1.4 精神病医院的重症监护病房
1.4.1 精神病医院的重症监护病房（ICU）的任务
（1）训练有素的医务人员：
能对生命器官（多系统脏器）功能进行紧急或延续性支持治疗。对精神科本科的急症病症通过正确、及时的诊疗，恢复患者的身心健康和安宁。
（2）应用先进监测设备和技术：
进行持续、动态、定量监测，捕捉瞬间变化，实时记录数据、贮存资料分析；做到灵敏、仔细的监测，迅速、准确的判断，指导临床诊疗工作。
（3）应用先进医疗技术：
对各重要脏器功能和躯体与精神的共病，进行保护和救治；通过各学科间的良好合作，对患者进行及时、有效的综合性治疗。
1.4.2 精神科重症监护病房（ICU）的设置
1.4.2.1 精神科重症监护病房（ICU）的病床
精神科ICU的床位数应与精神科急症人数、危重患者数比例相称。一般而言，精神科ICU床位数要以精神病医院的总床位数和日常急症数量而定，以400～800张床位数的三级甲等医院为例，ICU床数以4～8张；医生人数与ICU床位数之比，应以1.5∶1，护士人数以3∶1为宜。每张危重病监护床应占有15m 2面积，厅式结构，这样管理与救治方便。每2张病床为一个单元，备有洗手消毒设施和专用层流通气设备，便于相互隔离、互不干扰。为防止院内感染，应周期轮转消毒。须安装空气净化器、净物与污物处理室、医护办公室、家属接待室等，配闭路电视监测系统。此外，应建立恢复病室，作为精神科急症室和外院转入患者的出院过渡。
1.4.2.2 主要监护设备
（1）循环系统监测设备：
如心电监护仪、电除颤设备、多功能监护仪，包括血流动力学监测、血压连续监测，其中不但要有动脉内压力监测设备，还应有无创压力监测设备等。
（2）呼吸系统的监测设备：
如呼吸机、潮气量、呼气末CO 2及无创血氧饱和度测定。血气分析包括监测pH、PaO 2、PaCO 2及酸碱平衡变化。
（3）其他设备：
可酌情配置心脏超声、腹部超声、床边X线机、晶体和胶体渗透压测定仪、颅内压监测仪等。
1.4.3 医生和护士
应轮流安排医生到精神科急症室，实行24小时值班制，并由ICU值班医生兼急症室的第二值班，协助急救工作。
1.4.4 精神科重症监护病房（ICU）的进入适应证
ICU的特点是管理上集中加强，监测上严密仔细，检查上定量准确，救治上及时有力。精神科ICU收治的患者主要来源于精神科急症室、精神科观察室、精神科病房转来的危重患者。其共同临床特点是罹患精神障碍同时发生躯体疾病的急危重症，包括：
（1）精神障碍共病心血管系统急重症：
如急性心肌梗死、不稳定心绞痛、心肌病伴心力衰竭、风湿性心脏病伴心力衰竭、肺源性心脏病、高血压危象、恶性心律失常（如室速、室颤、Ⅱ度以上房室传导阻滞、心脏停搏、严重窦性心动过缓）等，或者躯体其他器官系统疾病，出现严重呼吸困难、心律失常、心力衰竭、休克等急症病症。
（2）精神障碍共病其他器官系统急危重症：
如发生多脏器功能衰竭综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、各种原因导致的休克，随时有可能需要心、肺、脑复苏（CPCR）。
（3）精神障碍共病全身性躯体急危重症：
如外伤、急性中毒、淹溺、中暑电击伤、蛇虫咬伤等，及严重酸、碱、水、电解质失衡等内环境紊乱。
（4）各种术后急症重症：
例如，ECT后合并心、肺、脑等并发症。
由上可见，需要进入精神科ICU的患者，诊疗常常甚为复杂和危重，亟须综合诊疗措施。
1.4.5 精神科lCU的工作内容
精神科ICU的工作内容除了包括精神障碍共病躯体疾病的急危重症外，尚有精神科本科急症病症的危重情况需要处理，主要内容如下：
1.4.5.1 精神科lCU需监测生命体征
包含各重要脏器功能的监测，如意识状态、心律失常、心血管功能和呼吸功能监测等。
（1）循环系统：
心率、心律（重点是心律失常）、血压、血流动力学（无创性阻抗及多普勒超声法，有创性热稀释法或连续冷稀释法等）、无创性和有创性体外心脏起搏器、心脏除颤仪、主动脉内球囊反搏器、心脏机械辅助装置、微循环监测仪，及心脏超声等。
