20世纪50年代后期，Leavell和Clark提出了精神科三级预防的概念如下：

一级预防：提高精神疾患知晓率，促进健康；探索病因，实施特异性保护。

二级预防：提高精神疾患识别率，做到早发现；提高疾病的治疗率，做到早治疗；进行预测因子探索，防复发；解决与精神科疾病共病的问题，减少并发症。

三级预防：促进人群心理健康，加强对精神科患者的康复治疗；减少疾病对各种功能的影响；补偿已经引起的残损、残疾和残障。

精神科急症是隶属于精神障碍的一个分支，顾名思义，紧急、危重是它的特点；同时精神科急症经常与众多的躯体疾病相伴随，或者精神症状的异常本身就是由于严重的躯体疾患所引起；这也体现出它的另一特点：复杂。所以说，精神科急症是一组多以紧急、危重，病情多复杂为特点的精神障碍。同样完全适用于我们现行的精神科三级预防的管理理念。

精神科急诊是精神病患者特殊的临床情况，除精神运动性兴奋、思维障碍、情绪障碍等单纯精神科问题外，还常见由于兴奋冲动引起的严重外伤或伤害他人；因自杀而出现的过量服药、酒精依赖突然停酒引起的戒断综合征等，甚至伴发严重的躯体疾病，这些状况均可危及患者生命，是精神科急诊中的急症。此时，患者除了需要得到精神科的关注外，更需要医生进行及时抢救，以挽回患者生命。抢救此类患者对精神科医生而言，不仅是精神专科，而且躯体疾病的诊治水平都有非常高的要求。因此，研究这些急重症患者发病的原因及发病机制对提高此类疾病的防控水平来说具有十分重要的临床意义。

就症状学诊断而言，20年前精神科急诊的常见就诊原因有躯体症状、兴奋状态、情感爆发、意识障碍、幻觉妄想状态等。近年来则以兴奋状态、意识障碍、幻觉妄想状态、焦虑、抑郁状态等多见，对比这两个时间段的自伤、自杀行为与木僵表现并无显著性差异。从疾病学诊断上来说，20年前以药物中毒、过量、不良反应多见，但近年来以精神分裂症、抑郁症、神经症、物质相关障碍等多见。另外，因为精神科急诊的特点是接诊时间短，患者病情紧急、复杂而导致诊断待诊的患者增多。

神经阻滞剂过量、中毒或因器质性疾病所致的精神状态严重紊乱，因病因明确，暂不在此讨论。除此以外，近年来精神科急诊常见的精神疾病以精神分裂症、情感障碍、心因性反应，及物质依赖或滥用的相关障碍为主。针对精神疾病，尤其是发病率高、社会功能损害突出的精神分裂症及情感性精神障碍的发病机制的探索从来就没有停止过，然而，即便在精神卫生发展如此之快的当今，世界范围内仍然没有就上述两类疾病的病因发现有突破性的进展。多种关乎发病机制的假说应运而生，目前涉及单胺类神经递质异常的神经生化假说得到了更多学界的认可。其他诸如围绕精神分裂症病因机制-氧化应激学说方面的探索也进行的较多。总的来说，今后在针对精神科常见急症病因学方面的特异性一级预防的探索仍会不断前行。

针对精神科急症，一级预防的目的主要是通过精神卫生健康教育，普及常见精神科急症的知识，提高公众对该类疾病的认识；提高全民心理健康和社会适应能力；提高全民应对心理社会危险因素的能力。

精神科临床医生很早就注意到精神疾病有季节性，如精神分裂症，国外研究发现与季节、气温、降雨等气候因素有关。而国内也发现精神分裂症在平均气温高、年平均降水量多、年平均日照数短等情况下，患病增多。而对于急诊的研究，国内发现春季是精神科急症入院高峰季节，有研究发现急诊抢救的患者冬春季好发，高于夏秋季。

在国内精神科急诊留观抢救的患者中，急性药物中毒有很高的比率，占到87.61%。既往研究发现急性药物中毒中最常见的药物品种是镇静安眠药，其中以苯二氮 类药物更常见，其次为抗精神病药及解热镇痛药等。但是对近10年来的情况做对比后发现，最近5年来，药物过量的发生明显减少；传统药物过量减少，新型药物过量增加；多种药物同服情况增加。其中最常见的仍是传统镇静催眠药（以苯二氮 类药物为主），其次为抗精神病药。但这个结果只提示使用新型药物可减少药物过量的发生风险及其不良预后，不意味着新型药物的绝对安全。

