第二章 女子不孕诊断技术

第一节 卵泡发育与排卵监测

月经周期中卵泡发育状况、有无排卵与排卵时间是不孕症诊治十分重要的工作。女性正常月经周期分卵泡期、排卵期、黄体期及月经期。月经周期内分泌有规律变化与生殖功能密切相关。因此，应熟悉月经周期生殖内分泌变化规律、排卵机制及应用，根据患者具体情况与医院条件，选择合适的卵泡发育与排卵监测方法。常用方法有自我感觉、基础体温测定、宫颈黏液检查、阴道脱落细胞学检查、唾液特异结晶检查、子宫内膜检查、激素测定和超声波检查等。各种卵泡发育与排卵监测方法有其特点与优缺点，应根据具体情况进行选择。

一、自我感觉

月经周期随着卵巢激素的周期性变化，身体会产生一些相应的变化，这些变化可以作为卵巢功能及是否有排卵的参考，但不能作为依据。

1．排卵期推算 正常月经周期为（28±7）d，大部分周期有排卵，少数周期（＜10%）可能不排卵。月经周期正常者，排卵时间一般为从月经来潮之日倒推14d左右（12～16d，排卵期）。周期长于35d，短于21d，闭经者，常无排卵。

2．白带 宫颈管分泌的宫颈黏液，排卵前数日高达每日600mg左右，越接近排卵日量越多，其他时间分泌量仅每日20～60mg。宫颈黏液作为白带的一部分排出体外，可以以此作为排卵的大致参考。排卵期宫颈黏液分泌剧增，阴道排出的黏液明显增多，含水量明显增加，白带因宫颈分泌物的排出而量增多，变为稀薄透明，状如蛋清状，可拉丝，外阴潮湿。其他时间白带量明显减少，稠浊，无稀薄透明、状如蛋清状白带，不能拉丝，外阴不如排卵期潮湿。当伴子宫、宫颈、阴道炎症等疾病时，白带可受影响而发生变化，应予注意。

3．排卵不适与排卵痛 排卵时卵细胞及其附属物穿破卵巢卵泡壁而出，有少量出血，刺激腹膜，引起下腹不适或疼痛。由于不同人对痛觉敏感度不一样，排卵不适与排卵痛不是所有人都能明显感受到，有的有感觉，有的则无。

4．排卵期阴道出血 由于排卵期内分泌急剧波动，少数人可致排卵期子宫内膜少量出血，此种出血2～3d，一般不超过5d。

二、基础体温测定

基础体温（BBT）指机体在较长时间（＞6h）睡眠醒后尚未进行任何活动时所测得的体温，是维持基本生命活动状态时的体温，亦称静息体温。体温中枢对孕激素极敏感，排卵后黄体形成，黄体分泌孕激素升高，刺激下丘脑体温中枢，使体温上升0.3～0.5℃。高温期持续12～16d（平均14d左右）。若无怀孕，黄体萎缩，孕激素分泌急剧减少，体温急剧下降至基线，月经来潮。若已怀孕，黄体继续分泌孕激素，体温持续高温。若卵巢功能不良，没有排卵，无黄体形成，体温持续低温（单相型体温）。正常月经周期BBT以排卵日为界，从月经来潮日至排卵日，低温期持续约2周；从排卵日至下一个月经来潮日体温升高0.3～0.5℃，高温期持续约2周。在体温上升前，一般有一个体温低点（有人可无），然后体温急剧上升。这种前低后高（排卵前低，排卵后高）的体温曲线称双相型体温曲线，提示卵巢有排卵。

（一）检查方法

每晚临睡前将体温计水银柱甩至36℃以下，置于床头易取处。清晨醒后（或睡眠6h后）未起床，未进行任何活动前，立即测试口温5min，将所测体温记在基础体温表上，按日连成曲线。同时将影响体温波动的有关因素，如性生活、月经期、失眠、感冒发烧及用药情况等随时记录在体温单上，一般要连续测3个月经周期以上，不孕症诊治时更应长期测定。

（二）临床意义

1．排卵监测 判断有无排卵，预测排卵日。一般卵泡期BBT36.5℃左右，黄体期上升0.3～0.5℃，双相体温，一般有排卵；单相体温，后期无升高体温曲线，提示无排卵。BBT预测排卵准确率约84%。一部分卵泡未破裂黄素化体温也会上升，BBT双相。BBT难以准确确定排卵日，可大致估计排卵期，体温上升前后2～3d是排卵期，排卵一般发生在体温上升前1～2d或由低温向高温上升过程中。有人排卵时BBT下降0.3～0.5℃，是由于高水平雌激素促使乙酰胆碱增加，引起血管扩张，增加散热所致，有人无体温下降。BBT结合B超、尿雌激素与LH测定、宫颈黏液监测排卵发现，5%排卵在体温最低日前1d,22%在最低体温日，40%在低体温末日，25%高体温首日。BBT监测排卵绝大多数只有回顾意义，对下周期治疗有指导与参考意义。

2．指导性生活以利受孕 在估计排卵日性生活，或前后24h之内性生活易受孕。

3．了解卵巢功能 卵巢功能正常者，排卵后孕酮合成增加而致双相体温。血孕酮测定及连续B超监测发现，血孕酮≥4ng/ml证实有排卵，双相型体温占80%～90%，还有10%～20%呈单相型。一般情况下双相体温有排卵，单相体温无排卵，可初步了解卵巢功能。

4．了解黄体功能 排卵后BBT应立即升高，高温维持12～16d，平均14d，黄体功能正常BBT高温相可达12d。通过BBT持续时间、上升幅度、曲线波动状况可了解黄体功能。高温相＜12d，特别是＜11d，或低温到高温缓慢上升＞3d才达高水平，或者上升幅度偏低（高低温差＜0.3℃），或上下起伏明显，相差波动＞0.1℃，或高温末期少量阴道出血，均提示黄体功能不全。若月经已来潮，但BBT下降缓慢，为黄体萎缩不全，可致子宫内膜不规则脱落，经期延长。

5．诊断早孕 未使用HCG时，BBT持续增高18d以上提示可能早孕，超过20d可确定早孕。早孕期BBT渐降，提示黄体功能不全，有流产倾向。

6．协助诊断黄素化卵泡未破裂综合征 卵泡发育成熟后未排卵，但颗粒细胞却发生黄素化分泌孕激素，出现双相体温，此为黄素化卵泡未破裂综合征，若体温已升高而B超监测卵泡不变小或反增大即可诊断。

7．其他 如经期BBT不下降，可能有子宫内膜异位症（异位病灶出血后产生吸收热）或早期亚临床流产。BBT双相型的原发性闭经应考虑子宫性闭经，如无子宫或结核破坏子宫内膜等。

（三）注意事项

测量BBT受睡眠、服药、饮食、疾病等多因素干扰，有时单用BBT不能准确判断排卵，需与其他方法联合综合判断。

三、宫颈黏液检查

宫颈黏液由宫颈管内约100个葡萄状腺体分泌，其量与质受卵巢激素影响呈周期性变化，宫颈黏液检查可了解卵巢功能，估计排卵时间。宫颈黏液pH 7.0～8.5，碱性，由黏液蛋白、水溶性无机盐及小分子有机物组成。卵泡发育早期，雌激素水平低，宫颈黏液量少、稠厚，干燥后玻片上可见阴道和宫颈上皮细胞、白细胞和黏液堆，无结晶。随雌激素水平升高，宫颈黏液量增多，含水量增加，宫颈口逐渐开张，至排卵前后在较高水平雌激素影响下，宫颈黏液量多、稀薄、透明，黏液丝可拉长约10cm，随黏液中氯化钠与黏液蛋白比例变更，玻片干燥后出现羊齿植物叶状结晶，变化程度与雌激素水平成正比。黏液中的大分子纤维形成平行状微胶粒，其间隙可允许精子通过。排卵后宫颈黏液仍有一定透明度，但黏液量迅速下降，变稠，拉力差。随着孕激素水平增加，子宫颈口闭合，细胞量增多，黏液水分进一步减少，黏液量减少，混浊，黏稠，黏液丝拉力下降，宫颈黏液涂片中羊齿植物叶状结晶很快消失，出现椭圆体，为断裂结晶，仍具结晶体反光特性，宫颈黏液失去平行状微胶粒结构，不利于精子穿透。妊娠后黏液更厚，混浊成堆堵塞宫颈口，阻止细菌和精子进入子宫内。

精子在生殖道运行并不依靠精子本身的活力，精子在月经中期宫颈黏液中运行速度缓慢，但性交后很快就可在输卵管发现精子，阴道内的死精子及其他无活性物质也可进入宫腔，这可能是性交时阴道和子宫收缩形成负压作用的结果。大多数精子射入阴道后主要集中在黏膜表面附近，然后进入宫颈凹陷中储存起来，由此释放并向上运送，精子在宫颈黏液中可存活5～7d。宫颈凹陷中的精子均为活动精子，死精子不能穿过宫颈黏液，而被生殖道细胞吞噬或排出阴道。

由于宫颈黏液在精子运输中的重要作用，黏液分泌异常可影响精子活动、储存导致不孕。

（一）检查方法

取膀胱截石位，用窥阴器暴露宫颈，观察宫颈口黏液性状。拭净宫颈外部黏液，观察宫颈外口张开情况、黏液量，用长弯钳或长无齿镊或去针头注射器伸入宫颈管内约1cm，夹取黏液，张开长弯钳，观察拉丝长度，并将黏液置于玻片上顺一个方向涂抹，同时观察其最大长度。干燥后显微镜下观察结晶情况。

（二）临床意义

1．反映体内雌激素、孕激素水平与卵泡发育状况，估计排卵时间

（1）宫颈管口月经净后闭合，排卵期开张。由于大量雌激素作用，排卵期宫颈管口由原来1mm张大至3mm，宫颈管内黏液形成的网孔间隙由原来6～10μm扩大至60μm，以利精子穿过。排卵后宫颈管口又渐闭合。

（2）月经干净后宫颈黏液量极少，随雌激素分泌渐增，宫颈黏液量渐多，由排卵前期每日20～60mg增至排卵期每日600mg左右，随着黏液量增多，黏液由排卵前黏稠、混浊、拉丝短（1～2cm，或不能拉丝）变为排卵期质稀透明，拉丝长，可拉细丝6～10cm。排卵后黏液分泌减少，质稠混浊，拉丝短或不能拉丝。当宫颈黏液具备典型的排卵期状况时，提示有排卵可能。

（3）宫颈黏液结晶分型。分4型，Ⅰ型为典型的羊齿植物叶状结晶，有3级分支，主干粗大，示最佳雌激素作用；Ⅱ型类似Ⅰ型，结晶呈金鱼草状，结构较稀疏，主干弯，分支短而不全，有2级或不典型的3级分支；Ⅲ型主干残缺不全，分支短而稀疏，仅1级分支，部分呈溶解或离散状态；Ⅳ型结晶消失，玻片上仅见排列成行、比白细胞大2～3倍的椭圆体，透明度大，镜下有亮感，常见于黄体期和孕早期。在正常月经周期中，结晶常开始于Ⅲ型或Ⅱ型，至排卵期呈Ⅰ型。排卵后经过Ⅱ型、Ⅲ型，很快变成Ⅳ型。持续存在羊齿植物叶状结晶表明卵巢有卵泡发育而无排卵。无椭圆体表明卵巢卵泡发育不良，雌激素水平低落；有典型的椭圆体，持续2～3周以上，可能妊娠；黄体期及早孕时有结晶存在，表明黄体功能不足。

（4）宫颈黏液评分。根据宫颈黏液随卵巢激素变化出现周期性改变特点，可评估卵巢功能，预测排卵期。卵巢反应评价：0～3分无，4～6分轻度，7～9分良好，10～12分优秀（接近排卵）。见表2-1。

2．鉴别闭经类型 宫颈黏液有周期性变化，多属子宫性闭经；宫颈黏液不出现羊齿植物叶状结晶，属卵巢及以上部位疾病；若月经过期而宫颈黏液出现椭圆体，常提示有早孕可能。

3．功血 若于阴道出血前见到羊齿植物叶状结晶，提示无排卵。

4．指导性激素治疗 如用HMG-HCG诱发排卵时，宫颈黏液变化对指导治疗有一定的参考意义。

（三）注意事项

（1）在擦拭宫颈及采取黏液时勿损伤组织，以防血液混入影响结晶形成。

（2）一次标本临床意义不大，应结合月经周期，一般至少于月经周期第8～9天，第12～14天，第17～18天及第22～23天各取宫颈黏液标本1次，观察其周期性变化，结合其他检查，如基础体温、阴道涂片等则更有诊断价值。

（3）宫颈炎可影响结晶形成

（4）检查前1个月内及检查过程中应避免使用性激素。

四、阴道脱落细胞检查

阴道脱落细胞指脱落在阴道的上皮细胞，主要包括来自阴道上段、宫颈阴道部、内生殖器及腹腔的上皮细胞，以阴道上段、宫颈阴道部的为主。阴道脱落细胞检查主要用于女性生殖器肿瘤早期筛查及卵巢功能测定。肿瘤筛查主要采用宫颈刮片、子宫腔及颈管吸片，卵巢功能测定取自阴道上段侧壁或后穹隆的刮片或吸片。正常阴道脱落细胞有鳞状上皮细胞及柱状上皮细胞，前者来自阴道及宫颈阴道部上皮，后者来自子宫颈管及子宫内膜，通常不多见。鳞状上皮生长、分化受卵巢激素主要是雌激素影响，年龄不同上皮厚度不同。成年妇女阴道上皮细胞分表层、中层、底层，三层细胞形态不同，由底层向表层逐渐成熟，成熟程度与体内雌激素不成正比。在雌激素水平高时，阴道细胞常出现较多表层细胞，临床多以致密核表层细胞（角化细胞）数量表示阴道细胞成熟程度，推测雌激素水平；在雌激素水平低时，片中即出现底层细胞，临床以底层细胞计数来诊断卵巢功能低落程度。

（一）检查方法

采取标本方法有以下几种。①阴道涂片法：主要目的是了解卵巢功能。患者取截石位，窥阴器暴露宫颈，轻轻拭去宫颈口及其周边分泌物。查雌激素水平者，用干燥清洁刮片从阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物，立即顺同一方向涂于干净玻片上，不可重复涂抹，以免细胞破坏。玻片立即放入95%酒精或95%酒精与乙醚各半混合液中固定，不可久留空气中，以免细胞干燥、皱缩、变形。如标本混有血，应置于醋酸酒精中固定。②后穹隆吸取法或棉签采取法（未婚妇女用）：用吸管吸取后穹隆处分泌物涂片，棉签采取时，将卷紧的消毒棉签涂生理盐水浸润，然后插入阴道，在阴道侧壁上1/3处取分泌物涂片。③宫颈刮片：早期检查宫颈癌，在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，用刮板轻轻刮取一周，若白带过多应先用无菌棉球轻轻拭去，再刮取标本。④宫颈管吸片：了解宫颈管内情况，先将宫颈表面分泌物拭净，以吸管轻轻放入宫颈口内，吸取颈管分泌物，吸管不可深入过多，以免将宫腔内容物吸出，干扰诊断。⑤宫腔吸片：疑有宫腔内恶性病变者可从宫腔吸取标本检查。先做阴道检查，确定子宫大小及方位，然后消毒阴道及宫颈，将塑料管轻轻放入宫底，上下左右移动吸取标本。取出吸管时应停止抽吸，以免将宫颈管内容物吸入。⑥局部印片：外阴可疑病变可用清洁玻片直接贴于病灶处，然后固定，染色、镜检。

涂片检查时以巴氏染色，观察细胞形态、染色及分布。阴道细胞主要分3类：①底层细胞，多见于炎症和闭经、绝经后等雌激素水平低落的涂片。细胞呈圆形，胞浆呈嗜碱性，直径15～30μm。②中层细胞，多见于黄体期或妊娠期，来源于浅棘层，比底层细胞大，呈舟状，胞浆嗜碱性，略扁，胞核圆或卵圆形，胞浆幅度与胞核直径的比例进一步增加。③表层细胞，由中层细胞长大，变扁平，呈钝角多边形，胞浆变薄，胞核缩小，胞浆嗜酸性，角化前胞浆嗜碱性。

（二）临床意义

阴道脱落细胞检查可了解激素水平与卵巢功能，鉴别闭经原因，判断疾病性质。

1．了解激素水平与卵巢功能

（1）卵巢性激素对阴道上皮细胞的影响。阴道的复层鳞状上皮，尤其是阴道上段的上皮，其生长、发育、成熟直接受性激素影响。阴道脱落细胞涂片检查，可以反映卵巢功能。阴道上皮细胞对雌激素的效应较其他激素更敏感，阴道脱落细胞涂片可以作为判断雌激素水平的指标。

1）雌激素。雌激素促使阴道上皮各层细胞增生并成熟，使底层细胞向中层细胞及表层细胞分化、成熟而脱落，细胞核亦从疏松的网状成为致密紧缩，细胞浆从厚到薄，染色从嗜碱到嗜酸。不同年龄与月经周期，雌激素水平不同，脱落的阴道上皮亦随之不同，因此可用于了解卵巢功能。

临床常用4种指数表示体内雌激素水平。①成熟指数（MI）：以阴道上皮细胞之底层/中层/表层所占百分数表示，常在低倍显微镜下观察300个鳞状上皮细胞，求得各层细胞的百分率。若底层细胞百分率高称左移，不成熟细胞增多，示雌激素水平下降；若表层细胞百分率高称右移，示雌激素水平升高。一般有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞；雌激素轻度影响者表层细胞＜20%；雌激素高度影响者表层细胞＞60%。②致密核细胞指数（KI）：鳞状上皮细胞中表层致密核细胞的百分率，从视野中数100个表层细胞，如有40个致密核细胞，则KI为40%，指数越高表示上皮细胞越成熟。③嗜伊红细胞指数（EI）：鳞状上皮细胞中表层红染细胞的百分率，常在雌激素影响下出现红染表层细胞，用以表示雌激素水平，指数越高上皮细胞越成熟。④角化指数（CI）：鳞状上皮细胞中的表层（最成熟细胞层）角化细胞（嗜伊红致密核细胞）的百分率，用以表示雌激素水平。

2）孕激素。正常黄体期阴道上皮在雌激素作用基础上，又受雌、孕激素协同作用，使细胞大量脱落，出现明显堆聚现象，以中层细胞增多为主，有堆集皱褶和卷边。孕激素对没有雌激素作用过的萎缩型阴道上皮的影响极其轻微，只能使阴道上皮轻度增生。涂片只见到较肥大的基底层细胞和中层细胞，细胞分散，平铺，无堆集和皱褶。临床常用2种指数反映体内孕激素水平。①皱褶指数（FI）：主要为中层细胞，其边缘皱褶或扁平，常呈堆积状，主要反映孕激素水平。②堆积细胞指数（GI）:4个以上集合成群的细胞与分散细胞之比，其意义同FI。

3）雄激素。正常女性雄激素水平甚低，不影响阴道上皮的变化。大剂量治疗时，对阴道上皮作用类似孕激素。

（2）脱落细胞学诊断卵巢功能标准。

1）卵巢功能低落。以底层细胞计数分级，轻度低落底层细胞20%以下（有时底层细胞红染成致密核），中度低落底层细胞20%～40%，高度低落底层细胞40%以上或全部（见于产后、哺乳期闭经、绝经后卵巢功能衰退、卵巢切除术后、盆腔放疗后、原发或继发卵巢功能低下，或胎儿、胎盘功能不良者）。

2）卵巢功能影响。当涂片中无底层细胞时，以角化细胞或致密核表层细胞计数分级。正常育龄妇女的阴道脱落细胞呈周期性变化，在一定幅度内波动。在早期卵泡期或月经前期多属雌激素轻度影响或略高。排卵期往往为中高度影响。功能性闭经，阴道涂片无周期性变化，常处于低落状态。

（3）女子一生各阶段阴道涂片表现。

1）新生儿期。受胎盘分泌的性激素影响，阴道细胞涂片同成熟期妇女阴道涂片非常相似，背景清晰，以中层细胞为主，少量表层细胞。成熟指数约为0/95/5。之后胎盘激素影响逐渐消失，阴道上皮萎缩，成熟指数左移成100/0/0～70/30/0，大多数为外基底细胞，少量中层细胞，无表层细胞。

2）儿童期。涂片成熟指数波动于100/0/0～70/30/0范围内。

3）青春前期及青春期：9～10岁卵巢开始发育，性激素分泌逐渐增加，阴道上皮增生。随年龄增长，成熟指数逐渐右移，然卵巢功能尚不稳定，阴道涂片可表现出来。至12～15岁，卵巢发育渐趋成熟，性激素渐渐活跃，成熟指数0/70/30～0/60/40。

4）生育期。卵巢发育成熟，卵泡按期排卵，阴道细胞受不同性激素影响而有周期性变化。月经期：涂片出现子宫内膜细胞和大量红细胞、黏液、多形核白细胞及细菌等。行经之初涂片仍显示有孕激素影响，行经后数天开始有雌激素作用，表层细胞逐渐增多。卵泡期：细胞涂片多数为卵巢功能中度影响，少数为轻度影响，个别出现高度影响。成熟指数0/80/20～0/60/40，角化指数15%～30%。排卵期：以卵巢功能中、高度影响为主，极个别可出现轻度影响，雌激素水平达高峰。成熟指数0/35/65～0/30/70，角化指数45%～70%。排卵后期：黄体开始分泌孕激素，涂片背景较混浊，细胞较聚拢成群，胞质开始卷褶。由于孕激素影响，角化指数较排卵期略低。黄体期：在雌、孕激素作用下，细胞脱落量增多，涂片以卵巢功能中、轻度影响为主，少数见高度影响。成熟指数0/80/20～0/60/40，角化指数20%～30%。月经前期：黄体已萎缩，雌、孕激素下降，以卵巢功能轻度影响为多，中度影响次之，偶见高度影响。

5）更年期及绝经期。由于卵巢衰退不同，涂片表现个体差异很大。一般是无排卵型，开始有一定的雌激素影响，以后逐渐减弱至绝经期，卵巢进入衰竭阶段，涂片表现较稳定，无明显波动。初期涂片表现呈拥挤型，成熟指数为10/80/10，最后呈萎缩型，成熟指数40/40/20～100/0/0。

2．鉴别闭经原因 阴道脱落细胞有周期性变化的闭经，提示病变在子宫，即子宫性闭经。成熟指数明显左移的闭经，病变在卵巢或卵巢以上。

3．判断疾病性质 临床常用巴氏5级分类法，诊断标准如下。Ⅰ级：正常，为正常阴道细胞。Ⅱ级：炎症，细胞核普遍增大，淡染或有双核。有时炎症改变较重，染色质稍多者需复查。Ⅲ级：可疑癌，主要改变在胞核，核增大，核形不规则或有双核，核深染，核与胞质比例改变不大，称核异质。Ⅳ级：高度可疑癌，细胞具有恶性改变，核大，深染，核形不规则，染色质颗粒粗，分布不匀，胞质少，惟在涂片中癌细胞数量较少。Ⅴ级：原位癌，具有典型恶性细胞特征。

（三）注意事项

（1）检查前24h内禁性交、阴道冲洗、上药或检查。

（2）取材时所用器具必须清洁干燥，不粘有任何化学药物与润滑剂。

（3）必要时窥阴器插入阴道前可用生理盐水湿润。

（4）涂抹标本的玻片应进行脱脂处理。

五、唾液特异结晶检查

在女性生理周期中，口腔黏膜受激素影响形成周期性变化。唾液的结晶变化与宫颈黏液变化的图像同步，在排卵期，宫颈黏液和唾液中都会出现“羊齿植物叶状结晶”，利用保健生物检测镜观察其图像形态变化，可了解排卵期与安全期。此法临床很少使用。

（一）检查方法

轻轻取出保健生物检测镜的镜头，将1小滴唾液均匀涂于物镜上，不可有气泡，约5min风干后，将镜头插回原位，调整焦距，观察图像。

（二）临床意义

排卵期图像见羊齿植物叶状结晶，最易受孕；过渡期图像见羊齿植物叶状、气泡状与斑点状，仍有可能受孕；安全期见斑点或不规则气泡状，无受孕可能。对监测排卵，选择最佳妊娠时机有指导作用，或避开排卵期，防止意外妊娠。若无羊齿植物叶状结晶多为无排卵。

（三）注意事项

如饮食、吸烟、喝酒、服药等需2h后才可取样。口腔炎症可影响检测结果。月经期及妊娠期测得结果不作参考。

六、子宫内膜检查

子宫内膜检查是通过刮取或吸取子宫内膜标本进行子宫内膜病理检查，是了解卵巢功能及诊断子宫内膜疾病的重要方法之一。子宫内膜发育受卵巢激素影响，雌激素使子宫内膜呈增生反应，孕激素使子宫内膜呈分泌反应，子宫内膜检查可直接了解子宫内膜受激素影响状况，并可了解子宫内膜其他病变。

（一）检查方法

排空小便，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，铺巾，双合诊检查，了解子宫大小、位置及宫旁组织情况；用窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，消毒阴道、宫颈；用宫颈钳钳住宫颈前唇，以探针查子宫方向，缓缓进入，探测宫腔深度；用一块消毒纱布垫于后穹隆，收集刮出的内膜碎片；用诊断性刮匙刮取子宫内膜，刮宫时刮匙由内向外沿宫颈四壁、宫体、宫底及两侧角有次序将内膜刮出，注意宫腔有无变形、高低不平等。刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中送病理检查。

（二）临床意义

1．了解有无排卵 增生期内膜或内膜增生过长示无排卵，分泌期子宫内膜提示可能有排卵。卵泡黄素化未破裂无排卵但内膜呈分泌期改变。

2．判断黄体功能 子宫内膜腺上皮和间质细胞形态随月经周期而变化，如黄体期内膜标本呈分泌期样改变较正常人落后超过2d，可诊断黄体功能不足。

3．寻找不孕原因 一部分不孕症是由子宫内膜所致，子宫内膜活检可了解不孕原因，如子宫内膜结核造成子宫内膜受损。有的闭经有排卵，但难刮到子宫内膜，说明不孕是由子宫内膜病变引起，如子宫内膜结核、子宫腔粘连等。

（三）注意事项

（1）注意诊刮时间，了解卵巢功能，诊治原发性不孕应在月经前1～2d或月经来潮12h内诊刮；功能失调性子宫出血，疑为子宫内膜增生症应于月经前1～2d或月经来潮12h内诊刮，疑为子宫内膜剥脱不全应于月经来潮第5～7天诊刮；闭经者排除妊娠后随时诊刮。

（2）了解卵巢功能时，诊刮前至少停止应用激素1个月经周期。

（3）疑为子宫内膜结核，刮宫时刮其两角部阳性率较高。

（4）注意禁忌证，急性或严重的全身性疾病、急性或亚急性生殖道炎症不宜诊刮。

七、激素测定

用于卵泡发育与排卵监测的激素测定主要有促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）和孕酮（P），其原理、方法等内容详见本章第二节“内分泌检查”。

（一）促黄体生成素

1．LH周期性变化 LH由腺垂体分泌，卵泡期LH波动在20U/L以下，排卵前有一个峰性分泌（峰值40～200IU/L），黄体期较卵泡期低。LH峰是E2正反馈作用、下丘脑GnRH与垂体FSH、LH脉冲式释放频率及振幅同步性增强的结果。月经中期血E2达峰值（约250pg/ml）, E2高峰促进垂体形成FSH、LH分泌高峰，LH上升幅度大，FSH上升值明显低于LH，很少超过30IU/L。LH水平开始急剧上升后24～36h，即LH峰值后12～24h，成熟卵泡破裂，排出卵子，排卵过程持续6～8h。LH高峰须维持14～27h才能确保排卵前卵泡最后完成成熟。LH峰较陡峭，为排卵前变化最明显的激素。当LH开始升高并较基值增加1倍时为起始峰，从开始升高至峰顶约16h，峰值为卵泡期基值8倍以上，排卵后血FSH和LH处于低水平，LH升高可持续3d，一般3d后降至基值。

2．LH峰与排卵关系 检测LH值，确定LH起始峰及达峰顶的时间可预测排卵。可测定血与尿LH。血LH起始峰在排卵前32h（23.6～39.2h），顶峰在排卵前16.5h（19.5～23.0h），但由于LH呈脉冲式分泌，脉冲周期为1～2h，波动幅度不小于5IU/L, LH峰性分泌的脉冲幅度更大，约达基值的2.5倍，一定程度干扰了对LH起始峰或达峰时间的确定，造成预测排卵时间误差。尿LH峰比血LH峰推迟3～6h，若每隔3h收集尿标本进行测定，则避免血LH波动造成的误差。接近排卵期，合理选择是每日至少测定2次尿液标本，97%～99% LH峰将被检出。排卵一般发生在尿LH峰出现后12～24h。如果每日仅检测1次，5%～10%排卵妇女LH峰会被漏检。采用金标法检测尿LH峰方便快捷。

（二）雌二醇

1．雌激素周期性变化 E2主要由卵巢分泌，血中95%来自优势卵泡，是维持正常月经周期和女性第二性征的重要激素，其分泌量反映卵巢功能。正常月经周期E2周期性变化有排卵峰与黄体峰。卵泡早期雌激素低水平，E2＜184pmol/L（50pg/ml），随卵泡发育E2迅速上升，每日以对数级递增，排卵前24～36h达到峰值918～1835pmol/L（250～500pg/ml），此时每个成熟卵泡分泌E2水平为918～1101pmol/L（250～300pg/ml），但只有优势卵泡直径≥15mm才有E2峰，血E2排卵前高峰大多发生在LH前1d，尿E2峰大约推迟12h。排卵前E2峰顶一般在排卵前24h，但由于排卵前雌激素上升经历约6d（4～11d），多次取样也不易识别达峰的精确时间，不同个体、不同周期数值差异大，不易确定达峰时间。E2高峰持续时间≥50h才能发挥正反馈作用，促进LH高峰产生。排卵后雌激素迅速下降，数天后黄体形成，E2再度上升形成第2峰（黄体峰），相对第1峰平坦，459～918pmol/L（125～250pg/ml），维持约7d的平台期，黄体萎缩后E2下降至卵泡早期水平。

2．雌激素测定与排卵监测关系 E2高峰是促进下丘脑-垂体GnRH-LH高峰的“扳机”，正常月经周期血E2的增加与卵泡直径呈正相关，雌激素水平可反映卵泡发育状况，预测排卵。在早期卵泡期之后雌激素起始上升，卵泡发育进入活跃期，在排卵前24～36h卵泡成熟，E2达到峰值250～500pg/ml，排卵后E2迅速下降。卵泡数目与大小对雌激素水平均有影响，如E2为500pg/ml或800pg/ml时可以由1～2个主导卵泡产生，而E2为400pg/ml时也可能存在3～4个健康成熟的卵泡。因此，利用雌激素监测卵泡发育的同时，必须结合超声显像检查以了解卵泡数目和大小。超促排卵周期多个卵泡同时发育，排卵前雌激素达到高水平，结合B超监测可预计排卵时间或决定IVF取卵时间。血清E2浓度与卵泡直径有密切关系（表2-2）。

（三）孕酮

1．孕激素周期性变化 孕激素由卵巢分泌，正常月经周期呈周期性变化，卵泡期最低，波动小，孕酮＜3.2nmol/L（1ng/ml），排卵前1～2d开始上升，与排卵前LH峰同步，至排卵前可达＜6.36nmol/L（2ng/ml），孕酮起始上升为临近排卵的标志，系排卵前卵泡已在LH峰作用下黄素化而分泌少量孕酮，排卵后黄体形成，产生大量孕酮，血浓度迅速上升，LH峰后的6～8d达高峰，范围为16～95nmol/L（5～30ng/ml），以后逐渐下降，月经前4d降到卵泡期水平。