（2）呼吸系统：
呼吸频率、血氧饱和度（SaO 2）、血氧分压（PaO 2）和呼气末CO 2分压（PetCO 2）测定仪、血气分析仪、呼吸机、痰叩打器、超声雾化仪、支气管镜和各种气管插管（经口、鼻、气管造瘘）、移动式X线摄片机、纤维支气管镜等。
（3）中枢神经系统：
脑电图（EEG）、脑温度和脑氧饱和度监测仪、颅内压测定仪、脑血流和脑阻抗测定仪等。
（4）肾及代谢功能监测：
尿量、尿pH、尿比重、血糖监测、电解质和乳酸测定仪、床旁血液透析仪等。
（5）护理设备：
电脑输液泵、注射泵、深静脉穿刺三（双）腔管、肝素栓、低压气囊气管套管、气道带瓣三通管、吸痰管、胸腔闭式引流装置，Swan-Ganz导管等。
1.4.5.2 精神科lCU需监测和救治危重脏器病症
精神科ICU需根据危重患者的脏器功能状况，监测和救治脏器功能。对循环（心脏、大血管、微循环等）、呼吸、氧的输送与利用、肾功能、胃肠道功能、肝功能、脑功能、出凝血机制、内分泌代谢、内环境（酸、碱、电解质、糖、乳酸、渗透压等）、营养、感染介质（细菌、真菌等病原体）和免疫等进行监测和救治。
1.4.5.3 患者的心理治疗、心理护理和生活管理
精神科ICU患者病情危重，抵抗力差，饮食和大小便常不能自理，故须加强基础护理，以保证口腔、咽喉、会阴和皮肤清洁，防止继发感染。患者住在ICU环境，看到医护人员紧张工作，各种仪器运行的声音。经常知悉邻床病友病情波动或恶化，加上自身危重病症，身心受到不良刺激。故医护人员应做到生活上关心、体贴患者、做好以支持性心理治疗为核心的综合心理治疗和护理，要说话和气，耐心解释患者的问题，解除患者的疑虑，避免在清醒患者面前讨论病情。缩短ICU居留时间，尽快转入恢复病室。
1.4.5.4 电子病历系统
精神科ICU需配置数字预警系统和应急系统的电子病历系统。
1.4.6 精神科lCU的监测内容
1.4.6.1 体温监测
体温监测是反映病情缓解或恶化的可靠指标。感染、创伤、手术后体温常升高。而极重患者（尤其老年、虚弱者）的体温反而下降。体温监测时需观察以下指标：
（1）发热程度：
低热（37～38℃）、中热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）、超高热（41℃以上）。
（2）热型
1）稽留热：
为持续性高热39～40℃数天或数周，日夜波动不超过1℃。常见于伤寒、大叶性肺炎等。
2）弛张热：
每日高热波动在2℃以上但不降至正常。见于败血症、化脓性或局灶性感染（如肺脓肿、肝脓肿）、结核病、亚急性感染性心内膜炎、风湿热、恶性组织细胞病等。
3）消耗热：
每日高热波动超过3℃，即变动范围比弛张热更显著。常见于败血症、重症肺结核等。
4）双峰热：
在一日内有2个小波动，形成双峰，见于革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、铜绿假单胞菌）、败血症、黑热病、恶性疟疾等。
5）间歇热：
体温突然上升达39℃以上，常伴有恶寒或寒战，经数小时降到正常，隔一天到数天后又重复发作。常见于疟疾、化脓性局灶性感染、慢性胆道感染、肾盂肾炎等。
6）不规则热：
发热持续时间不定，波动无一定规律，见于流行性感冒、支气管肺炎、肺结核、胸膜炎、亚急性感染性心内膜炎、风湿热、癌性发热等。发热伴有寒战者，常见于某些细菌感染，如败血症、大叶性肺炎、亚急性感染性心内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病，以及输血、输液反应或药物反应。
ICU中不但要监测体温，更重要的是寻找感染部位和病原体，同时结合有无寒战、皮疹、面容、淋巴结、血象和各器官的体征，进行综合分析和判断。
1.4.6.2 心血管功能监测
（1）心电监测：