精神科急诊患者在罹患精神疾病的同时不乏伴有躯体疾病的，这些躯体疾病常见的包括糖尿病、高血压、冠心病、肝炎等，急症的情况包括烫伤、刀砍伤、坠落伤、食管异物、糖尿病酮症酸中毒、心律失常、心脏骤停、水电平衡紊乱、肝硬化腹水、孕期、产褥期高热、癫痫持续状态等，复杂多变，处理起来十分棘手。国内的一些报道指出在精神科中，躯体疾病和精神障碍可以共存，躯体疾病可以出现精神症状，躯体疾病也可以促发精神症状。

指态度粗暴、伤人毁物者，精神科急诊患者多见。病态暴力行为常见的有五种疾病：①精神分裂症：大多是受妄想或幻觉的驱使而发生冲动攻击行为。攻击行为的特点常带有残酷性，对象往往是他的监护人、父母、配偶、子女或其他人。②躁狂症：在没有受到应有的待遇和尊重，或受到挫折及打击时，而出现攻击行为。③症状及器质性精神病：包括各种躯体性精神障碍在内的器质性精神病，大多为激惹、妄想，伴随意识障碍、错觉、幻觉及行为紊乱和谵妄状态均可导致攻击行为。④人格障碍：有些变态人格，如社会性变态人格、反社会人格等，常常可以出现攻击行为。⑤其他：如患者在极度悲观时，会在自杀前先杀死家人，也可归于扩大性自杀。

各种重度和中度的抑郁症患者，往往因悲观、厌世、消极绝望而自杀。一些躯体性及器质性精神障碍患者，如果继发有抑郁情绪，同样可因消极悲观而自杀。抑郁型人格障碍者也常有自杀行为。有抑郁主诉的精神分裂症患者可能有自杀行为，也可能因逃避“被害”或在命令性幻听的支配下出现自杀。在处理自杀行为时，一定要警惕患者伪装好转，不能轻信“不死”的保证。

急性焦虑发作患者有一种极度的恐怖感。临床上常见的疾病有抑郁性、焦虑性、强迫性神经症，内源性抑郁症，精神分裂症，器质性精神病等。

包括脑本身和全身各脏器病变所引起的脑功能障碍，行为紊乱和躯体症状。常见的有病毒性脑炎，感染中毒性精神病，酒精中毒性精神病，一氧化碳中毒性精神病，肝豆状核变性，肝性脑病，肺性脑病，全身播散性红斑狼疮伴发精神障碍，垂体前叶功能减退伴发精神障碍，产后或术后精神病，癫痫性精神病，脑外伤或脑动脉硬化伴发精神障碍，脑梅毒，老年性精神病等。

以上即为精神科急症症状群的主要特点，以此为普及任务，对精神卫生社区网络可以覆盖的特殊人群（易感人群）实施有针对性的特异性保护，尽可能避免上述精神科急症的出现。

对全民心理健康的促进非常重要，此为精神障碍预防的前提，也是精神科急症预防的重要策略。

尤其是综合医院医生对精神科急症的识别和处理能力。在“精神科急救网络”中已经提到，精神科急症患者因为疾病的病耻感，社会的偏见和歧视等，往往会先经综合医院的急诊就诊，或在夜间至精神科急诊就诊。另外，针对自伤、自杀行为的问题越发普遍，开展心理咨询和治疗，进行心理危机干预；针对精神活性物质滥用或依赖出现的问题，如何处理等等，都要求我们在精神科二级预防中强调联络会诊的必要性。

