆草、虎杖、败酱草、白花蛇舌草等；痰瘀成积，肝脾肿大明显，加夏枯草、煅牡蛎、醋鳖甲、浙贝母、鸡内金等；胁痛明显，加延胡索、川楝子、娑罗子、白芍等；腹胀明显，加厚朴、木香、炒槟榔、炒莱菔子、大腹皮等。
吕某，男，35岁，因“间歇性纳差、乏力、肝区不适2年”来诊。患者无明显诱因而出现神疲乏力、食欲不振和肝区不适，无腹胀、恶心、呕吐，二便调。巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝脾未及。舌红、苔薄黄，脉弦。查乙肝五项：HbsAg、HbeAg、抗-HBc、HBV-DNA均阳性，余为阴性。TP77g/L，ALB 40g/L，GLB 37g/L，GPT 141IU/L，GOT 101IU/L，γ-GT67 IU/L。腹部B超示：轻度肝损伤。肝活检病理报告：肝细胞浆疏松化，嗜酸性变，可见点灶状坏死及炎细胞浸润，另见毛细血管瘀胆及纤维组织增生。诊断：轻度慢性肝炎（G1S1），肝纤维化分级：1级。中医诊断：黄疸，肝郁脾虚，血瘀兼湿热。西医诊断：慢性乙型病毒肝炎。经1999年4月7日开始服用芪术颗粒剂，每次1包（6克），每日3次。3个月为1疗程，共用2个疗程，并停用其他药物，饮食状况明显改善，乏力消失。服药2周后黄疸消失，舌转淡红，苔薄白。4周后胁痛症状消失。第2疗程结束，查HbsAg阳性、HbeAg阴性、抗-HBc阳性、HBV-DNA阴性。TP69g/L，GLB 31g/L，ALB 38g/L，GPT 35IU/L，GOT 27IU/L，γ-GT641IU/L。肝活检病理报告：肝细胞浆疏松化，嗜酸性变，可见点灶状坏死及炎细胞浸润，未见毛细血管瘀胆及纤维组织增生。半年后随访，临床无明显异常症状，查乙肝五项指标同12周后。
①注意调畅情志，避免过度劳累，防止感冒，生活起居有常；②饮食有节，忌生冷、油腻、辛辣食物，戒烟戒酒；③按时服药，随病情变化而调整用药，持之以恒；④定期复查，主要以肝肾功能、病毒指标、AFP、腹部B超等为常规复查项目。
姚乃礼教授承担的国家九五攻关项目“芪术颗粒抗肝纤维化的临床与实验研究”中，在166例双盲对照试验中，通过6个月治疗，对乙肝肝纤维化的临床显效率为54.41%，总有效率达92.65%，具有抑制细胞外基质，明显减轻肝纤维化程度，以及改善肝功能，抑制乙肝病毒的作用。通过基础研究，认为芪术颗粒具有抗氧化作用、可以提高T淋巴细胞rDNA的逆转录水平，有利于免疫复合物的清除，降低TIMP-1的基因表达水平，减弱对MMP-1、MMP-2、MT-MMP1DE抑制，从而促进胶原的降减，同时还有活血化瘀及抗病毒作用。
（整理：吕文良 审阅：姚乃礼）
自拟方。
鳖甲20g、郁金10g、当归10g、香附10g、茵陈30g、延胡索10g。
疏肝和胃、活血消癥、扶正利湿、解毒退黄。
鳖甲味咸性微寒，归肝脾经，功善软坚散结，实验药理研究发现能抑制结缔组织增生，对体内结块有消散作用，增强机体的免疫功能。郁金味辛苦性寒，归心肝胆经，具有活血散瘀行气解郁、利胆退黄止疼痛作用，《本草经疏》谓“郁金本血分之气药”，《本草纲目》谓“治血气心腹痛”，实验药理研究认为，其有抗炎、抑制免疫、收缩胆囊、促进胆汁排泄作用。当归味甘辛，性温，入心肝脾三经，具有养肝血、活血和血作用。实验药理研究认为其有抗炎镇痛、抗损伤、生血、抗菌、保肝作用等。香附味辛甘微苦，性平偏温，主入肝经，具有疏肝理气止痛作用，实验药理研究认为具有安定、镇痛、抗菌作用，抑制平滑肌收缩作用；茵陈味苦性微寒，归脾胃肝胆经，具有苦燥降泄清热利湿利胆退黄作用，实验研究认为其对肝炎病毒具有抑制作用，利胆退黄，提高机体的免疫能力，保肝使转氨酶下降。延胡索味辛苦性温，归心肝脾肺经，具有活血行气止痛作用，使硬化缩小的肝脏变软。