常用床旁心电监测，也可用遥测ECG等方法，主要观察各类心律失常。在慢速心律失常中，注意识别心率少于45次/分的严重心动过缓、束支传导阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞与Ⅲ度房室或窦房传导阻滞。在快速心律失常中，注意识别频发室性期前收缩（室性早搏）、多源性室性期前收缩、短暂或持续室性心动过速、室性期前收缩R-on-T或R-on-P，尤其注意识别尖端扭转型室性心动过速与持续性室性心动过速，因两者的处理截然不同，前者需用异丙肾上腺素、心脏起搏等，而不用利多卡因、胺碘酮等药。此外，在ICU监护中发现Q-T延长、巨大倒置T波、U波交替电压等，常是致命性心律失常的先兆表现，应高度警惕。
（2）循环功能监测
1）心率（HR）：
正常成人心率60～100次/分。ICU的危重患者常伴感染、发热，机体代谢率高，需有足够的心排血量，以满足机体代谢的需要，因此适当增加心率利于提高心排血量。经观察，ICU的危重患者其心率常常不是70～80次/分，而是100～120次/分，说明机体处于代偿状态。但心率过快（大于150次/分），造成心动周期缩短，舒张期充盈不足，心排血量明显减少，且增加心肌耗氧，则是循环血容量不足和心力衰竭的征象。
2）动脉血压：
其影响因素有心排血量、循环血容量、心率、外周血管张力、血管壁弹性等。肾脏临界关闭压为70mmHg，如果低于此值，肾小球滤过减少，发生少尿。舒张压与心脏收缩、舒张功能和血管壁弹性有关，对维持冠状动脉和脑动脉血流灌注有关。
脉压＝收缩压-舒张压。正常脉压应＞30mmHg，与心搏量和血容量有关。平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压。休克、心力衰竭、低心排血量、血容不足等均可影响动脉压。
3）中心静脉压（CVP）：
由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉收缩压和张力及静脉内壁压（静脉内血容量）等组成，反映右室前负荷。CVP高低与血管内容量、静脉壁张力和右心功能有关。临床用于休克的鉴别诊断，作为脱水、输液的容量控制和心功能判断等指标。
4）血流动力学监测：
用床旁漂浮导管（Swan-Ganz导管）插入法，使导管尖端插入肺小动脉，气囊充气时测肺小动脉楔压（PAWP），放气时测肺动脉压，用热或冷稀释法测心血管功能的各项参数。正常肺动脉收缩压为18～30mmHg，舒张压为10～12mmHg。当左心衰竭、原发或继发性肺动脉高压时，动脉压可升高。正常PAWP为6～12mmHg，其升高或降低可鉴别心源性和非心源性肺水肿。各种血流动力学参数利于判断心功能与前、后负荷的关系、心力衰竭和低心排血量综合征的诊断，以指导救治。
1.4.6.3 呼吸功能监测
（1）一般性临床检查：
呼吸快慢、深浅、节律和鼻翼扇动、皮肤发绀等，及影像学（X线胸片、CT，MRI等）检查。
（2）异常呼吸形式
1）哮喘性呼吸：
见于哮喘、肺气肿等。
2）紧促式呼吸：
呼吸浅速带弹性，见于胸膜炎、胸腔肿瘤、肋骨骨折和胸背部扭伤、颈胸椎疾病引起疼痛等。
3）浮浅不规则呼吸：
见于外周循环衰竭。
4）叹息式呼吸：
见于癔症、肺结核、外周循环衰竭等。
5）蝉鸣样呼吸：
因会厌部阻塞所致，常伴有吸气性呼吸困难和“三凹现象”。
6）鼾声呼吸：
因上呼吸道大量分泌物潴留，见于昏迷或咳嗽反射无力患者。
7）点头式呼吸：
呼吸不规则，多见于垂死者。
8）潮式呼吸：
又称陈-施呼吸，见于脑炎、颅内压增高、心力衰竭和肾功能衰竭等垂危患者。
9）深快呼吸：
又称库斯莫尔呼吸，多见于缺氧、代谢性酸中毒。
（3）呼吸衰竭类型
1）根据动脉血气变化分型：
将呼吸衰竭分为Ⅰ型即低氧低碳酸血症和Ⅱ型即低氧高碳酸血症。
2）根据病理机制分型：
将呼吸衰竭分为4型。①泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等，使呼吸驱动力不足或呼吸运动受限。②肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变等导致呼吸困难。③氧合衰竭：因肺部动静脉短路开放，使肺循环血液未能与肺泡进行气体交换，在肺栓塞、肺间质水肿、肺纤维化中尤为明显。④通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通气不足所致。