2．孕激素测定与排卵监测关系 排卵前孕酮上升与LH峰具有同样意义，有预测排卵价值，当血浆孕酮＞16nmol/L（5ng/ml）或24h尿孕二醇＞2mg是判断排卵的标准，有黄体形成。WHO排卵标准为孕酮＞18nmol/L（5.6ng/ml），欧洲人类生殖和胚胎协会排卵标准为至少5d孕酮＞16nmol/L（5ng/ml）或单次32nmol/L（10ng/ml）。黄体早期或末期孕酮5～10ng/ml提示黄体功能正常；黄体期中期即排卵后7d左右，孕酮＜32nmol/L（10ng/ml）提示黄体功能不足，孕酮＞48nmol/L（15ng/ml）提示黄体功能良好。因孕酮水平的变化与促性腺激素的脉冲式分泌有关，不能完全依赖一次血孕酮值来确定有无排卵或是否存在黄体功能不足。卵泡黄素化未破裂综合征者黄体期中期血孕酮水平可达32nmol或更高。

八、超声波检查

超声波检查用于卵泡发育与排卵监测具有无损伤、可记录、可重复、便于连续观察、方便快捷等优点，成为卵泡发育与排卵监测最主要的方法之一。高性能阴道超声波检查更有优势。在卵泡发育与排卵监测中超声波检查主要有卵巢储备评价、卵泡监测及诱发排卵监测等内容。

（一）卵巢储备评价

卵巢储备下降反映妇女生殖潜能下降，超声监测主要有2项指标。

1．窦卵泡数 测量直径2～5mm窦卵泡数。基础状态下单侧卵巢窦卵泡数＜8，提示卵巢储备不足，卵巢低反应可能性增加。

2．卵巢体积 卵巢体积约等于长×宽×高÷2。当体积＜3ml时，预示IVF周期将获得较少的成熟卵泡，周期取消率上升，临床妊娠率下降。卵巢平均直径＜20mm时，周期取消率增加。

（二）卵泡监测

阴道超声波检查可判断有无卵泡发育，卵泡是否成熟和排卵，还可发现一些与激素水平变化不一致的特殊情况，如了解有无黄素化未破裂卵泡等。

1．正常周期卵泡发育超声观察

（1）正常卵泡的发育。卵泡在超声影像中表现为边界清晰的圆形无回声区，直径周期第5～6天约5～7mm，第10天可达10mm或以上。卵泡直径≥14mm称优势卵泡，一般一个周期出现一个。正常周期卵泡发育速度比较恒定，直径增长每日1～3mm，最快可达4mm，愈近排卵期增长愈快，排卵前24h快速生长，排卵前5h可增长7mm。当直径接近18～20mm时可出现排卵。卵泡增长速度比卵泡绝对值大小在预测排卵中更为重要。卵泡期短，卵泡增长速度加快，或卵泡期虽正常，但卵泡增长不规则等均提示卵子质量不佳。

（2）成熟优势卵泡声像图表现。直径18～24mm，无回声，外形饱满呈圆形或椭圆形，内壁薄而清晰，有时可见内壁卵丘形成的高回声。亦可见无回声，周边有一低回声晕，无回声位于卵巢表面，一侧无卵巢组织覆盖。成熟卵泡直径平均（23.2±0.3）mm，也有报道最小成熟卵泡直径15mm。

（3）已排卵声像图表现。动态监测无回声区消失或缩小，可同时伴有内壁塌陷；缩小的无回声区内见细小的光点回声，不久无回声增大，有较多的强回声，提示黄体形成；50%以上陶氏腔出现少量液性暗区。

2．发育异常卵泡的超声表现

（1）卵泡不发育与卵泡闭锁。两侧卵巢内卵泡发育至一定程度即停止生长，一般卵泡无回声区直径＜9mm，随访不见增大，之后逐渐萎缩。

（2）小卵泡周期。无一卵泡直径＞15mm，常形态欠规则，张力偏低。在连续超声监测中有时发现卵泡在＜17mm发生破裂，称小卵泡破裂。如外形不饱满、不圆，卵泡直径＜17mm时多为卵泡发育不良，妊娠可能性极小。

（3）大卵泡周期。卵泡直径＞30mm才排卵，过度增大的卵泡会出现卵子老化或闭锁，排出的卵母细胞受孕的可能性很小。

（4）延缓排卵。一般在月经周期第10～16天优势卵泡形成，在月经第12～18天排卵。延迟排卵者在月经周期第21～40天，有时原先确认的优势卵泡萎缩，而另一优势卵泡发育而排卵。

（5）黄素化未破裂卵泡。卵泡发育后不排卵，超声可见优势卵泡形成后继续增大，在排卵期卵泡不消失，继续增大，生长速度快，直径超过30mm，有时超过50mm以上，直到月经来潮后才缩小。

（6）多囊卵巢。双侧卵巢增大，双侧卵巢内探及≥10个小囊泡，直径2～8mm，分布于卵巢的周边或整个卵巢，间质回声增强，连续监测无优势卵泡发育及排卵征象。

（三）诱发排卵监测

药物诱发排卵进行超声监测，对了解治疗效果，防止卵巢过度刺激，指导临床用药均有重要价值。宜用阴道超声监测。用药过程中超声监测连续进行，越接近成熟监测越紧密。一般在应用促排卵药周期的第9～10天开始监测，卵泡直径在10mm以下可2～3d监测一次，卵泡直径10～14mm时可隔日监测一次，直径大于14mm时应每日监测一次。促排卵时卵泡生长速度可比自然周期快，同时可有多个卵泡发育，一般3～5个，有的可达20余个，双侧卵巢同时发育者居多。监测卵泡大小、数目，注意OHSS。OHSS常发生于排卵后第3～6天或HCG注射后3～10d。轻者双侧卵巢增大，卵巢内布满较大的卵泡，壁薄，互相重叠，直径＞20mm，有少量盆腔积液；重者双侧卵巢显著增大，直径可达60～80mm，一侧卵巢内可见10多个至20余个较大的卵泡，多者可达30余个，伴盆腹腔积液和胸腔积液。

九、卵泡发育与排卵监测方法的选择

卵泡发育与排卵监测方法有多种，各有优缺点。直接观察排卵的方法是腹腔镜，但不能作为排卵监测方法。B超监测卵泡发育与排卵具有直观性好、无损伤、重复性强和便于连续观察的特点，是卵泡发育监测与预测排卵直观准确的方法。间接监测卵泡发育与预测排卵的方法有血或尿E2、P、LH测定、BBT、宫颈黏液检查、阴道脱落细胞学检查、唾液特异结晶检查。血或尿E2、P、LH测定对卵泡发育与排卵监测有很大价值。国外有学者认为BBT麻烦，欠精确，应淘汰，国内认为仍是一种自测的好方法，可作为有无排卵的参考。子宫内膜活检可作为有无排卵的事后评估方法，不能监测卵泡黄素化未破裂综合征，已不作为不孕症的常规检查方法。自我感觉只能作为初估与参考，大概了解体内雌激素水平。卵泡发育与排卵预测有重大价值的指标是B超及血或尿E2、P、LH水平测定。目前公认的排卵诊断标准：①基础体温双相型。②血清孕酮＞16nmol/L（5ng/ml）或LH＞30mIU/ml。③B超检查发现排卵前卵泡（优势卵泡）直径＞18mm，于排卵后直径缩小，且子宫直肠窝内有积液。3项中具备2项。

第二节 内分泌检查

与生殖有关的内分泌学检查在不孕症诊断中有重要作用。本节介绍与女性生殖有关的内分泌激素测定及内分泌功能试验两部分内容。

一、内分泌激素测定

女性下丘脑-垂体-卵巢轴分别分泌促性腺激素释放激素（GnRH）、促性腺激素（Gn）与性腺激素，它们之间存在正负反馈调节。GnRH主要释放于垂体门脉系统，外周血很难测出，可通过测定外周血Gn水平来间接反映GnRH状态。女性不孕症诊治主要检测促卵泡素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌激素（主要测雌二醇，E2）、孕激素（P）、雄激素（主要测睾酮，T）及泌乳素（PRL）等。生殖内分泌系统除受生殖系统激素调控外，还与HCG、肾上腺皮质系统、甲状腺系统及胰岛素等有一定的关系。

激素测定目的一是寻找不孕、排卵障碍和内分泌失调的病因，二是监测卵泡发育、排卵、黄体功能及治疗效果。正常情况下，激素水平随卵泡发育、排卵及黄体形成在月经周期呈周期性变化。通常月经周期第1～3天采血测激素基础值；排卵前采血监测卵泡发育与估计排卵时间；第22天即月经前7d左右采血测E2及P，了解有无排卵及黄体功能。激素测定值的判定必须与月经周期结合起来，才能正确指导诊断与治疗。月经周期不同时间测定值，只反映当时的状态。应根据患者具体情况选择应测激素。生殖激素水平值因所用方法、仪器和试剂不同，结果差异很大，各实验室应建立自己的参考值。

（一）促卵泡素测定

FSH是垂体前叶细胞分泌的一种糖蛋白激素，主要功能是促进卵泡发育与维持性腺组织功能。FSH除反映垂体功能外，还反映卵巢储备能力。FSH基础值为5～15IU/L，卵泡早期水平较低，排卵前5～20IU/L之间，至排卵前达高峰，为基础值2倍以上，一般＜30IU/L。排卵后迅速降到卵泡期水平。月经周期中FSH与LH同步变化，促进卵泡细胞生长发育、成熟，促进颗粒细胞增殖，激活颗粒细胞内芳香化酶而使卵泡膜细胞产生的雄激素转化为雌激素，并诱发卵泡LH受体生成，增加卵泡甾体激素合成能力，为排卵做准备。检测FSH可了解下丘脑或垂体功能，协助判断不孕、排卵障碍与月经失调的原因。

1．检测方法 有放射免疫测定法（RIA）、酶联免疫吸附分析法（ELISA）、化学发光免疫分析法（CLIA）、时间分辨荧光免疫分析法（TR-FIA）和电化学发光免疫分析法（ECLIA）等。以CLIA法为例，用标本探针将100μl标本加入反应皿，再加入50μl FSH Lite试剂（多克隆单抗FSH抗体）37℃温育5min，再加入225μl固相FSH（单克隆鼠抗FSH抗体）37℃温育2.5min，分离清洗后加入300μl酸、碱试剂，最后测量其相对光单位量，计算结果。操作均由仪器自动完成。

2．临床意义 ①FSH升高，提示卵巢功能低下（如原发性卵巢功能低下、先天性性腺发育不全、卵巢早衰、绝经）、双侧卵巢缺失或切除、下丘脑功能增强（如完全性性早熟）及分泌FSH肿瘤等。②FSH下降，伴雌激素水平低下者，提示下丘脑或垂体功能减退，如下丘脑或垂体性性腺功能减退、席汉氏综合征、单纯FSH分泌缺陷、垂体手术或放疗后，以及口服避孕药、孕酮及雌激素治疗等。③测定血或尿FSH和LH峰，判断排卵期，确定受精最佳时间，即将排卵前可见明显的FSH峰。④测定FSH变化有助于鉴别闭经是在卵巢，还是在下丘脑或垂体水平。若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。⑤基础FSH测定对卵巢储备功能的预测有重要意义，基础FSH＞20IU/L提示卵巢储备能力下降，LH/FSH＞3为多囊卵巢的内分泌特征。

3．注意事项 FSH呈脉冲式分泌，血浓度变化较大，慎将一次测定结果用于临床确诊。

（二）促黄体生成素测定

LH是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素，主要功能为促进排卵、促进黄体形成与孕激素分泌。在卵泡期与一定量FSH共同作用，促使卵泡成熟及雌激素合成，继而引起排卵。排卵后促使卵泡转变为黄体，促进间质生长及孕酮合成。LH基础值为5～15IU/L，卵泡早期LH水平较低，排卵前达高峰，超过基础值2倍以上，峰值可达40～200IU/L。约97%排卵发生在LH峰值后24h内（19.5～23.0h，平均16.5h）。尿LH峰一般晚于血LH峰3～6h出现。检测LH可了解下丘脑或垂体功能，估计排卵时间与排卵情况，观察不孕症治疗效果。

1．检测方法 有RIA、CLIA、TR-FIA和ELISA等法。以CLIA法为例，用标本探针将50μl标本加入反应皿，再加入100μl LH Lite试剂（单克隆抗LH抗体）37℃温育5min，再加入400μl固相LH（单克隆鼠抗LH抗体）37℃温育2.5min，分离清洗后加入300μl酸、碱试剂，最后测量其相对光单位量，计算结果。操作均由仪器自动完成。

2．临床意义 ①排卵出现时间血LH峰值比E2、FSH更准确，是判定排卵的首选指标之一。②LH升高可见于多囊卵巢综合征（LH/FSH＞3）、卵巢功能低下、卵巢功能早衰、绝经期妇女或双侧卵巢缺失或切除等。③LH降低可见于下丘脑或垂体功能障碍、席汉氏综合征。

3．注意事项 LH呈脉冲式分泌，血浓度变化较大，慎将一次测定结果用于临床确诊。

（三）雌激素测定

雌激素主要由卵巢、胎盘产生，肾上腺皮质分泌极少量，对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用。雌激素有雌酮（E1）、雌二醇（E2）、雌三醇（E3，是E1、E2代谢产物）及雌四醇（15α-羟基雌三醇，E4）。雌激素活性E2＞E1＞E3，雌二醇活性最强，测E2可代替卵巢功能。E1、E2可相互转化。绝经后雌激素主要是E1，约110pmol/L, E2约50pmol/L, E2来自E1转化。月经周期中雌激素随卵泡发育、排卵以及黄体形成、发育与萎缩呈周期性变化，出现两个高峰。卵泡早期雌激素低水平，E2＜183.5pmol/L（50pg/ml），随卵泡发育E2迅速上升，排卵前1～2d达峰值918～1835pmol/L（250～500pg/ml），每个成熟卵泡分泌E2水平约918～1101pmol/L（250～300pg/ml），血E2排卵前高峰大多在LH峰前1d，尿雌激素峰大约推迟12h。排卵后E2水平迅速下降，黄体形成后再次上升形成第二次峰值459～918pmol/L（125～250pg/ml），维持一段时间，黄体萎缩时下降到卵泡早期水平。测定雌激素水平可以了解卵巢功能及胎盘功能。

1．检测方法 有RIA、ELISA、CLIA、TR-FIA和ECLIA等方法。以CLIA法为例，用标本探针将50μl标本和50μl抗体加入反应皿，37℃温育5.5min，再加入50μl Lite试剂（兔抗E2抗体）和225μl固相磁珠吸附鼠抗兔IgG,37℃温育5min，分离清洗后加入300μl酸、碱试剂，最后测量其相对光单位量，计算结果。操作均由仪器自动完成。

2．临床意义 ①判断闭经原因：激素水平符合正常周期变化，表明卵泡发育正常，可能为子宫性闭经；雌激素水平低下，闭经可能因原发或继发性卵巢功能低下、卵巢早衰、席汉氏综合征，或药物抑制卵巢功能。②了解有无排卵：雌激素无周期性变化，提示无排卵。③监测卵泡发育：药物诱发排卵时监测卵泡发育及OHSS，确定取卵时间，指导治疗。④女性性早熟：雌激素水平常高于正常。

（四）孕激素测定

孕激素主要由卵巢、胎盘分泌，肾上腺皮质分泌极少量，主要功能使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做准备。孕激素包括孕酮（P）及17-羟孕酮（17-OHP）。孕酮有生物活性，代谢产物为孕二醇，17-OHP无生物活性，代谢产物为孕三醇。临床常测血P水平判断有无排卵、黄体功能和胎盘功能。正常月经周期孕激素呈周期性变化，卵泡期水平最低，排卵前1～2d开始上升，与排卵前LH峰同步，至排卵前P可达6.36nmol/L（2ng/ml）, P起始上升为临近排卵的重要标志；排卵后黄体形成，P分泌量迅速上升，排卵后7d左右达到高峰，以后迅速下降，范围为16～95nmol/L（5～30ng/ml）。黄体期P＞16nmol/L（5ng/ml）可断定有黄体形成，有排卵；黄体早期或末期P5～10ng/ml提示黄体功能正常；黄体中期即排卵后7d左右，P＜32nmol/L（10ng/ml）提示黄体功能不足，P＞48nmol/L（15ng/ml）提示黄体功能良好。月经前4d P值又下降到卵泡期水平。

1．检测方法 常用RIA、TR-FIA和CLIA法。以TR-FIA检测为例，此法为铕标记P和待测血清P竞争性与抗P抗体结合的固相荧光免疫法。反应板上包被的是第二抗体，可以和P抗原-抗P抗体复合物结合。温育后加入解离增强液，将标记在P上的铕离子释放到溶液中，形成高效的荧光复合物，待测血清P浓度与荧光复合物荧光强度成反比。

2．临床意义 ①判断有无排卵：正常月经周期血P含量卵泡期极低，排卵后卵巢产生P，水平升高，排卵后7～8d达高峰。卵子未受精，黄体萎缩，P水平下降，月经来潮。血孕酮＞16nmol/L（5ng/ml），提示有排卵。促排卵时可用血P水平观察促排卵效果。出现多卵排卵产生多个黄体时，P水平升高明显。②了解黄体功能：黄体期P水平低于生理值，提示黄体功能不足；月经来潮4～5d P仍高于生理水平，提示黄体萎缩不全。③孕酮水平低下，见于原发性或继发性闭经、无排卵性月经或无排卵性功血、多囊卵巢综合征等。④妊娠时血P水平随受孕时间增加而上升，孕早期P来自卵巢黄体，孕中晚期主要来自胎盘。⑤17-OHP月经周期变化与P相似。17-OHP是诊断21-羟化酶缺陷的特异性指标，血浆17-OHP＞25nmol/L可确诊。妊娠期胎盘缺乏17-羟化酶，不能将P转化为17-OHP,17-OHP不增加。

（五）雄激素测定

女性雄激素主要来自卵巢及肾上腺皮质，是合成雌激素的前体物质。雄激素主要包括睾酮（T）、雄烯二酮（Δ4A）、脱氢表雄酮（DHEA）和硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S），雄激素活性T＞Δ4A＞DHEA-S。卵巢产生少量雄激素，主要有T和Δ4A。T由卵巢（25%）和肾上腺皮质（25%）产生及腺外Δ4A（50%）转化而来；Δ4A由卵巢与肾上腺产生（各约50%）;DHEA主要由肾上腺皮质（70%～90%）产生，10%～30%由卵巢产生；DHEA-S 100%由卵巢产生。检测雄激素可协助判断卵巢疾病、肾上腺皮质或垂体病变，了解闭经与排卵障碍的原因。

1．检测方法 常用RIA、TR-FIA、ELISA、ECLIA和CLIA法。以CLIA法为例，用标本探针将15μl标本和50μl T释放试剂（释放蛋白结合睾酮）加入反应皿，再加入50μl多克隆兔抗睾酮抗体和300μl固相磁珠吸附多克隆兔抗睾酮抗体，37℃温育5min，分离清洗后加入300μl酸、碱试剂，最后测量其相对光单位量，计算结果。操作均由仪器自动完成。

2．临床意义 ①月经周期中T无周期性变化，血清浓度为0.7～2.8nmol/L，绝经妇女为0.35～1.4nmol/L。②雄激素水平增高主要见于分泌雄激素的卵巢肿瘤、多囊卵巢综合征（T轻度升高或正常高值，DHEA-S正常或升高）等。肾上腺皮质增生或肿瘤时，血清雄激素异常升高。③卵巢间质泡膜细胞增生症Δ4A、T均明显升高，DHEA-S正常。④21-羟化酶缺陷者T、DHEA-S增高，17-OHP升高可确诊。

（六）泌乳素测定

PRL是由垂体泌乳激素细胞分泌的一种多肽激素，受下丘脑泌乳素抑制素调节。主要功能是促进乳腺发育及泌乳，与卵巢类固醇激素共同作用，促进分娩前乳腺导管及腺体发育，还参与机体多种功能，特别是生殖功能调节。PRL对卵巢合成类固醇激素和黄体形成与溶解起一定作用，低浓度PRL促进卵巢合成类固醇激素，高浓度PRL则相反，抑制垂体促性腺激素分泌而影响卵泡发育，导致泌乳、闭经。月经周期中PRL无周期性变化，非妊娠期PRL正常水平444～1110pmol/L（10～25ng/ml），分泌非常不稳定，运动后、高蛋白饮食、乳头机械性刺激、胸部创伤等都会造成PRL暂时性升高。妊娠8周开始上升，随孕周增加逐渐上升，妊娠足月时可为非孕期5～10倍，未哺乳者产后4～6周降至非孕期水平。哺乳者将持续维持很长一段时间。闭经、非哺乳期泌乳、不孕及月经失调者检测PRL帮助了解病因。

1．检测方法 有RIA、TR-FIA、ELISA、CLIA和ECLIA等法。以CLIA法为例，用标本探针将25μl标本加入反应皿，再加入100μl Lite试剂一抗37℃温育5min，再加入400μl固相二抗，37℃温育2.5min，分离清洗后加入300μl酸、碱试剂，最后测量其相对光单位量，计算结果。操作均由仪器自动完成。

2．临床意义 ①生理性增高：见于新生儿期、月经排卵期、应激状态、妊娠、吸吮、产后、泌乳期、夜间睡眠、活动过度等。某些药物可引起高泌乳血症，如氯丙嗪、酚噻嗪、利血平、甲基多巴、西咪替丁、阿片、口服避孕药、雌激素治疗及抗组织胺类药物等。②病理性增高：见于垂体性病变（垂体泌乳素瘤、垂体其他内分泌瘤）、下丘脑紊乱（如肿瘤）、闭经溢乳综合征、慢性肾功能不全、甲状腺或肾上腺功能低下及精神神经刺激等。PRL＞30ng/ml即可诊断为高泌乳素血症，＞100ng/ml需做垂体CT或MRI检查有无垂体微腺瘤。③PRL水平降低：见于垂体功能减退、席汉氏综合征、单纯性PRL分泌缺乏症等。

3．注意事项 PRL分泌与节律有关，入睡后PRL分泌增多，4～5h后达峰值，起床后缓慢下降；PRL水平下午比上午高，应在上午8～10时安静状态下采血为宜。

（七）人绒毛膜促性腺激素测定

人绒毛膜促性腺激素（HCG）是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素，少数情况下肺、肾上腺、肝脏肿瘤也可产生。HCG由α亚单位和β亚单位组成，α亚单位与LH、FSH、TSH的α亚单位结构类似，而β亚单位特异性强，故可检测β亚单位来反映HCG血清浓度。正常妊娠的胚泡着床时，即排卵后的5～6d产生HCG，妊娠早期分泌量增加很快，排卵后14d约达到100IU/L，妊娠8～10周达峰值（50000～100000IU/L），以后迅速下降。妊娠中晚期HCG浓度仅为峰值的10%，分娩后2周内消失。目前可测血清总HCG、总β-HCG、游离HCG（F HCG）和游离β-HCG（F-β-HCG）。检测HCG诊断早孕、宫外孕，进行先兆流产、完全或不完全流产鉴别、人流效果评价等动态观察及预后判断，作为葡萄胎、绒癌、恶性葡萄胎等滋养细胞疾病的辅助诊断及治疗后随访的观察指标。

1．检测方法 有RIA、TR-FIA、CLIA和ECLIA等法。以CLIA夹心法为例，样品中待测的HCG以其特异的β亚单位与鼠抗β-HCG单克隆抗体（mAb）、碱性磷酸酶（ALP）标记的羊抗β-HCG单克隆抗体（ALP-gAb）结合，形成双抗体夹心分子免疫复合物mAb-β-HCG ALP-gAb；反应平衡时，再加入联有羊抗鼠IgG抗体的磁性颗粒，后者捕获上述的抗原抗体复合物，在磁场作用下自行沉淀。分离并吸弃上清液，洗涤沉淀物并吸弃废液后加入发光底物AMPPD，在ALP作用下迅速发出稳定的光量子。光子量与抗原抗体复合物量（即HCG量）成正比。

2．临床意义 ①妊娠诊断：β-HCG＜5IU/L提示妊娠阴性，＞25IU/L可以诊断妊娠；5～25IU/L之间可能存在假阳性。正常早期宫内妊娠间隔2～3d测定呈倍数增长。②异位妊娠：受精卵着床在子宫外，滋养细胞发育不良，合体滋养细胞合成HCG量显著减少，β-HCG水平比正常妊娠时低，间隔2～3d无成倍上升，应考虑异位妊娠可能。③先兆流产、流产、死胎判断：早孕先兆流产时连续测定HCG可提示预后，如HCG正常上升，2～3d倍数增长，72%妊娠能足月分娩；若低于正常值1个标准差，80%发生流产。孕后β-HCG降低或进行性降低或上升不明显，可见于先兆流产、流产、死胎，亦可作为人流效果判断参考。④滋养细胞疾病：β HCG用于滋养细胞疾病（葡萄胎、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌）诊断、治疗和预后的监测，其他分泌HCG肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌等）血β-HCG水平可以很高。滋养细胞疾病血HCG水平比相同孕期正常妊娠要高。F-β-HCG/HCG比值有助于判断滋养细胞疾病的恶性程度，若比值＞6%，约65%为恶性。研究发现少数无妊娠、无滋养细胞疾病的妇女血清HCG阳性反应，但尿样本却测不到，这可能与人异嗜性抗体有关，有1%～3%健康妇女血清中存在异嗜性抗体，因此对可疑HCG假阳性者，应同时测血清和尿HCG水平，避免误诊。

（八）抑制素B测定

抑制素（INH）是一种异二聚体糖蛋白激素，αβA组成抑制素A（INHA）, αβB组成抑制素B（INHB）。主要生理功能是选择性反馈抑制FSH分泌。INHB由初级卵泡和次级卵泡产生，INHA由排卵前卵泡、黄体、胎盘滋养层细胞产生。INHB在初期卵泡期开始上升，中期卵泡期达到峰值，成熟卵泡期开始下降，排卵后有一个小高峰。INHA在初、中期卵泡期浓度很低，末期卵泡期开始上升，黄体中期达到峰值，排卵前有一个高峰。青春期前基本测不到，青春期后快速上升，INHB上升先于INHA。在绝经前期INHB水平很快下降，并先于INHA。绝经后抑制素检测不到。

1．检测方法 常用双抗体夹心酶标免疫分析法，有检测试剂盒。用纯化的抗体包被微孔板，制成固相抗体，往包被抗体的微孔中依次加入抑制素B、生物素化的抗人抑制素B抗体、辣根过氧化物酶（HRP）标记的亲和素，经过彻底洗涤后用底物四甲基联苯胺（TMB）显色。TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下转化成最终的黄色。颜色的深浅和样品中的抑制素B呈正相关。用酶标仪在450nm波长测定吸光度，计算样品浓度。

2．临床意义 ①判断卵巢储备功能：测血初期卵泡期INHB浓度可评估卵巢功能，INHB可作为直接指标评估卵巢储备功能。一般测月经第3～5天血INHB浓度，正常值125～150pg/ml。卵巢储备功能减退者月经第3天INHB下降先于FSH升高。INHB＜45pg/ml提示卵巢储备功能低下。②指导选择促排卵方案：测定INHB了解卵巢储备可指导选择促排卵方案。促排卵时使用阴道超声和INHB变化来监测卵泡，指导调整药物用量及用药时间。③预防OHSS：药物促排卵刺激后第5天INHB浓度升高提示可能存在OHSS。应建议将胚胎冷冻，待OHSS恢复后下1个月经周期胚胎移植。

（九）肾上腺皮质激素与促肾上腺皮质激素测定

肾上腺皮质分泌多种激素，其中束状带分泌的糖皮质激素主要有皮质醇及皮质酮。17羟皮质类固醇（17-OHCS）和17-酮皮质类固醇（17-KS）来源于肾上腺皮质激素及其代谢物，其含量高低反映肾上腺皮质功能。17-KS女性几乎全部来自肾上腺皮质，成年男性约2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸，儿童主要来自肾上腺皮质。尿17-KS含量高低在女性或儿童反映肾上腺皮质功能，在成年男性反映肾上腺皮质或睾丸功能。皮质醇主要由肾上腺皮质束状带及网状带分泌。血中皮质醇90%与肾上腺皮质激素结合球蛋白及白蛋白等结合，10%游离，血皮质醇大量增加则游离皮质醇增多，并由尿排泄。血游离皮质醇有明显昼夜节律变化，早晨6～8时含量最高，以后渐降，夜间12时至次日2时最低。临床常测血、尿糖皮质激素及其代谢产物来反映肾上腺皮质功能，包括尿17-OHCS、17-KS，血皮质醇和24h尿游离皮质醇。促肾上腺皮质激素（ACTH）是由腺垂体细胞分泌的一种含9个氨基酸的多肽，受下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）调节，其生理功能是刺激肾上腺皮质激素分泌，肾上腺皮质激素反馈抑制ACTH释放。测肾上腺皮质激素与ACTH可判断肾上腺皮质及下丘脑-垂体功能与病变，协助了解闭经、月经不调及排卵障碍的病因。

1．检测方法 皮质醇与ACTH测定常用RIA、CLIA和ECLIA法。17-KS测定应用最多的是Zimmerman呈色反应，17-OHCS测定利用Porter Silber反应化学比色法。以测定17 OHCS为例，17-OHCS主要为皮质素及氢皮质素，在酸性条件下用正丁醇-氯仿提取尿液中结合型或游离型17-OHCS，在抽提液中加入盐酸苯肼和硫酸，17-OHCS与盐酸苯肼作用，生成黄色复合物，称为Porter Silber呈色反应，用氢化可的松标准样品呈色，用分光光度计波长410nm比色，可求得其含量。

2．临床意义

（1）皮质醇。血与尿游离皮质醇临床意义基本相同，血游离皮质醇仅代表取血瞬间，而24小时尿游离皮质醇更准确反映肾上腺皮质功能状态，常血、尿同测。游离皮质醇升高，常见于：①肾上腺皮质功能亢进（如Cushing综合征）、肾上腺皮质增生或肿瘤（多为恶性肿瘤）、垂体ACTH腺瘤、肾上腺外肿瘤、异位ACTH综合征等，失去昼夜节律性变化规律。②慢性肝病、妊娠、雌激素治疗、单纯性肥胖和应激状态（如手术、创伤、心肌梗塞等）。游离皮质醇降低，常见于：①肾上腺皮质功能减退（如Addison病）、腺垂体功能减低（如Sheehan综合征）、Graves病等，但分泌存在节律性变化。②某些药物影响，如苯妥英钠、水杨酸等。

（2）17-KS。增高见于肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质增生、肾上腺性变态综合征、腺垂体功能亢进、肾上腺癌、睾丸癌及女性多毛症等，给予ACTH、促性腺激素及甲吡丙酮也可出现升高。17-KS减低常见于肾上腺皮质功能减退、腺垂体功能减退、男性原发性性腺机能减退（如细精小管发育不全、睾丸摘除等）和继发性性腺功能减退。男性性功能减退等，给予皮质类固醇、雌激素和地塞米松后也可使尿17-KS水平下降，肝肾疾病、严重贫血、糖尿病等慢性疾病亦可降低。

（3）17-OHCS。增高见于肾上腺皮质功能亢进，如Cushing综合征、肾上腺性变态综合征、腺垂体功能亢进症、肾上腺皮质增生、肾上腺皮质腺瘤或腺癌，以腺癌和腺瘤增高最明显，双侧增生次之。若双侧增生，注射ACTH后尿17-OHCS可显著增高，腺瘤和腺癌无变化。17-OHCS降低常见于肾上腺皮质功能减退（如Addison病）和腺垂体功能减退，注射ACTH后尿17-OHCS前者无变化，后者可升高。

（4）鉴别皮质醇增多症。肾上腺皮质肿瘤（良性或恶性）血游离皮质醇浓度增高，而血ACTH水平极低；伴双侧肾上腺皮质增生的垂体依赖性皮质醇增多症ACTH常轻度升高，一般在100～200ng/L；异位ACTH综合征ACTH含量明显增高，常超过200ng/L，见于恶性肿瘤（肺癌、胰岛细胞癌等）; ACTH可作为异位ACTH肿瘤手术、放疗、药物治疗疗效观察、病情转归及复发的指标。

（5）鉴别肾上腺皮质功能不全。原发性肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生，ACTH浓度增高；下丘脑或腺垂体功能减退所致继发性肾上腺皮质功能不全ACTH减低。