肝硬化（包括酒精性肝硬化、药物性肝硬化）。症见胁腹胀痛、面色黄黯、纳呆、乏力。
用于各种原因导致的肝硬化患者。
兼有气虚证者加人参、茯苓、白术以健脾补气；兼有血虚证者加枸杞子、生黄芪、川芎以滋阴益气生血；兼有阴虚证者加枸杞子、女贞子以滋阴；兼有血瘀证者加茜草、苏木以活血，其中，偏寒或兼寒证，可用姜黄，偏热用郁金；若因气滞、肝郁严重，因而癥积，必用行气药；脾脏肿大、门脉高压症、无腹水者，加大郁金或姜黄的用量，再加蝉蜕、川芎等，兼腹水证者用大量猪苓、茯苓、车前子、白茅根等利水药物；出现尿蛋白则加细辛、五味子等，脾阴虚兼气虚证者可酌用大剂量的五味子或牛蒡子；脾肾气虚，偏寒证者加肉桂、鹿角胶，再重者可用紫河车。严重腹水者可再加大猪苓、白茯苓、车前子、白茅根、芦根等药的剂量，利水时要注意补气，可加生晒参，炒白术，生薏苡仁，生山药，生黄芪，炙黄芪（腹不胀者）等。
常某，男性，47岁。腹胀乏力两个月余。患者两个半月前出现腹胀乏力，在某医院检查腹部B超：“慢性肝损害，肝硬化，肝内多发硬化结节，胆囊壁厚，脾厚5.4cm，肋下2cm”；查血常规：血红蛋白171g/L，血小板9×1012/L。诊断为“慢性肝损害”，口服一些药物治疗（具体药物不详），症状略有减轻，但病情常反复，来我院门诊要求中医系统治疗。症见腹胀乏力，腹背畏寒，肠鸣，呃逆、反酸，时有心慌汗出，大便时干时稀。既往史：曾患急性胰腺炎，已愈；有高血压病史。个人饮酒史20余年，饮酒量大，现已戒。查体：BP：130/100mmHg，目珠及皮肤不黄，咽无红肿；腹部胀满，无明显压痛，脾大，肋下一指，双下肢无水肿。舌红黯厚、舌面左右各有一块黯斑大如杏核，浅齿痕，舌体颤，苔白略厚，舌中纵沟，左脉细缓，右脉寸尺沉、关细弦。中医诊断为积证，证属心肝脾气阴虚血瘀、心肝郁热、脾胃气虚，湿浊气滞夹风证。西医诊断为肝硬化。治疗以养心肝肾之阴，活血解郁，理气益气，利湿祛风。予软肝消积汤加石决明10g、干石斛10g、枳壳10g、白茅根30g、枸杞子20g、五味子6g、白菊花10g、夏枯草20g、青陈皮各10g、草豆蔻6g、生苡仁30g、三七粉（冲服）3g，一周后复诊，心慌未发作，无反酸，肠鸣减，纳食增，睡眠改善，尚有呃逆、汗出，后头部发沉，大便正常。舌红略黯、颤，舌面左右各有一块黯斑大如杏核，浅齿痕，苔白，舌中纵沟，左脉细，右脉弦尺沉。复查生化：谷丙转氨酶30.6U/L，谷草转氨酶36.1U/L，总胆汁酸21（0～10），血红蛋白16.5g/L。心阴虚改善，湿邪及气虚减轻，但尚有阴虚血瘀，心肝郁热，湿浊气滞夹风。每周复诊1次，予相应加减药物治疗。治疗2个月后，症状明显改善，复查生化、肝功能均正常；治疗半年后复查腹部B超提示：肝内多发硬化结节较前减轻，脾厚5.2cm；复查血常规：血小板9.6×1012/L。精神好，诸症不显。
体质虚弱者当随证加减。
［1］邱萍，提桂香，王今觉教授治疗肝硬化临床用药浅析［J］，中华中医药杂志，2012，27（6）：1583-1584.
［2］提桂香，邱萍.王今觉治疗疑难病证经验举隅［J］.山西中医，2009，25（11）：7-8.
