从广义上来说，自从精神医学作为临床医学的分支问世以来，精神科急救也就随之应运而生了。但是各个国家、地区及精神卫生机构均未就精神科急诊、急救的理念或模式有一个规范化的标准，甚至在住院医师规范化轮转培训过程中也未能就精神科急诊做出严格的培训和管理。以美国为例，医学生教育资格鉴定委员会（AGGME）早已明确规定精神科住院医师需要接受规范化的精神科急救培训，而且精神科急诊学协会（AAEP）教育委员会也明确建议加强和发展精神科急诊的培训，然而调查研究发现将近1/3的精神科住院医师并未严格按照AGGME所要求的标准完成精神科急诊、急救的培训。在我国，近10年来随着精神科急症的问题越来越受到社会及公众的关注，作为首当其冲的精神科急救培训也得到了更多的重视。

那么，何为精神科急诊呢？精神科急诊（psychiatric emergency）是一种需要立即干预从而防止不良后果的情形，特点为突然发病、病情急剧变化、危及自身或他人的安全、需要采取紧急处理。急诊精神病学是急诊医学的分支，要求精神科医务人员以最短时间、最少数据、最敏捷思维、最简单有效的方法、挽救患者或他人的生命，是临床精神病学的重要实践领域。精神科急诊中约20%的急诊患者与自杀有关，10%由于暴力行为，40%的急诊患者需要住院治疗。按急诊症状群分类，以兴奋状态最常见，其次分别是意识障碍、急性妄想状态、自伤自杀、急性精神药物中毒等。最常见的诊断依次为急性心因性反应、精神分裂症、精神分裂样障碍、情感障碍等，也有原发或伴发严重躯体疾病的精神病患者因精神症状的危急而掩盖其躯体疾病的，多数急诊者在夜间来诊。

基于目前国内各家大型精神专科医院以独立型急诊模式为主，故而本文以下从“四位一体”的精神科现场急救和院内急救网络来展开对于精神科急诊医学的具体阐述。

精神科急诊病症，例如急性的精神运动性兴奋或自杀行为，经常发生在非精神病专科的机构，如综合医院医生的办公室中、综合医院的急诊科、其他公共场合或患者的居住地，并且通常会使所有牵涉其中的人们受到应激。患者可能危及他人或自身的生命，所以必须立即给予治疗或干预，使患者及他人的生命不受威胁，以及避免其他严重的后果发生。要知道，精神科急诊虽然多数是由精神疾病所引起，但并不是全部。所以，精神科急诊的治疗需要在改善患者症状的同时，注意防止危害患者或他人的行为发生。

精神科急诊院前紧急处理的原因以难以管理、不愿就医为多，其次为扰乱秩序、影响家庭生活、伤人毁物和企图自杀等。表现以兴奋躁动、幻觉妄想为多，个别病例威胁自杀、身藏凶器或运动阻滞。患者大多病情较重，属精神科急诊范畴。近10年来，因为患者自杀、自伤引起的生命危险，患者因家庭纠纷、忽视导致生命危险，严重激越、谵妄、造成的衰竭，妄想、幻觉造成的潜在危险等情况屡见不鲜，患者、院前出诊的医务人员及他人躯体或生命受到戕害的情况也时有发生，这就要求我们对院前处置精神科急诊患者更加规范。

需要强调，警察的参与至关重要，在精神科急诊院前紧急处理中，有时警察的参与必不可免。但是国外的调查资料显示，经警察协助处置的精神科急诊患者，有半数以上从未接触过任何的精神科专业机构，而警察在患者与精神科机构联系的纽带中起着非常重要的作用，所以对警察简单识别和处理精神急症方面也需要进行培训。

而对于精神科急诊的医务人员来说，必须懂得患者正处于躯体或精神的严重应激状态下，非常脆弱，会出现各种各样的幻觉或错觉，经常因不现实的思维而影响他们对治疗的反应。通常需要精神科急诊的患者，现实检验能力受损，可能不理解医生是要帮助他。有的患者受既往不良治疗经历的影响，可能非常敌对。因此需要尽可能的通过以下程序来应对精神科急诊患者。

（1）询问病史：在接触患者前尽可能利用短暂的时间，掌握关键信息，向一切知情人了解情况，及患者的主要异常表现。

（2）接近：试着与患者直接接触，清除可移动的桌椅、器具，请旁观者离开。

（3）尽快使患者安静：大多数患者可经言语劝慰有所缓解，对话多的患者要允许他们宣泄、发牢骚，有时倾听是最好的安慰。

（4）一开始就自我介绍：表明自己的医务人员身份。

（5）镇静、简要地向患者谈话：保证医护人员和现场有关人员都会帮助患者，设法找出使患者激动的原因，避免正面对抗，对患者的妄想要保持中立，用清楚直接、非威胁性的、诚恳的言语帮助混乱、激动的患者镇静下来。

