（二）“审证求因是一种逻辑悖论”吗？

曾收到团队一篇博士论文外送盲审的反馈意见，评审人提出两点意见：“一是所谓病机辨证概念存在逻辑缺陷；二是审证求因是一种逻辑悖论。”

对于前者，博士论文作者希冀表述的思想是“辨证的关键就是病机分析”，或者说依据四诊信息通过司外揣内、司内揣外、取类比象等方法进行病机分析，从而进行辨证。这一表述突出强调的是辨证论治过程中“病机分析”的重要性，体现中医的整体、动态特色，而不是“分证型论治”。但评审人却把“辨证”与病机的动态变化对立起来而认为二者不能混谈，显示博士论文表述不清或评审人没能认真仔细评阅；对于后者，评审人反复提出证型确立之后不必进行求因，并作为举例来说明前者的表述。想必评审人作为某中医药大学的博士生导师，其认识具有一定代表性，即古今不少学者对中医理论许多概念存在模糊认识的客观事实。

评审人称“审证求因存在逻辑悖论”，认为既然已经确立了“证”何必再去“求因”？而应该是先“求因”，然后才能确立“证”，再然后才能确立治法用药。果真如此吗？

1.“审证求因”之“证”并非“证型”之“证”。

近几十年，许多学者的论文和多种教材都已形成较为统一的认识，大致把“审证求因”的内涵做了界定，并约定俗成。如孙广仁教授主编的《中医基础理论》即明示：“审证求因是指中医在整体观念的指导下探求病因，除了解发病过程中可能作为病因的客观条件外，主要以临床表现为依据，通过收集、分析病证的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据，亦称辨证求因，为中医探究病因的主要方法，也是中医病因学的主要特点。”吴荣祖等许多学者也撰文指出：“所谓审证求因，即应用四诊为手段，收集患者临床所表现的各种证候（反馈信息），并对其进行综合分析，再作出判断以推演病因，为进一步修正治疗提供依据。”

简而言之，“审证求因”的本质是依据证候进行病机分析，其中的“证”当是指证候/证据而言。

2.明“证”之后仍需求因

假设按评审人所理解“审证求因”之“证”是“证型”之“证”、“因”是病因之“因”，就不需要再进一步“求因”了吗？

众所周知的例子是当通过各种四诊信息确立患者存在“血瘀证”，并非只要采用活血化瘀法就能够解决全部问题，而是要进一步分析血瘀形成的原因，是气虚而血瘀？或火热煎熬而血瘀？或寒凝而血瘀？或阴虚而血瘀？或痰湿久羁而血瘀？或气滞而血瘀？同时，还要分析血瘀之所在，血瘀在何脏何腑、何经何络？否则活血药物的选择必然没有针对性。又如，临床确立患者为“肝气郁结证”，是否就可以通过疏肝解郁法治疗而取得疗效？显然不能，此时不仅需要了解患者肝气郁结之“因”，采取包括心理疏导、移情易性等方法，还要了解肝气郁结之兼夹（对此，王旭高治肝三十法论述颇详），否则，也不会有很好的疗效。

进而言之，同样确立了某证之后，如果不分析其形成该“证”的原因及其兼夹和转化，既不针对原因这个“本”来施治，又忽视其兼夹和转化这个动态变化来用药，疗效肯定难以取得最优化！

临床上，某些形成“证”的“初始病因”有时可能成为影响疗效的关键环节。名老中医孟景春老曾提出：“治疗上强调辨证论治，这是中医特色在治疗学上的反映。但在实际临床工作中，单纯注重这一点，有时是不够的，还应重视引起疾病的原因，从原因进行针对性的治疗，才能取得良好的效果。这可称谓审证求因的治疗。”孟老举《近代中医流派经验选集·范文虎医案》说：“近代名医范文虎治慈黔某君，年四十余，患寒热，缠绵年余，遍服中西抗疟药无效（此时的“证”是已经明确过了的）。诊时病者严闭窗户，时盛夏犹着棉衣，诊时奉以香茗，饮之觉有异香。诊时细询病情，并问及香茗何来？告曰：此茶系自制，每年荷花开时，以上好茶叶实荷瓣中，晚置晨收，使经露十余宿，然后阴干，密藏。已嗜此数载，非饮此不甘也。处方以蜀漆散与之。翌日，即以上好葵子数斤，专足送至病家，且曰：以此为佐药，每日可细嚼数枚，灵丹再奉。半月后，其人自来门诊，曰：君真神人，服君药后，经年宿疾，一旦霍然，不复需灵丹矣。笑谓之曰：君已服灵丹而不知也。君病实由露茶作祟，因荷叶露清凉阴寒，那堪久服葵花向阳而开，其子得太阳之精气，以阳攻阴，病岂有不愈者乎！病者叹服，相与大笑。”

古今临床所见类似的病案很多，与疾病有关的患者饮食习惯、生活起居环境等都有可能成为辨证论治的关键因素，而一旦改变这些关键因素或予以相应治疗，往往能够实现“效如桴鼓”。例如，过敏性疾病的证很容易确立，但经过辨证施治而罔效时，应充分考虑是否与其居住环境、饮食、情志等所致的过敏原这一原始病因未除有关，此时徒辨证不求因，弊端良多！

3.“审证求因”所指究竟如何？

综上，中医学所说“审证求因”的本质当是“必伏其所主，而先其所因”，仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”正是要求临床不能固定分型论治而是要“知犯何逆”，前一个“证”是言“证候”，后一个“证”是言“证据”（病因、病机、病势等）。

因此，“审证求因”之“审”当是指搜集四诊信息，“证”当是“症候、证候/证据”而言而非“证型”，也有作者称之为“审症求因”，其中的“因”则是指“病机”（主要是指当前病机，也包括“初始病因”），其中的“求”是指分析（通过取象比类、司外揣内或司内揣外）。

在笔者看来，临证之际至少需要分析五个方面：一是患者所具有的证候是怎么形成的——其初始病因是什么、最初证候如何等？原始病因是否还存在？二是除此患者所表证候之外，还有哪些隐含未述的证候？三是这些证候出现在怎样的季节、年龄或疾病状态下？四是这些证候当前的内在病机如何（如邪正虚实、病位、病性、病理因素等）？五是疾病将有哪些发展方向即病机转化或病势如何？就大多数情况而言，针对当前证候状态的病机分析最为重要，如同样由于感受风寒所致咳嗽，在治疗上未必都需要解表疏风散寒，而是要分析患者当前是否仍以风寒为主要矛盾，还是已经入里化热、化燥、化湿等不同变化。抑或由风热痰湿、外寒里饮等变化。这涉及中医“从化”理论，涉及体质特征、病邪性质、治疗用药等因素所指的病机转化，此正是本书“复合病机网络”概念提出的缘由所在。