正常参考值：17-OHCS、17-KS小儿随年龄增高而逐渐升高，青春期达成人水平，15岁前无性别差异，60岁以上老人比中年人低。17-OHCS女性11.0～27.6μmol/24h尿，男性13.8～41.4μmol/24h尿；17-KS女性17.5～52.5μmol/24h尿，男性34.7～64.9μmol/24h尿。血游离皮质醇早晨8时140～630nmol/L，下午4时80～410nmol/L，晚8时小于早晨8时50%。24h尿游离皮质醇30～276nmol/L。ACTH早晨8时25～100ng/L，下午6时10～80ng/L。

（十）甲状腺激素与促甲状腺素测定

甲状腺激素主要有甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），均是酪氨酸含碘衍生物。T3生物活性比T4高3～4倍，血清T3、T4呈一致性变化，同时检测T3、T4能提高诊断率。血循环甲状腺素99%以上呈结合状态，游离T3（FT3）和游离T4（FT4）小于1%，而FT3和FT4是血甲状腺激素的活性部分，直接准确地反映甲状腺机能状态，其敏感性与特异性高于总T3和总T4。甲状腺的功能状态对女性生殖生理活动有较大影响，甲状腺功能过高或过低均会造成排卵障碍或卵巢功能低下。甲状腺激素的合成和分泌受下丘脑-垂体调节。正常情况下，促甲状腺素（TSH）由腺垂体分泌，调节甲状腺功能，TSH分泌受下丘脑促甲状腺素释放激素（TRH）调节，血T3、T4升高时通过负反馈作用抑制垂体TSH分泌。检测甲状腺激素与TSH可以了解下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能状态与病变，协助了解闭经、月经不调及排卵障碍的病因。

1．检测方法 常用ECLIA、CLIA、RIA和TR-FIA法。以ECLIA检测T3为例，待测抗原（T3）、生物素化的T3竞争性地与钌标记的抗T3抗体结合。待测抗原（T3）的量与生物素化的T3和钌标记的抗T3抗体所形成的免疫复合物量成反比，加入链霉亲和素包被的磁性微粒与后者结合，在磁场作用下，结合部分吸附至电极上，吸弃未结合部分。电极加压后产生光信号，其强度与待测样本中一定范围的T3含量成反比。

2．临床意义 ①发生在甲状腺的原发性甲状腺机能低下时，由于T3、T4分泌减少，垂体TSH分泌代偿性增多；发生在垂体的继发性甲减，TSH减低或正常。轻型甲状腺功能低下时，血清T3值下降不如T4明显。原发性或继发性甲状腺功能减退，如黏液性水肿、呆小症，以及服用抗甲状腺药物时血清T4显著降低。②甲亢时，血清T3、T4水平增高，T3升高早于T4，血清TSH水平下降。T3型甲亢，如功能亢进性甲状腺腺瘤、缺碘所致的地方性甲状腺肿、T3毒血症等血清T3值也较T4升高明显。T3毒血症、大量服用甲状腺素、慢性甲状腺炎急性恶化期、甲状腺结合球蛋白结合力增高症等患者血清T4值显著升高。③垂体TSH肿瘤患者T3、T4和TSH均升高。④FT3是诊断甲亢的灵敏指标，尤其是对T3型甲亢的诊断特别重要。FT4是诊断甲减的灵敏指标。以上指标，对甲亢诊断价值依次为FT3＞FT4＞T3＞T4，对甲减诊断价值依次为FT4=TSH＞T4＞FT3＞T3。妊娠时血清T3值升高。应用皮质激素、含碘药物等血清中T3值下降。正常成人参考值TSH0.47～4.95mIU/L、T31.6～3nmol/L、T465～155nmo1/L、FT34～10pmol/L、FT410～30pmol/L。

（十一）胰岛素测定

胰岛素（Ins）是由胰腺β细胞分泌的糖代谢调节激素，为含51个氨基酸组成的小分子蛋白质，对女性性腺有直接和间接的促性腺作用。胰岛素是体内促进合成代谢的主要激素，对糖、脂肪和蛋白质的合成与储存起着十分重要作用。空腹血浆胰岛素浓度5～15μU/ml，进餐后可增加5～10倍。测定胰岛素可协助糖尿病、胰岛素抵抗的诊断，协助了解闭经、月经不调及排卵障碍的病因。

1．检测方法 有ELISA、RIA、TR-FIA、CLIA及ECLIA法。以ECLIA法为例，待测标本（Ins）、生物素化的抗Ins单克隆抗体与钌标记的抗Ins另一位点单克隆抗体在反应体系中混匀，形成双抗体夹心抗原抗体复合物。加入链霉亲和素包被的磁性微粒捕获该免疫复合物，在磁场作用下，磁性微粒被吸附至电极上，吸弃各种游离成分。电极加压后产生光信号，其强度与样本中一定范围的Ins含量成正比。

2．临床意义 ①胰岛素增高，常见于非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病），胰岛β细胞瘤、胰岛素自身免疫综合征、脑垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、库欣综合征、家族性高胰岛素血症可有异常增高。②胰岛素减低，常见于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）、晚期非胰岛素依赖型糖尿病，β细胞功能遗传性缺陷病、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、垂体功能低下、服用噻嗪类药及β受体阻滞剂者可见水平降低。60岁以下成人正常参考值29～172pmoL/L（4～24μU/ml）。

二、内分泌功能试验

女性生殖内分泌活动主要由下丘脑-垂体-卵巢轴调控，也受下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴影响。在下丘脑促激素释放激素（GnRH/CRH/TRH）作用下，垂体分泌促激素（Gn/ACTH/TSH），各种促激素又作用于相应的靶腺体，促进其分泌相应激素，即卵巢分泌雌、孕、雄激素，肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素（以及少量雌、雄激素），甲状腺分泌甲状腺激素。垂体还分泌生长激素等。各个轴系统内的激素之间存在正、负反馈调节作用，维持正常的内分泌活动。内分泌功能试验正是利用这种机制来了解内分泌系统的功能状态，包括刺激试验（或称兴奋试验、激发试验）与抑制试验。

（一）孕激素试验

孕激素试验又称孕激素撤退试验。根据体内有无一定水平的雌激素作用而显示有无阴道出血。当体内有一定水平雌激素作用时，应用孕激素停药后可以出现撤退性阴道出血。如体内雌激素水平低下，或子宫和子宫内膜缺乏或破坏则无撤药性阴道出血。孕激素试验可推测闭经者体内雌激素水平、子宫和子宫内膜状况，判断闭经原因。

1．试验方法 黄体酮20mg，每日肌注一次，连续5d；或口服甲地孕酮10～20 mg，每日1次，连服5d，观察有无撤药性阴道出血。

2．临床意义 ①停药后3～14d出现撤药性阴道出血者为阳性反应，提示体内有一定的雌激素水平，表示子宫内膜功能存在，已受雌激素充分作用，对孕激素能产生分泌期变化，为Ⅰ度闭经。说明性腺轴功能基本存在，但不够完善而不排卵。②无出血为阴性，可能体内雌激素水平很低，子宫内膜增生不良，或子宫内膜先天性缺乏或破坏，如子宫缺如、幼稚子宫、严重子宫内膜结核、子宫内膜粘连等。阴性反应不能除外子宫及子宫内膜异常，需做雌激素或雌-孕激素试验，进一步明确诊断。妊娠后亦为阴性反应。

3．注意事项 孕激素撤退试验阳性不应包括已接受雌激素治疗者。

（二）雌激素试验与雌-孕激素试验

使用雌激素或雌-孕激素药物，人工造成近似于月经周期性激素变化，观察有无撤药性出血，用于孕激素试验阴性者进一步分析闭经原因。一般多用雌-孕激素试验。

1．试验方法 雌激素试验，口服雌激素，如乙炔雌二醇每日0.05mg，或倍美力每日0.625mg，或妊马雌酮1.25mg，或已烯雌酚1mg，共20d。雌-孕激素试验，或称雌孕激素序贯试验，即在服雌激素第16天起每日加用孕激素，如黄体酮20mg肌注，或加服安宫黄体酮10mg，每日1次，连续5天。

2．临床意义 ①停药后3～7d有撤药后阴道出血为试验阳性，少数在14d内出现阴道出血，试验阳性者提示体内雌激素水平低下，不足以刺激子宫内膜增生，因而对孕激素刺激无反应，为Ⅱ度闭经，外源性雌激素使子宫内膜增殖良好，对孕激素刺激有反应，可排除子宫性闭经，闭经是子宫以上原因，如卵巢、垂体或下丘脑功能不良。②无阴道出血为试验阴性，可能无子宫、无子宫内膜或内膜有病变，对雌激素或雌-孕激素无反应，提示子宫性闭经，如子宫内膜病变（严重子宫内膜结核或宫膜粘连等），或无子宫，或先天性子宫发育不良等。对于无撤药性出血者，应重复一次试验，若仍无出血，可诊断子宫性闭经。

（三）克罗米酚试验

克罗米酚为非甾体药物，结构与雌激素相似，作用于下丘脑GnRH神经元，与其雌激素受体结合，导致雌激素受体缺乏，雌激素与受体结合受阻，GnRH神经元对雌激素不敏感，解除内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进GnRH释放，从而刺激垂体FSH、LH分泌，同时提高垂体对GnRH的敏感性及卵巢对Gn的敏感性，诱发卵泡发育及雌激素分泌，逐渐增加的雌激素刺激LH峰出现，停药5～10d E2、LH水平剧增，达到高峰（克罗米酚峰），诱发排卵。用于孕激素试验阳性闭经的分类，还可用于疑有延迟发育的妇女判断生殖轴功能是否正常。

1．试验方法 Ⅰ度闭经者自撤退性出血或月经周期第5天开始口服克罗米酚，每日50mg，连续5d。若无排卵，下一周期增加剂量至每日100mg，最大剂量每日不超过250mg。通过BBT，检测E2、P、FSH、LH（服药第1、3、5天测FSH、LH，服药第3周测雌、孕激素），或超声监测卵泡发育等，观察用药后排卵及月经情况。

2．临床意义 服药3d后LH值增加85%, FSH增加约50%，停药后均下降，如以后再出现LH、FSH上升达到高峰，诱发排卵，终致排卵，为排卵型反应；如停药后不再出现LH、FSH上升，即无反应。BBT双相可初步确定为排卵型反应，单相为无排卵型反应。B超监测排卵则比较直观地了解有无排卵。对GnRH兴奋试验有反应（垂体功能正常）而对克罗米芬试验无反应，提示病变在下丘脑（下丘脑功能差对克罗米酚无反应）。

3．注意事项 垂体、肾上腺、甲状腺疾病患者，需治疗后再予克罗米酚试验。

（四）促性腺激素试验

促性腺激素试验又称卵巢兴奋试验、促性腺激素刺激试验、HMG刺激试验。HMG为从绝经后妇女尿液提取的促性腺激素，每支含LH和FSH各75IU或150IU，可促使卵泡发育与成熟，了解卵巢能否产生雌激素。亦可用LH进行试验。此试验适用于克罗米酚促排卵无效（下丘脑功能差）患者和低促性腺激素闭经者，协助判断闭经原因是在卵巢、垂体或下丘脑。

1．试验方法 以起始剂量每日注射HMG 75～150IU，卵泡刺激时间控制在7～14d内，根据血E2水平和卵泡发育状况调整药物用量，观察反应。一般治疗第7天决定是否增加剂量或维持原剂量，以后每日至每3d检查一次。

2．临床意义 如卵巢无反应表明疾病原因可能在卵巢本身（卵巢功能差，对促性腺激素刺激无反应），卵巢有反应病因可能在垂体或下丘脑。

（五）促性腺激素释放激素刺激试验

GnRH刺激试验又称垂体兴奋试验。GnRH促进垂体Gn的合成与释放，注射外源性GnRH后测定血LH和FSH，可了解垂体功能，即了解垂体对GnRH的反应性。适用于闭经、月经稀发及男性生殖与性功能障碍者弄清病变部位，协助诊断性早熟、垂体PRL瘤等。

1．试验方法 有3种方法。①单次静脉注射法：一次推注人工合成GnRH（10肽）100μg（溶于5ml生理盐水，30s内注完），在注射前（或注射前20min及注药前2次抽血混合作为基础值）及注射后15min、30min、60min、90min、120min各采血2ml测FSH、LH值。②连续静脉点滴法：GnRH 240μg溶于480ml生理盐水，以1μg/min速度连续点滴4h。点滴前和后15min、30min、60min、90min、120min、150min、180min和240min分别采血测FSH和LH。③静脉推注与脉冲式给药联合法：先做1次静脉推注（60μg/m2），次日下午6时至第4天上午6时行脉冲式皮下或静脉注射GnRH,36h内共24次脉冲（90min1次），总量为120μg，每个脉冲后30min取血测FSH和LH，第4天上午6时停止脉冲给药后，8～10h重复1次静脉推注（60μg/m2）。

2．临床意义

（1）结果判断。3种试验方法特点如下。①单次静脉注射法：正常呈单峰反应，注射GnRH后LH迅速升高，15～30min达到高峰（9肽60～120min），之后逐渐下降，LH峰值为基础值2～3倍以上，FSH峰值为基础值1.5倍以上。单纯垂体促性腺激素功能低下者，试验反应低于正常或无反应。约15%垂体肿瘤有正常反应。IHH者第1次试验可能无反应，但重复刺激数天后可能出现正常反应。青春期发育延迟者对第1次刺激试验可能无反应，与IHH反应有明显交叉重叠现象，难以鉴别。②连续静脉点滴法：正常呈双峰反应，即LH在30～45min出现第1个峰值，以后稍下降，2～4h出现第2个峰值。第1个峰值是GnRH刺激垂体立即释放LH，反映垂体LH状态，第2个峰值可能是垂体在GnRH长时间连续刺激下重新合成与释放LH。此法有利于判断下丘脑、垂体轻微病变。但IHH与青春发育延迟者对此试验反应仍有重叠现象，难以鉴别。③静推与脉冲式联合给药法：可明确鉴别IHH和青春期延迟，第1次静脉推注给药后两组患者LH、FSH反应呈重叠现象，第2次静脉推注给药后两组反应差别显著，毫无交叉重叠之处，青春期延迟组反应明显高于IHH组。

GnRH刺激试验结果有4种类型。①正常反应：单次静脉注射法LH 15～30min达到高峰（9肽60～120min）, LH峰值为基础值2～3倍以上，FSH峰值为基础值1.5倍以上。连续静脉点滴法LH在30～45min出现第1个峰值，2～4h出现第2个峰值。②过度反应（或活跃反应）:LH峰值比基值升高5倍以上。③延迟反应：峰值出现时间较晚，在注射后60～90min（9肽120min后）。④无反应或低弱反应：LH值无上升或峰值比基值升高不足2倍，FSH变化更小。

（2）根据试验结果将闭经或月经稀发按病因分为4型。①下丘脑功能障碍型：LH、FSH基值正常或降低，给予GnRH后反应良好。②垂体功能障碍型：LH、FSH基值低下，给予GnRH后低弱反应或无反应。③卵巢功能障碍型：LH、FSH基值升高，均＞30IU，给予GnRH后出现活跃或正常反应，可进一步做促性腺激素试验。④多囊卵囊型：LH基值增高，给GnRH后出现活跃反应；FSH基值正常或稍低，给予GnRH后反应正常，基值LH/FSH≥3。

（3）正常反应说明垂体对GnRH刺激反应良好，垂体功能正常，闭经原因可能在下丘脑。过度反应说明垂体促性腺细胞对外源性GnRH刺激反应强烈，垂体分泌LH功能良好。延迟反应说明外源性GnRH刺激后不能在正常时间内引起LH峰，说明垂体反应较差，也可能存在下丘脑功能低下。无反应或低弱反应说明垂体对GnRH刺激反应差或无反应，表示垂体功能低下，病变部位可能在垂体。重复GnRH刺激后产生正常或较好的反应，说明垂体功能低下是继发于下丘脑功能障碍，如果重复试验仍无反应，表明病变在垂体。

（4）垂体功能减退者，GnRH剌激试验无反应或弱反应，如席汉综合征、手术或放疗垂体正常组织严重破坏者。单次GnRH剌激试验无反应或低弱反应不能肯定诊断，需连续静脉滴注GnRH 10肽3～6d，重复单次刺激试验多次刺激无反应者方可诊断为垂体功能减退症。

（5）真性性早熟者注射GnRH后30min即出现LH和FSH比基础值升高2倍以上，而假性性早熟者无反应或反应低下。体质性青春期延迟者和下丘脑-垂体性性腺功能尚未完全成熟的真性性早熟，脉冲式GnRH刺激试验反应正常。垂体PRL瘤严重累及正常组织时，GnRH刺激试验可无反应。

（六）地塞米松抑制试验

雄激素由肾上腺皮质与卵巢（男性为睾丸）产生，地塞米松为人工合成的强效糖皮质激素类药，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴产生皮质醇样负反馈调节作用，主要抑制垂体释放ACTH，从而间接抑制肾上腺皮质激素的合成和释放，肾上腺皮质分泌皮质醇和雄激素等减少。本试验可用于诊断和鉴别诊断库欣综合征，鉴别雄激素升高的来源，判断肾上腺皮质功能紊乱是否为下丘脑-垂体功能异常所致。

1．试验方法 试验前取血测定睾酮、雄烯二酮、17-羟类固醇和皮质醇基础值。口服地塞米松，每日2mg分4次服（小剂量法）或每日8mg分4次服（大剂量法）连续2d。试验后再取血，比较前后两次结果。

2．临床意义 ①若上述激素血浆水平仅部分减少（＜50%），则雄激素主要来源于卵巢，相反则来源于肾上腺，应进一步做ACTH兴奋试验，以排除库欣综合征、肾上腺腺瘤、酶缺乏、或罕见的自主分泌雄激素的卵巢和肾上腺肿瘤。②肾上腺皮质增生所致库欣综合征，服药后尿17-OHCS含量比用药前下降50%。肾上腺肿瘤或癌者，服药后无明显下降或不下降。女性男性化或先天肾上腺皮质增生引起的女性假性畸形，尿17-OHCS排泄量明显高于正常，小剂量法试验尿17-OHCS明显降低。

3．注意事项 试验前1周内停用ACTH、皮质激素、口服避孕药、雌激素、抗癫痫药及中枢兴奋或抑制药。

（七）泌乳素分泌试验

PRL由腺垂体泌乳素细胞分泌，具有促进乳汁分泌作用。PRL在生殖功能调节中也起重要作用。泌乳素分泌兴奋试验和泌乳素分泌抑制试验可了解垂体PRL细胞的分泌功能，协助诊断垂体泌乳素腺瘤。促甲状腺素释放激素刺激试验亦可刺激泌乳素分泌（详见该试验）。

1．泌乳素兴奋试验

（1）试验方法。①灭吐灵试验：清晨空腹安静状态下采血测PRL基础值，灭吐灵（甲氧氯普胺、胃复安）10mg肌注，给药后30、60、90和120min抽血查PRL。②氯丙嗪试验：肌注氯丙嗪25～50mg，余法同灭吐灵试验。

（2）临床意义。①灭吐灵试验：正常人给药90min后出现峰值，较基础值增加3倍以上，或峰/基比值＞2.5。功能性高泌乳素血症患者反应与正常人相似。泌乳素瘤患者无反应或反应延迟，峰/基比值＜1.5。垂体前叶机能减退症分泌PRL细胞的功能被破坏，经灭吐灵或TRH刺激后，PRL变化不明显。②氯丙嗪试验：正常妇女肌注后60～90min血PRL较注药前升高1～2倍，持续3h，垂体肿瘤者不升高。该试验还可作为垂体前叶储备功能试验。

（3）注意事项。禁用影响PRL分泌的药物，如雌激素、多巴胺受体阻滞剂（如利血平、甲基多巴、氟哌啶醇、酚噻嗪类）、H2受体阻滞剂（如甲氰咪呱增加PRL分泌）和多巴胺受体增效剂（如左旋多巴、溴隐亭和阿扑吗啡减少PRL分泌）。

2．泌乳素抑制试验

（1）试验方法。①左旋多巴试验：午夜后禁食禁烟，清晨空腹安静状态下采血测PRL基础值，然后口服左旋多巴500mg。试验期间卧床。服药后3h再次抽血查PRL，也有采取从服药前60min开始，用留置针管每隔30min抽血一次，直到服药后180min。②溴隐亭试验：方法同左旋多巴试验，口服溴隐亭2.5～5mg。

（2）临床意义。①左旋多巴试验：正常人服药3h后PRL抑制，可达160pmol/L（3.6 ng/ml）以下或较基础值减少50%以上。泌乳素瘤呈自主性分泌，基础值常＞4000pmol/L（90ng/ml），且不被左旋多巴等抑制，但有部分垂体泌乳素细胞瘤患者显示正常抑制反应。当PRL＞100ng/ml时应做CT或MRI检查排除垂体微腺瘤。②溴隐亭试验：正常妇女口服2.5～5mg后2～4h, PRL降低≥50%，持续20～30h，功能性高泌乳素血症及泌乳素腺瘤者下降明显，而GH、ACTH下降幅度低于前两者。

（3）注意事项。禁用影响PRL分泌的药物，试验期间避免刺激乳房，少数患者服药后有恶心、眩晕等症状，心脏病患者应慎用此法。

（八）促肾上腺皮质激素刺激试验

垂体ACTH调节与控制肾上腺皮质激素分泌，ACTH刺激试验可了解肾上腺皮质功能，协助诊断肾上腺皮质功能亢进与减退。

1．试验方法 ACTH 25mg溶于500ml生理盐水静脉滴注，6～8h滴完后即抽血查血皮质醇，以试验前1d测定的血皮质醇值作为基础值对照。

2．临床意义 ①正常反应血皮质醇为166～221nmol/L，尿17-OHCS较对照日增加1～3倍，尿17-KS增多。②肾上腺皮质功能亢进者，尿17-OHCS明显升高，尿17-KS不增高或略增高。③肾上腺皮质功能减退者，血和尿皮质醇无明显增高，部分患者尿皮质类固醇浓度反而降低。④女性单纯性多毛症17-KS基础值明显高于正常，ACTH刺激试验反应略高于正常，而尿17-OHCS反应正常。⑤先天性肾上腺皮质增生症患者，尿17-KS基础值极高，ACTH刺激试验后较基础值明显升高，尿17-OHCS不增高或略增高。⑥多囊卵巢征患者17 KS正常反应，17-OHCS正常或有时略高于正常。

（九）促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验

CRH合成于下丘脑室旁核的特定神经元，合成后被转运到正中隆起的毛细血管系统，再通过垂体前叶门静脉系统到达ACTH分泌细胞，促进ACTH分泌。CRH刺激试验可鉴别垂体前叶和肾上腺皮质功能减退、库欣综合征。

1．试验方法 清晨空腹安静状态下抽血查ACTH和皮质醇，然后给予CRH 1μg/kg体重静脉注射。注射后15、30、60和90min抽血查ACTH和皮质醇。

2．临床意义 ①正常人15min可出现ACTH分泌增高，皮质醇高峰在30～60min。②垂体ACTH分泌细胞破坏所致继发性肾上腺皮质功能减退者，对CRH刺激试验无反应。③下丘脑病变患者为延迟反应。原发性肾上腺皮质功能减退时，ACTH基础值增高，并对CRH刺激反应过强。④异位ACTH分泌综合征时，肿瘤自主分泌ACTH，可对本试验无反应。

（十）促甲状腺激素释放激素刺激试验

TRH是下丘脑分泌的肽类激素，通过门脉系统到达垂体，刺激垂体促甲状腺激素细胞分泌TSH。TRH能促进垂体泌乳素细胞分泌PRL，可诱导低血糖而致PRL升高。TRH半衰期很短，到达血循环的浓度极低，临床上难以直接测定。TRH刺激试验通过注射TRH动态观察TSH反应，间接估计血游离甲状腺激素水平，评价垂体TSH、PRL分泌功能，判断下丘脑性或垂体性甲状腺功能障碍，了解甲状腺功能。

1．试验方法 空腹注射前取静脉血，随后将TRH300～500μg（一般用400μg）溶入2ml生理盐水15～20s内静脉注射完毕，注射后15min、30min、60min、90min、120min分别取血测TSH或PRL。

2．临床意义 ①正常人注射TRH后20～30min血清TSH出现峰值（10～30μIU/ml），较注射前升高3～5倍，持续2～3h，女子反应较男子高。②总体而言，TSH基值高，反应增强，提示甲状腺功能减退；TSH基值低，反应差，提示甲状腺功能亢进。③甲亢的诊断：甲亢血清T3、T4增高，TSH降低，注射TRH后各个时间TSH均不增高。亚临床甲亢血清T3、T4（包括TT3、TT4、FT3、FT4）正常，TSH基本正常，静注TRH后各个时间血清TSH均无明显增高。弥漫性毒性甲状腺肿血清T4、T3浓度增高，通过直接负反馈在垂体前叶阻断TRH作用，静注TRH后血清TSH无增高（无反应），若TSH升高（提示有反应）可排除此种甲亢存在。但TRH试验无反应，在诊断甲亢前宜先除外垂体疾患或其他影响因素。④甲减的诊断与鉴别诊断：原发性甲减血清T4水平低，使血清TSH基值升高以及垂体对TRH刺激反应增强。血清TSH升高可诊断原发性甲减，但某些患者TSH升高处于临界值，诊断仍难确定，TRH试验反应过强可诊断原发性甲减。继发性甲减，经TRH刺激后血清TSH明显升高者部位在下丘脑（有时呈延迟反应），如无TSH升高则继发于脑垂体病变，为垂体性甲减，TSH分泌缺乏。⑤垂体TSH储备功能鉴定：垂体瘤、席汉氏综合征、肢端肥大症后期等垂体引起的TSH分泌不足，TSH血清水平低，TRH试验反应差，可反映TSH分泌储备功能差。⑥PRL峰值一般在20～30min出现，平均增高为基值的6.3倍（3.1～15.7）,120min恢复正常水平。PRL＜5.46nmol/L（120ng/ml）为正常反应，5.46～6.83nmol/L（120～150ng/ml）为可疑反应，＞150ng/ml为过度反应（可诊断为潜在性高泌乳素血症）。

3．注意事项 雌激素、茶碱与过量抗甲状腺药物治疗能增强垂体前叶对TRH刺激的反应，皮质醇、甲状腺制剂、左旋多巴能抑制垂体对TRH反应。试验前停服上述药物1个月左右。TRH刺激试验副作用较轻微，约1/3受试者有轻度恶心、面部潮红、尿急等，多在2min内消失，未见严重反应。TRH试验可在2h内完成，无放射性同位素进入体内和服甲状腺制剂副作用，对老年及合并冠心病者安全适用。

第三节 输卵管功能检查

输卵管为卵子受精、受精卵的早期发育提供良好的微环境，其正常蠕动、纤毛摆动及输卵管液的流动在精子输送、卵子摄取、受精卵送入子宫腔等过程中起重要作用。结构和功能正常的输卵管是妊娠的必要条件，输卵管疾病导致的不孕约占女性不孕症的1/3。输卵管功能检查是诊断输卵管是否通畅、输卵管阻塞及其部位的检查方法，包括输卵管通液试验、输卵管通气试验、子宫输卵管造影、超声波检查、输卵管镜检查、腹腔镜与输卵管通液联合检查、宫腔镜与腹腔镜联合应用、输卵管镜与腹腔镜联合应用等。

一、输卵管通液试验

输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注液阻力大小、有无液体回流、注入液体量和患者感觉等判断输卵管是否通畅的一种试验方法。

1．适应证 ①不孕症，疑有输卵管阻塞者；②评价输卵管绝育术、输卵管再通术或输卵管成形术的效果，并可防治输卵管粘连；③对输卵管黏膜轻度粘连有疏通作用，可用于输卵管不通或通而不畅的治疗。

2．禁忌证 ①内外生殖器急性、亚急性炎症，或慢性炎症急性发作，重度宫颈糜烂脓性分泌物较多者。②疑有宫颈癌变者。③严重心脑肺疾病不能耐受者。

3．检查方法

（1）常用液体。生理盐水20～30ml，或混合溶液（庆大霉素8万U、地塞米松5mg、透明质酸酶1500U，注射用水20～30ml），可加用0.5%利多卡因2ml或2.5%普鲁卡因2ml以减少输卵管痉挛。普鲁卡因使用前应做过敏试验。有的使用酚红溶液（0.6%酚红2ml与生理盐水混合成20ml）。

（2）操作步骤。①患者排空膀胱后取膀胱截石位，双合诊了解子宫大小、位置、屈度，探测子宫腔长度及子宫方向。外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾。②放置阴道窥器充分暴露子宫颈，消毒阴道穹隆部及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇，沿宫腔方向置入宫颈导管，并使其与宫颈外口紧密相贴，使用宫颈气囊导管则用注射器向气囊注入2～3ml空气或液体。有压力表时可接压力表，用Y形管将宫颈导管与压力表、注射器相连，压力表应高于Y形管水平，以免液体进入压力表。也可不用压力表。③将吸入液体量约20ml的注射器与宫颈导管相连，缓慢推注，2～3min内推完，压力不超过160mmHg（压力过高可引起输卵管破裂）。观察推注时阻力大小、注入液体是否回流、患者感觉（如下腹部是否疼痛）。④术毕取出宫颈导管，再次消毒宫颈、阴道，取出阴道窥器。

4．结果判断

（1）有压力表根据压力判断。100～120mmHg（13.3～16kPa）作为基础压，达到该压时停止注液，观察压力变化，若压力很快下降到60～90mmHg（8～12kPa）或更低说明输卵管通畅。若压力增加到150～250mmHg（20～33.3kPa）停止注射，压力还能回到60～90mmHg，也说明输卵管通畅。输卵管通畅时的最低压力回降压一般为60～90mmHg。如液体能在150～250mmHg之间缓缓通入，表示输卵管狭窄或伞端周围有粘连，压力达到250mmHg停止注射，压力不下降，说明输卵管阻塞。

（2）无压力表根据注入液量、注液时阻力、有无液体回流、患者感觉及腹部听诊等进行判断。①输卵管通畅：子宫正常大小注入液体无阻力，注入20ml不外溢，或开始有一定的阻力，继续注入后阻力消失，无液体回流，患者无腹痛或轻微下腹胀感，或听诊器置两侧腹股沟韧带中点以上处听到液过水声（初步判断一侧或双侧输卵管是否通畅）。②输卵管阻塞：注射液体阻力大，注入5～10ml即不能再注入，液体外溢多，下腹部胀痛明显，加压时疼痛加剧。③输卵管通而不畅：注射液体有阻力，或开始有阻力，后阻力仍存在但变小，有少量液体回流，患者感觉轻微腹痛。

（3）使用酚红判断。在推注完毕后维持注射器推注状态10min,15min后嘱患者排尿，尿液中滴加氢氧化钠，如尿液呈红色，说明输卵管通畅，酚红溶液进入腹腔并被腹膜吸收，经肾脏从尿液排出。

5．临床意义 输卵管通液试验方法简单，无需特殊设备，无明显副作用，费用低，注入抗生素和溶解纤维药物以及注液本身有一定的治疗作用，可多次重复操作，是检查输卵管是否通畅常用的一种方法，但该法判断输卵管通畅性的准确率为84.2%～85%。普通通液试验不能判断输卵管阻塞的侧别和确切部位，更不能观察子宫及输卵管内部情况，只宜作为评价输卵管通畅性的初筛方法。

6．注意事项 ①检查应在月经干净后3～7d进行。②检查前2～3d不宜性生活。③所用通液液体温度以接近体温为宜，液体过冷可造成输卵管痉挛。④使用宫颈导管注入液体时必须使宫颈导管紧贴宫颈外口，防止液体外漏。注入液体速度宜缓慢，若推注阻力过大，患者疼痛难忍，有可能为输卵管痉挛，应暂停推注，等待几分钟后再继续推注。⑤术后2周禁盆浴及性生活，酌情给予抗生素预防感染。