（6）姿势：站在患者旁边，减少威胁、缩小目标，把双手放在前面让患者看见，不要让患者误认为你藏有武器。

（7）不要单独接触患者，要配有适当的工作人员或警察的协助，经过适当的训练应对暴力，应具有约束条件来控制暴力，在没有约束条件的场所，要请求援助。

（8）提供基本抢救设备：留观床位，安排具有复苏设备的救护车进行综合医院转诊。

鉴于精神科急诊更多的是发生在非精神科专科的机构中，如综合医院急诊室等，调查显示这种发生比率在10%～60%不等，也与多项调查研究所采用的方法不同有关。但不论采用何种调查方法，如此之高的发生率还是切实存在的，这可能与精神障碍带来的病耻感有关。而大量的调查也显示，在初级的非精神科专业机构或医院中，这样的急诊患者大约有60%既没有得到正确的诊断，也未接受到合适的治疗。正因为这一现象急需得到改善，精神科急诊的联络会诊也由此应运而生。而在我们国家，大型的综合医院普遍设立精神科或心理科，虽然从某种程度上来说，对于提高对此类患者的识别率方面有所改进，但是与之相对应的精神科急救治疗药物、干预方法、相应设备及留观床位等却并不能得到满足，这也为及时、有效的处理精神科急症患者埋下隐患。由此可以看出，我国在如何建立大型综合医院急诊与精神科专业机构急诊之间有效的联络会诊方面尚需得到进一步的加强。

另外，在精神科急诊联络会诊方面，近10年来国际上新兴的电子精神急诊医学也是我们值得借鉴的。电子精神急诊医学，顾名思义，就是通过实时网络视频对接应用到临床当中，已经越来越多的被用于临床评估和治疗精神科急症的患者。尽管电子精神病急诊医学的指南只是初步制定，尚需进一步的讨论和认可，但是其飞速的发展规模值得我们在这一领域做出更多的尝试与探索。

既往文献也多有报道，导致精神病患者发生重症、病危甚至死亡的原因与精神疾病种类无关，以躯体疾病为主，由躯体疾病引起的精神病患者发生急诊、病危、甚至死亡的比例均占较重比例，与精神科有关的病危原因主要是药物中毒，其次是慢性酒精中毒致震颤谵妄，其他为恶性综合征、心衰、甲亢、休克、癫痫持续状态、消化道出血、糖尿病酮症、心脏骤停、高空坠落后等严重躯体疾病。精神科急诊重症抢救患者躯体疾病问题的严重性远高于其精神疾病，这意味着救治这样的重症患者对精神科医生不仅精神科而且躯体疾病的诊治水平都有非常高的要求，因此，加强精神科医生全科水平的培训显得十分重要。同时对于合并严重躯体疾病的精神科急诊患者，目前国内多采用转诊至综合医院的方式来处理，但难以避免的缺陷是可能会因此而耽搁对危重急症患者的抢救时机，所以加强同综合医院急诊科的联络会诊也非常的重要，而这一方面在我国仍需进一步改进和完善。

精神科急诊患者多数都是首发的精神障碍患者，2010年来自巴西圣保罗市立精神卫生中心的一项统计数据显示，精神科急诊是最频繁的首次接触未经治疗的患者或者给予首发精神疾病患者主要治疗指导的地方。首次到急诊就诊的患者大约70%属于首发的精神障碍，而大约50%这样的患者精神症状发生的时间多在4周之内。众所周知，精神科急诊的患者因病情危急，知情人较少或暂时缺乏监护人在场，所以在收集患者信息及有效检查患者方面，面临着诸多的困难。但是精神科急诊的处理不能延误，有效的治疗和干预必须以快速的评估和准确的分类诊断作为前提，同样地，一定时间的留观也是必不可少的关键部分。这就要求我们尽可能常规使用诊断分类系统和指南。量表评估及定式访谈评定患者是一种可能改善急诊机构精神科疾病诊断问题的解决方法。使用可操作性的诊断标准以及规范化培训（SCID）有助于增加精神科急诊诊断评估的可信度。

