（三）中医病因、病机、辨证论治等相关研究存在问题

长期以来，中医理论中的不少概念在应用和理解上存在“各家学说”、见仁见智。如果说古人由于历史时代的局限如学术交流沟通渠道所限尚可理解，现代中医（有国家行政因素的支持和各种各样的学术研讨与期刊专著的迅速沟通）如果长期仍然不能厘清中医理论中的基本概念内涵问题，则是贻害多多！

1.证、病机、证候、症、病等概念术语混称

关于“证”，古有与“症”通用，本义当为证据、证验。《中华大字典》载“证”的含义有8项：“告也，验也，证也，谏也，则也，候也，质也，病证也。”

如前文已述，当代中医学将“证”的概念约定为“证是机体在疾病发展过程中某一阶段的病理概括（包括病变的部位、原因、性质以及邪正关系），反映出疾病发展过程某一阶段的病理变化的本质”。显然，这一定义指出了“证”当做依据证候（症状、体征）或证据所获得的病机，但这一概念其实把“证”与“病机”二者的关系置于“一意两表”的境地，可能正是造成后来中医基本概念术语混用的源头。

尽管20世纪80年代前后中医学术界对“证、症、病”内涵的界定已经基本定论，但多年来在于大量学术论著中对“证候”“证”与病机等概念的混淆仍然普遍存在。陈士奎教授“关于证及证候等概念规范化运用问题的讨论”、梁茂新“现代中医学基本概念逻辑矛盾剖析”等对此都有深刻阐述。如陈教授直言：新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医基础理论》对“证”的解释为：“证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征构成。证候是病机的外在反应；病机是证候的内在本质。……如风寒感冒、肝阳上亢、心血亏虚、心脉痹阻等，都属证候的概念。”其问题是：①作为教材明确地将“证”解释为“证候”，成为“证”与“证候”不分的重要根源。②“病理概括”怎么会由“症状和体征构成”？③“风寒感冒、肝阳上亢、心血亏虚、心脉痹阻等”概念，均非由“症状和体征构成”，怎么又会“都属证候的概念”？随便翻开多年来的中医期刊、书籍，稍推敲便可发现其中对中医基本概念术语滥用的现状是触目惊心的。

此外，近年来经常又有人提出“辨证论治”的种种不足，强调“辨病论治”的必要性，从其论证依据来看，也每多是对证、病、症、病因、病机等内涵的曲解。其实，疾病诊断信息完全可以融入辨证的具体内容之中。

在笔者看来，前述“证素”相关研究与辨证分型论治思维相近，本质上是研究者试图将临床病证中的复杂性通过若干要素揭示其规律性和可操作性，置中医病机理论于度外，根本的缺陷在于忽略或背离了中医认识疾病的基本思维方式或原理，这种用相对静止的思维看待多变的临床病证状态现象，以还原论、线性思维来研究中医思辨性极强的病机变化过程，容易走向歧途。

2.古今各家所说的“因”，往往是病因与病机混称

病因，是指中医视角下的引起病或证的原因，又称致病因素。病机，是指病或证发生、发展、变化的机理，包括病因、病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化及其机理。因此，“证”是对病因病机的理论抽象和再升华，“辨证”主要是对病因病机的辨识和理论概括。

病机一词源于《素问·至真要大论》，所谓“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”，这是最早中医学临床核心辨证思维的提出。其核心内容在于从宇观系统层次上称六气为“六元正气”，以天之六气与人身六气相通气化整体相关的理论为基础，是对天人相应整体时空系统关系的一种认识。蒋应时提出“诸如人体内六气、五脏化五气等论述或理论，就是一种从外在宏观现象类推人体内微观运动的认识或直觉”。正因为此，才有了“天之六气与人身内之六气相通，气化出入存在着升降相因、阴阳相错、高下相召等同气相求的动态联系”，才有了“气相得则和，不相得则病，从气化来认识人体生理与病理不同侧面的运动变化的一种整体气化相关论”。也才有了以六气为核心，提出“六气标本，所从不同”“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，构架了中医病机“从化”理论之肇端。

