第一篇 不孕不育诊断技术

第一章 不孕不育诊断概述

第一节 不孕不育概念与分类

一、不孕不育概念

不孕不育症是指育龄夫妇婚后同居，未避孕，有规律与足够次数的性生活，较长时间未能怀孕者。不孕与不育概念有所不同。对女性而言，不孕指精卵不能结合，从而不能形成胚胎者；不育指孕卵着床后胚胎或胎儿孕育障碍者，即虽有受孕但不足月分娩，以流产、死胎等为结局，无存活子女者。但两者有时难以严格区别，特别是早早孕流产者。一般而言，对女子则统称不孕症，对男子则统称不育症。

多长时期才能诊断为不孕不育，尚未完全统一标准。国际妇产科联合会根据多数学者意见，将不孕不育期限标准定为2年；我国多数学者主张2年，少数学者主张3年，也有主张1年；美国不孕学会标准为1年。1995年世界卫生组织（WHO）编写的《不孕夫妇标准检查与诊断手册》将不孕诊断年限定为1年。

国外多项调查显示，有正常性生活、未采取避孕措施、生育力正常的育龄夫妇，20%～25% 1个月经周期妊娠，50% 3个月内妊娠，72% 6个月内妊娠，80%～90% 1年内妊娠，93%～95% 2年内妊娠。国内北京医科大学与国家计划生育研究所调查显示，北京地区婚后1年初孕率94.8%,2年为98%。上海纺织系统资料表明，婚后1年初孕率87.7%,2年为94.6%。所以，婚后有规律性生活，1年未采取避孕措施，而未受孕生育者，就应考虑有不孕不育可能，包括曾经孕育，解除避孕措施1年，有规律性生活而未受孕者，可能有继发性不孕不育可能。原因不明不孕者的预后与不孕年限有关，3年以上不孕后每月妊娠率递减2%，即每年递减24%。女性年龄超过32岁生育力渐降，即不孕时间越长，年龄越大，妊娠机会就越小，因此不孕者应早诊治，特别是超过30岁者。我们认为，如果夫妇同居，未避孕，有规律与足够次数性生活，超过1年未能受孕者，可以诊断为不孕不育症。如果性生活不规律，次数较少，或两地分居，一年中仅偶尔几次性生活，不宜诊断为不孕不育症。因此，在不孕不育症诊断时必须根据具体情况而定，不能一概而论。

全球约有8%的育龄夫妇患有不孕不育症，发病率在5%～35%，非洲国家最高，发达国家发病率在10%～20%，美国约为15%。我国还缺乏全面系统的不孕不育症的流行病学调查，从众多的临床分析中估计不孕不育症发生率约10%。不孕不育原因约20%在于男子，约38%在于女子，约27%在于夫妇双方，约15%为不明原因的不孕不育。不明原因并非没有原因，只是在目前科学技术条件下尚未认知。

二、不孕不育分类

不孕不育分类较多，大致有以下几种分类。

1．根据妊娠史分类 分为原发性不孕不育与继发性不孕不育。原发性不孕不育指男女婚后从未妊娠者；继发性不孕不育指男女婚后曾有妊娠者。

2．根据预后分类 分为绝对性不孕不育与相对性不孕不育。绝对性不孕不育指在现有技术条件下即使治疗也无任何成功受孕可能者。相对性不孕不育指在现有技术条件下经过治疗有可能妊娠者。此种分类有其可变性，随着技术的发展，有的属绝对性不孕不育者可以变成为相对性不孕不育症，如在辅助生殖技术出现之前，输卵管堵塞、卵巢切除后所致的女性不孕症则属绝对性不孕，但在实施辅助生殖技术后，通过体外受精与胚胎移植技术及赠卵技术可以受孕。因此，随着科学技术的发展，目前被认为是绝对性不孕不育者，今后也有可能、有办法进行治疗而变成相对性不孕不育。

3．根据性别分类 分为男性不孕不育与女性不孕不育。平常一般对女子因素所致不孕称不孕症，对男子因素所致不孕则称不育症。男性不育有2种情况，一是因男子无精子症无法使女子受孕，称男子不孕症；另一种是虽可使女子受孕，但因精子质量较差，女子孕后胚胎不能发育成正常胎儿而中途夭折，称男性不育。现一般将二者统称为男性不育症。