二、输卵管通气试验

输卵管通气试验是利用特殊器械将气体（二氧化碳气或氧气）自宫颈注入宫腔，根据气体是否进入腹腔判断输卵管是否通畅的一种试验方法。

1．适应证与禁忌证 同输卵管通液试验。

2．检查方法 ①检查通气装置是否完善，有无漏气。②患者排空膀胱后取膀胱截石位，双合诊了解子宫的大小、位置、屈度，探测子宫腔长度及子宫方向。外阴、阴道、宫颈常规消毒，铺无菌巾。③放置阴道窥器充分暴露子宫颈，消毒阴道穹隆部及宫颈，以宫颈钳钳夹宫颈前唇，将宫颈导管按探针探测的子宫方向插入颈管，向外牵拉子宫颈并向内推紧宫颈导管，使二者紧密套合。如颈管狭窄不能容纳导管者可稍加扩张。打开通气装置气门，气体进入宫腔，通气压力为80～120mmHg（10.7～16.0kPa），一般不超过160～180mmHg（21.3～24.00kPa），通气速度30ml/min，时间5min。④术毕取出宫颈导管，再次消毒宫颈、阴道，取出阴道窥器。

3．结果判断 输卵管通畅的判断：压力逐渐下降（应排除漏气），用听诊器在两侧下腹部可听到气过水声、水泡声或嘶嘶声，结合患者自主感觉肩部酸痛，X线透视可见膈下游离气体，可诊断为至少一侧输卵管通畅。

4．临床意义 输卵管通气可检查输卵管是否通畅，疏通输卵管轻度粘连。此法是最早检查输卵管通畅的方法之一，由于有气体进入血管造成栓塞死亡的潜在危险，且仅能粗略估计输卵管通畅情况，诊断准确性仅为45%～50%，现已很少应用。

5．注意事项 ①检查应在月经干净后3～7d进行。②检查前2～3d不宜性生活。③手术前做器械检查，使气体通过子宫颈导管，证实通畅，才可使用。④通气时子宫颈导管要紧贴宫颈，防止漏气。⑤加压时速度不宜过快，一般每加10mmHg压力应稍停。压力不可超过200mmHg，并注意患者的反应，防止发生输卵管破裂。⑥如做重复试验，应先放出气体，休息片刻后再进行，一般不超过3次。⑦严格无菌操作，手术后可给予抗生素预防感染。

三、X线子宫输卵管造影

在X线下进行子宫输卵管造影（HSG）有单纯性子宫输卵管造影与选择性输卵管插管造影。前者通过导管向子宫腔及输卵管注入造影剂，在X线下透视及摄片。后者在X线引导下将导管插至输卵管口，再经导管注射造影剂至输卵管内，选择性对输卵管进行造影，并可用一定硬度的金属导丝插入输卵管内分离粘连，术后再行普通造影。

（一）子宫输卵管造影

1．适应证 ①不孕症，了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位等。特别是男方精液及其他检查无异常，患者BBT双相，黄体功能良好，已连续3个月经周期者，更应进行造影检查。②有下腹部手术、盆腔炎、慢性阑尾炎或腹膜炎史，子宫内膜异位症等患者因不孕而诊治，疑有输卵管阻塞者。③了解宫腔形态，确定有无子宫畸形及类型，有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等。④不明原因复发性自然流产，了解子宫内口是否松弛，宫颈及子宫是否有畸形、粘连。

2．禁忌证 ①同输卵管通液试验。②碘过敏或碘试验阳性者。

3．造影剂 有油溶性与水溶性造影剂2种。油剂（40%碘化油）密度大，黏膜涂抹均匀，显影效果好，刺激小，有润滑及松解轻度粘连作用，推注压力较大能使输卵管扭曲挺直，使轻微的狭窄阻塞通畅，但检查时间长（需24h后再拍第二张片），造影剂在腹腔停留时间长，易引起异物反应，形成肉芽肿、粘连。碘油可从创面进入血管导致油栓。水剂（76%泛影葡胺、60%泛影钠、40%碘吡啦啥等）吸收快，检查时间短（注入造影剂15min即可拍第二张片），可通过较狭窄的输卵管，便于显示输卵管全貌，吸收快，不产生异物反应，不引起油栓，但子宫输卵管边缘部分显影欠佳，细微病变不易观察，有的患者在注药时有刺激性疼痛。

4．术前准备 ①便秘者可在术前日服缓泻剂。②术前30min可肌内注射阿托品0.5mg，减少输卵管痉挛。③碘过敏试验：术前询问碘过敏史，过敏者不进行检查。碘过敏试验方法有3种。皮肤划痕试验：将25%碘酊涂布于前臂屈面，直径2～3cm，在其上作划痕，20min后观察有无红肿反应；眼结膜试验（结膜滴注法）：于一侧眼球结膜滴注造影剂，15min后观察结膜是否充血、红肿，与未滴注药侧对照，如出现则为阳性；静脉试验（静脉注射法）:30%同批号造影剂1ml静脉注射，15min后若无反应则为阴性。如出现荨麻疹、喷嚏、口内金属味、喉头水肿等均为阳性。

5．检查方法 ①患者排空膀胱后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，检查子宫位置及大小。以窥阴器扩张阴道，充分暴露宫颈，消毒宫颈及阴道穹隆部，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔。②沿宫腔方向置入宫颈导管（气囊导管或锥形导管），将导管固定（气囊导管向气囊注入2～3ml空气，锥形导管贴紧宫颈），注射器徐徐注入造剂影剂，在X线透视下观察造影剂流经宫腔及输卵管情况并摄片，水剂造影在注射完后立即摄片，10～20min后再摄片，碘油造影24h后再摄盆腔平片。

6．结果判断 ①输卵管阻塞：盆腔内无造影剂，如整个输卵管不显影为角部阻塞；只显影一段则为峡部或壶腹部阻塞；显影至远端，但造影剂清楚成片状，第二张片造影剂点状仍可见，为伞端阻塞。②输卵管部分通畅：少量造影剂进入盆腔，第二张复查片见输卵管内和盆腔内均有造影剂，表示输卵管部分阻塞或狭窄，或输卵管伞端与腹腔粘连。③输卵管积水：输卵管远端扩张，扩张部位多半在壶腹部，输卵管呈长形的囊状或袋状，造影剂呈珍珠状积聚于输卵管内，复查片盆腔内仍无造影剂弥散。④输卵管与周围组织粘连：造影剂流入粘连间隙呈花蕾状，提示输卵管伞与周围组织粘连，或造影剂从输卵管流出后，积聚于输卵管周围呈囊状而不弥散。⑤输卵管结核：影像表现多样，如管腔闭锁，呈棍棒状，末端略粗大，见于伞端闭锁；管腔狭窄，末端呈香肠状及囊袋状，见于输卵管及伞端闭锁、积水；多发性狭窄，呈串珠状；输卵管走行僵直，有的可见钙化点；输卵管壁出现灌注缺损；输卵管与周围组织粘连。⑥输卵管发育异常：如输卵管过长或过短，输卵管异常扩张、憩室，双输卵管开口等。

7．临床意义

（1）了解子宫宫腔情况。如子宫位置、宫腔大小与形态是否正常，有无黏膜下肌瘤、息肉、宫腔粘连，有无宫颈内口松弛、宫颈管憩室、息肉、狭窄等。

（2）了解输卵管情况。输卵管通畅时，其走向有3种：两侧平伸或向上行，在宫角形成弧形然后向下，在子宫两侧绕行。复查片无子宫输卵管显影，盆腔内显示云雾状造影剂。可显示输卵管长度、直径、形状及伞端情况，可明确输卵管是否通畅及阻塞部位，了解输卵管腔内部结构。造影时间质部和开张的伞端多数不清，正位片显示子宫、两侧输卵管峡部及壶腹部，水溶性造影剂偶尔可显示输卵管纵行黏膜阴影。

（3）输卵管造影时输注速度与压力可影响效果。水溶性造影剂正常速度和压力为15ml/min及350mmHg，如发现双侧输卵管充盈不同步，或压力超过350mmHg，应进行选择性输卵管造影。有人在证明输卵管通畅的117例中，发现64例充盈不同步，32例充盈不正常，55例充盈压力过高，从而进一步检查发现98例（84%）至少1～3处异常没有被常规的输卵管造影检出。

（4）治疗作用。油性造影剂比水性造影剂更明显，故对造影提示输卵管通畅或通而不畅者，应在造影后半年至1年行腹腔镜检查，一般不在造影前行腹腔镜检查。如果造影提示输卵管阻塞或有病变，3个月后需行腹腔镜检查证实。

（5）输卵管造影不能区分真性的近端阻塞或痉挛或存在黏液栓，假阳性率10%～25%。选择性输卵管插管造影可减少造影的假阳性，对一侧输卵管阻塞及近端阻塞者，可先考虑行选择性输卵管插管造影。造影与腹腔镜检查联合应用则使诊断准确、全面。

8．并发症 ①感染：可因阴道炎、宫颈炎上行播散所致。或因造影剂污染引起盆腔炎，或原有输卵管炎，因刺激急性发作。②油栓：距月经期过短，或子宫、输卵管有创面，注射压力过大，操作损伤，碘油进入血管，少量不发生症状，量较多油栓进入心、肺、肾，可致呼吸困难，胸痛，刺激性咳嗽，术后血尿，严重者可导致休克，甚至死亡。③输卵管损伤破裂：注药液时压力过大，或输卵管病变可致输卵管损伤甚或破裂。如少许出血刺激腹膜可轻度腹痛，出血量多可出现类似输卵管妊娠破裂样出血症状。④腹部碘油小囊肿、肉芽肿：部分患者可因碘油刺激引起腹痛，碘油在腹腔内一般几个星期被吸收收，有的需几个月，如不消失可引起异物囊肿或粘连，碘油可在输卵管狭窄部形成异物肉芽肿，阻塞管腔。碘油造影应掌握指征，注入量不宜过多。水剂造影剂因吸收快，无囊肿、肉芽肿反应。⑤碘过敏反应：可出现头晕、红斑、呕吐、呼吸困难、血压下降、休克及惊厥等症状。对过敏者应立即采取抗过敏综合治疗。⑥腹痛：80%有不同程度腹痛，可因腹膜化学性刺激、子宫痉挛、输卵管痉挛引起。

9．注意事项 ①检查应在月经干净后3～7d进行。检查前2～3d不宜性生活。②碘油充盈宫颈导管时，必须排尽空气，以免进入宫腔造成充盈缺损，引起误诊。③宫颈导管与子宫内口必须紧贴，以免造影剂流入阴道。导管不要插入太深，以免损伤子宫或引起子宫穿孔。注入碘油时用力不可过大，推注不可过快，防止损伤输卵管。注造影剂时输卵管不显影而阻力又大，考虑输卵管痉挛，应停止推注，5min后再继续推注，或肌注阿托品0.5mg，或针刺合谷、内关穴，20min后再透视、摄片，或停止操作，下次摄片前先使用解痉药物。有时可因输卵管痉挛或黏液栓堵塞造成输卵管不通的假象，必要时可重复进行造影。造影剂温度应接近人体温度。④操作时如发现碘油进入血管或组织内，应立即停止注射。透视下发现造影剂进入异常通道，同时出现咳嗽，应警惕发生油栓，立即停止操作，取头低脚高位，严密观察。⑤造影后2周禁盆浴及性生活，可酌情给予抗生素预防感染。

（二）选择性输卵管插管造影

采用特制医用导管，如美国Cook输卵管再通导管系统，由2根精制同轴导管及1根铂金导丝组成。其外为金属导管，外径3mm，内径约2mm，远端为垂头，角度约140度，长约3cm，呈小锥形钝头，以便抵住子宫输卵管开口处。其内导管外径约1.0mm，内径约0.7mm。铂金导丝直径约0.38mm。X线荧光屏下经阴道子宫颈将导管插入输卵管口，再经导管插入内导管，注射造影剂至输卵管内，观察输卵管显影情况，并摄盆腔X线片。造影时显示输卵管不通，则通过导管插入金属导丝，先缓慢移动金属导丝至输卵管峡部与壶腹部交接处或有明显阻力处，当导丝前进遇到阻力时，轻轻来回运动导丝以分离输卵管粘连，感觉阻力消失后，再将内导管沿金属导丝插入输卵管，取出导丝注入造影剂造影，了解通畅情况，可摄片，最后可注入药液（如氢化可的松、合适抗生素如庆大霉素、普鲁卡因或利多卡因与生理盐水混合液）。此法有发生宫角穿孔危险，宜在X线荧光屏监护下进行。即使使其通畅也有再次梗阻及输卵管妊娠可能。选择性输卵管插管造影适用于普通输卵管造影显示输卵管近端梗阻者，可同时进行输卵管造影、疏通与通液治疗。若同时在宫腔镜下进行操作则更方便。

四、子宫输卵管超声波检查

子宫输卵管超声波检查简便无创，经阴道超声波检查无需充盈膀胱，盆腔扫描图像清晰。超声波用于子宫输卵管检查包括经阴道超声波检查、输卵管超声波通畅试验、子宫输卵管超声波造影、超声波选择性输卵管插管造影等方法。

（一）经阴道超声波检查

用经阴道超声波检查评价盆腔结构，正常输卵管仅在某些有盆腔积液患者中可见到。经阴道超声波检查可见到积水的输卵管，其位于卵巢旁，与卵巢分离，外形呈管状。经阴道超声诊断输卵管积水特异性非常高，但灵敏性较差，有人认为敏感性34%，特异性100%，在子宫输卵管造影后立即行阴道超声检查，敏感性可达91%。

（二）输卵管超声通液试验

用超声诊断仪进行输卵管通液试验，可同时观察注入液体在子宫输卵管及子宫直肠凹陷的影像，还能了解盆腔内是否有炎症包块。但由于生理盐水等为低回声介质，超声下不能直接观察其在输卵管内的流动情况，不易确定输卵管阻塞的侧别，准确性较子宫输卵管超声造影差。

1．适应证与禁忌证 同输卵管通液试验。

2．术前准备 检查前晚上服用缓泻剂（如山梨醇）清洁肠道。检查时适度充盈膀胱（以B超能显示子宫底为准），术前10min肌内注射东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg，预防宫角肌肉痉挛。

3．检查方法 受检者取膀胱截石位，先行常规超声检查了解子宫、附件、子宫直肠陷凹和盆腔情况。常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。用窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，消毒宫颈及穹隆部，用宫颈钳夹持宫颈前唇，在超声监视下用探针探测宫腔深度。将导管循子宫方向插入宫颈管，抵紧。术中使用液体同输卵管通液试验。缓慢注入液体20ml，超声监测下观察宫腔情况，注意两侧子宫角部是否有液体流出，子宫直肠陷凹液体量是否增加，也有人在推注液体前后注入少量空气或二氧化碳，观察气泡的流动。

4．结果判断 根据推注液体的压力、体积、患者感觉及液体是否回流、子宫腔是否扩张、子宫角是否有液体流出、子宫直肠陷凹液体量是否增加等情况进行判断。

（1）输卵管通畅。推药无阻力，无倒流，超声下见宫腔无明显扩张，子宫角部见液体流出（若有气泡诊断更明确），持续8～10s，子宫直肠陷凹液体量增加。若扫描时见5～7cm的输卵管腔或见气泡向腹腔内弥散，可考虑输卵管全部显影。患者无腹部胀痛等不适。

（2）输卵管不通。推药阻力大，液体很难注入，最多注入4～5ml，超声下见宫腔明显扩张（仅一侧输卵管梗阻时不明显），子宫角部无液体或气泡溢出，子宫直肠陷凹无液体或液体量无增加，患者腹部胀痛难忍。

（3）输卵管通而不畅。推药有阻力，稍用力可将液体注入，超声下见宫腔扩张。子宫角部液体溢出，子宫直肠陷凹液体量略有增加，患者腹部轻微胀痛。

5．注意事项 同输卵管通液试验。

（三）子宫输卵管超声造影

将输卵管造影术与B型超声波结合起来，通过向子宫输卵管注入超声诊断造影剂，造影剂产生大量微气泡，B超显示造影剂在子宫、输卵管及子宫直肠陷凹的影像（明显的强回声）来判断输卵管通畅情况。超声诊断造影剂有氧泡制剂（1.5%～3.0%过氧化氢和1～2mg/ml超声晶氧）、半乳糖制剂、二氧化碳微泡制剂。

1．适应证与禁忌证 同输卵管通液试验。

2．术前准备 检查前晚上服用缓泻剂（如山梨醇）清洁肠道。检查时适度充盈膀胱（以B超能显示子宫底为准），术前10min肌内注射东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg，预防宫角肌肉痉挛。

3．检查方法 ①受检者取膀胱截石位，先行常规超声检查了解子宫、附件、子宫直肠陷凹和盆腔情况。②常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。用窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，消毒宫颈及穹隆部，用宫颈钳夹持宫颈前唇，在超声监视下用探针探测宫腔深度。将导管循子宫方向插入宫颈管，抵紧。先用注射器注入生理盐水5～10ml使宫腔充盈，观察子宫内膜、子宫形态，寻找暴露两侧子宫角的最佳切面，再注入造影剂10～20ml，边注入边观察子宫角部气泡溢出情况，并顺气泡流动方向至输卵管伞及子宫直肠陷凹，观察气泡流动及积聚情况。观察一侧输卵管断面恒定的气泡图像至少10s以上。

4．结果判断

（1）正常过氧化氢造影图像。造影剂进入宫腔后，宫腔内即出现活跃的密集气体强回声，宫腔呈现“倒三角”强回声，后方有“慧尾征”；随注入量的增加，宫腔气体强回声快速自宫角向两侧输卵管流动，先呈串珠强回声，后连接呈带状强回声，峡部以后呈弯曲的光带状，伞端显影后可见“喷射状”气体回声，并于其四周聚集呈光团状，向腹腔弥散，于输卵管周围呈“瀑布状”气体强回声；卵巢周围有气体环绕的光环与光团；液体积聚于子宫直肠陷凹内，呈环形无回声区。

（2）异常过氧化氢造影图像。①输卵管阻塞：宫腔内气体向两侧输卵管流动缓慢或聚集某一段，两侧输卵管部分或完全不显示气泡及光带，伞端无气泡溢出，阴道口有气泡倒流，推注造影剂有阻力，盆腔内无弥散气体，双侧梗阻可见宫腔扩张。②输卵管通而不畅：输卵管内气体流动缓慢，或仅有小气量流过，加注造影剂后输卵管显示纤细光带，伞端见少量气泡移动，射流征不明显，盆腔内见少量气体回声。③如进入盆腔内的气体堆积，表明盆腔内有粘连。

5．临床意义

（1）子宫输卵管声学造影可准确诊断输卵管是单侧还是双侧通畅或阻塞，以及阻塞的部位、程度等，避免输卵管通液术中药液积聚于输卵管某一部位而造成“假性通畅”，或是由于输卵管较细对疼痛敏感，注药阻力大而造成“假性阻塞”等。

（2）注入药物对输卵管的机械性冲洗作用可清除管腔内的炎性分泌物，增强管腔内纤毛运动；造影注药对宫颈有牵拉作用，可将输卵管周围某些轻度粘连离断；药物进入宫腔及输卵管，均匀地粘敷于黏膜表面，有局部消炎作用。

（3）有报道子宫输卵管超声造影，检测右侧输卵管的敏感性为88%，左侧为90%，特异性为100%。阳性预测均为1.0，阴性预测右侧为0.53，左侧为0.54。

6．不良反应 ①使用过氧化氢时部分患者有轻微下腹痛、头痛、心慌、恶心，可自然消失。②采用超声晶氧时部分患者有短时下腹疼痛、坠胀、便感等。③半乳糖制剂有一过性恶心、发热、瘙痒，无需处理。下腹痛多轻微、短暂，剧烈腹痛常提示双侧输卵管不通。

7．注意事项 ①同输卵管通液试验。②子宫过度后倾、左或右偏均可影响输卵管显影，术前纠正子宫位置。腹部探头检查时应避免膀胱过度充盈。③掌握造影剂浓度与用量，浓度过高气泡过多，回声对比差，不良反应增加；浓度过低则显影差。

（四）超声选择性输卵管插管造影

超声下选择性输卵管造影适用于一侧输卵管不通及超声输卵管通液或造影诊断不明者。操作时先安放好窥阴器，以支持钩固定子宫，再将可弯曲套管送入子宫插至宫角后，套管固定于支持钩。将输卵管导管插入套管，进入输卵管5cm后，撤出1cm，遇阻力则借金属丝的力量越过，去除窥阴器，放置超声阴道探头。输卵管通液判断输卵管是否通畅，每侧输卵管注入生理盐水40ml，输卵管插管前、插管时及通液时均以实时超声观察盆腔及输卵管内液体的流动及分布情况。有报道认为插管成功率约为91.2%，至少一侧阻塞的输卵管被疏通为84.2%，与子宫输卵管超声造影诊断一致性约为83%，先行子宫输卵管超声造影而后行超声下选择性输卵管造影符合率为85%。超声下选择性输卵管插管造影在子宫输卵管超声造影诊断为输卵管近端阻塞时采用更有意义。

五、内镜检查

内镜检查，包括输卵管镜、宫腔镜与腹腔镜以及几种内镜联合应用，在输卵管检查中具有明显的优点，现日益受到重视并推广应用。

（一）输卵管镜检查

输卵管镜检查是一种直视观察输卵管的方法，能直视输卵管内膜情况，并可在直视下插管通液，取出管腔内栓子，取活检及分离粘连等，对输卵管性不孕的诊断及治疗方案的确定具有重要的指导意义。内容见本章第十节内镜检查。

（二）宫腔镜检查

宫腔镜检查可直接检视子宫腔内的生理与病理变化，直视下定位取内膜活检，进行宫腔内治疗与手术。宫腔镜下可观察输卵管开口的形状，子宫内膜是否正常，有无息肉、粘连等，在宫腔镜下选择性输卵管口插管通液或造影诊断准确性较高，还可对输卵管不畅进行导丝疏通治疗。内容见本章第十节“内镜检查”。

1．宫腔镜选择性输卵管插管通液术 在宫腔镜下将导管插至输卵管口，再经导管注入药液至输卵管内，选择性对输卵管进行通液。判断标准：①输卵管通畅：注入指示液顺利无阻力、无回流，或开始有阻力，有回流，加压（最大推注压力40～80kPa）后阻力消失，无回流。②输卵管梗阻：注入指示液阻力大，加压至40～80kPa不能注入，指示液全部回流宫腔。③输卵管通而不畅：注入指示液有一定阻力，部分指示液回流。

2．宫腔镜选择性输卵管插管造影术 在宫腔镜下选择性输卵管插管通液的基础上，将泛影葡胺等造影剂通过导管注入输卵管，在X线下观察，了解输卵管内腔的情况。若有输卵管病变可注入药液进行疏通。宫腔镜下选择性输卵管造影可以明确输卵管的通畅情况，明确在输卵管造影时不显影或显影不良是阻塞还是痉挛，对输卵管纤细、张力高以及断续显影情况进行疏通，对输卵管通而不畅疏通效果好，对一些子宫颈松弛不能进行常规输卵管造影的患者可以选择此法了解输卵管情况。

（三）腹腔镜检查

腹腔镜与输卵管通染液联合检查（腹腔镜通染液试验），是目前公认的评价输卵管通畅性的“金标准”。在进行腹腔镜检查的同时经子宫注入美蓝液（或酚红溶液），在腹腔内观察美蓝液是否从输卵管伞端溢出，可了解输卵管是否通畅，有无粘连，判断阻塞能否行整形手术，并可分离粘连及伞端闭锁等。判断标准：①输卵管通畅：注液5～7ml即有染液从输卵管伞端涌出，输卵管无局部膨大，通液时输卵管的形态不会有明显的改变。②输卵管阻塞：推液阻力很大，注入5ml很困难，伞端无染液溢出，若输卵管无充盈，仅见宫角部胀满显蓝色，为近端阻塞；壶腹部胀大，伞部粘连，无染液溢出，为远端阻塞。③输卵管通而不畅：注液5～7ml有轻度阻力，输卵管先膨大、屈曲，再见伞端的染液滴出。腹腔镜检查具体内容见本章第十节内镜检查。

（四）腹腔镜与宫腔镜或输卵管镜或通染液联合检查

腹腔镜与宫腔镜或输卵管镜或通染液联合应用使输卵管功能检查更加准确。当疑有宫腔内病变与腹腔病变同时存在时，选择宫腔镜与腹腔镜联合检查更合适。在检查同时进行输卵管通染液检查或输卵管镜检查能准确了解输卵管的通畅情况。具体内容见本章第十节内镜检查。

六、选择性输卵管造影

选择性输卵管造影包括选择性X线下子宫导管输卵管插管造影、选择性宫腔镜下输卵管插管造影、选择性超声下输卵管插管造影。通过经宫腔输卵管插管，将造影剂注入输卵管内，造影剂对输卵管挤压、分离，产生治疗作用，无常规造影所致的输卵管痉挛和宫腔过度扩张性疼痛，造影结果无假阳性，并具有疏通输卵管作用，适用于HSG或子宫输卵管超声检查提示输卵管近端阻塞者及一侧输卵管阻塞者。选择性输卵管插管造影提高了诊断和再通成功率。美国生育协会建议，不孕症患者在决定做IVF-ET治疗前应先考虑采用选择性输卵管造影及再通术。

七、放射性核素子宫输卵管造影

放射性核素子宫输卵管造影是利用通过宫腔内注入或阴道滴入示踪剂，模拟精子在内生殖道移动，从而显示输卵管通畅度及其生理条件下的输送功能。常用的示踪剂有99mTc，阴道滴注法用99mTc人血清白蛋白，宫腔灌注法用99mTc硫胶体。

（一）造影方法

1．阴道滴注法 在增生晚期进行。患者取膀胱截石位，放置窥阴器，暴露宫颈，用带钝针头的注射器将1ml示踪剂注在宫颈前唇黏膜表面，让其自然下流，或注入阴道后穹隆，用不吸水的塞子塞入阴道，取出窥阴器。患者步行至核医学中心。15～30min后进行扫描，于5min、10min、20min、30min、45min、60min行静态显像，必要时行2h、3h及4h延迟显像。

2．宫腔灌注法 在经期后3～4d进行。患者取膀胱截石位，操作步骤同子宫输卵管造影。患者仰卧于照相机探头下将1ml示踪剂经导管注入宫腔，再缓慢注入盐水5～7ml，推注时连续动态显像（5～10s/帧）5min，然后每5～10min显像1次到1h，或见示踪剂有腹腔内弥散为止。必要时可延迟至2h或嘱患者起立步行数分钟后重复显像。

（二）结果判断

1．输卵管通畅 阴道滴注法较慢，约需2h示踪剂才能进入盆腔，以3h为限。宫腔灌注法示踪剂很快显示输卵管全长，15～30s自伞端入腹腔，很快在盆腔、腹腔内扩散。

2．输卵管阻塞 输卵管不显影，1～3h盆腔内仍无示踪剂显影。单侧病变时示踪剂可有由对侧播散至患侧的可能，动态观察和调整体位有助鉴别。

八、输卵管功能检查方法的选择

输卵管功能检查方法有多种，各有特点，应根据各自特点，结合不孕患者实际情况选用。

1．输卵管通液检查 该法单纯依靠检查者个人经验与体验，缺乏客观可靠的诊断标准，结果可变性较大，判断输卵管通畅性准确率为84.2%～85%，不能确定一侧或双侧输卵管阻塞、部分或完全阻塞，不能判断输卵管阻塞部位，不能发现输卵管畸形以及输卵管积水等病变，无法了解输卵管周围和盆腔是否有粘连，无法判断子宫病变及输卵管内部情况。因此，输卵管通液检查仅适用于输卵管通畅检查初筛。

2．输卵管通气检查 该法特点与输卵管通液检查类似，由于有气体进入血管造成栓塞死亡潜在危险，仅能粗略估计输卵管通畅情况，诊断准确性为45%～50%，现已很少应用。

3．X线子宫输卵管造影 该法技术成熟，能了解子宫输卵管形态与腔内病变、输卵管阻塞部位与程度，有无畸形、输卵管积水、盆腔粘连等情况，X线摄片有一定客观依据。虽有一定不良反应如碘过敏，但仍较安全。因此，该法是最好的检查输卵管通畅的间接方法，为不孕症患者了解输卵管是否通畅的常规方法。

4．子宫输卵管超声波检查 子宫输卵管超声通液检查评价输卵管通畅性效果优于普通输卵管通液试验，子宫输卵管超声造影检查与HSG准确性相近，无碘过敏，不暴露于放射线。本法对单侧输卵管阻塞的准确性较低，难以明确阻塞的确切部位，目前不能取代HSG而广泛应用。对HSG碘过敏者可选用。

5．输卵管镜检查 在直视下可准确确定输卵管通畅性以及输卵管腔具体情况，同时还有治疗作用，但此检查要求操作技术较高，不宜作为常规检查，一般只宜作为其他方法，如HSG、子宫输卵管超声波检查及宫腔镜检查之后不能确定诊断时的选择方法。

6．宫腔镜检查 为直视检查，可了解宫腔以及输卵管内口情况，排除子宫腔内膜疾病，结果准确，但单纯宫腔镜检查只能了解输卵管口情况，不能了解输卵管口以外情况。宫腔镜选择性输卵管插管通液术可对输卵管作进一步了解，可克服输卵管近端肌肉痉挛的阻力，消除普通子宫输卵管造影诊断的输卵管近端梗阻假阳性可能。在疑有宫腔疾病与输卵管口异常时可选择宫腔镜检查，同时为了了解输卵管通畅情况可选择宫腔镜下选择性输卵管插管通液术，如有阻塞行导丝疏通术。

7．腹腔镜检查 腹腔镜下配合输卵管通染液检查输卵管是否通畅的准确性极高，由于其操作复杂与手术损伤，若单纯从输卵管通畅性检查角度考虑不宜首选，一般先行其他操作简单的检查，如子宫输卵管造影，在不能诊断时再行腹腔镜检查。对以前有附件病变，或盆腹腔疾病史，或疑有输卵管、卵巢周围粘连或子宫内膜异位症者，或者不孕症经多方治疗无效者，可行腹腔镜检查，以便了解盆腔情况，并可进行相应的治疗，如行输卵管周围粘连分离、输卵管造口、子宫内膜异位病灶电凝等镜下手术。同时为了弄清输卵管通畅情况，可在腹腔镜下行输卵管通染液检查。若疑有宫腔病变、腹腔病变同时存在，可同时行宫腹腔镜联合检查，并同时配合输卵管通染液检查，或有条件者配合输卵管镜检查，这样对宫腔、盆腔及输卵管都进行了检查。

8．选择性输卵管造影（X线、超声及宫腔镜下）选择性输卵管插管造影适用于HSG、子宫输卵管超声检查提示输卵管近端阻塞者及一侧输卵管阻塞者，无常规造影所致的输卵管痉挛和宫腔过度扩张性疼痛，可提高诊断和再通成功率。

9．放射性核素子宫输卵管造影 排卵前放射性核素子宫输卵管造影操作简单易行，卵巢受到的放射量低于HSG，可评价输卵管的运输功能。但耗时长，需多次显影，必须要有核医学检查条件，因此可对原因不明的不孕者选用，作为了解输卵管运输功能的补充手段。

第四节 子宫内膜检查

子宫内膜检查可采用子宫内膜诊刮与病理检查、超声波检查与宫腔镜检查。子宫内膜诊刮与宫腔镜检查可取子宫内膜活组织进行病理学检查。

一、子宫内膜诊刮与病理检查

子宫内膜诊刮获取活组织，然后进行病理检查，可了解不孕妇女卵巢有无排卵、子宫内膜变化是否正常及其对性激素的反应，间接反映卵巢黄体功能状况，有助于子宫内膜疾病（如结核、炎症、息肉、内膜纤维化症、恶性变等）的诊断。

1．适应证 ①不孕症：了解子宫内膜发育及其他子宫内膜病变。②月经失调：如功能失调性子宫出血或闭经，了解子宫内膜的变化及其对性激素的反应等。③子宫异常出血：了解原因，证实或排除子宫内膜癌、颈管癌或其他病变。因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者，可起到诊断与治疗双重作用。

2．禁忌证 ①生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作期。②患有严重的心、肝、肺、肾等重要脏器疾病，难以耐受操作者。③生殖道结核未经控制者。④确诊为宫颈或内膜恶性肿瘤，原则上禁止再进行诊刮，以免导致大出血，或促进癌细胞扩散。⑤妊娠期应禁止，以免引起流产，在诊刮前应排除妊娠。