具体急诊分类诊断及处理的办法包括以下几个步骤：

是指整理知情人提供的信息，包括明确知情人与患者的关系；了解患者在什么情况下，因为什么被看作是精神病的言行；以何种途径来到精神科急诊就诊，并搞清事实与疾病。

此种鉴定主要是针对患者的危险行为作出的判定即刻。适用于患者本人无就诊意图、无治疗动机、也无监护人；或即便有监护人，也超越了其监护能力，自伤或伤他的危险性较大的病例。

是指对是否为心因性或内外因性的疾病作出大体的判断，并作出基本诊断。如能得出疾病学诊断则尽快得出，如不能则要作出准确详尽的状态学诊断，并在可能的疾病学诊断方面作出鉴别分析。

多数是指尽快控制精神兴奋，或解除昏迷的应急处置；条件允许的情况下，要对患者进行24～72小时的留观。

是指向患者本人或其家属、监护人等做精神医学的临床表现、诊断、治疗及预后等说明，并可使急诊后的治疗后续诊疗或观察得以顺利实施。

对于上述各个步骤必须迅速、准确地完成。

目前就精神科急诊的相关文献和报道来说较为少见，但是从国内外有限的调查统计结果来看，精神科急诊分类诊断按症状群统计，以兴奋状态作为急诊的主要原因，其次分别是各类意识障碍、急性妄想状态、自伤自杀、急性精神药物中毒等，近年来酒精中毒及戒断性谵妄逐年增多也引起了公众的注意。其中，精神运动性兴奋状态仍为精神科急诊最常见的情况，另外，随着我国经济、文化等的繁荣和发展，人们生活节奏较快、面临的压力也较大，故近年来急诊患者中意识障碍者所占比例较大，这与急诊病例中急性心因性反应、癔症所占比例较大有关。

2011年德国的一项统计调查也显示，精神科急诊的最常见原因分别是精神运动性兴奋及自伤、自杀的行为；这与我国对于精神科急诊患者分类诊断的统计结果相似，这也是我们本文重点需要阐述的方面。

例如，对于急性兴奋、激越或紧张的患者，该项调查给出了具体的分类诊断：

第一，要除外潜在的内科和神经内科疾病（例如甲状腺功能低下、心绞痛、心肌梗死、癫痫发作后状态、蛛网膜下腔出血、脑卒中等）；

第二，按症状群分类为：

（1）定向力障碍、意识障碍、共济失调；

（2）定向力障碍、自主神经功能失调、幻觉；

（3）记忆障碍、定向力障碍、皮质脱抑制现象、精神病性症状；

（4）行为轻浮、妄想、幻觉；

（5）活动增强、观念飘忽、情绪高涨或易激惹；

（6）情绪低落或压抑，时有抱怨、牢骚，抑郁色彩的妄想；

（7）紧张恐惧、呼吸急促、心动过速、自主神经功能失调；

（8）主观上的焦虑不安、难以静止（尤以腿部活动明显）。

第三，按照上述八大症状群分别给出可能的疾病学诊断：

（1）急性酒中毒或其他精神活性物质中毒；

（2）戒断综合征、震颤谵妄；

（3）痴呆；

（4）急性短暂性精神障碍，精神分裂样障碍加重或恶化；

（5）躁狂；

（6）激越性抑郁；

（7）惊恐发作，广泛性焦虑障碍；

（8）由于使用神经阻滞剂导致的静坐不能。

又如，对于另一个精神科急诊的常见原因——自伤、自杀行为来说，也给出了具体的分类诊断标准：

首先，考虑自伤、自杀行为经常存在于：

（1）抑郁症，酒依赖患者；

（2）急性应激状态下，内心冲突反应，既往对冲动控制缺乏的病史；

（3）不稳定或矛盾的人际关系；

（4）智能缺损，其他僵化、死板的模式化行为；

（5）上述障碍通常可分别引起：

1）自杀；

2）冲动控制障碍；

3）情绪不稳定型人格障碍；

4）智能缺损引起的重复自伤行为、自闭等。

在经过标准化的评估和规范的分类诊断后，可以明确患者的治疗方案。可以药物紧急处理的就即刻给予药物干预，需要紧急转入ICU留观的就立即转入，不能拖延耽搁。

这里需要强调两点内容：首先，接诊医师在接触患有急性精神障碍的患者时需要表现出目的明确、充满理性和同情心，这是实现成功治疗重要的第一步。其次，需要注意精神运动性兴奋可以反映出患者许多不同的潜在问题，包括从躯体疾病到各种不同的精神障碍。