4．根据病因分类 由于病因不同而有不同的称呼，如因输卵管因素所致不孕者称输卵管性不孕、输卵管堵塞性不孕，因男子无精子所致不育者称无精子性不育等。

5．根据病变属性分类 分为器质性不孕不育与功能性不孕不育。器质性不孕不育指生殖器官或邻近组织病理解剖改变而致者，功能性不孕不育指经检查无病理解剖改变而仅见功能性障碍所致者。

第二节 不孕不育病因与发病机制

一对夫妇要达到孕育后代的目的，必须具备以下条件：①女子卵巢必须产生与排出正常的卵子。②男子睾丸必须产生与排出正常的精子。③卵子和精子必须相结合，即卵子受精。④受精卵必须要有赖以生长发育的条件并正常发育。以上4个方面任何一个环节出现问题，均可导致不孕不育的发生。因此，不孕不育总的发病机制有以下几方面：①对卵子的直接影响，影响卵子的产生、发育、成熟与排卵，卵巢不能排出正常的卵子（排卵障碍）；或卵子排出后在女性生殖道内运行障碍，不能正常运行至输卵管并与精子结合（卵子运行障碍）；或卵子排出后不能正常生存。②对精子的直接影响，影响精子的产生、发育、成熟与射精。③精卵结合障碍。④受精卵或胚胎的生长与发育障碍。只要存在以上任何一种情况即可导致不孕不育。不孕不育有女方原因、男方原因，也有男女双方原因；可以由单因素造成，也可以由多因素造成。引起不孕不育的大多数病因目前已经发现，有的原因尚不清楚。

一、女性不孕不育病因与发病机制

凡影响卵子的产生、发育、成熟与排卵，或影响排出的卵子在生殖道内运行，或影响排出卵子的正常生存，或影响精卵结合，或影响受精卵或胚胎的生长与发育等因素均可引起女子不孕不育。

（一）生殖器官发育异常

1．外阴阴道发育异常

（1）处女膜发育异常。如处女膜闭锁、筛孔样处女膜、处女膜坚韧、狭窄等影响性生活，导致性交困难，精子上行障碍。

（2）阴道发育异常。如先天性无阴道、阴道完全闭锁或部分闭锁、阴道横膈、阴道纵隔，导致性交障碍，精子上行困难。

（3）两性畸形。真两性畸形较少见，指同一个体同时存在睾丸与卵巢组织，假两性畸形有睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生症、卵巢男性化肿瘤等，均可造成卵子生成障碍，或伴生殖道畸形，影响性交，精子上行障碍等而致受孕困难。

2．子宫发育异常

（1）先天性无子宫或实质性子宫，常和阴道畸形并见，精卵不能结合。

（2）子宫发育不良，子宫小于正常。若发育不良轻，单纯性子宫稍小者有的可以生育；若子宫发育不良明显者可影响生育。

（3）子宫畸形，如子宫中膈、残角子宫、双角子宫、弓形子宫等，或影响精子上行，或影响受精卵的生存与发育。有时虽有受精卵着床，但由于子宫畸形，子宫及子宫内膜发育不良，不利受精卵或胚胎发育而致不孕不育。

（4）先天性宫颈狭窄或闭锁，精子上行障碍。

（5）子宫颈管发育不良或宫颈管黏膜发育不良，宫颈黏液分泌不足，或宫颈管细长，不利于精子上行。

3．输卵管发育异常 如输卵管缺失、输卵管中段残缺、先天性输卵管逶迤扭曲、先天性输卵管憩室等影响精子与卵子会合，先天性输卵管多口、多余输卵管、输卵管伞端缺失影响拾卵。输卵管发育不良，肌层菲薄，输卵管纤细，不利于收缩，影响对精子、卵子及受精卵的输送。