3．检查方法 一般不需麻醉。对宫颈内口较紧者，酌情给予镇痛剂、局麻或静脉麻醉。排尿后取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒，铺无菌孔巾。做双合诊，了解子宫大小、位置及宫旁组织情况。用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈与宫颈管，钳夹宫颈前唇或后唇，子宫探针缓缓进入，探子宫方向及宫腔深度。如宫颈内口过紧，可用宫颈扩张器扩张至小刮匙能进入为止。阴道后穹隆处置盐水纱布一块，以收集刮出的内膜碎片。用诊断性刮匙由内向外沿宫腔四壁及两侧角部有次序地将内膜刮出，并注意宫腔有无变形及高低不平，取下纱布上的全部组织固定于10%甲醛溶液或95%乙醇中，送病理检查。查看无活动性出血时术毕。

4．临床意义 ①了解子宫内膜发育状况。②明确有无排卵：子宫内膜活检如为分泌期，提示本周期有排卵（注意卵泡未破裂黄素化）；如为增殖期，提示本周期无排卵。③判断黄体功能：活检内膜组织时相落后于诺伊斯（Noyes）标准2d以上，可诊断黄体功能不全。④诊断子宫内膜疾病：如子宫内膜增生、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜结核等。

子宫内膜时相一般采用改良Noyes标准：按月经周期28d计算，月经周期第15天偶见细胞核下空泡；第16天核下空泡不规则；第17天核下空泡整齐呈栅栏状；第18天空泡在核上和核下；第19天腺体少量分泌；第20天显著分泌；第21天间质少量水肿；第22天间质显著水肿；第23天螺旋小动脉周围的间质细胞较大，圆形；第24天螺旋小动脉周围的间质细胞为前蜕膜细胞；第25天靠近上皮的致密层间质细胞为前蜕膜细胞及颗粒细胞；第26天整个致密层细胞为前蜕膜细胞及颗粒细胞；第27天白细胞渗出，淋巴细胞浸润，内膜皱缩；第28天渗出、分离及坏死。黄体第1周子宫内膜定期变化主要依据上皮改变，即分裂现象、假复层、基底空泡及分泌；第2周主要依据间质改变，即水肿、蜕膜前改变、分裂及淋巴细胞浸润。根据Noyes标准确定内膜成熟程度，凡内膜组织时相落后于标准时相超过2d者为内膜成熟落后，即可诊断黄体功能不全。有人根据子宫内膜腺体和间质的分泌转换程度及其是否同步，将黄体功能不全分为3型，即腺体发育延迟型（孕激素下降，雌激素常正常，子宫内膜腺体发育延迟）、间质发育延迟（孕激素正常，雌激素下降，子宫内膜间质发育延迟）、间质-腺体发育紊乱型（孕激素、雌激素均下降，子宫内膜间质腺体发育紊乱）。按上述方法判断内膜时相，活检时期必须准确，否则无法判断活检日是月经周期第几天。基础体温指导取材欠准确，用超声监测卵泡结合尿LH测定确定排卵日，再计算子宫内膜活检日。但子宫内膜组织学诊断标准可因人而异，影响诊断准确性，可将分泌期子宫内膜分为早、中、晚3期作诊断。严格地说，若2个月经周期均有相同的黄体功能不全子宫内膜组织学特征，方可诊断为黄体功能不全。

5．注意事项 ①不孕症在月经前或月经来潮12h内刮宫。②不孕症一般先诊刮，再做输卵管通畅检查，避免子宫内膜结核扩散。如活检发现子宫内膜结核，先抗结核治疗，再做输卵管通畅检查。③功能失调性子宫出血，如疑内膜增生，于月经前1～2d或月经来潮12h内刮宫；疑内膜剥脱不全，于月经第5～7天刮宫；不规则出血随时刮宫。④了解卵巢功能而诊刮，术前至少一个月停止应用性激素。⑤出血、子宫穿孔、感染是刮宫主要并发症。刮宫时可能大出血或穿孔，做好输液、配血、开腹准备。长期阴道出血，宫腔常有感染，刮宫可使感染扩散，术前术后应用抗生素，术中严格无菌操作。刮宫患者术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。⑥诊刮操作时反复刮宫，易伤及子宫内膜基底层，可造成子宫内膜炎或宫腔粘连。

二、超声波检查

子宫内膜是胚胎着床成败的关键。子宫内膜为接受胚囊的种植在月经周期中进行着一系列的准备。子宫内膜厚度及血流灌注是影响受孕的重要因素，雌、孕激素影响子宫内膜厚度及血流灌注。B超，尤其是经阴道彩色多普勒超声检查可对子宫内膜及血流灌注进行连续观察。

1．适应证 ①不孕症患者监测子宫内膜发育状况。②疑有子宫内膜病变者。

2．检查方法 采用彩色多普勒超声诊断仪经腹或经阴道超声检查。一般月经周期第8～9天开始监测，2～3d监测一次。主要注意以下内容：①测量子宫内膜厚度：子宫纵切冻结声像，自一侧的子宫内膜强回声与声晕交界至另一侧子宫内膜强回声与声晕交界，即两层内膜的厚度。②区分宫内膜类型：A型（三线型），子宫内膜与子宫肌层之间形成高回声外侧线，两层子宫内膜表层紧贴形成清晰可见的高回声中心线，三线高回声清晰；B型，子宫内膜与周围肌层等回声，中线回声可见但不强；C型，子宫内膜与周围肌层为均匀的强回声。③监测血流灌注情况：用多普勒记录子宫螺旋动脉血流频谱。④观察子宫内膜与卵泡发育是否同步。

3．临床意义

（1）正常子宫内膜。①排卵期子宫内膜厚度13.1mm±2.4mm。②子宫内膜类型三线型。③子宫螺旋动脉血流灌注丰富，血流频谱呈高振幅连续波形，RI、SD值越来越低且排卵期RI为0.60±0.04, SD为2.80±0.24。A、B型子宫内膜＞8mm妊娠率较高，特别是A型子宫内膜更易妊娠。

（2）异常子宫内膜。①子宫内膜厚度，排卵期＞17mm为子宫内膜肥厚，提示雌激素作用过度，或＜7mm为子宫内膜过薄，提示雌激素作用不足。②子宫内膜类型呈C型，提示子宫内膜发育不良。③子宫内膜薄且血流灌注差，整个卵泡发育过程中子宫内膜过薄，缺乏周期性变化，子宫螺旋动脉血流频谱监测不到，或频谱呈低振幅非连续波形，RI无明显的减低且偏高，排卵期RI＞0.8，提示子宫内膜发育不良。

三、宫腔镜检查

宫腔镜检查是在直视下操作，可充分了解宫腔及内膜形态，有无病变，检查结果较其他检查准确，可取活组织进行病理检查，同时对某些疾病如宫腔粘连进行治疗。因此宫腔镜检查对子宫内膜检查具有十分重要的意义。原则上若有条件且无宫腔镜检查禁忌证，对需做诊刮的患者，均应先做宫腔镜检查以明确诊断和定位，然后再在直视下活检或治疗，或定位后刮宫，最后再用宫腔镜复查，直到病灶取尽为止。内容详见本章第十节内镜检查。

第五节 免疫功能检查

本节主要介绍与女性生殖关系密切的免疫学检查，包括抗子宫内膜抗体检测、抗弓形虫抗体检测、抗磷脂抗体检测。其他与女性不孕不育有关的免疫功能检查详见第三章第二节免疫功能检查。

一、抗子宫内膜抗体检测

抗子宫内膜抗体是子宫内膜异位症的标志性抗体。30%～58%不孕症者合并子宫内膜异位症，子宫内膜异位症妇女不孕症发病率达30%～50%。检测方法有间接血凝法、间接免疫荧光法、琼脂双向免疫扩散法和酶联免疫吸附法等。在此仅介绍酶联免疫吸附法检测血清、宫颈黏液、腹腔液抗子宫内膜抗体。原理为将子宫内膜抗原包被在固相载体表面，加入待测标本，如其中有相应抗体则抗原抗体结合，再加入酶标记抗人IgG葡萄球菌A蛋白（SPA）后，形成抗原-抗体-酶标记抗体复合物，加底物邻苯二胺显色，以测定检测血清、宫颈黏液、腹腔液抗子宫内膜抗体，颜色深浅与待测标本中抗体含量成正比。

（一）检测方法

1．试剂 有商品试剂盒，以下供参考。兔抗人子宫内膜抗血清：用纯化子宫内膜抗原加福氏佐剂乳化后按常规方法免疫家兔，每次每只兔用抗原1ml，共免疫5次，待琼脂双扩散效价达16～32时放血，分离血清，用人血浆-Sepharose 4B免疫吸附柱吸附除去无关杂抗体，此血清用作阳性对照（100U/ml）。抗体：辣根过氧化物酶标记的葡萄球菌A蛋白或抗人IgA、IgG、IgM抗体。包被液：Na2CO31.59g、NaHCO32.93g，加蒸馏水至1000ml, pH9.6。洗涤液（PBST）:pH7.40.01mol/L的PBS-吐温-20溶液。标本稀释液：含5%小牛血清的PBST。酶底物显色液（OPD-H2O2）：邻苯二胺（OPD）4mg加5.14ml 0.2mol/L Na2HPO4·12H2O，再加0.1mol/L枸橼酸4.86ml，加入3%H2O250μl，用前配制。终止液：2mol/L的H2SO4。

2．检测步骤 ①抗原制备：取人子宫内膜异位症患者的子宫内膜，用等渗盐水洗净血迹，剪碎，加入到pH7.40.01mol/L的PBS中，与2.5g/L胶原酶（TypeⅠ）消化37℃2h，经250μm、40μm分样过筛，收集留于40μm筛网上的内膜腺体，匀浆后以3000转/min离心10min，吸取上清液，再以10000转/min 4℃离心20min，吸取上清液，通过人全血浆-Sepharose 4B柱收集流出的蛋白峰，混合、浓缩，保存于-20℃。②将1∶100～1∶800稀释的纯化子宫内膜抗原包被聚苯乙烯反应板，每孔100μl,4℃过夜，洗涤液洗3次，每次3min。用含15%小牛血清的pH7.40.01mol/L的PBS封闭，每孔100μl,45℃1h，洗涤液洗3次，每次3min。加入待测标本或阴、阳性对照100μl,45℃30min，洗涤液洗3次，每次3min。每孔加入辣根过氧化物酶标记的葡萄球菌A蛋白100μl,45℃40min，洗涤液洗3次，每次3min。每孔加入底物溶液100μl，室温反应5～10min显色。用终止液终止反应。③用酶联免疫检测仪492nm检测吸光度值。

（二）结果判断

标本吸光度值与阴性对照吸光度值之比≥2.1为阳性。定量测定可用兔抗人子宫内膜抗体为标准品（100U/ml），制备校正曲线。

（三）临床意义

正常人抗子宫内膜抗体为阴性。

二、抗弓形虫抗体检测

妇女妊娠时感染弓形虫，原有弓形虫感染在妊娠期活动，可出现妊娠或分娩异常，如出现早产、流产或死产、脑积水或小头异常、智力发育异常、脑膜脑炎、弓形虫眼病、神经精神症状等，严重者可出现视网膜脉络膜炎、脑积水、抽搐及脑内钙化四联征。常用的实验室诊断方法有免疫荧光素标记抗体检查、补体结合试验、间接血凝试验和燃料结合试验。在此主要介绍酶联免疫吸附试验（ELISA），其原理为将弓形虫抗原包被在固相载体表面，加入待测标本，如其中有相应抗体则抗原抗体结合，再加入酶标记抗人IgA、IgG、IgM抗体后，形成抗原-抗体-酶标记抗体复合物，加底物显色，以测定相应抗体，颜色深浅与待测标本中抗体含量成正比。

（一）检测方法

1．标本与试剂 血清：静脉血分离血清，56℃30min灭活补体，-20℃保存，检测时按1∶6稀释。宫颈黏液：将吸取的宫颈黏液加入装有0.5ml生理盐水的eppendorf管，-20℃保存，检测时按1∶2稀释。精浆：取精后完全液化，1000g/min离心10min，取精浆，-20℃保存，检测时按1∶2稀释。洗涤液（PBST）:pH7.40.01mol/L的PBS-吐温-20溶液。标本稀释液：含5%小牛血清的PBST。酶结合物：辣根过氧化物酶标记的羊抗人IgA、IgG、IgM抗体。酶底物显色液：0.1g/L 3,3′,5,5′-四甲基联苯胺溶于pH6.0的0.01mol/L枸橼酸磷酸盐缓冲液中，加入3% H2O250μl，用前配制。终止液：2mol/L的H2SO4。有试剂盒出售。

2．检测步骤 室温平衡试剂和已包被的酶标板30min。每个标本孔和空白对照孔加入标本稀释液100μl，阴、阳性对照孔不加。如待检标本为血清，则每孔加入20μl待测血清，如为精浆或宫颈黏液则每孔加入待测精浆或宫颈黏液50μl和100μl，阴、阳对照。42℃温育40min。用PBST洗板4次，每次3min。拍干后每孔加入2滴酶结合物。42℃温育40min。用PBST洗板4次，每次3min。加入底物液100μl，混匀后避光反应10～15min。用终止液1滴，混匀，终止反应。以空白调零，用酶联免疫检测仪在450nm波长检测标本的吸光度值。

（二）结果判断

标本吸光度值与阴性对照吸光度值之比≥2.1为阳性。

（三）临床意义

正常人抗弓形虫抗体检测为阴性。

三、抗磷脂抗体检测

磷脂指分子中含有醇、脂肪酸和磷脂基团的一类化合物。人体内磷脂主要是含甘油醇的甘油磷脂，包括心磷脂、磷脂酰丝氨酸、磷脂酰胆固醇和磷脂酰乙醇胺等。抗磷脂抗体（APA）是一族针对带负电荷磷脂或带负电荷磷脂与蛋白复合物的异质性抗体，主要包括抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮抗凝抗体（LA）。抗磷脂抗体综合征（APS）是一组与抗磷脂抗体有关的自身免疫性疾病，典型表现有动脉与静脉血栓及妊娠丢失。约20%习惯性流产APA阳性，与APS有关的习惯性流产复发率高达90%。抗磷脂抗体检测原理为：将心磷脂抗原吸附在聚苯乙烯固相载体表面，使免疫反应在载体上进行，通过化学方法将酶与抗人体免疫球蛋白结合，然后它与待测标本与心磷脂抗原形成的抗原抗体复合物中的抗体发生反应，形成抗原-抗体-酶结合物免疫复合物。结合在免疫复合物上的酶在遇到底物时催化其水解、氧化还原反应，使生成有色产物，酶降解底物的量与呈现的色泽浓度成正比。由此可以反映被测的抗心磷脂抗体的量。

（一）检测方法

1．标本与试剂 静脉血分离血清，-20℃保存，检测时用5%FCS-PBST按1∶50稀释。心磷脂抗原为sigma公司产品。酶结合物：辣根过氧化物酶标记的羊抗人IgA、IgG、IgM抗体。酶底物显色液（OPD-H2O2）：邻苯二胺（OPD）4mg加5.14ml 0.2mol/L Na2HPO4·12H2O，再加0.1mol/L枸橼酸4.86ml，加入3%H2O250μl，用前配制。稀释液/洗涤液（PBST）:pH7.40.01mol/L的PBS-吐温-20溶液。终止液：2mol/L的H2SO4。

2．检测步骤 ①酶标板的包被：配制50μg/ml的心磷脂无水乙醇溶液，用于抗原包被。将30μl该抗原包被液加入聚苯乙烯反应板内，4℃过夜，自然挥发干燥，用PBST洗涤3次。②每孔加含10%小牛血清的用PBST配制的稀释液200μl,37℃封闭1h，常规洗涤各孔。每孔加1∶50稀释的待检血清100μl，同时加入阳性、阴性和空白对照，37℃孵育30min，常法洗涤。分别加入100μl辣根过氧化物酶标记的葡萄球菌A蛋白，或辣根过氧化物酶标记的羊抗人IgA、IgG、IgM抗体（用于分类测定）,37℃孵育30min，常法洗涤。各种酶结合物的最适工作浓度均通过预试选定。每孔加入100μl底物溶液，室温下10～20min显色。用终止液终止反应。③酶标仪492nm测吸光度值。

（二）结果判断

检测标本吸光度值与阴性对照的吸光度值之比值≥2.1为阳性。

（三）临床意义

ACA主要见于风湿病患者、反复自然流产、APS、肿瘤、感染（AIDS、麻风、疟疾等）、血小板减少症、脑卒中、心肌梗死等患者。抗磷脂抗体是预测高危妇女是否流产的一种敏感指标。

第六节 微生物学检查

引起生殖系统感染的病原微生物有细菌、病毒、螺旋体、支原体和衣原体等。生殖系统感染常可引起阴道炎、子宫内膜炎、输卵管炎或阻塞、月经失调等，从而引起不孕不育。

一、标本采集

1．尿道分泌物 清洗尿道口，用灭菌纱布或棉球擦拭，然后从阴道内压迫尿道，或从尿道的后面向前按摩，使分泌物溢出。无肉眼可见的脓液，可用灭菌拭子轻轻深入前尿道内，旋转拭子，采集标本。

2．巴氏腺、尿道旁腺液 清洗或局部消毒，然后压迫腺体，使分泌物溢出，集于灭菌容器或用灭菌拭子蘸取。

3．阴道分泌物 用窥阴器扩张阴道，用灭菌棉拭子采取阴道口内4cm内侧壁或后穹隆处分泌物，涂片镜检或培养。

4．宫颈分泌物 用窥阴器扩张阴道，先用灭菌棉球擦取宫颈口分泌物，用灭菌棉拭子插入宫颈管2cm采取分泌物，转动并停留10～20s，让拭子充分吸附分泌物，或用去针头的注射器吸取分泌物，将所采集分泌物置入灭菌试管内送检。

二、涂片检查

（一）不染色标本

取清洁玻片一张，滴加生理盐水，将采集的生殖道标本于盐水中混匀，覆以盖玻片镜检。此法适用于观察清洁度、线索细胞、细菌的数量、形态及运动性。若发现大量的发亮芽生孢子及假菌丝提示念珠菌感染。用暗视野显微镜观察螺旋体，如发现生殖器溃疡或下疳患者分泌物中有运动活泼的螺旋体则提示梅毒。

（二）染色标本

分为单染色标本和复染色标本。

1．单染色标本

（1）单染色湿片。亚甲蓝单染色湿片观察线索细胞，比不染色标本更易观察。

（2）单染色涂片。亚甲蓝单染色用于观察淋病奈瑟菌的形态和排列，常和革兰染色标本一同观察。结晶紫单染色常用于镜检观察阴道念珠菌假菌丝或孢子。

2．复染色标本

（1）革兰染色。为最常用的染色法，用以观察细菌的形态及染色性、炎症细胞的数量及线索细胞，有无念珠菌假菌丝或孢子等。若在白细胞或上皮细胞内见到革兰阴性球菌成对排列可报告“找见革兰阴性双球菌”。若在涂片中发现线索细胞以及大量的短杆菌或弯曲弧菌，则可诊断为细菌性阴道病。若从溃疡边缘取材发现有革兰阴性呈鱼群样排列的杆菌则提示杜克雷嗜血杆菌。

（2）荧光染色。根据临床表现，对疑为淋病、非淋菌性尿道炎或梅毒，可分别取尿道、宫颈及下疳处分泌物或脓汁涂布玻片，自然干燥后用甲醇固定，分别进行特异性荧光抗体染色，置荧光显微镜下观察。若在中性粒细胞或上皮细胞内见到荧光亮点，可初步报告“淋病奈瑟菌荧光抗体检测阳性”、“衣原体荧光抗体检测阳性”、“支原体荧光抗体检测阳性”、“梅毒螺旋体荧光抗体检测阳性”等。

（3）镀银染色。梅毒螺旋体镀银染色呈黑褐色，可见于螺旋状结构。

三、分离培养

1．一般细菌培养 多采用血平板或中国蓝平板进行分离鉴定。若在两个平板上均有细菌生长，按氧化酶阳性或阴性及对葡萄糖的利用方式将其鉴定到种。若仅在血平板上生长应按菌落特征、细菌形态和染色性及生化反应性进行鉴定，并作出相应报告。

2．淋病奈瑟菌培养 淋病奈瑟菌培养是淋病诊断的重要佐证。目前国外推荐选择的培养基有改良的TM培养基和NYC培养基，国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基，这些培养基均含有抗生素，可选择性抑制许多其他细菌，在36℃、70%湿度、5%～10%二氧化碳环境中培养，24～48h观察结果，根据菌落形态、革兰染色、氧化酶试验、葡萄糖发酵试验等鉴定。女性患者培养阳性率为80%～90%。

3．杜克雷嗜血杆菌培养 杜克雷嗜血杆菌培养有助于诊断，可确定细菌对抗菌药物的敏感性。培养需X因子，在巧克力琼脂或血琼脂平板35℃培养24～48h可形成圆形、灰白色、表面光滑、边缘整齐的菌落，氧化酶试验弱阳性，卟啉试验阴性，触酶试验阴性，硝酸盐还原试验阳性。

4．沙眼衣原体培养 鸡胚卵黄囊接种：将链霉素处理后的标本1ml接种7d龄鸡胚，35℃孵育。鸡胚3d内非特异死亡，弃去；3d后鸡胚死亡，取卵黄囊膜涂片，吉姆萨染色可见包涵体。组织细胞接种：McCoy细胞或Hela229细胞经X线照射或用代谢抑制剂作用，接种衣原体可生长繁殖。36～72h镜检观察包涵体。此外，小鼠对衣原体性病淋巴肉芽肿变种株敏感，脑内衣原体感染病死率可达30%。

5．支原体培养 常用UIM尿素酶颜色试验培养基。解脲支原体分解底物产碱，指示剂由橘黄色变为粉红色为解脲支原体生长指征，再将培养物转种固体培养基，培养48h，有典型的“油煎蛋样”菌落为阳性结果。

四、免疫学方法检测

1．梅毒检测 梅毒螺旋体引起梅毒，免疫学检测方法有：①非梅毒螺旋体血清试验：梅毒螺旋体破坏组织时释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素，该反应素与牛心中提取的心磷脂在体外可发生抗原抗体反应。用心磷脂作抗原测定血清中抗心磷脂抗体（反应素）。此法敏感性较高，但某些传染病及胶原病时出现假阳性。适宜一期梅毒（阳性率75%～85%）及二期梅毒（阳性率100%）诊断，用于疗效观察、判断复发和再感染监测，适合普查、婚检、产前检查及健康检查。此类试验有性病研究实验室试验（VDRL）、快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）和不加热血清反应素玻片试验（USR）。②梅毒螺旋体血清试验：用梅毒螺旋体或其成分作为抗原检测血清中抗梅毒螺旋体抗体，此方法敏感性和特异性均高，一般用作证实试验，不用于观察疗效，适用于二期梅毒（阳性率100%）、三期及晚期梅毒（阳性率95%～98%）。常用的试验有荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血细胞凝集试验（TPHA）和梅毒螺旋体制动试验。③梅毒螺旋体IgM抗体检测：此法诊断梅毒敏感性高，能早期诊断，能判定胎儿是否感染梅毒螺旋体。一般在感染早期呈阳性，随着病情发展而增加，IgG抗体随后才慢慢上升。经治疗后IgM抗体消失，IgG抗体持续存在。梅毒螺旋体IgM（TP-IgM）阳性一期梅毒经过治疗后，2～3周TP-IgM消失；二期梅毒TP-IgM阳性治疗后2～8个月TP-IgM消失。

2．杜克雷嗜血杆菌抗体检测 感染杜克雷嗜血杆菌可引起软下疳，从患者血清中可检测到杜克雷嗜血杆菌IgM抗体，其敏感性约为74%，特异性为84%。

五、分子生物学方法检测

分子生物学方法，如DNA探针、PCR及LCR（连接酶链反应）可用于检测淋病奈瑟菌感染、沙眼衣原体感染。支原体感染可采用PCR等技术检测。

六、药物敏感试验

细菌对抗菌药物的敏感试验是指在体外测定抗菌药物抑制细菌生长能力的试验，主要目的是为临床提供疗效最佳的抗菌药物，以及进行流行病学调查，了解某些病原菌耐药性动态变化。目前常用的药物敏感试验方法有纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂稀释法、自动化药敏仪法和E-test法等。有关药物敏感试验的规则，目前我国主要以美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）所制定的药敏规则作为操作指南。纸片扩散法以测量抑菌圈直径来判定敏感、中介度或耐药，结果受多种因素影响，如接种菌量、孵育时间、抗菌药物含量及扩散力以及所用平皿琼脂的厚度等，此法简单易行、药物选择性灵活、价格便宜，结果判断易被接受，是最成熟的方法之一。肉汤稀释法或琼脂稀释法用肉汤或琼脂作为稀释剂，倍比稀释抗菌药物，可定量测定抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC），稀释法是厌氧菌和苛养菌的最佳测定方法。自动化细菌鉴定仪有VITEK系统、Microscan系统和ATB系统等，其原理是通过检测浓度和荧光指示剂的荧光强度或荧光底物的水解反应来判断结果，优点是快速且便于管理，但对苛养菌的药敏试验效果不佳，对某些细菌的低耐药株可能存在漏报现象。E-test法结合扩散法和稀释法原理设计，可对各耐药表型，如中低度耐药株，或延迟表达耐药的菌株均可获得较好的效果，具有精确的MIC梯度，可用于各种常见菌、苛养菌及厌氧菌的药敏试验。

第七节 白带检查

白带即阴道分泌物，是女性生殖系统分泌的液体，主要由阴道黏膜、宫颈腺体、前庭大腺及子宫的分泌物混合而成。采集阴道分泌物，观察其性状，检查上皮细胞、白细胞等，进行阴道清洁度及病原微生物的初步检查，必要时对阴道分泌物进行培养，以鉴定有无病原微生物感染。白带检查方法可采用生理盐水涂片直接观察，或制备成薄涂片经姬姆萨或革兰染色后观察。对病原学检查可用培养法。白带检查适用于女性生殖系统炎症、肿瘤的诊断等。白带检查时应注意，标本收集时防止污染，所用器具应清洁无菌；取材前24h内应无性交、盆浴或阴道检查、阴道灌洗及局部拭药等；采用新鲜标本，如疑滴虫感染运送标本应注意保温。白带检查包括以下几个方面内容。

一、一般性状检查

正常阴道分泌物为白色稀糊状，一般无气味，量多少不等。其性状与雌激素水平及生殖器充血情况有关。近排卵期白带量多，清澈透明，稀薄似鸡蛋清，排卵期2～3d后白带混浊黏稠、量少，行经前量又增加。白带异常可表现为色、质、量的改变。

大量无色透明黏白带，常见于应用雌激素药物后及卵巢颗粒细胞瘤时。脓性白带，黄色或黄绿色有臭味，多为滴虫或化脓性细菌性感染引起；泡沫状脓性白带，常见于滴虫性阴道炎；其他脓性白带见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、阴道异物等。豆腐渣样白带，呈豆腐渣样或凝乳状小碎块，为念珠菌阴道炎所特有，常伴有外阴瘙痒。血性白带，内混有血液，血量多少不定，有特殊臭味，对这类白带应警惕恶性肿瘤的可能，如宫颈癌、宫体癌等，有时某些宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、老年性阴道炎、重度慢性宫颈炎和宫内节育器引起的副反应也可在白带中见到血液。黄色水样白带，由病变组织变性、坏死所致，常发生于子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、子宫体癌、输卵管癌等。

二、清洁度检查

将阴道分泌物加生理盐水涂片，用高倍镜检查，主要依靠白细胞、上皮细胞、阴道杆菌与杂菌的多少划分清洁度。Ⅰ度：可见大量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞0～5/HPF（高倍视野），杂菌无或极少，属正常。Ⅱ度：可见中等量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞10～15/HPF，杂菌少量，亦属正常。Ⅲ度：可见少量阴道杆菌和上皮细胞，白细胞15～50/HPF，杂菌较多，提示有炎症。Ⅳ度：无阴道杆菌，有少量上皮细胞，白细胞＞30/HPF，可见大量杂菌，多见于严重的阴道炎。

临床意义。Ⅰ、Ⅱ度为正常，Ⅲ、Ⅳ度为异常，主要见于各种阴道炎，如细菌性、真菌性、滴虫性阴道炎，同时可发现有关病原体。卵巢功能不足、雌激素减低、阴道上皮增生较差时可见到阴道杆菌减少，易感染杂菌。单纯清洁度不好而未发现病原微生物，为非特异性阴道炎，包括化脓性感染性阴道炎、嗜血杆菌性阴道炎等。阴道清洁度差还可见于输卵管或子宫腔炎症、异物、赘生物、宫颈内管及宫颈炎症等。此外，正常女性在排卵前期清洁度好，在卵巢功能不足时清洁度差。清洁度检查应结合微生物、寄生虫检查，以确定阴道炎症的性质，有利于临床诊断和治疗。

三、阴道毛滴虫

阴道毛滴虫为寄生于阴道的致病性原虫，呈梨形，大小为白细胞的2～3倍，前端有4根前鞭毛，生长最适pH为5.5～6.0。患者外阴灼热痛、瘙痒，阴道分泌物呈稀脓性或泡沫状，将此分泌物采用生理盐水悬滴法置于低倍显微镜下观察，可见波动状或螺旋状运动的虫体将周围白细胞或上皮细胞推动。在高倍镜下可见虫体为8～45μm，虫体顶端有前鞭毛4根，后端有一根后鞭毛，体侧有活动膜，借以移动。此时阴道分泌物的清洁度为Ⅲ、Ⅳ度。

1．检测方法 ①直接涂片法：将阴道分泌物与少许生理盐水混合涂片，高倍镜下观察。此法简便易行，是最常用的方法，但阳性诊断率较低，约为50%。瑞氏染色或革兰染色油镜观察可提高检出率。②胶乳凝集快速检查法（LAT）：操作简便快速，敏感性和特异性高，优于直接涂片检查，适合于临床常规应用。③培养法：阳性率可达98%，但操作复杂，不宜常规应用。

2．临床意义 病理情况下，滴虫可寄生于阴道后穹隆，常引起滴虫性阴道炎，并可合并邻近器官，如尿道、尿道旁腺和肾盂的感染。阴道毛滴虫可引起不孕症。

3．注意事项 ①标本受药物和润滑剂等污染影响滴虫检出。②阴道毛滴虫生长繁殖适宜温度为25～42℃，在检验时应注意保温并迅速送检，不能冷藏，以便发现活动状态的滴虫。③涂片时不应在玻片上做过多的来回摇动，以免损伤毛滴虫的鞭毛。④做检查前48h内应避免阴道冲洗或性交，在采集标本时，阴道扩张器、手套等不要接触润滑剂，以免影响滴虫的活力。⑤湿片检查为阴性时，应再用瑞氏染色或革兰染色后观察，一次阴性检查结果不能排除诊断。

四、真菌检查

阴道真菌有时在阴道中存在而无害，但在阴道抵抗力减低时容易引起真菌性阴道炎。阴道真菌多为白色假丝酵母菌，偶见阴道纤毛菌、放线菌等，使人致病者85%以上为白色念珠菌。采用悬滴法于低倍镜下可见到白色假丝酵母菌的卵圆形孢子和假菌丝。如取阴道分泌物涂片并同时行革兰染色后油镜观察，可见到卵圆形革兰阳性孢子或与出芽细胞相连接的假菌丝，成链状及分支状。

1．检查方法 ①湿片检查：简便易行，为临床常用的方法。必要时可用革兰染色后油镜观察。②浓集法检查：取标本于清洁干燥试管内，加2.5mol/L NaOH溶液约1ml，混匀后置37℃水浴3～5min，取出低速离心，取沉淀物做涂片镜检，可提高阳性检出率。③培养法：阳性率高，操作复杂，不宜常规应用。

2．临床意义 ①阴道分泌物真菌检查阳性多见于真菌性阴道炎，诊断以找到真菌为依据，阴道真菌多为白色念珠菌，平时可寄生于阴道内，当阴道内糖原增多、酸度上升时可迅速繁殖。②阴道白色念珠菌感染可见于大量使用广谱抗生素或肾上腺皮质激素造成阴道菌群紊乱者。③维生素B缺乏、免疫力降低或使用免疫抑制剂者易发生阴道白色念珠菌感染。