（4）PaO 2、PaCO 2和SaO 2监测
在ICU中常用动脉血气分析，结合无创性床旁持续监测相关指标如下：
1）PaO 2监测：
PaO 2为动脉血中物理溶解氧分子活动所产生的压力。正常为80～100mmHg，反映机体呼吸功能状态和缺氧的程度。经皮测PaO 2适于婴幼儿，成人皮肤较厚，不易准确反映血液的氧分压，但监测的是自身动态变化，仍有一定意义。
2）SaO 2监测：
SaO 2为氧和血红蛋白结合的程度，常以血红蛋白含氧的百分率表示，正常为95%～100%。目前较多使用的脉冲式氧饱和度监测仪，是通过吸收外周组织血液不同光谱，显示血中氧合血红蛋白量，对判断缺氧的灵敏度高。与血气分析资料对照，相关性良好。当有皮肤增厚、色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克、末梢血液循环不佳、发绀等情况时，可影响SaO 2的准确性。
3）PaCO 2监测：
PaCO 2为血浆中游离的CO 2分子形成的压力。正常为35～45mmHg。正常成人组织代谢每日约产生13 000～20 000mmol的CO 2；其弥散速度取决于肺泡内和血中PaCO 2之差。由于CO 2在血浆中的溶解度为O 2的24倍，其弥散速度为O 2的21倍，因此肺功能良好时，不会因寒战、发热、疼痛、创伤、代谢率增高等，产生过多CO 2造成PaCO 2上升。临床监测PaCO 2的方法是通过皮肤或气管插管测定呼吸末气体中的CO 2浓度。正常PaCO 2组织为50mmHg，静脉血45.8mmHg，动脉血39 .8mmHg。产生CO 2的影响因素包括呼吸作功增加、疼痛、创伤、发热（体温每升高1℃，多产生6.6%的CO 2）、寒战、精神激动和输入大量葡萄糖液等，使CO 2浓度升高。相反，安静、低温、深麻醉等可降低CO 2浓度。使用呼吸机可使呼吸作功减轻，导致CO 2浓度降低。
4）肺顺应性、潮气量、肺残气量、肺分流量等监测：
在使用参数较全的人工呼吸机时，可监测这些参数，利于调整治疗。
1.4.6.4 肾功能监测
（1）肾小球滤过率（GFR）：
以测定血清肌酐清除率或血清肌酐予以评估。通常收集24小时尿液，在起始及终末各测1次血清肌酐浓度，计算清除率。正常约每日176 .8mmol/kg。此外，还可测定血清肌酐和尿素氮的水平，及定时计算尿量，也可帮助判断GFR。
（2）肾小管浓缩和稀释功能：
可根据临床尿量和尿比重进行判断，但尿量正常，尿比重恒定性低下及血清肌酐、尿素氮上升，也可诊断非少尿性肾功能衰竭。
（3）肾脏酸化功能：
危重患者发生代谢性酸中毒时，肾近曲小管再吸收碳酸氢钠，及远曲小管分泌的氢离子减少，导致尿pH降低。一般测量尿pH予以评估，酸中毒时＜5 .5，如果大于此值，提示远曲小管损害。
1.4.6.5 脑功能监测
（1）神经系统检查：
在临床检查基础上，可用健康和疾病定量测试法评定意识障碍及其严重程度。一般把周围意识障碍分为嗜睡、恍惚、酩酊、昏睡、朦胧、谵妄、浑浊、昏睡，及昏迷等。进一步用格拉斯哥昏迷评估法（Glasgow coma scale，GCS），8分以下者为昏迷，5分以下者为深度昏迷[见7.2.6Glasgow-pittsburgh Coma Scale（GCS）昏迷的等级评估]。
（2）精神检查：
包括认知、情感、意志行为（如冲动、暴力、自伤、自杀等）评估。
（3）电生理检查：
①脑电图（EEG）：了解大脑功能有无异常，必要时可用动态EEG监护。②脑电地形图：既能反映大脑的动态变化和帮助定位，又有重复快速的优点。③脑诱发电位：主要检测脑干功能，不易受麻醉及镇静催眠药影响，利于了解脑干受损的程度和判断脑死亡。
（4）脑CT和MRl：