对各级医护人员的精神科急诊知识培训可以以达到早期识别和诊断各类精神科急症，及早帮助或指导患者恢复躯体、社会心理功能等目的。

精神卫生服务不单是专科机构服务，还应发展综合医院和社区的服务，也是近三四十年来世界上精神科的改革方向之一。时至今日，发达国家的大型综合医院不设精神科的，几乎是绝无仅有。综合医院设精神科至少有两大好处，一是让更多的患者得到专科的帮助，患者愿意到综合医院诊治这是全世界共同的情况；二是充分利用卫生资源，近年来，我国综合医院的精神卫生服务有了一些进展，有些冠名为“精神科”、“心理咨询”、“心理科”、“心身科”或其他类似名称，提供的都是精神卫生服务，应该继续提倡、鼓励，推进其发展。社区精神卫生服务是当代精神科改革的另一方向。

我国调查显示门诊就诊每1000名患者中患各类精神疾病的比率高达15%，多数为神经症及心身疾病患者。

中国综合医院精神卫生服务的形式目前有以下几种：

1）以二级学科存在的，即具有专科门诊以及住院病床等，同时在二级学科的基础上，精神病学的一些三级学科已经形成，如成人精神病学、儿童精神病学、物质依赖、老年精神病学等。这种综合医院中的精神卫生服务机构在国内目前非常少。

2）以三级学科存在的精神专科。即具有门诊和住院病床等完整的设施，但尚未进行三级学科的划分，规模也相对较小。

3）综合医院精神专科门诊。

4）神经病学专业人员兼职担任精神卫生服务职能。

5）内科和外科医师承担部分精神卫生服务职能。

6）非医学背景的心理工作者的精神卫生服务工作。

7）护理人员的精神卫生服务工作。

8）专科医院精神卫生专业人员的介入（以授课、会诊或以其他方式联系）。

目前已经开设精神卫生科室的大型综合医院中精神科平均年会诊率为0.63%，会诊途径以本院精神科为主；而未开设精神卫生科的医院则会诊率平均为0.10%。一方面说明近年来综合性医院（尤其是三级医院）开始重视精神卫生服务工作，另一方面也反映出仍有相当比例的综合性医院中缺乏精神卫生服务机构。

会诊-联络精神病学（CLP）是指精神科医师为综合性医院临床各科提供联络或会诊服务，旨在提高他们对各科患者所存在的精神障碍的识别能力，并与之协同解决有关问题的方式。目前尚未形成符合我国精神卫生特点的会诊联络精神病学的模式，许多大型综合医院的精神科会诊率非常低，仅在4‰～6‰左右。而实际上，综合医院住院患者有精神障碍者的比例远远超过这些数值，据预测我国住院患者中因各种原因出现或伴发精神障碍的比例大约29.17%。多数综合性医院缺乏专职医师的现状是造成CLP发展落后的重要原因。还有就是非专科医生对精神卫生认识不足，对疾病的识别率低，往往到病情很严重才请会诊，耽误了患者的治疗。

临床非精神科医师未寻求会诊联络服务的主要原因可能有以下几点：①内外科医师不认识或不重视精神障碍，除非精神障碍影响了躯体疾病的治疗或病房的管理（如拒绝治疗，兴奋吵闹或有消极自杀倾向）；②认为精神障碍是躯体疾病的正常反应，无须特别处理；③由于患者或患者家属对精神障碍不理解或持有偏见，因此对精神科会诊抱拒绝态度。

目前三级医院提供心理门诊服务的比例明显高于一、二级医院，但三级医院都没有提供相应的住院和心理热线服务，并且综合医院的精神卫生服务还并不完善。除了对于精神疾病的治疗以外，综合医院精神卫生服务需求还包括患者求医行为中的心理卫生问题、躯体疾病中的心理卫生问题、手术前患者的心理卫生问题、残障患者的心理卫生问题、临终患者的心理问题等。

由于临床医学各个学科均涉及到精神卫生服务问题，此外也由于部分精神疾病患者首次就诊是在临床医学的其他专业，如神经内科、消化内科、内分泌科、心血管内科等。这就要求临床其他学科的从业人员对于精神疾病患者做到识别、分诊和初步的治疗。而由于传统的医学教育以及临床专业的不断“细化”，多数临床医生不能胜任这些任务，因而造成患者的漏诊、误诊、治疗的延误、接受过度治疗或接受不恰当的治疗。此外，由于许多综合医院精神卫生服务的职能是由神经内科或内科的某些专业的从业人员在承担，而这些人员多数未经过精神卫生专业的规范化培训，这是综合医院精神卫生服务中面临的又一个问题。