4．卵巢发育异常 单侧卵巢缺失受孕机会减少，双侧卵巢缺失、卵巢未发育不能产生卵子，卵巢发育不全、多囊卵巢、卵巢异位等卵子发育障碍均可直接影响卵子的产生与排卵。

（二）遗传性疾病

遗传物质的改变可引起许多生殖系统疾病，包括染色体异常与基因突变。

1．染色体异常 包括性染色体异常与常染色体异常。

（1）性染色体异常。包括性染色体数目异常与结构畸变。性染色体数目异常指性染色体增多或减少，如45, XO综合征、超X综合征、46, XX男性和46, XY女性，46, XX/46, XY、45, X/46, XY、46, XX/47, XXY、46, XX/47, XXY/49, XXYYY等。共同临床特征为性发育不全或两性畸形，从而影响生育功能，有的只表现为生育力下降、智力较差等特征。性染色体结构畸变是因染色体发生断裂，出现易位、倒位、缺失或环状染色体等各种畸形。结构畸变可导致性腺发育不良，激素分泌障碍，或发生性反转等，从而影响生育功能。

（2）常染色体异常。指1～22号染色体数目异常或结构畸变，共同临床特征为先天性非进行性智能发育不全，生长发育迟缓，常伴五官、四肢、内脏等畸形，有的可出现性腺发育障碍、功能减退或性反转等，导致自发流产、婴幼儿期夭折或活至生育年龄而不育。

2．基因突变 调控性腺发育及有关激素与受体的基因突变均可导致不孕不育，包括影响雄激素合成酶、雄激素受体、GnRH、GnRH受体、LH或FSH、LH受体或FSH受体、芳香化酶的基因突变等，都可影响不同生育环节而导致不孕不育。

（三）内分泌功能失调

内分泌功能失调可引起卵泡发育与排卵障碍而致不孕，或引起黄体功能不全，即使受精卵着床，亦可因子宫内膜发育不良而致胚胎死亡。卵巢正常排卵依赖于下丘脑-垂体-卵巢轴功能正常，一旦失调，即可引起卵泡发育与排卵障碍而致不孕。

1．排卵障碍 可由下丘脑、垂体、卵巢、性腺轴外内分泌腺异常及全身性疾病引起。

（1）下丘脑性排卵障碍。病变在下丘脑及中枢神经系统。任何导致下丘脑GnRH脉冲式释放节律异常的因素均可引起性腺轴功能异常而致卵泡发育与排卵障碍，导致不孕不育。

1）精神神经性因素改变（如突然或长期精神压抑、过度紧张、忧虑、恐惧、精神打击、情感变化）、体重急剧下降、神经性厌食、长期剧烈运动、营养不良、环境改变、季节变化，均可能引起神经内分泌障碍导致排卵障碍。有人渴望生育可出现类似于妊娠的“假孕”。

2）某些药物，如避孕药抑制性腺轴；精神性药物（吩噻嗪类如氯丙嗪、奋乃静、西米替丁等）使PRL升高，GnRH下降，或对中枢神经系统呈现抑制而影响排卵；利血平、灭吐灵、鸦片等抑制中枢神经系统，影响排卵。

3）Kallmann综合征、Laurence-Moon综合征可因下丘脑GnRH先天性分泌缺失导致排卵障碍。

4）颅咽管肿瘤压迫下丘脑与垂体柄，影响下丘脑GnRH和多巴胺向垂体转运，下丘脑-垂体严重受损，导致低促性腺激素性排卵障碍，出现闭经，肥胖，内外生殖器官萎缩或发育不良、呈幼稚型，第二性征衰退或推迟出现，性功能低下，生殖能力丧生，颅内压增高、视力模糊等症状，称肥胖性生殖无能性营养不良，其原因还有嫌色细胞瘤、结核性脑膜炎、脑炎、脑膜瘤、脑积水、胆脂瘤、先天性缺陷小头畸形、颅底创伤，有的无明显原因可查。

（2）垂体性排卵障碍。病变在垂体。垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素分泌，继而影响卵巢功能而引起排卵障碍。

1）先天性垂体功能低下。较少见，病因不详，垂体分泌促性腺激素不足，卵巢功能低落，导致闭经、排卵障碍。

2）单一促性腺激素缺乏症。垂体其他功能正常，仅促性腺激素分泌功能低下，临床有促性腺激素缺乏表现，卵巢内有始基卵泡和初级卵泡但不发育，性器官与性征不发育。

3）高泌乳素血症。PRL分泌过多，抑制GnRH分泌，抑制卵巢对垂体促性腺激素的敏感性，干扰卵巢性激素的合成，引起卵巢排卵障碍。

4）席汉综合征。分娩期、产后大出血引起垂体缺血性坏死，导致垂体功能不全，引起排卵功能障碍。

5）空蝶鞍综合征。蝶鞍隔先天发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝，蝶鞍扩大，垂体受压缩小，垂体柄受脑脊液压迫而使下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经、高泌乳素血症及排卵障碍。