据此，恩师周仲瑛教授早年撰文提出“审证求因”本质上是“审证求机”，并在几十年来主编《中医内科学》教材的过程中，始终力主把病因和病机分开讲解，但至今看来仍然有人对此存在模糊认识——一些教材主编重新又将其混合表述，可见中医学理论的复杂性、模糊性，至今许多的中医学基本概念在中医科研、中医教学、中医学术过程中尚难以统一认识，不少所谓的学术创新研究做了几十年到头来却发现最原本的基本概念内涵存在先天缺陷。

笔者认为，中医学理论中的病因、病机与证的关系，原本就是一种具有思辨性质的特殊因果与逻辑关系，绝非自然科学框架中还原论的因果与逻辑关系，包括何为现象何为本质在内的盲目追求“证的本质研究”，多年来的中医科研中往往使人深陷其中而不能自拔，其理恐怕就在于此！在此基础上，不少中医行业外科研人员匆忙据此开展相关研究，所获得的研究结论难以指导临床实践，造成事实上的墙上芦苇或空中楼阁式的科研成果。

3.辨证论治不等于辨证分型论治

在此需要特别指出的是，近代人们常说的“辨证论治”一词，其内涵已被许多人误解为“辨证分型论治”，更有甚者，认为仅仅是指一病分为三五个证型论治。目前业已形成的若干重大疾病的中医或中西医防治指南大都继续沿用此路，而对每个证型所选代表方之后需要如何进行多种细致的随证加减及其思路与方法则不顾，致使连临床指南都与临床实际脱节的窘态。这些都与古典中医学的本来面目相去甚远，由此造成的中医学术异化现象令人“怵目惊心”！

进而言之，古人学习中医，主要是通过师承过程中的学习背诵经典文献和临床实践。现代中医学高等教育，首先系统学习的是近代中医名家把古今多种经典文献从不同角度、不同层面进行分解、提炼、分类和系统化了的现有各种版本的教材，这是从20世纪50～60年代开始的一批中医大家所做出的历史性贡献。但其不足也随之显现出来，除了不同教材编写者对中医学基本概念术语和思维方法理解及编写方法各异外，如在代表性的《中医内科学》以及其他临床各科的教科书中都是把某病（中医病也好、西医病也好）分成三五个或七八个证型，这原本是教学过程中给予学生的“一招一式”，就如同学习太极拳时的“分解动作”，真实的临床则是不同动作招式之间的灵活组合，随证治之。书上所写证型，严格地讲应该属于对病机进行细致分解与刻画的类型。但这却被不少教师和学生误解为“辨证论治就是辨证分型论治”，看似仅仅是增加了“分型”两个字，但却使得以个性化为主要内涵的“辨证论治”，在无形之中演变为以有限的几个证型应对复杂多变的临床病证，辨证的“证”异化成“证型”。

正因此，才有了多年来各种各样的由此造成的区别于古人的学术问题争论，才有了消渴等病证的辨证分型不符合临床实际的困惑。然而将之归咎于现代中医学院教育的失败，显然是有失公允的。笔者认为，辨证分型论治思维对中医辨证论治理论所造成的影响是巨大的，成为背离古典中医药原理的主要根源。

辨证论治被公认为是中医的特色或优势，但有人提出辨病论治更重要，其实，这是对辨证与辨病关系的误解。其实，如果将其中的“证”的内涵理解为“证据”，那么，辨证论治也就包括了辨病论治。古人所说的“病”与当今西医疾病诊断所说的“病”实非同一内涵，古人所说的“同病异治”“异病同治”放在当今西医疾病诊断诊断的前提下，其内涵已经悄悄地发生了偷换概念的异化。

在笔者看来，古今已有各种辨证方法，其共性都是从不同视角进行病机分析，都没背离《黄帝内经》“谨守病机，各司其属”“必伏其所主，而先其所因”之旨而采取相应治法及选择相应方药，区别的是切入点、侧重点、着眼点不同，因而各有其适应范围，从病机分析的角度审视这些不同的辨证方法，其共性则是不出病因、病性、病位、病理因素和病势几个方面，“病机辨证”概念的提出正是基于此——寓有强调以病机分析为前提的辨证论治。