（整理：提桂香 审阅：王今觉）
《金匮要略》当归芍药散及泽泻汤加减化裁。
赤白芍各15g，白术15～20g，当归12～15g，丹参15～30g，泽泻15～20g，茯苓15～20g，莪术6～10g，焦山楂15～30g，陈皮10～12g，甘草6g。
调肝健脾、利湿化浊、行瘀软坚。
方中以芍药、白术为君，芍药酸苦甘而入肝，肝主藏血，有养血活血之功，而起调肝柔肝之效。白术苦甘而温，入脾，为常用之健脾化湿药。二者相合，健脾调肝，起到调和肝脾的作用，用以为君；当归辛温养血活血，丹参一味，功同四物，既可入肝养血，又可入络活血软坚，二者配合芍药以养肝柔肝和络。茯苓甘淡利水化湿，泽泻利水化浊，且现代研究有降脂作用，二药同白术相伍而健脾利湿化浊。四药为臣，同君药有君二臣四之制，为调和肝脾利湿化浊之主药；莪术辛苦而温，入肝脾二经，为化瘀软坚之要药，能破气中之血。王好古言其虽为泻剂，亦能益气。故可疏通气血恢复脾运，且与丹参相合，具有抗肝纤维化的作用。山楂酸而入肝，化瘀消积，尤消肉积。陈皮辛温，为理气和胃化痰之要药。同莪术山楂共为佐药，与君臣相合，有理气化瘀消积之功；甘草为使，同芍药相合，缓急止痛；合白术茯苓，补脾益气，又可调和诸药。
酒精性或非酒精性脂肪肝、代谢综合征，证属肝脾失调、浊邪瘀滞者。
脂肪性肝病，血脂偏高者。望诊：患者多形体肥胖，面白无华或萎黄，舌淡嫩有齿痕，色黯，苔腻或水滑。闻诊：语声低微。问诊：口干口黏，或口有异味，乏力倦怠，胁肋不适，腹痛绵绵或腹胀，急躁易怒，食欲不振，大便溏薄。辅助检查可见血脂、血糖指标异常。切诊：脉沉细弦或兼滑象。
肝气郁滞重者加用柴胡、枳实、枳壳，青皮等；脾虚明显者加用党参、黄芪、太子参等；湿浊偏盛者加白蔻仁、厚朴、苍术、半夏等；痰浊偏盛者加用瓜蒌皮、陈皮、半夏等；湿热较重者加用茵陈、黄芩、黄连、黄柏等；肝功能不正常者加用茵陈、垂盆草、虎杖、白花蛇舌草等；痰瘀成积肝脾肿大者加用夏枯草、牡蛎、鳖甲、鸡内金等；酒食积滞者加用枳椇子、葛花、白蔻仁、鸡内金等；胁痛明显，加郁金、延胡索等；腹胀明显者加用厚朴、木香、焦槟榔等；睡眠差者加用生龙骨、生牡蛎，合欢花、炒枣仁等；化验检查提示血脂较高者，加用荷叶、草决明等。
患者王某，男性，69岁，2013年1月30日初诊。患者主因“右胁肋部胀满不适1个月余”为主诉就诊，刻下：右胁肋部胀满，时有胃脘部堵闷，口干不欲饮，知饥能食，大便溏，日行1～2次，小便泡沫多。舌黯红，苔薄黄，脉弦细滑。辅助检查：腹部超声（2013年1月23日）：重度脂肪肝，肝脏增大，胆囊息肉。生化全项示：谷丙转氨酶：54U/L，谷草转氨酶38.2U/L，总胆固醇：7.97mmol/L，甘油三酯：2.77mmol/L，低密度脂蛋白：6.05mmol/L，尿酸：539μmol/L。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病。中医诊断：肝癖，证属肝脾不调，痰浊瘀滞。处方：全当归20g，赤芍15g，白芍15g，云苓20g，白术15g，丹参20g，莪术10g，郁金12g，厚朴花15g，太子参20g，焦山楂30g，荷叶30g，泽泻12g，茵陈15g，鸡内金15g，垂盆草20g，甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂，分两次服。并嘱咐患者注意调整生活习惯。2013年2月20日复诊：患者右胁肋胀满明显减轻，胃脘部堵闷感消失，纳眠可，夜间口干，小便中可见泡沫，大便基本成形，日行2次。舌淡黯，齿痕，苔薄黄。左脉沉细弦，右弦滑。上方加减：太子参改为30g，茵陈改为20g，加入木香10g、川连6g。连服28剂后，偶有胁肋不适，复查腹部超声示：胆囊息肉。生化全项：谷丙转氨酶：15U/L，谷草转氨酶19.6U/L，总胆固醇：6.02mmol/L，甘油三酯：2.31mmol/L，低密度脂蛋白：3.65mmol/L，尿酸：514μmol/L。