3．注意事项 容器应清洁，标本无污染，及时送检。

第八节 超声影像检查

超声影像学检查在妇科生殖系统检查中十分重要，检查方法包括B型超声、彩色多普勒血流成像、三维超声成像等。本节介绍超声检查方法、正常子宫附件超声声像表现、与不孕不育有关的主要疾病超声影像特点，卵泡发育、排卵监测及早期妊娠诊断分别在本章第一节及第十三节中介绍。

一、超声检查方法

根据检查途径不同分经腹部超声检查与经阴道超声检查。经腹部超声检查一般在膀胱充盈下，受检者平卧，经腹部检查，应用2.5～5MHz探头扫描盆腔，观察子宫及附件情况。经阴道超声检查，不需充盈膀胱，受检者取膀胱截石位，应用5～10MHz阴道探头，在探头上涂耦合剂后外套消毒避孕套，并在避孕套头端再涂消毒耦合剂，将探头缓缓放入阴道内直至所观察的结构显示清晰。可以转动、倾斜、推拉探头，如果观察结构位置靠前，可将臀部垫高或用另一只手加压腹部。由于贴近子宫、卵巢，检查超声频率高，可以清晰显示内膜及卵泡，在卵泡与子宫内膜发育监测及辅助生育技术中基本取代经腹部超声检查。

二、正常子宫附件超声声像表现

（一）子宫声像

1．子宫大小 包括子宫体与子宫颈。测量子宫的长径和前后径时，取子宫纵切面，以清楚显示宫腔线和宫颈管线相连为标准纵切面。长径为宫底部外缘至子宫颈内口的距离；前后径为纵切面时与宫体纵轴垂直的最大前后距离；宫体横径为横切面宫体左右两侧最大的横向距离，取近子宫底部、显示宫腔线最宽处、两侧宫角处横切面稍下方。宫颈测量取子宫体长径与前后径测量同一平面，宫颈长径为宫颈内口与外口之间的距离，前后径为垂直宫颈管纵轴的最大前后距离，测量横径时取宫颈横切面最大宽距。生育期子宫大小为长径5.0～7.5cm、前后径3.0～4.5cm、横径4.5～5.6cm。正常宫颈长径2.0～3.0cm、前后径1.5～2.0cm、横径2.0～3.0cm。不同发育阶段、有无生育史的妇女子宫大小有生理性差异。青春期前、绝经后的子宫较小，青春期前子宫长径2.0～3.3cm、前后径0.5～1.0cm、横径0.5～1.0cm，绝经期子宫长径3.5～6.5cm、前后径1.2～1.8cm、横径1.2～1.8cm。正常生育过的子宫三条径线之和为15～18cm，未生育过的子宫为12～15cm。青春期、老年期子宫体大约与宫颈等长，生育期子宫体长约为宫颈长的2倍。

2．子宫回声 子宫体为实质均质结构，回声均匀，轮廓线光滑清晰，内部中等强度回声。宫腔呈线样强回声，周围有低回声的内膜包绕，随着月经周期变化，子宫内膜回声和厚度有周期性改变。宫颈回声较宫体回声增强，常可见带状的颈管回声。子宫颈阴道部即阴道前后穹隆之间可见圆形低回声。纵切面前倾或平位子宫呈一倒梨形。子宫横切面，近宫底角部呈三角形，体部呈椭圆形，其中心部位可见宫腔内膜线回声。后倾后屈子宫纵切面呈球形，多为低回声。

3．子宫颈回声 宫颈回声较肌层高，纵切时沿颈管线周围见梭形低回声，横切时为扁椭圆的低回声，为有分泌功能的宫颈黏膜上皮层。子宫颈下端阴道内气体呈线状强回声，壁为低回声。

4．子宫内膜周期性变化 子宫内膜层在月经周期呈周期性变化。月经期（第1～4天）内膜较薄，厚度为0.3～0.6cm，初为不均匀回声，月经基本干净后为均匀等回声，内膜分层结构不清，两层内膜间宫腔线清晰。增殖期（第5～14天），内膜厚度逐渐增厚，内膜功能层表现为低回声，基底层呈高回声，加上宫腔线的高回声，形成三条线状强回声，即“三线征”，内膜厚度达0.8～1.0cm；分泌期（第15～28天），排卵后24～48h内膜厚度少许增加，在线状强回声与肌层间的低回声区为功能性内膜层，内膜由基底层开始逐渐向内膜表面转变成较子宫肌层稍强的回声层，48h后功能性内膜的低回声逐渐变成强回声，三线征消失，分泌期内膜厚度可达1.0～1.3cm，内膜全层呈较均质高回声。增殖期与分泌期经阴道扫描常可见到内膜蠕动波，由子宫肌层收缩所致。阴道超声检查能更清晰观察子宫内膜周期性变化。

5．子宫彩色多普勒超声表现 子宫内动脉表现为随心动周期发生颜色的闪动，静脉则为持续存在的颜色，不随心动周期发生变化。

（1）子宫动脉干。子宫下段与宫颈交界水平两侧可显示子宫动脉明亮的血流信号，记录到子宫动脉血流频谱，其特征为收缩期高速血流，舒张期驼峰样正向血流频谱，阻力指数约0.8。

（2）子宫肌层内血流。肌壁内血流信号以浆膜下肌层为多，呈散在分布，子宫中央血流较少。经阴道扫描时可观察到内膜下动脉并可记录血流频谱。子宫内膜内螺旋动脉仅在分泌晚期或早期妊娠时可以显示。

（二）阴道声像

阴道纵切面为管状回声结构，横切面为扁平低回声结构，阴道腔在纵切面及横切面均为线状强回声。

（三）卵巢声像

1．卵巢位置与大小 卵巢常位于子宫体两侧外上方，但位置多变。正常位置卵巢在同侧髂内动脉前方的内侧，后倾位子宫卵巢位于宫底两侧上方。卵巢切面椭圆形，成年妇女卵巢大小为4cm×3cm×1cm，月经周期卵巢大小可有变化，主要由于活动侧卵巢内卵泡发育和排卵所致，按（长×宽×高）÷2计算其容积。声像呈扁椭圆，边界稍凹凸，中央部回声略高，周围皮质呈低回声，可显示大小不等、边清壁薄的圆形液性暗区，为卵泡声像。幼女卵巢0.3cm×0.25cm×0.15cm，至青春期前为（2.4～4.1）cm×（0.85～1.94）cm×（1.5～2.4）cm，接近成人大小；3岁前容积约1cm3,12岁约2cm3，青春期前达9.8 cm3，接近成人。绝经1年后的卵巢经腹扫查基本无法显示，经阴道有时可找到萎缩的卵巢，呈较低回声的实性结节，无法显示卵泡结构。

2．卵泡发育 生育期卵泡大小随月经周期而变化，月经期卵巢皮质内可见多个直径3～5mm的小卵泡，随月经周期推移，一侧卵巢内出现主导卵巢并逐渐增大，形成优势卵泡，其他小卵泡逐渐萎缩。优势卵泡的生长速度大约为每日1～2mm，直径达18～28mm时成为成熟卵泡，逐渐突出于卵巢表面。显示卵泡最大切面后测量卵泡的长径和横径，可取平均值作为卵泡大小的评价标准。自然周期近排卵前的卵泡最大生长速度可达每日2～3mm。婴幼儿最大卵泡直径可达7mm，青春期前卵泡直径可达9mm,8岁半后至青春期临床征象前卵巢呈“多囊状”形态特点，至少有6个卵泡，直径一般≥4mm。

3．排卵判断 排卵一般仅需几秒钟，难以直接观察到卵泡的破裂消失过程，只能依据间接征象判断是否发生排卵，排卵征象有5点。①优势卵泡消失：即原来的优势卵泡无回声区突然消失或变小。②血体形成：卵泡在破裂后迅速缩小，在1～45min内由于血液充盈形成囊性血体结构，内为不凝血液或血块，表现为卵巢皮质内无回声区变为边界不清、形态不规则、内壁较卵泡壁稍厚的混合性回声区。③盆腔积液：由于卵泡液流出，可出现子宫直肠陷凹少量积液。④子宫内膜呈分泌期高回声。⑤彩超显示卵巢血体周围环状血流信号，可记录到低阻力血流频谱。

4．黄体 排卵后血体大约持续72h，随着颗粒细胞或卵泡膜细胞的长入而形成黄体，最后完全形成黄体取代血体。黄体声像表现根据排卵后血体内出血的量和时间等发生较大变化，可以表现为具有较厚而不规则的囊壁，内有完全囊性、混合性、完全实质性回声结构。月经后期若无妊娠，黄体萎缩，体积变小。

5．卵巢血流 经阴道扫查可较准确评价卵巢供血情况。含主导卵泡的活动侧卵巢内血流特征随月经周期发生改变。月经期卵巢内血流信号较少，难以记录到血流频谱，动脉频谱为低速高阻型，有时没有舒张期成分。卵泡期卵巢内血流信号逐渐增多，越近排卵血流信号越丰富，动脉频谱舒张期成分增多，流速增大。卵泡后期可在主导卵泡周围卵泡膜上显示半环状至环状的血流信号，阻力指数（RI）0.4～0.5。黄体期黄体形成过程中，黄体囊周围血管增生，囊壁上血管扩张明显，产生特征性黄体血流，表现为环绕黄体囊的丰富血流信号，血流频谱呈高速低阻型，血流阻力最低时RI低于0.4。应注意与卵巢恶性肿瘤鉴别。绝经后卵巢内几乎探测不到血流信号。

（四）输卵管声像

输卵管由子宫角部向外延伸，呈高回声边缘的弯曲管状结构。由于输卵管细而变曲，位置不固定，周围被肠管遮盖，内径小于5mm，正常情况下一般不易显示清楚。当盆腔有积液时，输卵管被无回声的液体衬托可以清楚显示。经阴道彩超可以显示管壁上少许血流信号，输卵管动脉呈低速中等阻力血流频谱。

三、与不孕不育有关的主要疾病超声影像特点

1．子宫畸形 以双子宫、双角子宫或纵隔子宫最多见。主要通过二维超声检查，三维超声更好地显示冠状切面，显示宫底肌层及宫腔。最好在月经前期内膜较厚时检查。常见子宫畸形超声表现如下：①双子宫：可见分开的两个子宫宫体回声，多左右排列，可见两个宫腔内均有内膜强回声，有时可见两个宫颈回声，可伴双阴道。②双角子宫：宫底部横径增宽，中间有超过1cm切迹，形成左右各一呈马鞍状突起，两侧角部可见内膜回声，宫体、宫颈未见明显异常。③纵隔子宫：子宫宫底横径增宽，内膜被中间的低回声分隔成左右两部分。如果两部分内膜在宫腔中部或下部融合，就称为不全纵隔子宫；如果两部分内膜一直延续至宫颈，就称为完全纵隔子宫。

2．子宫内膜息肉 宫腔内可见高回声，与内膜分界清，可利用彩色多普勒超声观察蒂部血管起自宫腔内膜。

3．子宫黏膜下肌瘤 宫腔变形，肌瘤呈低回声或中等回声区向黏膜面生长，可完全位于宫腔，彩色多普勒显示基底部有血流信号。

4．子宫内膜炎 子宫可增大，肌层增厚，回声不均。内膜增厚，回声不均，可见无回声。彩色多普勒显示宫腔周边血流丰富。

5．子宫内膜增生过长 内膜增厚，超过12mm，三线征不明显；囊腺型增生过长，内膜厚度可超过20mm，回声增强，不均，内可见小的无回声区。

6．宫腔粘连 宫腔线断续，不规则，内膜变薄，回声不均，宫腔内有形态不规则的无回声区。

7．子宫内膜结核 内膜不规则，与肌层分界不清，内膜内可见不规则无回声区及呈点状、斑片状高回声、强回声。

8．子宫内膜异位症 卵巢子宫内膜异位囊肿为卵巢内无回声，囊壁厚，可不规则，边界不清，无回声内有均匀密集的细小光点回声。子宫腺肌病表现为子宫增大，内膜居中或偏移，肌层回声不均，可见混杂的小的低回声区，或无回声区及点状强回声，动态观察可见经期子宫增大，肌层无回声区增大、增多。

9．多囊卵巢综合征 主要是两侧卵巢明显增大，卵巢皮层内有多个2～8cm小卵泡≥12个，常贴近包膜，围绕卵巢边缘（项链征），无优势卵泡形成，连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象。卵巢髓质回声增强。

10．输卵管积水 子宫一侧或子宫两旁或后方不规则无回声区，移动探头，可见无回声区相连通，呈腊肠状或曲颈瓶状。周围有粘连的卵巢组织时难与卵巢囊肿鉴别。

11．卵巢囊肿 生育期妇女常见，常见的卵巢囊肿如下。

（1）卵巢子宫内膜异位囊肿。见第九章第一节子宫内膜异位症影像学检查。

（2）卵泡囊肿。多单发，卵巢区内直径不超过5cm的圆形或椭圆形无回声区，囊壁薄，光滑，动态观察可见无回声随月经周期变小或消失。

（3）囊性成熟畸胎瘤。多单发，位置不定，直径5～10cm，或1cm左右，壁薄而光滑。单纯型以无回声为主，有时无回声内见细小光点回声或团块状强回声，可能为毛发或其他异位组织。如果无回声内有混合性回声团，后方伴声影，提示有骨骼或牙齿，为复杂型。

（4）浆液性囊腺瘤。为圆形或椭圆形无回声区，壁薄光滑，内可见多条光带回声，为单纯性浆液囊腺瘤。如果囊壁内显示结节状光团，凸向囊腔内，为浆液性乳头状囊腺瘤，瘤体表面不光滑，甚至可见菜花状结构，可合并腹水。

（5）黏液性囊腺瘤。多单发，椭圆形，无回声，直径可达10cm以上。囊壁厚薄不均，一般瘤体表面光滑，暗区内见数条光带分隔，呈多房状，分隔的房内可见密度不均的细小光点，为黏蛋白。

（6）卵泡未破裂黄素化综合征。BBT、阴道脱落细胞、宫颈黏液、子宫内膜活检、血清孕激素测定等均提示有排卵，超声检查发现无排卵征象，即BBT上升后卵泡持续增大，直至下次月经来潮时才缩小。

四、与不孕不育有关的彩色多普勒检查

导致女性不孕的许多疾病，子宫或卵巢动脉血流动力学常有异常，有一定的规律。

1．子宫动脉血流 经阴道检查发现子宫两旁的彩色血流信号稀少、纤细、颜色暗淡，频谱子宫动脉阻力（RI）增高。黄体期大于0.84，提示子宫动脉血流异常，子宫血流灌注不足。

2．卵巢血流 与内分泌有关的不孕常表现为卵巢动脉血供障碍。卵泡期、黄体期卵巢血流无增多，甚至双侧卵巢内无血流显示，卵巢动脉RI增高，甚至测不到舒张期血流，提示卵巢血流灌注差。

3．黄体血流 排卵后至月经周期第25天，卵巢内未见黄体血流信号。黄体血流阻力（RI）增高，大于0.50，提示黄体功能异常。黄体功能不足时，子宫动脉阻力黄体期高于正常，可致子宫血流灌注差。

第九节 放射影像检查

女性不孕不育的放射影像检查包括X线检查、电子计算机X线断层扫描（CT）检查、磁共振成像（MRI）检查等。

一、X线检查

X线检查可进行X线平片、子宫输卵管造影与盆腔血管造影等。

1．X线平片 包括骨盆平片与蝶鞍区平片。骨盆X检查主要用于检测盆骨以及发现盆腔内钙化骨化灶。蝶鞍区X线检查通过头颅正位与侧位片显示鞍结节、鞍底和鞍背。女性内生殖器为软组织，密度与周围结构天然对比不能很好显示盆腔内组织结构，但以下征象对诊断有帮助：①骨盆大小和形态异常，如先天性或骨软化造成的骨盆缩窄性畸形。②盆腔内异常钙化或骨化灶，某些钙化骨化灶很具特征性，如输卵管结核的横行条状钙化、子宫肌瘤的堆积粗颗粒状钙化、卵巢畸胎瘤内的牙齿和骨骼灶等。③盆腔软组织肿块影，由受压和推移的含气肠管，间接勾勒出巨大子宫肌瘤或卵巢肿瘤的软组织块影。④头颅平片见蝶鞍扩大、鞍底下陷、鞍骨吸收等提示鞍内病变。摄骨盆平片前需口服缓泻剂，清洁肠道，减少伪像。

2．子宫输卵管造影 经子宫颈注入造影剂（如40%碘化油）以显示子宫和输卵管内腔。具体内容见第二章第三节子宫输卵管功能检查。

3．盆腔血管造影 采用经皮穿刺行股动脉插管，将导管顶端置于主动脉分叉处、髂部或髂内动脉，注入造影剂行X线摄片，根据所处时相，相继显像各支动脉、微血管、组织或病灶染色以及静脉结构。若导管顶端置于肾动脉开口平面，则能显示卵巢动脉。数字减影血管造影（DSA）可有效消除盆骨和肠道气体干扰，现已取代常规X线造影。盆腔血管造影能显示生殖系统肿瘤的供血血管及肿瘤染色、出血血管、盆腔内动脉瘤和动脉畸形，造影后可行介入治疗。

二、CT检查

CT检查图像稳定，解剖结构清晰，少有假阳性，对某些女性生殖道系统疾病的定位、定性及分期有特定价值。

1．普通扫描（平扫） 检查前1d需口服缓泻剂清洁肠道。检查前12h及2～3h分别口服含1%泛影葡胺250ml及1000ml液体，提升小肠及结肠密度，便于识别。扫描前可注射解痉灵或654-2以抑制肠蠕动，充盈膀胱利于诊断。已婚妇女阴道内放置纱布塞子以便更好地显示阴道和宫颈解剖结构。常规扫描范围自髂嵴水平至耻骨联合，层厚5mm或者10mm，连续扫描。

2．增强扫描 静脉内快速推注碘造影剂后对病变区进行扫描，方法基本同平扫。造影剂为浓度60%泛影葡胺或300mg/ml非离子型对比剂，剂量为2ml/kg。增强扫描的意义在于提高组织结构或病灶的密度，增加组织分辨率，了解病灶的血管化程度和血管通透性。

3．女性生殖器官正常CT表现 子宫CT平扫表现为横置纺锤形或椭圆形的软组织密度影，边缘光滑，中心略低密度区。宫颈呈圆形或椭圆形软组织密度影，外缘光滑，横径小于3cm，填塞纱布塞子的阴道呈圆形气影。宫旁组织为脂肪性低密度区，内含细小条状或点状的血管、神经和纤维组织结构。子宫前下方的膀胱呈水样低密度，后方为直肠，两者间充填脂肪组织。正常卵巢和输卵管通常显示不清。增强扫描显示子宫肌明显均一强化，中心明显强化的内膜由低密度变为高密度。

4．女性生殖器官异常CT特点 女性盆腔脏器CT诊断主要依据组织结构和病灶的大小形态、位置、密度以及病灶的强化程度。肿瘤病变特点为：实质性或部分实质性肿块样病灶；占位效应，周边结构受压推移；病灶有强化；临近结构浸润。炎性病变特点为：局限性积液或囊性病灶；边缘明显强化；临近结构粘连，模糊不清；临近脂肪组织水肿。CT密度相对恒定，其CT值含脂肪组织的病灶在-20～-500Hu，囊肿内液体5～160Hu，实质性病灶30～60Hu，血肿50～85Hu，钙化和骨化灶80～1000Hu。

三、MRI检查

MRI检查有助于早期诊断和定性诊断，MRI可行任意平面成像，能全面展示盆腔解剖结构和对病灶准确定位诊断。

1．MRI序列 盆腔MRI检查均须完成自旋回波序列的T1加权（T1WI）和T2加权（T2WI）检查，结合T1WI和T2WI能初步了解病灶的组织成分。脂肪抑制序列最大限度地降低脂肪信号，继而进一步提高显示病灶的清晰度和敏感性。泌尿道和肠道水成像达到排泄性尿路造影（IVP）和肠道造影效果，有利于判断这些结构有无受累。磁共振血管造影（MRA）的血管影像虽次于数字减影血管造影（DSA），但无创伤。

2．增强检查 若常规发现盆腔病变，可行增强检查。方法是静脉内注入顺磁性对比剂Gd-DAPT，剂量为0.1～0.2mmol/kg，重复T1WI成像。MRI增强意义基本同CT增强。

3．成像方位 横断面属基本成像方位，矢状面可连贯性显示子宫体、子宫颈和阴道，冠状位更利于显示双侧卵巢与子宫的关系。结合3个方位成像，即可全面显示盆腔内结构和病灶的三维解剖关系。

4．女性生殖器官正常MRI表现 MRI像上在高信号脂肪组织的映衬下，清晰勾勒出宫体、子宫和阴道结构，表现为均匀一致性较低信号。T2WI显示结构更清晰，获得信息更丰富。T2WI像上，宫体呈3层结构，内层为高信号的子宫内膜及宫腔内分泌物，其厚度随月经周期而变化，月经后1～2d最薄，仅2mm左右，分泌中晚期最厚，达10mm左右；中层为低信号结合带或过渡带，即子宫肌内层，少女结合带不明显，绝经后结合带逐渐消失；外层是中等信号的子宫肌外层。宫颈自内向外分为4层：高信号的颈管内黏液、中等信号的宫颈黏膜、低信号的宫颈纤维性间质、中信号的宫颈肌层。阴道仅显示层信号结构，内为高信号的阴道内容物，外是低信号的阴道壁。正常育龄妇女卵巢的MRI显示率为87%～95%,T1WI和T2WI呈现低或中等信号结构实质部分，以及T1WI低信号和T2WI高信号的卵泡。早期卵泡可见多个小卵泡，主导卵泡出现后，其他卵泡萎缩。正常输卵管结构MRI通常不易辨认。Gd-DAPT增强检查，子宫内膜和子宫肌外层强化，而联合带强化程度较低；卵巢实质可有增强，但卵泡则无强化。

5．女性生殖器官异常MRI特点 女性盆腔病变MRI表现的大小、形态和强化特点基本同于CT扫描，只是MRI信号与CT密度之间存在很大差异，结合T1WI图像、T2WI图像和增强图像可初步判断病灶的组织成分。各种组织成分的MRI信号和强化特点见表2-3。

四、与不孕不育有关的主要疾病影像学检查

（一）垂体腺瘤

垂体大腺瘤（＞10mm）占据整个蝶鞍，向上可穿破鞍膈突入鞍上池，向下可侵入蝶窦，向侧可侵及海绵窦。X线平片蝶鞍扩大，鞍底及鞍背骨结构吸收和破坏。CT扫描除显示骨结构改变外，可直接显像肿块形态和密度，以及肿块突破鞍向鞍上生长并压迫血管和视神经、突破鞍底侵入蝶窦、海绵体窦并包绕颈内动脉。垂体瘤实质中等或略高密度，中等度强化，灶内若有坏死则呈低密度区且无强化。垂体瘤在MRI的T1WI、T2WI图像上呈现等或略高信号改变，并有中等度强化，多方位成像更准确定位与判断病灶范围。微腺瘤（＜10mm）X线平片多阴性，CT平扫极易漏诊，增强后行鞍区冠状面薄层扫描显示病灶的直接征象。微腺瘤强化弱于垂体腺组织，通常呈现低密度结节灶，延迟成像瘤体可有明显变化。微腺瘤CT间接征象，如垂体高度≥9mm、垂体上缘局限性隆突、垂体柄明显偏移、鞍底下陷、鞍底骨质吸收以及海绵窦内侧受压等对诊断有一定意义。MRI常规成像能直接显示微腺瘤瘤体，增强后更清晰，加上多方位成像，总体MRI优于CT。

（二）卵巢疾病

1．卵巢囊肿 CT为圆形或椭圆形病灶，囊壁菲薄，囊液密度低且均匀一致，CT值＜20Hu，无强化效应。MRI囊液呈现T1WI低信号和T2WI高信号，囊壁常不显示，若囊液内富含血液或蛋白，T1WI信号相对较高。

2．多囊卵巢综合征 CT为双侧卵巢增大，卵巢内可见多个圆形低密度囊腔。MRI检查可见双侧卵巢靠近皮质处排列整齐的多个T1WI低信号和T2WI高信号的圆形囊腔，大小均匀，边界清楚光滑。卵巢髓质纤维性增生，T1WI和T2WI像上髓质信号偏低。

3．卵巢囊腺瘤 浆液性囊腺瘤CT为低密度囊性肿块，边界清楚，约25%病例见不规则高密度钙化小体。MRI为T1WI低信号和T2WI高信号。增强扫描囊壁中等度或明显强化。黏液性囊腺瘤因各囊腔所含蛋白质和黏液量的不同，CT和MRI像上各囊腔密度的信号有所不同，但无强化，囊壁和囊内间隔较厚，呈现中等密度的信号且有中等至显著的强化。若见一些小的囊簇拥在大囊侧壁上或蜘蛛脚样征象，对诊断黏液性囊腺瘤有帮助。若囊内出血，其T1 WI信号明显升高，囊内血液沉淀则在一个囊内出现T1WI信号上低下高两种信号区域，交界处见液-液平。一旦瘤体破裂，继发腹腔黏液瘤可见腹腔积液、腹膜不均匀增厚、粘连以及显现瘤结节。CT与MRI不能准确和有效判断囊腺瘤与囊腺癌，通常瘤体增大、生长快、瘤内实质成分多、强化明显、出现腹水和周围浸润播散提示恶性可能性较大，或良性组织细胞但具恶性行为。多次复查动态观察瘤体大小、形态变化以及周围情况判断良恶性很有价值。若第一次检查见大量腹水和周围浸润播散或远处转移则是恶性可靠征象，瘤体实质部分多于囊性部分、局部出现明显结节并有显著强化应倾向恶性。

4．畸胎瘤 影像学检查见瘤内脂肪组织、明显钙化骨化灶以及牙齿即可诊断。X线平片和CT扫描均能清晰和敏感地显示盆腔内致密的钙化骨化和牙齿病灶，而MRI不理想。CT和MRI检查均能发现瘤体内脂肪灶，CT值在-56～-500Hu, T1WI和T2WI均为高信号。囊性畸胎瘤CT密度基本同普通囊肿，而MRI信号表现丰富，根据囊内含脂量或蛋白量，多囊的各个信号存在差异，单囊内液体分层现象，上层含脂液体T1WI信号高于下层。囊性畸胎瘤的囊壁多为中等CT密度或MRI信号，囊壁上可出现钙化灶或脂肪组织。CT和MRI发现瘤体内均匀的中等密度或信号的实质部分占据主导地位，特别是囊性畸胎瘤出现大结节，实质部分显著强化、腹腔积液、周围结构受浸润需考虑不成熟畸胎瘤或良性畸胎瘤恶变。

5．卵巢纤维瘤 CT平扫显示肿瘤形态圆形或分叶状，瘤体实质性，若无钙化则密度均匀（似子宫肌瘤密度），边界清晰锐利，增强扫描其强化弱于子宫肌瘤。肿块钙化发生率5%～43%, CT扫描见瘤体内点状、弧状或棒状致密灶。MRI像T1WI和T2WI信号均较低，信号特点类似于子宫肌瘤，增强见病灶弱强化且延迟时间较长，MRI检测钙化不如CT敏感。

6．卵巢子宫内膜样腺癌 囊性部分囊液CT密度和MRI信号同普通囊肿，囊壁较厚。实质部分呈结节状或不规则形，CT略低密度，MRI的T1WI为略低信号，T2WI呈略高信号，实质部分中等度强化。病灶紧贴于或已侵犯子宫体、肠道、膀胱或盆壁，盆腔内常有多量积液。

7．颗粒细胞瘤 CT和MRI像为瘤性，各种形态的小囊密集聚拥一起是其一个特点。因肿瘤产生性激素，绝经后发生则子宫增大，T2WI或增强后CT显示子宫内膜增厚。

8．无性细胞瘤 CT显示巨大分叶状中等密度实性肿块，类圆形或不规则形，MRI的T2WI像瘤体呈略高信号，T1WI像为等信号，瘤体纤维血管间隔呈低信号，实质性肿块中等度强化，其内纤维血管间隔中至显著强化。

9．卵巢转移瘤 各转移瘤情况不一，影像学无一定规律。通常形态不规则，密度或信号不均匀，各部分强化程度不一，病灶与周围结构分界不清。转移灶较小，CT显示卵巢增大和密度升高，MRI的T2WI显示卵巢信号降低，强化不明显，强化相对明显的肿瘤呈现蜂窝状改变。转移瘤完全破坏卵巢结构，则卵巢结构消失，肿瘤内可见坏死和出血。

（三）子宫和输卵管疾病

1．先天性异常 子宫输卵管造影可显示子宫输卵管畸形并能确定类型，若造影不完善可遗漏某些重复腔道。CT因扫描范围受限和密度分辨率尚有欠缺，不能清楚分辨子宫和阴道详细结构形态，判断中肾旁管（苗勒管）异常（子宫腔变化、输卵管与阴道畸形）非常有限。MRI的T2WI非常清晰地显示子宫和阴道形态结构和层次，完成横断面、矢状面与冠状面3个方向断面成像，能全面展示各个解剖结构，是子宫输卵管畸形的最佳检查方法。

2．子宫输卵管炎

（1）子宫体炎。轻者CT扫描无特异性改变，偶见子宫增大。较严重的病例CT扫描（特别是增强CT）显示宫腔增大，宫壁增厚和密度降低，浆膜下低密度水肿带，盆腔少量积液，盆腔脂肪水肿（密度增高），盆腔血管纹理增多。MRI（特别是T2WI）较CT更敏感，除上述征象外，可见子宫肌层因组织水肿而信号升高，各层结构模糊不清，子宫内膜显示不清，子宫本身组织炎症与子宫周围组织炎症融合成一片，界限模糊。

（2）急性输卵管炎。CT扫描管壁增厚，强化明显，管内可为水样密度，若是脓液或出血则CT密度较高，临近脂肪变模糊，盆腔少许积液。MRI显示扩大的管腔呈T2WI高信号和T1WI低或等信号，增厚的管壁为中等度信号，强化明显，MRI可获得完整的输卵管影像。

（3）慢性输卵管炎。碘油输卵管造影显示管腔粘连与闭塞，其近侧输卵管扩大，形成输卵管积水，轻度积水者造影剂充盈完全，显著积水输卵管增粗，若碘油能进入其中显示油珠聚集现象。CT和MRI都能显示扩大的输卵管，与急性炎症相比慢性炎症更清晰，管壁增厚明显，管壁强化相对较弱，管腔内积液的CT密度和MRI信号均匀，临近脂肪组织清晰。

（4）子宫输卵管结核。碘油造影示宫腔边缘毛糙不规则，严重时宫腔狭小和变形。双侧输卵管狭窄、变细、僵直、边缘不规则，可见狭窄与憩室突出相间征。子宫输卵管多处溃疡形成小瘘道，形如植物根须状表现，为典型结核征象。若输卵管完全闭塞，闭塞端呈圆钝，其近端局限性膨大，但很少形成囊状积水。CT和MRI检查子宫输卵管腔表现不如碘油造影，但可发现临近结构病变。

3．子宫腺肌病 CT扫描通常只显示子宫增大，与子宫肌瘤鉴别困难。MRI（特别是T2WI）显示高信号的子宫内膜与结合带交界线不平整，呈锯齿状，可见子宫内膜深入结合带甚至外侧肌层，子宫结合带增厚，厚薄不匀、模糊甚至消失以及信号不均。宫壁内T2WI见多发的高信号并有明显强化的点状结构，如点状病灶相对集中，周围大量低信号的增生组织，局部宫壁明显增厚，与正常肌壁分界不清。

4．子宫肌瘤 X线偶能发现子宫肌瘤内堆积性颗粒状钙化或巨大肌瘤产生的肿块影。CT显示子宫增大，可呈分叶状，密度等于或略低于正常子宫肌，当有明显变性、囊性变及脂肪变时，瘤体内密度明显降低，瘤内出现斑片状或块状钙化时密度明显升高。密度增强程度视血供状况和变性程度而异。MRI能发现小至3mm的子宫肌瘤，瘤体在T1WI和T2WI像上呈中低信号，边界清楚。小肌瘤信号均匀一致，大肌瘤因多种变性可呈低、等、高混杂信号，如红色变在T1WI表现为高信号，随着时间变化瘤体中心为低信号，边缘为高信号，T2WI根据出血时期不同表现为中高或低信号，强化程度不一致。