4.中医概念术语中应用中有关问题举例

概念是指基于事实、事件、特性、感知信息，进行分类、推理和抽象出来的知识，当某个符号或语词能够代表具有关键特征的一类事物的全体时，可称这个符号或语词为“概念”。“术语”则是代表或者标记“概念”的一个符号，与“概念”相比，“术语”以其简练成为概念重要传递形式之一。

在中医学文献阅读过程中，经常发现不少作者对其研究中所提出的科研假说或对中药复方功效的归纳、表述存在不完整、不准确、以偏概全、所指不明、想当然、缺乏逻辑等问题，令人生疑。

（1）科研假说中的逻辑混乱现象

多年来，中医领域也有不少学者提出了新的中医理论假说，如：“证候为特定症状组合的一群功能基因的异常表达”假说、“肾阳虚证本质”假说、急性冠脉综合征“络风内动”假说、“瘀毒致变”与急性心血管事件假说、糖尿病肾病“微型癥瘕”病理假说、糖尿病肾病“肾痿”假说探讨、脂肪肝“气虚痰毒”病机假说、中医藏象实质细胞生物学假说等，大致可以反映出当今中医科学研究的整体面貌。本文仅举两例，“就事论事”，从学术研讨的本意以分析之。

例一：“瘀血生风”假说

研究者通过发现高血压、眩晕、中风、震颤等有风邪表现的病证都有血瘀证存在的依据，从而得出“瘀血生风”假说。从表述逻辑看，“瘀血生风”假说的本意当是指先有瘀血再有风的产生，但研究者通过从中风病治疗过程中的活血药物的频次很多就认为反证了该假说，实在有欠斟酌难以自圆其说，此种论证似有偷换概念之嫌。

瘀血究竟能否生风？传统中医的内风主要是指肝风，中医有“凡风皆归肝”之说。盖肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。《素问·至真要大论》言“诸风掉眩皆属于肝”，内风又与火热炽盛、血虚阴亏等有关；“血之与气并走于上”之气血逆乱也可生风，如眩晕、昏厥、抽搐、震颤、麻木、口眼喎斜等。一般而言，“瘀血生风”多是间接生风，如：瘀血化热，热极生风；血瘀阻络，气机郁滞，化热生风；血瘀化燥伤阴而生风等。朱丹溪谓“湿土生痰、痰生热，热生风”，临床上，如高血压、眩晕等日久导致中风，实际原因不止于血瘀本身，而是风阳、痰热、阴伤等多因素并存，尤其是气机逆乱所致。

推而言之，自然界中“风”的形成，尤与气机逆乱有关，夏天热极能生风，寒冬亦能生风，气逆、气虚皆能生风。明清之前的中医学文献虽有活血化瘀法的具体应用，但很少谈及血瘀病机理论，强调血瘀病机是由多种原因所致的一种疾病状态，祛除这些原因血瘀自除。及至近现代，几乎任何动物模型都存在血液黏稠度、微循环的异常，以至于“凡病皆瘀”——全然不顾此“瘀”是因是果——活血化瘀能治百病，几乎颠覆了传统中医学理论。

例二：“虚损生积”假说

研究者基于“血瘀为积之体，虚损为积之根”的认识，提出“虚损生积”假说。问题是：中医所谓“虚损”概念的本意是“正虚”吗？若是，其“虚损”/“正虚”的内涵究竟如何？“正虚”是否一定能够引起肝纤维化？是何脏何腑何虚？其所谓“扶正”，究竟扶的是什么正气？气虚？阳虚？阴虚？血虚？津亏？积就是瘀吗？积证只需化瘀而不管痰、湿、毒等邪气持续存在的事实吗？在肝纤维化形成和加重过程中“正虚”与“邪实”关系如何？