1）规范精神科急诊培训和完善会诊机制：通过标准化的评定，规范的临床诊疗路径，可以做到早发现，早治疗，控制疾病、降低危害的效果。

2）强调前驱期的早期干预：有助于改善治疗的预后，具体方法包括药物治疗和心理干预，也可应用物理治疗，如经颅磁刺激治疗、中医针灸等。

3）心理治疗和咨询是精神科二级预防的重要途径之一。我国目前此类的从业人员主要有三类：专科医师，主要服务对象为各类精神疾病患者；学校心理辅导人员，服务对象以学生为主；普通心理咨询师和社区心理健康工作者，分布在社区、来自不同专业背景者，服务对象为社会人群。但对于本文重点阐述的精神科急症来说，因为病情的危重、伤人伤己的风险较大，而且多无治疗动机，故心理治疗和咨询对于这类人群仅适用于急症以后的后续治疗。

通过各种针对性的治疗措施，防止病情恶化和功能减退，促进患者的康复。以精神科急症中最常见的兴奋状态为例，一般认为兴奋状态经常伴随不同的情况出现，包括急性中毒、精神障碍、谵妄以及其他多重或特异性的原因导致的兴奋。药物治疗干预首先应该基于对兴奋、激越原因的考察和评估，如果兴奋、激越是由于谵妄或其他躯体疾病情况所引起，则临床医生应该首先尝试对原发病的治疗，而不仅仅是单纯地使用抗精神病药物或苯二氮 类药物治疗。

对于那些兴奋、激越原因不明的患者，精神科急诊治疗的目的是能够尽快的使患者安静下来，以便于临床医生对患者做出更加准确的评估。所以依据目前的临床治疗指南，适当的给药终点应该是令患者安静，而不是过度镇静导致患者不断睡眠。国际上目前并没有控制兴奋或激越的最好方法，但有3种方法是应用最普遍、最频繁的，包括经典抗精神病药物、第二代抗精神病药物和苯二氮 类药物。在经典抗精神病药物当中，吩噻嗪类药物的典型代表氯丙嗪，因为其可能更多的引起直立性低血压（又称体位性低血压）、抗胆碱能副作用，以及癫痫发作阈值的降低，故而不推荐临床上首选控制急性兴奋。氟哌啶醇是一种高效价、选择性的D ₂受体拮抗剂，目前因为其安全又有效的控制急性兴奋作用而被FDA推荐首选使用。作为第二代新型抗精神病药物来说，具有代表性的有利培酮、奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑及喹硫平，它们的主要优势在于选择性的作用于D ₂及5-HT受体，更多的减少锥体外系副作用而易于被患者接受。因为大多数新型抗精神病药物控制急性兴奋的研究背后均有药厂的赞助及支持，故而不能排除主观性的偏向或倾斜存在。即便如此，一些大样本的研究仍然发现口服利培酮加劳拉西泮疗效等同于肌注氟哌啶醇加劳拉西泮；口服利培酮疗效等同于肌注氟哌啶醇；口服奥氮平疗效等同于口服利培酮。苯二氮 类药物，包括地西泮、劳拉西泮和氯硝西泮等。临床医生在得知兴奋激越的原因可能是兴奋剂中毒、酒精戒断或兴奋原发病因未明时，经常更倾向于使用苯二氮 类药物。但是如果兴奋状态同时伴有精神病性症状，苯二氮 类药物仅有镇静的作用，而对精神病性症状并无治疗的作用。

精神科三级预防还包括康复技能训练。通过此类系统训练，可以使患者的服药依从性、病情复发率、再住院率及再就业率明显改善。大多数参加康复训练的患者摆脱了退缩与封闭，能够自理生活，主动做家务，参加社交，明显提高患者的社会功能，经评估收到了良好的效果。但是，对于精神科急症来说，重要的是尽快控制症状，重点在于反应迅速、抓住重点突破。康复计划是精神科治疗后期的管理策略，在本文中不做更多的叙述。

以上是精神科急症三级预防的策略及具体实施办法，对于精神科专科医院及大型综合医院来说都具有非常的参考价值。对于全民心理健康的促进也具有非常重要的意义。