5．子宫癌 宫体癌CT分辨子宫内膜与子宫肌层较差，增强扫描可显示显著强化的子宫内膜，并衬托稍低密度的肿瘤。MRI的T2WI像肿块和内膜均为高信号，但肿块信号略低于内膜。当肿瘤侵及子宫壁时，壁内缘变毛糙或高低不平，结合带信号升高、变薄、中断或消失，外侧肌层T2WI信号升高，浆膜面毛糙。CT和MRI可清晰显示宫旁结构或盆腔受侵犯情况以及盆腔淋巴结转移情况。宫颈癌CT与MRI均可显示宫颈增大、宫颈旁不规则肿块。宫颈癌向周围侵犯，MRI多方位断面的T2WI像最为理想。

第十节 内镜检查

内镜以其损伤小、直观性强、准确性高、操作方便日益受到重视。不孕症诊治主要涉及腹腔镜、宫腔镜及输卵管镜，还可与其他相关方法联合应用诊治某些引起不孕的疾病。

一、腹腔镜

腹腔镜可用于诊断与处理造成不孕的盆腹腔因素，优点能直视盆腹腔器官，取活检组织，明确病变部位和性质，镜下输卵管通液了解输卵管通畅情况，还可镜下进行一些治疗性手术，一次完成诊断和治疗。腹腔镜在不孕症诊治中十分重要，国内外许多生殖中心将其列为不孕诊断常规检查。腹腔镜是一种损伤性检查，不宜作为诊断不孕症首选方法，只在其他无创伤检查难以明确诊断时选用。对以前有附件病变或盆腹腔疾病史者，在其他无创伤性检查完成后仍疑盆腔病变者应尽早行腹腔镜检查。腹腔镜检查能早期明确不孕症的盆腔原因，了解输卵管、卵巢周围粘连的范围及程度，卵巢与输卵管的关系，是否存在子宫内膜异位症（可发现微小子宫内膜异位病灶），结合输卵管通液了解输卵管是否通畅，同时可行输卵管周围粘连分离、输卵管造口、子宫内膜异位病灶电凝等镜下手术。腹腔镜与输卵管通液联合检查（腹腔镜通染液试验）是目前公认的评价输卵管通畅性的“金标准”。腹腔镜还可与宫腔镜或/和输卵管镜联合应用，同时检查与治疗宫腔内或/和输卵管病变。

1．适应证 ①原因不明性不孕症与不育症，大于30岁、不孕时间大于3年、或短期内欲明确不孕原因者，可早做腹腔镜检查。②疑有盆腔子宫内膜异位症，或有子宫内膜异位症病史者，尽早行腹腔镜检查，有利于早期诊断、正确分期及病灶清除。③内生殖器发育不良进一步明确诊断。④不明原因排卵障碍，如疑PCOS、卵巢早衰和Turner综合征等。⑤原发性和继发性不孕症，尤其是其他检查原因不明的不孕症。⑥疑有输卵管炎、输卵管伞端粘连及有内生殖器结核病史者。⑦输卵管成形术前评价输卵管情况，输卵管成形术后不孕者行第2次腹腔镜了解治疗效果。

2．禁忌证 ①心肺疾病不能耐受麻醉与手术者。②严重心律失常，Ⅱ度以上房室传导阻滞。③腹腔严重粘连、盆腹腔巨大包块。④严重感染与败血症、急性生殖道感染期。

3．检查方法

（1）术前准备。①术前谈话、知情同意与心理疏导。②辅助检查：术前白带、阴道清洁度、宫颈细胞学、血尿粪常规、心肝肺肾功能、血糖、电解质、凝血功能、肝炎系列、梅毒、艾滋病等检查。③腹部、外阴、阴道及肠道准备：腹部及会阴皮肤准备按下腹部常规手术备皮，注意脐孔清洁。拟术中放置举宫器或经宫腔、阴道手术操作者，术前3d每日2次及手术当日用含碘溶液冲洗阴道。常规行肠道准备，严重盆腔粘连、子宫内膜异位症等可能涉及肠道手术者术前2d流质饮食，术前晚及手术当日以2%肥皂水灌肠（或服蕃泻叶）。④术前排空膀胱，留置气囊导尿管。其他同开腹手术。

（2）患者体位。需要行阴道操作者，如输卵管通液术、需要经阴道后穹隆取出标本者，取膀胱截石位，按腹会阴联合手术铺无菌单。不需阴道操作者可行平卧位。腹部皮肤消毒同常规经腹手术，铺无菌单时将脐孔及下腹部穿刺口暴露。

（3）麻醉方式。一般采用全麻，诊断性腹腔镜及持续时间不长的手术也可行持续硬膜外麻醉。

（4）手术步骤（以同时行输卵管通液检查为例）。

1）患者取膀胱截石位，腹部皮肤与会阴阴道消毒、铺巾，经阴道放置有通液管道的子宫操纵杆（举宫器）。

2）进入腹腔。有2种方法。①人工气腹法：布巾钳距离脐孔旁2cm处钳取皮肤，向上提起腹壁，气腹穿刺针与腹壁呈90°，自脐孔正中向腹腔内进针穿刺，或选择脐轮下缘（有下腹手术史者可选择脐轮上缘）切开皮肤1cm做气腹穿刺，气腹针进入腹腔时有突破感。确定气腹针是否在腹腔内有几种方法：将生理盐水滴于气腹针尾，水滴立即吸入腹腔，并在提起腹壁瞬间液体加速进入（悬滴试验）；或在气腹针上连接有生理盐水的5ml注射器，回抽无血液、尿液或肠内容物，拔出注射器推塞，注射器内生理盐水可被腹腔负压吸入，如气腹针不在腹腔内而在腹膜外则推注流速慢并感阻力大（注射器注液试验）；或将气腹针连接二氧化碳输气管（最初腹腔充气速度不超过1L/min），气腹机显示的腹腔内压应低于8mmHg，术者提起腹壁时腹腔压力可进一步降低（气压试验）；或完成充气后叩诊肝浊音界消失（气腹征试验）。确定气腹针在腹腔后，连接气腹机，启动充气。腹腔内压逐渐增至所设定的12～15mmHg时，气腹机停止充气。②套管针直接穿刺法：用布巾钳提起腹壁，沿脐孔正中下缘切开皮肤、皮下及筋膜层，握持套管针直接向腹腔内穿刺进入腹腔，除去套管芯，连接好气腹机进行充气，腹腔内压达到设定的12～15mmHg时，气腹机停止充气。

3）套管针穿刺，放入腹腔镜。气腹形成后，根据套管鞘外径大小，沿脐孔下缘纵行或横行切开脐轮皮肤相应长度（5或10mm），握持套管穿刺针垂直于腹壁90°自脐孔切开处向腹内穿刺进入腹腔，立即除去套管内芯，放入腹腔镜。

4）腹腔镜观察。首先观察腹腔全貌，包括上腹部（如膈肌、肝脏、胆囊、胃等）及肠检查，排除腹腔脏器病变累及盆腔的可能性。然后将患者体位调至头低脚高仰卧位（15～30°），以利肠曲上移暴露盆腔，内镜与盆腔保持一定距离观察盆腔全貌，然后逐步向盆腔推进内镜，按先中线后左再右顺序检查全盆腔器官（子宫、输卵管、卵巢、阔韧带前后叶、子宫骶骨韧带、膀胱直肠浆膜、子宫直肠陷凹）和腹膜。检查时助手移动举宫器以便充分暴露检查部位。观察时注意以下情况。

子宫浆膜及腹膜反折：仔细观察子宫前壁浆膜面和膀胱腹膜反折，然后用举宫器将子宫移向前位，观察宫底和子宫后壁浆膜面，注意子宫内膜异位灶及粘连。

子宫：观察子宫大小、形态、有无影响生育的病变，如腺肌症、肌瘤、子宫畸形等。

道格拉窝：注意道格拉窝液量、性质、颜色，有无子宫内膜异位灶。正常腹腔液清亮、淡黄色，子宫内膜异位症腹腔液可为血性，感染性腹腔液混浊。

附件：全面检查附件需用拨棒和无损伤抓钳。卵巢与输卵管为重点检查对象。

卵巢：卵巢前面检查一般无困难，卵巢内面检查要用拨棒或无损伤大抓钳扶持卵巢，将卵巢朝输卵管方向向上翻起，也可用抓钳钳夹卵巢固有韧带将卵巢翻起。注意卵巢功能活动的形态依据，如卵泡、血体、黄体、排卵孔。注意有无卵巢肿瘤、多囊卵巢、卵巢内膜异位囊肿、卵巢大小、形态与发育不良或畸形等。

输卵管：仔细检查两侧输卵管各段外形、解剖结构、与周围有无粘连。注意输卵管有无炎症、结核与先天性畸形等。用无齿抓钳轻轻抓起伞部，检查伞部结构和长度，注意伞部是否游离，若有粘连应辨别与卵巢粘连的部位和范围，注意远端输卵管阻塞或积水、伞部闭锁、输卵管近端纺锤状积水肿块，后者常由峡部结节性输卵管炎或子宫内膜异位症引起。

子宫内膜异位症：腹腔镜检查为子宫内膜异位症首选方法。以下几种试验有助于子宫内膜异位症诊断，即二氧化碳试验（二氧化碳气体可使异位灶呈充血出血样改变，使病灶显影，易于判断）、热色试验（异位灶含铁血黄素受热后变成黑褐色，用加热100℃的内凝器接触异位灶时变成黑褐色）与亚甲蓝试验（亚甲蓝可使异位灶着色）。腹腔镜下可对所有盆腔腹膜表面可疑病灶做多点活组织检查，显微镜下找到子宫内膜腺体、间质和含铁血黄素的吞噬细胞是组织学依据。同时可对子宫内膜异位症进行分期。

5）镜下手术操作。根据镜下操作要求，可在左下腹或右下腹做5mm第2或第3穿刺点，进入拨棒或无损伤抓钳协助暴露检查部位，或进入手术器械手术，如镜下活组织检查、粘连松解、子宫内膜异位症病灶电灼、卵巢囊肿切除等。

6）输卵管通液。一般在诊断观察完成后做输卵管通染液试验（输卵管染料通液术）评估输卵管通畅性，借助注入的美蓝液能清楚显示输卵管浆膜面间粘连造成的输卵管扭曲和腔内阻塞部位。经可通液举宫器注入生理盐水亚甲蓝（美蓝）液，输卵管通畅可见亚甲蓝从输卵管伞端流出。输卵管远端阻塞可见输卵管积水样肿胀，浆膜面呈蓝色。输卵管近端阻塞伞端无亚甲蓝液流出，增大亚甲蓝液推注压力时可见到子宫壁隆起。可在亚甲蓝液中加少量普鲁卡因，使用温热盐水，可避免通液时输卵管痉挛造成假阳性结果。亦可用酚红液代替亚甲蓝液。

7）碘油造影异常的腹腔镜检查。HSG提示输卵管异常应做腹腔镜检查，了解输卵管阻塞的原因、部位、输卵管周围情况，是否有粘连、输卵管积水，对造影示输卵管完全阻塞，镜下做亚甲蓝通液能确诊是否真正堵塞。

8）绝育术复通前腹腔镜检查。输卵管绝育要求复通者应做术前腹腔镜检查，了解绝育方式（线扎、环套、钛夹、电凝、药物等）、部位（输卵管近端、远端与伞端）、输卵管长度、输卵管形态及与周围组织关系（如是否有粘连），以便选择复通方案，预估复通效果。

9）取出器械与关闭切口。检查完结，确定无腹腔内活动性出血，腹腔镜直视下自套管取出辅助器械和套管。套管拔出后再用腹腔镜检查腹腔内辅助穿刺部位有无出血，无出血则取出腹腔镜，恢复患者体位，打开主套筒阀门排出腹腔内气体，压迫腹部促进腹内气体排出。关闭切口，小于5mm切口可简单缝合皮肤或用粘合胶布粘合固定切口；较大切口应分二层缝合，修复筋膜层缺口，防止腹壁切口疝发生。

（5）术后处理。皮内缝合不必拆线，全层缝合第2～3天拆线。术后24h内观察生命体征，术后6h可进流质饮食，第2天视情况半流质或普通饮食。一般不必留置导尿管。

4．并发症

（1）穿刺损伤。①第1穿刺损伤腹膜后大血管：是最严重的并发症，由穿刺力度失控所致，主要损伤腹主动脉、髂总动脉或左右髂血管，迅速出现出血性休克，严重者死亡。一旦发生立即开腹，止血与修补血管。②操作孔穿刺损伤腹壁血管：穿刺时没有辨认腹壁血管走向，穿刺针未与腹壁垂直穿刺时容易导致，主要损伤腹壁下或腹壁浅动静脉，向腹腔内或腹壁外出血。腹壁血管损伤应立即止血。③操作孔穿刺损伤髂血管：操作孔位于下腹部麦氏点附近，相对应的盆腔血管为髂外动静脉，穿刺力度失控可能刺破血管，应立即止血。④腹壁穿刺损伤肠管：多次腹部手术史或有腹腔粘连者，特别是腹壁切口跨越脐孔者，肠管正好位于脐孔下，第1穿刺时伤及肠管。左下腹操作孔穿刺失控也易伤及乙状结肠。全麻胃扩张或穿刺不当穿刺针可损伤胃肠。小的穿孔可保守治疗，损伤较大、有内容物溢出时，应及时吸出内容物并立即剖腹修补引流。⑤膀胱损伤：术前未排空膀胱或膀胱粘连，穿刺或分离时可能损伤膀胱。创面小时可不处理，术后留置导尿管。损伤较大应缝合。

（2）二氧化碳并发症。①二氧化碳栓塞：穿刺针进入血管进行二氧化碳充气，大量二氧化碳即时进入血液循环，引起二氧化碳栓塞，出现发绀、低血压、心律失常、心跳停止。此并发症极少见，既往盆腔手术者应注意。立即停止进气，使患者左侧位，以利右心室气体排出，输入100%氧气，中心静脉插管将气体吸出。②组织间气肿：常见皮下气肿和网膜气肿。前者多见于手术中，腹腔内压力较高，二氧化碳自腹壁套管针穿刺处进入壁层腹膜前脂肪内，严重者至皮下，并可扩散至胸、颈部皮下。后者由于气腹针穿刺在网膜上充气，腹腔镜下可见网膜呈透明球状。影响手术野时可在镜下于网膜无血管区穿刺使二氧化碳漏入腹腔。皮下气肿可以不处理，严重者术后吸氧，维持氧饱和度正常。颈部皮下气肿应停止手术，以免导致高碳酸血症及纵隔气肿。

（3）电损伤。多由高频电刀误操作所致。原因有：①手术器械绝缘层破坏，电流短路。②电凝时电极接触其他金属器械，引起电短路。③电凝的靶器官组织脱水干燥，局部阻抗增大，持续电凝时，电流可能流向邻近的低阻抗组织而引起靶器官损伤。④忽视电容耦合作用，使用过大电功率手术。损伤类型主要有如下几种。①电切电凝直接损伤：分离粘连将粘连的肠管、膀胱或输尿管损伤。②间接电损伤：多在使用高频电流时，过大持续的电流可能对空腔脏器造成电击伤，术中不易发现，术后数日出现被击伤部位缺血、坏死、脱落，导致严重的空腔脏器瘘发生。

5．注意事项 ①术前全面了解病史，进行体格检查与必要的辅助检查，排除不适宜手术情况。②腹壁穿刺时一定要控制好力度，熟悉血管解剖，注意损伤大血管。③腹壁穿刺时注意损伤肠管，对多次腹部手术史者术前应仔细检查腹部，触诊及B超检查能发现粘连于脐孔周围的肠管。④穿刺后应确认穿刺针入腹腔，而不是在血管内才能充气，以防二氧化碳进入血管。⑤注意电损伤，在分离粘连时应注意损伤周围器官，注意刀头与器官的距离。

二、宫腔镜

宫腔镜检查在直视或经监视屏幕将宫腔、宫颈管图像放大，可清晰观察宫内形态与结构，发现宫内病变，直视下活检，为超声检查不易区分的病变提供直观的诊断依据。对于其他检查不能确诊者，宫腔镜检查具有十分重要的意义。不孕症患者通过宫腔镜检查可以看到子宫内膜及宫颈管黏膜有无病变，宫颈口是否松弛，宫腔内有无粘连，有无子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫纵隔畸形及宫角输卵管开口处病变等。宫腔镜检查还能发现引起不孕或反复流产的子宫内异常或病变，有时可发现引起输卵管阻塞的原因，如宫角或输卵管间质部近端息肉、粘连等。在宫腔镜下亦可进行某些小手术治疗，如分离粘连，息肉摘除，取组织活检等。还可在宫腔镜下结合输卵管插管进行造影、通液、注药、导丝疏通等手术，并可与X线、腹腔镜或B超联合进行检查与治疗。

1．适应证 不是所有不孕者都需作宫腔镜检查。阴道超声如发现子宫内膜与子宫肌层交界有规整结构，内膜均质性、内膜形态与月经周期相符，不必作宫腔镜检查。宫腔镜检查一般在其他检查方法，如超声、子宫输卵管造影等检查对子宫内膜病变不能确诊时选用。经阴道超声检查可作为不孕者宫腔镜检查的筛选检查手段，宫腔镜则可全面准确确定内膜病变。

（1）原因不明的不孕症与不育症，宫腔镜检查一方面可以判断宫腔及输卵管开口的形态是否正常，可观察子宫内膜生长情况，是否存在内膜增生或息肉，是否存在宫腔内病变，对可疑之处定位活检进行组织学检查。

（2）反复妊娠丢失，经B超、子宫碘油造影、子宫声学造影、彩色多普勒、CT、MRI等检查疑为子宫宫腔畸形、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫腔内异物、宫腔粘连等情况时，宫腔镜检查可以确诊，并可进行某些治疗。

（3）X线子宫输卵管造影、B超检查显示有异常宫腔病变者，宫腔镜检查可以对宫腔内病变进行评估、定位，可以了解宫腔内病变的性质，如肌瘤、宫腔粘连、内膜息肉、子宫畸形以及血块等，并可活检。

（4）对宫腔粘连进行诊断与治疗。超声检查诊断宫腔粘连较困难，宫腔粘连同时存在宫颈管粘连时超声对宫腔内积血的诊断有帮助。子宫输卵管造影可以发现宫腔形态异常，但难以区分粘连的性质、部位。宫腔镜检查可以直接观察宫腔的形态、粘连的部位及程度，对于疏松粘连可以在宫腔镜下进行分离。

（5）异常子宫出血、流产后闭经、子宫腔细胞学异常，查明出血原因，排除器质性病变，以便评价是否助孕及其选择治疗方法。

（6）超声或子宫输卵管造影疑有宫腔异物，宫腔镜检查可以观察异物的性质、部位、大小等，并可经宫腔镜取出。

（7）因乳腺癌、卵巢癌等需较长时间应用三苯氧胺或长期应用雌激素药物，可致子宫内膜增生，严重者可出现内膜癌变，除注意观察有无异常阴道出血等症状外，定期宫腔镜检查进行子宫内膜评估很有意义，必要时活检进行组织学检查。

（8）评价子宫内膜的着床功能。

（9）宫腔镜下胚胎镜、输卵管镜检查，配子及胚胎移植。

2．禁忌证

（1）生殖道急性炎症或慢性炎症急性发作期、大量子宫出血尚未控制者、近期子宫穿孔、宫腔过度狭小、宫颈过小、宫颈过硬难以扩张者。

（2）患有严重心、肝、肺、肾等重要脏器疾病，难以耐受膀胱截石位、扩张宫颈及膨宫操作者。

（3）生殖道结核未经控制者。

（4）确诊为宫颈或内膜恶性肿瘤，原则上禁止再进行宫腔镜操作，以免导致大出血，或促进癌细胞扩散。但对原因不明的异常阴道出血者，疑有宫颈管或宫腔内膜病变时，可小心行宫腔镜检查。

（5）妊娠期应绝对禁止宫腔镜检查，以免引起流产，在实施宫腔镜前应排除妊娠。

3．检查方法

（1）术前准备。

1）检查时间。月经净后3～7d内为宜，此时子宫内膜处于增殖早期，内膜薄且不易出血，黏液分泌少，宫腔病变易见，观察满意。对不规则出血者，止血后任何时间均可检查。子宫出血期有必要检查时，可酌情给予抗生素后进行。

2）膨宫介质：有膨宫气体与液体两类。膨宫气体：主要是二氧化碳，折射指数为1.0，与其他介质比较视野相对较大，清晰度高，需专用充气装置，不如膨宫液体简便，使用不当有危险。膨宫液体：膨宫液有多种，按液体黏质度高低有高黏质液（如32%低分子右旋糖酐）和低黏质液（如5%葡萄糖液）；按是否含电解质离子有非电解质液（如5%葡萄糖液）和电解质液（如生理盐水、乳酸钠林格溶液）。目前临床应用的宫腔镜单极电切系统只能在非电解质溶液中才能进行电凝及电切，故欲进行电凝电切时必须选用非电解质溶液作为膨宫液，国外多选用1. 5%甘氨酸溶液、5%甘露醇或3%山梨醇溶液，国内多选价格低的5%葡萄糖液，但对糖尿病者不宜用葡萄糖液。如单纯宫腔镜检查或某些治疗（如活检，不行电切、电凝），则电解质液或非电解质液均可选用。生理盐水易于冲去宫内组织碎片和血块，但黏稠度差，易与血液混合，妨碍视线。5%葡萄糖液黏稠度高，视野较清晰，但使用时器械、手套表面发黏，产生不适感。

3）常规检查。询问病史，全身检查、妇科检查、宫颈脱落细胞学及阴道分泌物检查。

4）术前禁食。根据麻醉方法决定是否禁食，若应用局部麻醉则不需禁食。

（2）麻醉方式。宫腔镜检查一般多用宫颈局部麻醉或无需麻醉。为减少术中疼痛及反应，可于术前口服或注射镇静、镇痛药，对于过于紧张者可肌注阿托品或哌替啶。宫颈管松弛或用软镜者可不用麻醉，常用的镇痛及麻醉方法有如下几种：①消炎痛栓：检查前20min将消炎痛栓50～100mg塞入肛门深处，血浆半衰期20min，镇痛持续时间不长，适用于宫腔小操作。②宫颈旁神经阻滞麻醉：两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5～10ml，或5%利多卡因5～10ml（回抽无血方可注药）。③宫颈管黏膜表面麻醉：用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管，上达内口水平，保留2min。或利用特制的宫颈或子宫内膜喷淋管，将1%利多卡因5ml或0.25%布比卡因8ml喷于宫颈管及宫腔内膜表面。④对于情绪过于紧张者，可于术前20min肌注苯巴比妥或哌替啶等药物。

（3）手术步骤。

1）术前排空膀胱。如宫腔镜与B超联合检查，需保持膀胱适度充盈。

2）取截石位，以0.5%碘伏常规消毒外阴、阴道，用宫颈钳挟持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度及方向，根据鞘套外径，扩张宫颈至大于镜体外鞘直径半号，一般使用硬镜需扩张4.5～5号。

3）接通液体膨宫泵，设定宫腔压力和液体流量（液体膨宫压力98～110mmHg（13～15kPa），二氧化碳膨宫压力60～80mmHg，流速20～30ml/min），一般根据需要从较低压力和流量开始，必要时调整宫腔压力和液体流量至所需水平。排空灌注管内气体后，打开光源，边向宫腔内注入膨宫液，边将宫腔镜缓慢插入宫腔。冲洗宫腔内血液至液体清净，宫腔扩展即可看清宫腔和宫颈管，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察。先观察宫腔全貌，检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态，有无子宫内膜异位症或占位性病变，必要时取材活检，最后缓慢退出镜体，在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管，最后将宫腔镜推出宫颈管。正常增生期子宫内膜呈桃红或绛红色，几乎无血管纹，绝经后宫腔类似且内膜更薄、平滑。分泌期子宫内膜较厚，海绵或天鹅绒状，纤细血管纹理清晰可见。子宫内膜厚度可据活检钳或宫腔镜顶端在子宫后壁内膜压迫后的凹痕或沟槽估计。

4）术后处理。术后常规应用抗生素3～5d，预防感染，尤其是阴道出血者，如甲硝唑；检查后少量阴道出血一般不需处理，适当休息数日；术后禁止性生活1～2周。

4．并发症

（1）脏器损伤。子宫穿孔是最常见并发症。在扩宫和插入鞘套时易发生宫颈撕裂，多数与操作粗暴有关。癌瘤、结核、哺乳期、绝经后是子宫穿孔的高危因素。检查前4h放入宫颈扩张棒可使宫颈软化，防止损伤。膨宫压力过高时可引起输卵管破裂，控制装置可避免。

（2）出血。一般宫腔镜检查后可有少量出血，多1周内净。宫腔镜检查极少发生严重出血。如出血较多可对症处理。

（3）感染。宫腔镜检查或手术后感染发病率较低，文献报道为0.05%～2%，术后感染与操作器械消毒、生殖系统有无感染性疾病、机体抵抗力及预防性应用抗生素等诸多因素有关。术时术后可酌情给予抗生素。

（4）空气栓塞和气腹。液体膨宫时注水管内空气未排净或二氧化碳膨宫时均可能引起空气或二氧化碳气体栓塞，表现为气急、胸闷、呛咳等，应立即停止操作，手术中罕见，但为严重、致命的并发症。气腹因二氧化碳逸入过多，引起腹胀、肩痛，二氧化碳吸收后即消失。

（5）宫腔粘连。是宫腔镜手术的主要远期并发症，其发生率甚低。

（6）电意外损伤。可有电灼伤、电击伤、电磁干扰或火花引起的损伤。

（7）体液超负荷。一些复杂手术操作，术中开放的内膜和肌层血管长时间暴露在膨宫介质中，可造成大量低黏度液体吸收而出现体液超负荷现象，导致肺水肿和低钠血症，宫腔镜检查时一般不易出现。

（8）心脑综合征。扩张宫颈和膨胀宫腔导致迷走神经张力增加，表现出与人工流产时相同的心脑综合征，很少见，酌情处理。

（9）其他并发症。包括宫腔积血、腹痛、医源性子宫腺肌病、子宫坏死、神经损伤等。

5．注意事项 ①宫腔镜检查手术前，应全面了解病史，进行体格检查与必要的辅助检查，评估施行宫腔镜手术的可行性，拟定合理的宫腔镜手术方案。②对生殖道感染者一定要控制感染后再进行检查。③短时间、简单的手术操作可以在确诊后立即施行，如易切除的息肉、内膜活检、宫腔粘连等。不宜在门诊进行较复杂的宫腔内手术，应根据宫腔内病变，安排在手术室进行，如子宫纵隔切除术等。

三、输卵管镜

输卵管镜检查是观察输卵管功能的一种直观有效方法，能直视输卵管内膜情况，观察输卵管腔内的形态与结构，对输卵管腔内疾病进行治疗（如插管通液，取出管腔内栓子，取活检及分离粘连等），对确定输卵管性不孕的诊治方案具有重要指导意义，显著改善输卵管性不孕的诊治效果。

1．适应证

（1）评价原发或继发性不孕者输卵管功能，验证其他检查方法的准确性。

（2）寻找不明原因不孕的输卵管因素。

（3）输卵管性不孕的诊断与治疗。

（4）了解与评估输卵管再通术或宫外孕保守治疗后的输卵管情况。

（5）治疗输卵管疾病，包括分离输卵管粘连，祛除输卵管内碎片，扩张输卵管狭窄，解除输卵管不孕因素。

（6）在辅助生殖技术中的应用，如对准备经阴道移植者选择适当的移植输卵管，进行移植。

2．禁忌证

（1）生殖道炎症活动期禁止检查，应在炎症控制后进行。

（2）经期及子宫出血时不宜，子宫出血较多时，难以观察到输卵管开口。

（3）宫内妊娠时行输卵管镜检查可引起妊娠流产。对有停经史者，检查前应排除妊娠。

（4）严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，或伴有器质性病变者。

（5）严重的盆腔粘连，如肠粘连、肠梗阻等手术史者，增加脏器损伤的危险性。

3．检查方法

（1）检查时间为月经干净后3～7d，此时子宫内膜薄，容易膨宫，便于找到输卵管开口。单纯输卵管镜检查一般不需要麻醉。输卵管插管法分为经输卵管伞端进入和经阴道进入两种途径。经输卵管伞端进入可采用腹腔镜或开腹手术从输卵管伞端进入。经阴道进入输卵管，可通过宫腔镜直视下将输卵管镜插入输卵管的宫腔内开口，或在盲视下经宫颈插入输卵管镜。输卵管积水者只能选择经阴道输卵管镜检查。

（2）宫腔镜下输卵管镜检查（同轴式输卵管镜）。操作时显微输卵管镜要与软管型宫腔镜同时使用。①术前了解子宫的倾斜位及屈度。②患者取膀胱截石位，常规碘伏消毒外阴、阴道及宫颈，铺无菌手术巾，连接好各仪器。③宫腔镜检查：探宫腔深度，扩张宫颈，放置宫腔镜，以每分钟10～40ml膨宫液灌注宫腔达到膨宫目的，观察宫腔情况，找到输卵管开口。④插入同轴导管：将软管型宫腔镜物镜插入一侧输卵管开口内1～3mm，以便能直视间质部管腔。从宫腔镜操作孔插入外径0.3～0.8mm的柔韧性自动定向精密导丝（带铂金丝头），在宫腔镜监控下于输卵管收缩间期插入输卵管开口内，遇阻力可退出一点并轻轻左右旋转，若仍不能通过管腔粘连、阻塞、狭窄或明显变曲，停止插入。可将一外径1.2mm，长40mm的柔性特氟隆（Teflon，聚四氟乙烯）导管套在导丝外，经宫腔镜手术导管插入输卵管，深度与导丝相同。⑤放入输卵管镜观察：固定好Teflon导管，抽出引导丝，在电视屏监视下沿Teflon导管小心放入输卵管镜光导纤维，直达伞端，当图像突然变暗，或看到活动的肠管、肠系膜或卵巢时，则输卵管镜进入腹腔。输管镜头不应超过导管顶端，以免损伤输卵管壁。在缓慢退出过程中仔细观察输卵管腔全貌，并记录输卵管镜检查的图像。为使观察清楚，可在冲洗口用适当速度（10～15ml/min）灌注液体使输卵管腔轻度膨胀，同时注意避免损伤黏膜。⑥取出输卵管镜及宫腔镜：检查完毕，在退出输卵管镜及宫腔镜前再次检查有无输卵管及宫腔损伤与出血。检查一侧输卵管后可使套管旋转180°，检查对侧输卵管。两侧检查完毕，取出输卵管镜及宫腔镜，再次消毒宫颈、阴道。手术也可在腹腔镜监护下进行。检查后预防性应用抗生素3～5d。

（3）直线型反转导管式输卵管镜。直线型反转导管由内外两根导管组成，两管体的前端由可膨胀的柔性薄膜（气囊）连成一体，此薄膜的柔性足以在压力下使其形态与输卵管内腔解剖形态变化相一致，并同时维持充分的径向整体性以保留一个内腔，便于输卵管镜或其他器械沿其内部通过。外管有一膨胀液入口，可向气囊内注液来控制气囊的压力，其内管有一冲洗液入口，连接灌注系统后用每分钟10～15ml速度灌注液体，使输卵管镜能清晰观察输卵管内腔情况。另有一输卵管镜入口，其前端管壁上有10cm长刻度，可了解内导管进入输卵管内的深度。消毒后插入输卵管镜，将显微输卵管镜光纤维插入直线型反转导管内，与导管一起经宫颈插入宫底部，然后使其顶端转向欲检查侧并接近宫角部，看见输卵管开口后将气囊压向开口，由膨胀液入口注入液体，当达到一定压力使气囊膨胀反转（外翻）慢慢张开，并沿输卵管内壁进入输卵管腔，观察输卵管腔可按前述退行观察，或在进入输卵管开口后与进镜同时观察。