①本方主要用于肝脾不调、湿浊瘀滞病证，临床需辨证使用，非本证者不宜；②注意调整饮食和生活习惯，进食宜清淡，少食膏滋厚味甜腻之品，少食动物脂肪与内脏，严格控制饮酒；③坚持进行有氧运动，适当控制体重，工作要劳逸结合，避免过度紧张劳累。
（整理：吕文良 审阅：姚乃礼）
自拟方。
柴胡10g、制香附10g、炙鳖甲15g（先煎）、三棱10g、莪术10g、当归12g、炒白芍15g、生地15g、熟地15g、生黄芪15g、鸡内金15g、鸡血藤18g、鸡骨草30g。
调肝软坚，利水消胀，健脾通络。
方中柴胡、香附疏肝理气，生黄芪补气；在疏肝理气的同时，必须要重视养肝柔肝，故佐以当归、炒白芍、生地、熟地，滋水涵木，养肝和肝；鳖甲、三棱、莪术软坚散结、活血消癥；慢性肝病加上“三鸡”（鸡内金、鸡血藤、鸡骨草），对于改善患者临床症状和化验指标具有比较可靠的疗效。其中鸡内金有补脾胃、消食滞、消癥瘕作用，鸡血藤养血活血，鸡骨草是民间草药具有利湿退黄、清热解毒、疏肝止痛功效，可起到改善肝功能、增强人体免疫力的作用；配合鳖甲、三棱、莪术软坚散结。诸药合用，以调肝软坚、利水消胀，健脾通络。
慢性迁延性肝炎、肝硬化。症见乏力，胁肋胀满，食纳减少，口干口苦乏味，夜寐不安，或伴五心烦热，急躁易怒，眩晕耳鸣，小便不畅，大便黏滞，舌质红或瘀黯，苔腻，脉弦涩或弦数。
本方可作为慢性迁延性肝炎、肝硬化治疗的基础方加减应用。余老师认为，慢性肝病在发生、发展、转化过程中，病邪和体质的变化影响着肝生理功能的发挥，并可影响其他脏腑。肝体阴而用阳，临证时，需疏肝与滋阴并进，以补肝体而助肝用。因此，余老师在治疗慢性迁延性肝炎、肝硬化的过程中，特别欣赏陆定圃所言：“盖此证初起，即宜用高鼓峰滋水清肝饮（地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、当归、牡丹皮、白芍、柴胡、栀子、酸枣仁）、魏玉璜一贯煎（北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子）之类稍加疏肝之味，如鳖血炒柴胡、四制香附，俾肾水涵濡肝木，肝气得舒，肝火渐息而痛自平。若专用疏泄，肝阴愈耗，病安得痊”。
舌质瘀黯，肝掌、蜘蛛痣明显，瘀血较重者，可合入桃仁、红花、赤芍等；胁痛胀闷，时欲叹息，选加入青皮、陈皮、佛手、大腹皮、厚朴等药；兼有腹水者，多加车前子、车前草、牵牛子、石见穿等药；肾虚精亏，头晕耳鸣，记忆力下降者，加入补骨脂、五味子、菟丝子。关于肝硬化腹水的治法，可选《傅青主男科》决流汤方（黑丑二钱，甘遂二钱，肉桂三分，车前子一两）加减施治，此方经临床验用，消水迅捷，效验明显。但须在“祛邪”与“扶正”治法上予以协调，消腹水须根据腹水多少和体质状况予以酌定方药及其用量，“祛邪”（通利水邪）以后，则应扶正调中以善其后。