能清晰显示脑组织结构和形态变化，定位准确和迅速。但多系统器官衰竭（MSOF）使用人工机械通气时，CT和MRI检查受限制。
（5）脑血流监测：
可用脑电阻、多普勒或放射性核素，及数字减影血管造影（DSA）等方法了解颅内血流情况。精神科ICU中以REG和多普勒较适合。
（6）颅内压监测：
由脑组织、脑脊液和颅内血管（动静脉）容量三者组成颅内压，对其监测利于了解脑脊液压力，指导临床救治。
1.4.6.6 神经-内分泌代谢功能监测
创伤、休克、MSOF对神经-内分泌代谢均有影响。在精神科ICU一般可行下列监测：
（1）下丘脑-垂体功能：
血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、催乳素（PRL）。
（2）甲状腺功能：
T 3、T 4、TSH测定。
（3）胰岛功能：
血糖和血浆胰岛素水平。
（4）肾上腺髓质功能：
血儿茶酚胺和尿3-甲氧-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定。
（5）肾上腺皮质功能：
鉴于危重病救治时外源性皮质激素使用较多，故影响该功能的监测与诊断。
1.4.6.7 肝功能监测
（1）酶学监测：
丙氨酸转氨酶（ALT，曾称GPT）、天冬氨酸转氨酶（AST，曾称GOT）、腺苷脱氨酶（ADA）、乳酸脱氢酶（LDH）、谷氨酸脱氢酶（GDH）等。
（2）胆红素代谢：
血清总胆红素（TB）、血清结合胆红素、尿胆红素、尿胆原、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酞转移酶（γ-GGT）、血脂和脂蛋白1（LP1）等。
（3）肝储备能力：
①蛋白合成如血清蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白等。②血清胆碱酯酶（CHE）、卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）等。③肝合成凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，可监测凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）是否延长。
（4）脂蛋白：
血浆胆固醇和甘油三酯。
（5）其他：
肝功能受损时血浆支链氨基酸（BCAA）下降，芳香族氨基酸（AAA）上升，甲状腺素T 3降低，纤连蛋白（Fn）下降，提示机体防御功能降低。
1.4.6.8 凝血功能监测
（1）凝血功能一般指标监测：
检查血常规、血小板计数、出血时间（BT）、APTT、PT等。
（2）弥散性血管内凝血（DIC）有关指标监测：
临床可见多发性出血倾向、微血管栓塞和脏器功能损害表现。可有血小板进行性减少及其动态变化，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物（FDP）升高，优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原减少，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）异常等。
1.4.6.9 免疫功能
鉴于危重病患者有营养缺乏，机体抵抗力差，容易继发感染及病情复杂等MSOF表现。故临床可行细胞和体液免疫功能监测，如免疫球蛋白、E玫瑰花结形成试验、淋巴细胞转化试验和肿瘤坏死因子（TNF）测定等。
1.4.6.10 水、电解质和渗透压监测
（1）水、电解质平衡的监测：
水、电解质失衡应高度重视，尤其是血钾、血镁水平的高低，有致命的影响。钾离子与镁离子互相依赖，低钾常伴低镁，故补钾应同时补镁。
（2）渗透压监测：
高糖、高氮、高钠等，可引起高渗透压，导致细胞内脱水，导致脑-神经调节、血液循环调节障碍，产生昏迷、休克等。正常渗透压血液为280～320mmol/L，尿液为600～1200mmol/L。
（丁荣晶 胡大一）