（4）非宫腔镜下输卵管镜检查系统。此输卵管镜不需宫腔镜及同轴导管系统的导丝，需要子宫导管与输卵管导管。头弯曲的子宫导管长30cm，远端外径2mm，进端柄外径3mm，头端约3cm长，与长轴有35°的曲度，近端柄上有一表示头弯曲方向的标志及“Y”形连接器，经有“O”标志一端可放入输卵管导管，另一端接灌注装置。输卵管导管长40cm，外径1.3mm，内径0.8mm，其近端的柄上有标志以了解导管插入深度并连一“Y”连接头，经一端放入输卵管镜或其他操作导管，另一端连接灌注装置。消毒后将连有监视系统的输卵管镜放入输卵管导管“Y”形连接器的一端放入，再将输卵管导管放入子宫导管，三件器械头端平齐，输卵管导管“Y”形连接器的另一端连接20ml注射器，镜检时以一定速度注入林格液。沿子宫颈轻轻放入子宫导管，向镜检侧插入导管，找到子宫角输卵管开口。一般自宫颈外口进入9～10cm即达输卵管开口处。在监视器下向输卵管开口内注入液体（5ml/min），在看清输卵管长轴方向后放入输卵管导管，以后操作同宫腔镜下输卵管镜检。

4．临床意义 输卵管炎症，输卵管镜下可见到管壁凹凸不平，色质呈不均匀的红色斑点，白色皱襞小而薄弱，且皱襞呈丘陵状紊乱，凹凸不平。输卵管积水可见内腔扩大，内壁光滑，在极薄的红色表面上见到暗红色斑点，局部缺血苍白或上皮细胞脱落显露血管网。皱襞少而低矮，注入灌注液时皱襞运动迟钝，炎症进一步发展皱襞萎缩以至消失。狭部炎症时，见散在的暗红色斑点及血管和皱襞粘连。还可见输卵管内腔狭窄、粘连、梗阻、碎片、息肉及伞端闭锁等。慢性输卵管炎黏膜上皮改变，管腔扩张及管腔内粘连等。要确切了解输卵管病变，需对病变部位活检作病理检查。输卵管镜检时对发现异常的区域取组织病理检查。病变严重时输卵管镜与组织学检查有良好的一致性，光镜或电镜下发现的中度病理变化，常被输卵管镜所漏诊。因此，对轻度或细微的输卵管上皮损害者，输卵管镜检的同时行可疑部位的组织学检查十分必要。

如果输卵管管腔内有碎片或薄的粘连，输卵管镜本身插入或灌洗液冲洗即可祛除，也可行导管疏通；如管腔内有息肉样结构，致密的交叉粘连或短段狭窄，可用外径为0.8mm的扩张导丝扩张狭窄处或分离粘连；当管腔内有致密的粘连使输卵管僵硬、狭窄以至阻塞时，可用外径1.0mm的毛囊导管进行扩张，此种毛囊充毛皮状态可达2.5mm，此时输卵管镜检术必须在腹腔镜监视下进行，以便观察毛囊成形时有可能导致输卵管过度扭曲变形，引起部分或全部穿孔。

经阴道输卵管镜检查优于经伞端镜检，优点在于对输卵管性不孕者，在决定首选显微手术还是IVF前对输卵管病变作出非侵蚀性评价，对不明原因性不孕者可起到诊断与治疗的双重作用。

5．并发症 输卵管镜检查在电视监视系统下操作，输卵管镜纤细柔软，一般不会引起严重并发症，偶见输卵管穿孔，但穿孔较小，出血很少，不必处理，很少发生出血或黏膜损伤，一般不会留有后遗症，输卵管镜检查后感染临床更少见。

四、内镜与其他方法联合应用

（一）宫腔镜与腹腔镜（和/或输卵管镜/插管通液）联合应用

宫腔镜腹腔镜联合检查是在一次麻醉下同时实施宫腔内、腹腔内两种检查手术方式。与单一内镜手术检查相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一次手术，并可融诊断与治疗为一体，解决单纯宫腔镜或腹腔镜不能同时检查或诊治的宫腔内与腹腔内病变。还可在宫腔镜与腹腔镜联合下进行输卵管检查与治疗，如宫腔镜与腹腔镜联合下经宫腔镜或腹腔镜插入输卵管镜进行输卵管检查与治疗，或宫腔镜与腹腔镜联合下行输卵管插管、通染液检查等操作。

1．适应证 主要适用于输卵管远端阻塞和盆腔粘连者，特别适用于宫腔、腹腔或同时输卵管有病变者。

（1）X线子宫输卵管造影示输卵管远端段完全或不全闭锁，或高度疑有盆腔粘连者。

（2）阴道B超示输卵管积水或盆腔包裹性积液者。

（3）腹部B超监导宫腔镜输卵管插管通液示有阻力、回流，或输卵管积液增粗，和/或盆腔卵巢窝内积液者。

（4）宫腔镜输卵管插管加压通液连续3次以上效果进步不显者。

（5）广泛、致密的宫腔粘连、反复引起自然流产的子宫纵隔、嵌顿子宫肌壁间较深的子宫异物（如子宫节育器、胎儿骨片）、较大且无蒂黏膜下肌瘤摘除等宫腔病变，在腹腔镜监视下进行宫腔镜矫治术。

2．禁忌证 同“腹腔镜”与“宫腔镜”。

3．检查方法 手术操作通常在全麻下进行，术前安置导尿管排空膀胱。

（1）宫腔镜与腹腔镜联合检查。按常规腹腔镜操作，对盆腹腔进行检查，明确盆腹腔内病变，在腹腔镜直视下，Hegar扩张器逐号扩张宫颈至10～12号，选择5%葡萄糖为灌流介质（糖尿病选用5%甘露醇），设置宫腔压力100mmHg，灌流液流速20～40ml/min，置入宫腔镜，顺序观察子宫底部、双侧输卵管开口、子宫前后左右侧壁、子宫颈管内膜厚度及病变情况，然后对照腹腔镜所见，确定治疗方案。

（2）宫腔镜手术与腹腔镜监护。腹腔镜监视下作宫腔内手术操作。对于复杂的宫腔内操作，通过腹腔镜观察子宫浆膜面的变化，如起小水疱、局部组织苍白或有淤血斑，说明作用电极已接近子宫肌壁较深部位，穿孔即将发生，应立即停止操作。监护过程中可通过腹腔镜与宫腔镜光亮度监导切割宫腔内病变的深度，通常是腹腔镜观察法，即将宫腔镜体前端紧贴宫腔内切割创面处，调暗腹腔镜光源，当看到自宫腔内透出均匀光亮，说明该部位肌壁已经很薄，应停止在该部位继续手术操作；反之，也可以在宫腔镜内观察，即将宫腔镜贴近子宫体表面，调暗或关闭宫腔镜光源，如果在宫腔镜看到腹腔镜透过均匀光亮，应停止在透光较强的部位进行操作。根据宫、腹腔镜透光度监护切割深度，可以向术者提示剩余子宫肌壁的厚度，有助于了解切割不够充分的部分。

（3）宫腔镜术后腹腔镜手术。宫腔内手术结束后取出宫腔切割镜，再次举起子宫，检查盆腔内情况，观察子宫浆膜面有无水疱、血肿、破损或电凝所致组织变性的苍白痕迹，输卵管腔有无积血，盆腔有无血液或积液等。如果发现子宫穿孔和活动性出血，可在腹腔镜下电凝或缝合止血。对盆腔内其他器官的病变，在下腹部适当增加辅助穿刺套管，进行相应的腹腔镜手术。

（4）宫腔镜与腹腔镜联合下进行输卵管检查与治疗。如宫腔镜与腹腔镜联合下经宫腔镜或腹腔镜插入输卵管镜进行输卵管检查与治疗，或宫腔镜与腹腔镜联合下行输卵管插管、通染液检查等操作。

4．临床意义 输卵管和子宫腔形态学异常是引起不孕的常见原因，其中以输卵管闭锁、粘连、扭曲，子宫和宫颈肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜异常增生、宫腔异物残留、宫腔粘连以及子宫畸形常见。输卵管和子宫病变在不孕患者可单独存在或同时存在。宫腔镜检查对子宫畸形的诊断率明显高于术前HSG；继发不孕患者的宫腔内病变明显高于原发不孕患者；单独腹腔镜检查64.3%的阳性诊断率，联合检查诊断率上升到76.6%。合并盆腔内病变的不孕者中，以输卵管扭曲、粘连、积水、阻塞常见，通过宫腔镜插管技术不仅可以解除输卵管痉挛，而且确保导管进入输卵管间质部到达输卵管腔内，联合腹腔镜观察输卵管形状，对其通畅度进行评价，同时诊治其他盆腔内病变，如盆腔粘连、子宫内膜异位症和输卵管伞端病变等。

5．并发症与注意事项 见“腹腔镜”与“宫腔镜”。

（二）宫腔镜与其他方法联合应用

输卵管因素导致不孕占女性不孕因素25%～50%。传统检查输卵管通畅方法有输卵管通液术与通气术、子宫输卵管碘油造影术等。WHO（1986）根据多中心研究结果提议废弃输卵管通液术与通气术，子宫输卵管碘油造影虽欠精确但可作为初筛方法，推荐腹腔镜输卵管通染液检查作为判断输卵管通畅度的可选方法，然其也有误诊，特别是所谓“宫角闭塞”。现发现“宫角闭塞”的病因约1/3系痉挛或部分固化分泌物形成“管型”阻塞，1/3系轻度管腔粘连，仅1/3为真正瘢痕闭塞。宫腔镜输卵管插管术在输卵管通畅性检查中具有十分重要的诊断作用，同时又有治疗作用。

根据宫腔镜与其他不同方法的配合，有宫腔镜输卵管口插管加压注液术、宫腔镜输卵管间质部或输卵管腔插管疏通术、经宫腔镜输卵管镜检查（疏通）术、宫腔镜与腹腔镜（和/或输卵管镜/插管通液）联合术、宫腔镜B超联合检查、经宫腔镜输卵管插管行输卵管内配子移植（人工授精）术等，简述如下：

1．宫腔镜输卵管口插管加压注液术 主要适用于输卵管通而欠畅者，偶尔用于先天性输卵管迂曲、细长的不孕者。对于间质部阻塞宜腹部B超监护。可选用固定弯管宫腔镜，以5%葡萄糖液作膨宫介质，直视下找到输卵管口，将外径1.4～1.6mm医用塑料导管插入输卵管口内2～3mm，先注入亚甲蓝或酚红液，试其推注阻力和有无染液向宫腔内回流，以判断输卵管通畅程度，然后注入药液（氢化可的松、抗生素如庆大霉素、普鲁卡因或利多卡因与生理盐水混合液）通液治疗。在B超监护下通液可直接观察到输卵管有无膨胀和子宫直肠窝内有无积液及变化等，如出现一时性肛门坠胀感则表明药液流入腹腔。应反复通液达双侧输卵管完全通畅为妥，以提高宫内受孕率和减低异位妊娠率。对输卵管口位于宫角侧壁者，最好采用前段具有弹性记忆、呈弧形弯曲、软硬适度的通液导管，以便插入时尽量与输卵管间质内腔行经方向保持同轴。若病例选择恰当，经1～10次（平均3～4次）通液治疗后妊娠率可达50%以上，具体因人而异。

2．宫腔镜输卵管腔插管疏通术 主要适用于宫角部或输卵管近段阻塞者，且经输卵管口插管注液治疗失败者。由于HSG和腹腔镜注染液检查往往难以明确输卵管间质部阻塞的原因，如痉挛、组织碎屑堵塞、粘连或瘢痕闭锁等，使用输卵管近段插管疏通术，特别是经宫腔镜下输卵管疏通技术具有一定疗效。采用特制的外径1.4mm，前段外径0.5～0.8mm、长8～10mm的医用塑料导管或外径为1mm Teflon导管（含直径0.45～0.5mm的软金属导丝），插入深度不超过1～1.5cm，也可用新生儿硬膜外导管。宫腔镜下将导管插入输卵管间质部，注入药液（氢化可的松、抗生素如庆大霉素、普鲁卡因或利多卡因与生理盐水混合液），最大推注压力300～600mmHg（40～80kPa），若阻力变小可能已通，再将76%泛影葡胺注入输卵管，X线荧光屏下观察输卵管显影情况，并摄盆腔X线片，与治疗前子宫输卵管造影片比较。若注药液时阻力未变小，或造影显示输卵管不通者，通过导管插入0.5～0.8mm内导管和0.4mm金属导丝，先缓慢移动柔软金属导丝到输卵管峡部与壶腹部交接处或有明显阻力处，再将内导管沿金属导丝插入输卵管，取出导丝注入造影剂造影，了解通畅情况，最后再注入药液，患者一般无不适。此法有发生宫角穿孔危险，宜在X线荧光屏，或腹部B超（不用造影剂）监护下进行。

3．经宫腔镜输卵管镜检查（疏通）术 即在宫腔镜下插入输卵管镜进行输卵管检查与治疗，内容详见“输卵管镜”。

4．宫腔镜与腹腔镜（和/或输卵管镜/插管通液）联合术 见前述。

5．宫腔镜B超联合检查 将宫腔镜与B超两项诊断技术联合应用，改变宫腔镜单纯诊断宫内病变，B超单纯诊断宫壁内外病变的限制，克服单纯宫腔镜检查不了解黏膜下肌瘤与子宫肌壁间关系，和单纯B超不能发现＜2mm宫内占位性病变，不能为黏膜下肌瘤定位等缺点，使两者互补，一次检查可以及时、全面、准确了解宫内、宫壁及盆腔情况，扩大宫腔镜与B超检查的适应证。适应证：①有宫腔镜检查适应证者。②盆腔包块欲了解与子宫的关系。③决定子宫肌瘤手术方式。检查方法：①适度充盈膀胱。②宫腔镜检查前先做二维超声，探查子宫位置、大小、有无畸形、子宫壁厚度、宫腔线位置、黏膜厚度、有无子宫肌瘤以及附件情况等内容。③宫腔镜检查见前述“宫腔镜”部分，可在B超引导下顺宫腔方向置入镜体，在宫腔镜检视宫腔情况时用B超探头在耻骨联合上方检查。其余各项内容见“宫腔镜”部分。

6．经宫腔镜输卵管插管行输卵管内配子移植（人工授精）术 经宫腔镜输卵管插管行输卵管内配子移植（人工授精）术作为一种方法可用于辅助生殖技术中。对于配子移植者，以二氧化碳膨宫，宫内压5～7kPa，经宫腔镜将制备好的含有10万～30万条活精子的精子悬液70μl和1～5个成熟卵的导管插入子宫输卵管口内，将其送入一侧输卵管内，此即宫腔镜配子移植。宫腔镜直视下将含5万～30万条获能精子的精子悬液50～70μl送入输卵管内，此即宫腔镜人工授精。这些都是值得进一步研究的辅助生殖技术方法。

第十一节 探针检查

探针检查是应用各种探针探测生殖器孔道与腔道，以明确诊断的一种方法。

（一）适应证

（1）探测子宫腔的方向、深度与屈度。

（2）了解盆腔内肿块与子宫的关系，当双合诊不易分辨子宫和肿块时，可行探针检查，以明确肿块与子宫的关系。

（3）生殖道畸形，如阴道纵隔、横膈、双角子宫等可借探针检查，了解畸形情况。

（4）了解子宫病变，如子宫肌瘤探针可感觉子宫腔变形，子宫肥大则宫腔长度增加，宫腔积液则有液体排出，宫腔粘连则有阻力感等。

（二）禁忌证

（1）急性外阴、阴道炎症，宫颈重度糜烂伴有脓性分泌物，待炎症控制后施行。

（2）月经期不宜检查，若功能性子宫出血需行子宫诊刮时例外。

（3）妊娠。

（三）检查方法

（1）排空膀胱后，取膀胱截石位，先检查外阴、阴道、宫颈及附件情况。

（2）常规外阴、阴道消毒。探测子宫，用阴道窥器暴露宫颈，以宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇牵引固定，然后将子宫探针循子宫的屈度和方向轻轻送入，探测时切勿使用暴力，以免引起脏器损伤或穿孔。

（3）宫颈口紧闭或粘连，不可盲目用力，应将宫颈前唇（子宫后屈）或后唇（子宫前屈）向下牵引以减小子宫弯曲度，或改变探针弯曲度再进行探测。必要时应重复双合诊，进一步查清子宫位置，并选用较细无扭曲的探针，如最小号（2号）宫颈扩张器。

（4）探测时如宫腔有不少血性或脓性分泌物流出，则为宫腔积血或积脓，应稍稍扩大宫颈以利引流。

（5）生殖器瘘管的孔极细者不易察见，可自膀胱或直肠注入美蓝以协助探查。

（四）并发症

（1）穿孔与损伤。多为用力过大、方向错误或组织病变与薄弱，如癌瘤侵犯损伤。探针穿孔时可表现下腹轻微疼痛或不痛，有时可发生内出血。若已穿孔应立即停止探查，以免加重损伤，患者休息观察，酌情给予抗生素预防感染，严重者需剖腹探查。

（2）感染。多因无菌操作不严或原有慢性炎症发作。

第十二节 卵巢储备功能测定

卵巢储备是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵母细胞的能力，是卵巢对促性腺激素刺激反应的基础。预测卵巢储备功能，在卵巢早衰、诱发排卵与辅助生殖中可及早预测卵巢功能状态与生殖潜能，指导治疗，赢得治疗时机，增加生育机会。目前尚无预测金标准，可根据多项指标综合判断。对卵巢基础状态较为敏感的方法为卵巢窦卵泡计数，结合基础抑制素B、FSH与E2水平则敏感性更高，准确性更好。克罗米酚刺激试验（CCT）与促性腺激素释放激素刺激试验（GAST）作为预测卵巢储备的动力学试验，预测价值更高，但费时麻烦，实际应用较少。

（一）基础FSH与FSH/LH比值

基础FSH指月经第2～3d血FSH水平。当卵巢储备下降时，卵巢抑制素产生下降，对垂体抑制作用减弱，垂体分泌FSH增加，基础FSH上升，预示卵巢储备下降。基础FSH随年龄增加而上升，一般绝经前5～6年开始上升，比年龄对卵巢储备的预测更敏感。以基础FSH作为预测卵巢储备的指标假阴性率较高，临床常发现基础FSH正常者，卵巢反应低下或无反应，这是由于垂体-卵巢轴反馈机制作用，在卵巢储备下降的早期，卵巢分泌的E2抑制垂体分泌FSH，使周期第2～3d血FSH水平在正常范围内。因此对基础FSH正常者要结合其他指标综合分析。对年轻妇女基础FSH阳性预测价值有限。基础FSH升高者尽管有正常的月经周期，但卵巢对外源性促性腺激素反应低下，发育的卵泡数和卵泡获得数少，卵细胞质量下降，胚胎移植率、种植率和妊娠率降低。基础FSH≥12IU/L预示卵巢储备下降，≥20IU/L难以妊娠，当分别为15IU/L、20IU/L、25IU/L、30IU/L时，周期取消率约为5%、10%、20%、40%。基础LH上升前几年即有FSH轻度上升，随着卵巢功能降低，FSH和LH均上升，FSH水平比LH升高更显著。卵巢储备低下首先表现为FSH/LH比值升高，比FSH升高出现更早，FSH/LH＞3. 6可作为评价卵巢储备力降低的指标。一般认为FSH＞20IU/L为异常，或＞10IU/L并伴有抑制素A和抵制素B水平下降，提示卵巢储备功能已经降低，可能已经步入卵巢功能衰退进程。

（二）基础E2水平

基础E2（月经周期第2～3d）主要来源于颗粒细胞。颗粒细胞凋亡增加，抑制素生成减少，对FSH抑制作用减弱，晚黄体期及下个月经周期早卵泡期FSH增加，刺激卵巢产生E2增加。因此基础E2水平被视为卵巢储备功能的直接指标。基础E2水平升高预示卵巢储备功能下降。基础E2＞45pg/ml（165pmol/L）预示卵巢储备下降，表现为卵泡发育数减少，获卵率、受精率、妊娠率降低；＞75pg/ml（275.3pmol/L）时难以妊娠，＞80pg/ml（293.6pmol/L）时周期取消率达33%，不能获得妊娠。也有报道妊娠周期与非妊娠周期基础E2无显著性差异。单纯以基础E2水平作为卵巢储备指标预测卵巢低反应假阳性率高，基础E2水平结合FSH、抑制素测定可以更准确预测卵巢功能。在闭经状态，若LH＞FSH及E2＞50pg/ml（183.5pmol/L），提示卵巢有功能卵泡存在，循环中FSH下降，结合E2升高，为卵泡活动的恢复。FSH正常而E2升高是介于卵巢功能衰竭和正常之间的中间阶段，这些人抑制素产生减少，使FSH逐渐升高，在一定程度内，FSH可刺激卵巢基质和颗粒细胞产生相对较多的E2, E2又负反馈作用于垂体使FSH分泌降低，出现FSH正常而E2升高，随着年龄增长至绝经期后，卵泡基本耗竭表现高FSH与低E2状态。

（三）基础抑制素B

抑制素（INH）是卵巢颗粒细胞分泌的一种肽类激素，是由α、β亚单位组成的糖蛋白异二聚体，分为抑制素A（INHA）和抑制素B（INHB）, α亚单位相同、β亚单位不同。INHA在早卵泡期处于最低值，排卵时开始上升，黄体中期达高峰，而INHB在早卵泡期达最高峰，随着卵泡发育逐渐下降，至月经中期LH峰后又有一个短暂的小峰出现，排卵后整个黄体期处于低水平。INHB抑制FSH分泌。基础INHB与卵巢储备密切相关，当卵巢储备下降时，首先是颗粒细胞产生的抑制素减少，再反馈性引起垂体分泌促性腺激素增高，因此基础INHB下降比基础FSH和E2上升更敏感，在基础FSH、E2上升前基础INHB即已下降。有认为正常月经早期（第3天）基础INHB为（109.0±35.0）pg/ml，而卵巢早衰为（36.8±17.0）pg/ml，亦有认为正常值为（71.66±29.53）pg/ml，而卵巢早衰为（13.91±9.50）pg/ml。当基础INHB＜45pg/ml时应考虑卵巢储备功能下降。

（四）基础状态卵巢体积与窦卵泡数

1．基础状态卵巢体积 指促排卵开始前的卵巢体积。卵巢体积=D1×D2×D3×π/6（D1、D2、D3分别为卵巢三维最大直径，π/6约等于0.5）。基础状态下卵巢体积较小者（≤3cm3）提示促排卵周期中多需超剂量刺激，卵泡发育数、获卵数较少，周期取消可能性＞50%。卵巢体积反映卵巢年龄，在FSH上升前即有改变，在IVF治疗中卵巢体积是卵母细胞获得数的独立预测因素，其灵敏度和特异度均约75%。

2．基础状态卵巢窦卵泡数 窦卵泡前卵泡的发育不依赖于促性腺激素，窦卵泡则依赖于促性腺激素。随着年龄增长和基础FSH水平升高，窦卵泡（直径2～5mm卵泡）数量减少。窦卵泡为抑制素的主要来源，窦卵泡减少使抑制素下降，FSH上升，反应卵巢储备力下降。有人依据基础状态窦卵泡数量，将＜5个卵泡，5～15个卵泡，＞15个卵泡分别称为静止卵巢、正常卵巢和多囊卵巢，＞15个卵泡时预示卵巢反应过激，注意严重OHSS发生，多见于PCOS患者。作为单个预测卵巢反应的指标，基础状态窦卵泡数是目前最敏感、特异性最高的预测手段。依据这个标准可以预测卵巢对促性腺激素的反应。

（五）晚卵泡期孕激素

月经周期第10天孕酮值≥1.1ng/ml与正常0.9ng/ml的同龄人比较，月经周期短。周期第10天LH较高，诱发排卵所需HMG较多，E2峰较低，成熟卵泡数较少，难以妊娠。月经周期第10天出现孕酮值高者，提示卵巢储备低下，生殖潜能差。

（六）克罗米酚刺激试验

月经周期第2或3天先测基础FSH，第5～9天每日服克罗米酚（CC）100mg，周期第10天再测血FSH，一般以FSH＞25IU/L或升高超过均值两个标准差为异常。作用机制为CC与雌激素受体结合而有抗雌激素作用，在CC阻断下，唯一能够抑制FSH的是卵泡发育过程中抑制素作用，卵巢储备低下时，卵泡发育不良，颗粒细胞产生抑制素减少，FSH升高。联合应用基础FSH测定和CC刺激试验，可准确评价卵巢功能。卵巢储备功能下降最早表现是抑制素下降，而CC刺激试验能发现基础FSH不能筛选的卵巢储备低下者，是更敏感的预测指标。有研究提示，CC刺激试验异常者IVF周期取消率达25%（正常1%）, Gn用量更多，所获得的卵泡数与胚胎移植数比正常低6倍且不能妊娠。CC刺激试验异常对妊娠失败的预测达100%。CC刺激试验对普通不孕人群比基础FSH有更高的筛选价值，尤其原因不明的不孕者CC刺激试验异常率高达40%。

（七）促性腺激素释放激素刺激试验与促性腺激素刺激试验

GnRH刺激试验基于GnRH-a能够刺激垂体产生促性腺激素，从而检测卵巢储备功能，是预测卵巢对刺激反应的敏感指标。GnRH-a与GnRH受体结合，迅速而短暂地刺激垂体释放FSH、LH。周期第2、3、4天上午8时每日皮下注射亮丙瑞林（Leuprorelin）1mg，每日注射前及第5天晨抽血测血清E2、P、LH和FSH。周期第5天起加用FSH或HMG治疗以干扰GnRH-a的作用。反映卵巢储备主要是E2水平变化，LH和FSH无预测意义。这是因为E2产生于卵巢窦卵泡，窦卵泡越多则受GnRH-α激发作用分泌E2越多，E2峰反映卵泡募集和发育情况。有认为E2升高＜54.9pmol/L（15pg/ml）时，表明卵巢储备功能低下。还有人以给药后E2增加≥2倍为有反应，并分为4种类型：A型E2迅速上升，周期第4天下降；B型周期第4天或第5天上升，第6天下降；C型迅速而持久上升；D型缺乏反应。A型多见，4种类型妊娠率分别为46%、38%、16%和6%, A型组排卵前E2峰、多胎妊娠率最高，促性腺激素用药时间最短，用量最少。D型组给以大量外源性促性腺激素卵泡发育仍差，卵巢储备低下。

促性腺激素刺激试验（FSH刺激试验与HMG刺激试验）原理是FSH能促进E2分泌。在FSH或HMG刺激过程中E2不能升高到一定水平，预示卵巢功能低下，与IVF治疗结果密切相关。其准确性高于基础FSH、E2及抑制素水平测定。

（八）年龄

女性生育能力随着年龄增长而逐渐下降，一般30岁后开始下降，尤其是36岁以后卵泡数目急剧下降。随着卵泡数目的减少，卵母细胞核的异常，包括纺锤体异常和非整倍体异常也增多。黄素化的颗粒细胞产生激素水平急剧下降，颗粒细胞增殖率下降，凋亡率升高。但单纯用年龄来评价卵巢储备局限性很大，有的30岁即不能生育，而有的50余岁还能受孕。年龄只能是初步印象，不能作为判断卵巢储备能力与生殖力的依据。

第十三节 早期妊娠诊断

一、早期妊娠表现

（一）临床表现

1．停经 育龄已婚或未婚有性生活妇女，平时月经周期规律，月经过期10d以上应疑妊娠，停经8周妊娠可能性更大。停经是妊娠最早与最重要的症状，但不一定就是妊娠，应予鉴别。有时妊娠可在没有月经来潮或月经稀发的情况下发生，需与内分泌紊乱、哺乳期、口服避孕药等引起的闭经鉴别。

2．早孕反应 约有半数以上妇女停经6周前后开始出现头晕、疲乏、嗜睡、食欲不振、偏食、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等表现，称早孕反应。反应可能与体内HCG增多、胃肠功能紊乱、胃酸分泌减少及胃排空时间延长有关。症状严重程度和持续时间因人而异，多数在孕12周左右自行消失。

3．尿频 妊娠早期子宫增大，尤其前位子宫，在盆腔内压迫膀胱及盆腔充血刺激可致尿频，一般孕12周后子宫上升进入腹腔，尿频症状消失。

（二）体征

1．生殖器官变化 妊娠后阴道黏膜及宫颈充血水肿、变软呈紫蓝色。子宫体饱满，前后径增宽呈球形。由于子宫颈变软及子宫峡部极软，双合诊时，感觉宫颈与宫体似不相连，称黑加征（Hegar sign）。随着妊娠的进展，子宫体相应增大变软，孕8周时子宫约为非孕时的2倍；孕12周时子宫为非孕时的3倍，子宫超出盆腔，可在耻骨联合上方触及。

2．乳房变化 早孕时在雌激素作用下腺管发育及脂肪沉积，孕激素促进腺泡发育。催乳素、生长素、胰岛素、皮质醇和上皮生长因子协同作用，使腺体干细胞分化为腺泡细胞和肌上皮细胞。在复杂的神经内分泌调节下使乳房增大，肿胀疼痛，乳头乳晕着色加深，乳头周围出现蒙氏结节。

二、检验诊断法

检验诊断法是通过检测血或尿绒毛膜促性激素含量来推测是否妊娠的一种方法。血液检查法灵敏度高，可靠性强，一般受精7d即可在血清中检测出HCG，常检测β-HCG, β-HCG＜5IU/L提示妊娠阴性，β-HCG＞25IU/L可以诊断妊娠；5～25IU/L可能存在假阳性。正常早期宫内妊娠间隔2～3d测定β-HCG呈倍数增长。尿液检查法采用试纸法检测尿HCG，简便快速，但妊娠早期敏感性较血检法低。妊娠试验阳性，要结合临床表现与体征综合分析，才能明确妊娠诊断。同时应注意排除是否存在分泌HCG的滋养细胞性疾病与肿瘤。

三、超声影像法

B型超声是检查早孕和确定胎龄最快速、最准确的方法，最早可在孕5周时作出早期诊断。阴道超声较腹部超声可提前5～7d确诊早期妊娠。正常早期妊娠的超声图像如下：

1．妊娠囊 是妊娠的最早标志，形态为圆形或椭圆形。阴道B型超声最早在妊娠4～5周时测到妊娠囊。

2．卵黄囊 是子宫内妊娠的标志，位于妊娠囊内一个亮回声环状结构，中间为无回声区。

3．胚芽与原始心管搏动 阴道超声早在妊娠5周时可观察到胚芽，孕8周可见原始心管搏动。

4．妊娠8周后 孕8周时孕囊约占宫腔1/2，胎儿形态及胎动均可探及；孕9周时孕囊几乎占满宫腔，胎盘开始出现；孕10周时孕囊占据整个宫腔；孕11～12周时胎儿已可测量双顶径。早孕期孕囊直径＞2.0cm，囊内未见胚胎样回声，提示妊娠预后不良。

三、宫颈黏液检查

因早孕妇女宫颈黏液含蛋白量多，而水与钠盐少，宫颈黏液量少而黏稠，形成宫颈黏液栓。取少量宫颈黏液涂在玻璃片上，干燥后光镜下可见到排列成行的椭圆体，无羊齿植物叶状结晶，早期妊娠可能性大，但不能作为妊娠诊断依据，因其他月经异常，雌激素水平低下者亦可出现类似宫颈黏液。

四、基础体温测定

基础体温检查对早孕判断有一定参考价值，BBT呈双相型，体温升高持续18天不下降，早孕可能性大；持续3周仍不下降，应考虑早孕。此法只是在BBT规范监测情况下对是否妊娠进行估计，不能作为确诊妊娠的依据。

五、孕激素试验

平素月经周期基本正常的育龄妇女，如疑早孕，每日肌注黄体酮20mg或口服安宫黄体酮（生育者不宜）4～6mg，连用5d，停药后2～7d出现阴道出血，可以排除妊娠。原理为在一定量雌激素作用下，子宫内膜已有一定的发育，应用孕激素使增殖期子宫内膜转变为分泌期，停药后子宫内膜脱落，出现撤药性阴道出血，停药后7d内未出现阴道出血，妊娠可能性大，但也有停药后10余日出血者。用药后无阴道出血不能肯定为早孕，只能认为妊娠可能性大，因雌激素分泌不足，子宫内膜发育很差所致的月经后期或闭经，或子宫内膜粘连时，应用孕激素后也可能无阴道出血。