患者，男，46岁。乙型病毒性肝炎2年。患者于两年前确诊为乙型肝炎，久治不愈，演变为肝硬化，现已肝功能损害而出现腹水。就诊时症见：腹胀如鼓，面浮气短，腿肿尿少，食谷不馨，大便稀溏。谷丙转氨酶ALT156U/L，血压146/80mmHg。医院诊断为肝硬化腹水并有肝脾肿大，住院期间先后抽取腹水两次，每次约800ml。患者食少，神疲乏力，尿少，脉势沉弦，舌苔腻，舌边齿痕明显。病属“臌胀”，证属肝经血脉瘀滞，脾虚水湿泛溢。治疗以调肝软坚、利水消胀，兼以健脾通络。予方药：调肝软坚汤。柴胡10g，制香附10g，川楝子10g，炙鳖甲15g（先煎），生黄芪30g，防风10g，防己10g，三棱10g，莪术10g，苍术10g，茯苓20g，山药20g，车前子15g，车前草15g，牵牛子5g，鸡内金15g，鸡血藤18g。10剂，水煎服，每日1剂。二诊：药后尿量增多，腹胀缓解，乏力症状较前减轻，腿肿依然，下肢畏寒症状明显，上方去茯苓、山药，加生白术15g、肉桂3g，继服14剂。三诊：药后腹水基本消除，腿肿消退大半，精神体力较好，大便成形，舌红苔薄，脉沉细无力，二诊方去牵牛子，加砂仁4g，20剂，水煎服。其后，根据患者病情，主以上方加减，服药近百剂，腹水、腿肿完全消退，面浮亦除，饮食增进，体力明显好转。谷丙转氨酶38U/L，后以香砂六君子汤加山药、鸡内金、丹参，配成水丸继续服用，随访两年，病情稳定。
（整理：李鸿涛、冯磊 审阅：余瀛鳌）
自拟方。
制首乌75g、丹参50g、桑椹80g、杭白芍45g、生黄芪75g、党参50g、麦冬45g、生地60g、西洋参60g、南山楂45g、红曲45g、五味子25g。用法：上方一料，共为细末，炼蜜为丸，10g/丸，2次/日，1丸/次。
益肾健脾、祛痰化浊。
方中制首乌、桑椹、生地、麦冬，滋阴益肾；白芍、五味子，味酸入肝脾心经，补脾益肾；黄芪、党参、西洋参，补益脾气；山楂、红曲、丹参，活血化瘀、化痰降浊。
肝浊（脂肪肝）。症见体型肥胖、精神萎靡、周身困乏、不耐劳累、纳食无味、夜寐欠安、大便黏腻不爽、舌质淡红、苔薄白或腻，脉弦或滑。
王某，男，60岁。乏力、易疲劳3个月。患者诉近3个月来常觉精神萎靡、乏力、容易疲劳，以致工作效率降低。曾于体检时发现脂肪肝、混合性高脂血症，于当地医院就诊，用他汀类降脂药治疗，后因患者谷丙转氨酶及谷草转氨酶均升高，考虑药物性肝损害而停药，遂求治于刘老。就诊时见：精神欠佳，体型偏胖，面色红润，纳食无味，睡眠一般，小便正常，大便黏腻不爽；舌质淡红，苔白稍腻，脉弦细滑。血压140/90mmHg；腹部B超：脂肪肝。中医诊断：肝浊；西医诊断：脂肪肝；高脂血症。证属脾肾亏虚，痰浊困阻。治疗以益肾健脾，祛痰化浊。予方药：调脂化浊汤一料，共为细末，炼蜜为丸，10g/丸，2次/日，1丸/次。1994年7月12日二诊：服上药1个月余，患者自觉精神转佳体力渐增、纳食知味、大便成形，每天一次；舌淡红，苔薄白，脉弦细。仍宗上方两料加减继服至10月，复查血脂正常，肝功能亦正常。
刘老指出，随着生活习惯、生活方式的改变，疾病谱也随之发生相应变化。目前，现代人习惯于高脂饮食，且多静坐工作，缺乏必要锻炼，如此摄取过多，而代谢不足，导致高脂血症、脂肪肝成为现代社会的常见病、多发病。刘老通过长期临床实践体会：肝浊一病，病机主要为脾胃失健运，升降失常；肾脏受损，虚不泄浊，造成营养物质过剩而堆积体内，日久成痰化浊，发为本病。刘老针对于此，治以益肾健脾、祛痰化浊为法，并创制调脂化浊方进行治疗。刘老鉴于本病治疗需长期服药方可获效，故变换剂型改为丸药，便于患者携带、服用。临床用之，常收显著疗效。
刘如秀，刘志明医案精解［M］.北京：人民卫生出版社，2010.
（整理：刘如秀 审阅：刘志明）