中医所谓的虚损又称虚劳，是由多种原因所致的脏腑阴阳气血严重亏损、久虚不复的多种慢性衰弱病证的总称，可见于多种难治性慢性疾病过程，出现各种虚损证候或恶液质状态。《诸病源候论》曰：“夫虚劳者，五劳七伤六极是也。”《金匮翼》云：“虚劳，一曰虚损。盖积劳成虚，积虚成弱，积弱成损也。虚者，空虚之谓。损者，破散之谓。”《医宗金鉴》云：“虚者，阴阳、气血、荣卫、精神、骨髓、津液不足是也。损者，外而皮、脉、肉筋、骨，内而肺、心、脾、肝、肾消损是也。”《杂病源流犀烛》云：“虚者，气血之虚。损者，脏腑之损。虚久致损，五脏皆有。”可见，虚损虽病状繁杂，但其最终都表现为脏腑组织之阴、阳、气、血、营、卫、精、津、液生理功能的绝对或相对不足。但对肝纤维化、肝硬化而言，其“虚”往往未必达到“损而不复”之状态，其“损”也多有程度轻重的不同，尤其目前已经证明肝纤维化甚至早期肝硬化是有可能逆转的，岂不自相矛盾？且肝硬化中晚期更多的是表现为邪实正虚并见，这与“虚损”本意不尽相同。

研究者采用冬虫夏草、黄芪、桃仁、丹参、五味子、松节等六味药物被认为是“扶正化瘀法”治疗肝纤维化肝硬化，实际上是针对已经形成的肝纤维化、肝硬化当前病机或证候状态而言，并非因补虚而阻断、截断癥积的形成。所谓“血瘀为积之体”大抵是无异议的，但“积之体”何止只有血瘀？痰湿、气滞、血瘀都必然伴随于积的全过程，既有血瘀则必有痰湿瘀滞。所谓“虚损为积之根”，根者，源也，其意无疑是指“因虚损而导致癥积”，但临床上，肝硬化之“正虚”实乃邪气所伤，正虚与纤维化的形成与加重几乎是同步出现，癥积实乃包括血瘀在内的痰湿瘀诸邪郁滞。试想，如果形成癥积的初始原因未除（如毒物、湿热、痰阻之类），癥积只能越来越重。假若在慢性肝炎早期尚未有肝硬化就开始积极补虚，是否就可以阻止肝硬化的形成了呢？显然不是，典型的例子是：酒精性肝损伤者如不去积极戒酒（酒精多被中医认为属于湿热、毒邪），即使泡在补虚扶正药罐中也阻挡不了肝硬化的逐渐形成和加重。

虽然张洁古有云：“养正积自除，犹之满坐皆君子，纵有一小人，自无容地而出。”此说为治癥积重视扶正法提供依据，为后世多位医家所引用。但“养正积自除”本身并未明示积聚之成因于虚损，只是强调了扶正虚之重要性。对于前人将正气比作君子、邪气比作小人，叶天士认为“满坐皆君子，纵有一小人自无容地而出”与现实状况不符，历代朝中岂有腐败之小人仅仅通过道德、人格、信仰教育就可以羞而自行改过自新者？

从逻辑上而言，“虚损生积”中的一个“生”字，显然当是指先有“虚损”，再有“癥积”，即“虚损”为因“癥积”为果，这与临床实际并非一致。如此研究思路，模糊了病因、病机、病证之间的逻辑关系。本质上，传统中医常说的审证求因、审因论治的“因”主要是指病机而言，尤其是当前病机病证而言。

（2）方剂功效表述的逻辑混乱现象

在中医文献中，经常有“从某某法治疗某病”“用某某方（汤）治疗某病”的标题，但细究其方药构成，则非仅此法或仅此方，出现名不符实、词不达意、以偏概全的问题。

有位著名老中医曾撰写“调气活血法治疗113例萎缩性胃炎（CAG）疗效观察”，从标题而言，首先给笔者的印象是应当是依据气血双调而选药，但仔细查看其基本方乃由太子参、柴胡、黄芩、丹参、香附、徐长卿等组成，然后随证加减用药。显然这几味药物称为调气活血法并无原则上的缺陷，但如换作经方家则可能会称为和解法或小柴胡汤加减治疗CAG，也会有人表述为疏肝健脾活血法治疗CAG，或许也有人称为寒热虚实并重治疗CAG等，由此，带给学习者的学术指向的效果绝非相同。由此表明，目前中医学理论中的基本概念术语在逻辑上存在某些问题，值得引起学者关注。以下，另举案例以说明之。