由于精神科患者的特殊性和精神科专科医院床位的紧张，一些家属为让患者能顺利入院，会在入院前1天带患者于急诊室留观，这样的患者可能病情波动但并未严重到急诊的程度，从急诊目的出发，可以归类为“候床”，其他因为病情严重来急诊寻求治疗而留院观察的患者则归类为“诊治”。北京安定医院2007—2011年通过调查回顾发现“诊治”的患者占有明显的比例。在被调查的患者中有36.79%需要约束保护，进行进一步的治疗，有45.72%应用了肌内注射镇静药物来解决急症情况。由于家属及患者的不配合、患者病情的特殊性等多种情况，急诊留院观察患者可能出现约束保护使用口服药物、约束保护未用药物、无任何处理在急诊室留观候床或等候第2天专家门诊等各种复杂的情况。在留院观察的时间方面，超过九成（92.60%）的患者在3天内急症病情得到控制，其余患者可能因无法住院的特殊情况（如传染病、严重外伤、严重躯体病、住院押金不足等）在急诊观察室治疗时间达到4天以上。被调查的2148例患者经急诊观察后，50.28%的患者进入住院病房进一步治疗，48.37%的患者好转离院，其中包括回外地老家进一步住院治疗的情况，有很少一部分患者（1.35%）因为严重的躯体疾病、严重的外伤等多种情况而转院进一步治疗。

在精神科急诊留观的过程中，对患者实时不间断的病情和危险程度评估非常重要。自2013年5月1日，我国的精神卫生法正式颁布施行后，很大一部分经精神科急诊处理后需要转入病房继续治疗的患者面临着住院决策的问题。基于我国精神卫生法处于刚刚施行的阶段，本文参照与我国精神卫生立法精髓相似的荷兰鹿特丹精神病患住院诊治流程来进行回顾性分析，其住院决策的完成需要分三步来执行：

（1）评估患者病情是否需要继续住院治疗。在专业精神科医生评估认为患者需要进一步住院治疗的前提下，以风险让步比（odds ratio，OR）来进行衡量，OR值越高，其住院的成功率就越高。亲友要求患者住院（OR＝3.7）；既往有住院治疗史（OR＝2.9）；症状严重程度（OR＝2.7）；对他人形成威胁（OR＝1.8）。

（2）确定患者属于非自愿住院还是自愿住院。这一步非常重要，按照荷兰的法律要求，非自愿住院的标准是目前存在针对自身或他人安全的危险，而非是否需要住院治疗。这与我国目前精神卫生法立法原则非常相近。这条标准包括自伤、自杀行为和严重干扰社会的行为，例如躁狂患者挥霍钱财，并且引起严重的人际关系问题。如果患者对其自身或他人不存在威胁，但是有明显的精神病性症状需要治疗，则不能被要求非自愿住院。同样以OR值进行衡量，最终完成非自愿住院的患者，其评分为：缺乏治疗动机（OR＝5 .7）；症状严重程度（OR＝3.7）；需要看护的时间（OR＝3.5）；对他人形成威胁（OR ＝2.7）。

（3）经过专业指导最终完成自愿住院，对于那些符合自愿住院要求的患者来说，实际上能否住院取决于患者的意愿。同样，以OR值进行衡量，其评分为：是否能获得床位（OR＝8.7）；亲友要求患者住院（OR＝6.1）；临床功能总评结果（OR＝0.9）。

国外调查的结果提示我们，精神科急诊处置患者属于危重症的紧急治疗和干预，但是由急诊转入病房则需要严格的遵照现行的法律来执行。最终能够完成由急诊留观转入实际住院的主要决定因素为：能否获得床位、亲友要求患者住院、患者缺乏治疗动机、症状严重程度、需要看护患者的时间、既往住院治疗史及对自身或他人形成威胁。

总体来说，在具体的实施和操作过程中，我们需要注意精神科住院医师急诊的轮转培训，实时标准化的评估，规范的临床诊断和治疗流程，必要的知情同意过程。另外精神科急诊工作要保证护理人员资源合理配置，护理管理者要根据急诊留观患者的特点及规律合理安排排班，同时根据留观患者疾病诊断特点，做好护理人员及家属的相关培训，确保观察护理到位。防范纠纷及意外事件发生。同时要关注低收入家庭患者对自身健康的态度和责任，通过健康教育提高患者的自我护理意识。在中心医院的急症治疗完成后，也要注意回到社区、家庭的后续诊疗，提高全社会对疾病的认识以减少对精神疾病患者的歧视和偏见。并且要通过综合诊疗，动员和保持患者主动防治自身疾病的主观积极性，构建和完善“中心医院、社区、家庭、本人”四位一体的精神科急救网络。