举例分析一：“扶正疏肝法治疗甲状腺结节50例临床观察”

【方剂组成】黄芪30g，白术10g，夏枯草30g，香附10g，连翘10g等。作者的方解是：“黄芪益气扶正，白术助黄芪扶正益气，连翘、夏枯草有清热解毒、消肿散结之效，香附乃疏肝理气开郁之常用药，诸药合用共奏扶正疏肝之效。”

【分析】作者论文标题中只用“扶正疏肝法”来概括五味药物的总体功效，但在其分析中却也有“清热解毒法”，事实上，一般认为夏枯草是“清肝散结”作用的代表药，连翘是以清热解毒、散结消肿作用见长，这些作用在文题中均未显示。中医学“正气”的内涵丰富，一般认为精、气、血、阴、阳皆属正气范围。而“黄芪+白术”两药能够“益气”以“扶正”，“扶正”二字过于宽泛所指不详。因此，作者以“扶正疏肝法”为题，以偏概全，容易误导读者。

举例分析二：“补肾活血法对慢性肾衰竭的应用”

【方剂组成】黄芪30g，熟地黄20g，山萸肉15g，茯苓30g，淫羊藿10g，川芎6g，当归6g，益母草30g。

【分析】按中医约定俗成的认识，方中的黄芪、茯苓两药难以归属到“补肾”范围，熟地黄与淫羊藿的补肾作用各异，尚有四物汤去白芍则有滋阴养血和血之功，益母草不仅活血还能利水，因此，作者仅用“补肾活血法”概括基本方的功效，实乃差强人意。

举例分析三：“补益肝肾法治疗轻型类风湿关节炎疗效观察”

【方剂组成】黄芪15g，续断12g，党参12g，茯苓12g，甘草6g，当归9g，川芎6g，白芍18g，细辛6g，秦艽12g，独活12g。

【分析】这是一张“补益气血，调肝健脾益肾，祛风化湿、通络止痛”作用的复法制方。处方中虽然有补益肝肾之品，但整体上，黄芪、党参、茯苓、甘草之益气健脾，当归、白芍、川芎之养血活血，细辛、秦艽、独活祛风除湿之温通，皆功不可没，徒用“补益肝肾”四字难以概括其整体功效。读者或问六味地黄丸为补益肝肾的代表方，与该方治疗该病的疗效无疑是有差异的。

举例分析四：“益气化瘀法延缓颈椎间盘退变研究”

【方剂组成】黄芪、人工麝香、川芎、青风藤、防己、人工牛黄。

【分析】研究者藉此方发表多篇论文，但反观该处方组成，益气化瘀不过是黄芪、川芎而已，其他四味药的关键功效未能显示，被作者忽略不计，且不说人工麝香和人工牛黄的作用难能忽视，仅青风藤和防己之祛风除湿通络止痛之功在颈椎病中的作用就绝对功不可没！若仅凭此论文标题，读者必将误解为颈椎间盘退变只要用有益气化瘀作用的中药就可以获效了，同样是概念之间的逻辑表述不清！

此外，新近看到一篇“从外感角度治疗抑郁症”论文，文中所举不过是用麻黄汤或合麻黄附子细辛汤加减治疗抑郁症而已，作者以为这些药物皆为外感药而有此种标题，遂致歧义，显然，如果作者将题目改为从太阳或少阴论治抑郁症，或某某方治疗抑郁症，大概不容易引起歧义，但从外感治疗抑郁症，无疑是混淆了外感六淫与内伤七情、审证求因等中医学理论中的基本内在逻辑关系。