6）生长激素缺乏症。下丘脑生长激素释放因子缺乏，垂体前叶功能不足，分泌生长激素减少，引起生长发育障碍。多数伴有垂体促性腺激素分泌不足，部分有促甲状腺素、促肾上腺皮质激素分泌不足而引起相关内分泌腺功能障碍。女性常有原发性闭经，第二性征不发育，子宫小，引起不孕。亦有不影响生殖激素而有正常月经及排卵者。

7）垂体破坏。手术、放疗损伤正常垂体组织，导致不可逆性垂体破坏。自身免疫性损伤引起淋巴性垂体炎，是一种罕见的疾病，多发生于妊娠妇女。垂体卒中或梗塞引起垂体破坏，一般病情发展很快，危及生命。

8）垂体肿瘤。泌乳素瘤分泌泌乳素，轻度高泌乳素者仍可排卵，卵泡期延长，黄体期缩短，孕酮水平低下，导致黄体功能不全，不易受孕，即使受孕也不易着床，常出现临床前流产；重者可抑制卵巢功能，导致排卵功能障碍。促性腺激素肿瘤极少分泌LH，分泌过多FSH，加速卵巢卵泡闭锁，出现卵巢早衰，排卵障碍。生长激素腺瘤分泌过多生长激素，未成年前发病可为巨人症，伴性腺发育不全。成年后发病表现为肢端肥大症，继发闭经与高泌乳素表现。促肾上腺皮质激素腺瘤分泌促肾上腺皮质激素功能增强，使皮质醇分泌大量增加，出现库欣综合征，可伴排卵障碍。促甲状腺激素腺瘤分泌促甲状腺素增多，引起甲状腺功能亢进。其他如类肉瘤病、脂肪瘤、垂体细胞浸润性病变等可压迫垂体柄，引起低促性腺激素性闭经，无排卵。

（3）卵巢性排卵障碍。病变在卵巢。先天性卵巢发育异常和后天性卵巢损伤均可导致卵巢功能低下或卵巢内分泌紊乱，排卵障碍而引起不孕。

1）先天性卵巢发育不全。依据染色体核型、结构可分为以下几种。①Turner综合征。亦称性腺发育不全综合征，染色体核型为45, XO，或嵌合型45, XO/46, XX，或45, XO/47, XXX。妊娠时99.5%自然流产。卵巢不发育是主要病变，引起原发性闭经、第二性征不发育、子宫发育不良、明显体态异常、心血管与肾脏畸形等。97%原发性闭经，99%原发性不孕。②X染色体结构异常。可导致先天性卵巢发育不全、原发性闭经、性幼稚及外貌异常，以及骨骼、心血管等的畸形，发病率较低，常见于X等长臂、X等短臂、X长臂或短臂丢失、环状染色体及各类嵌合体，其中63%出现闭经，外貌出现异常低于46, XO核型。③多X综合征。一个细胞至少3个X染色体，以47, XXX最常见，20%～30%有先天性卵巢发育不全。临床表现与Turner综合征相似，可有月经来潮，15%～25%原发性闭经，身高一般正常，智力严重障碍，部分患者出现精神症状。④单纯性性腺发育不全。染色体核型为46, XX或46, XY，先天性卵巢发育不全，以卵巢条索状及原发性闭经为特征，第二性征不发育或发育不良，卵巢激素水平低下。⑤单侧条索状卵巢综合征。正常女性体态，子宫、输卵管形态大致正常，左侧卵巢纤维条索化而呈不发育状态，右卵巢亦有一定程度的发育不良。第二性征为典型女性，可有月经初潮，但经量较少，逐渐趋于月经稀发或继发性闭经，部分患者无排卵、原发性不孕。

2）卵巢不敏感综合征。卵巢有众多始基卵泡，但对促性腺激素无反应，不能发育成熟。因卵巢缺乏促性腺激素受体，或受体变异、局部调节因子异常，对促性腺激素缺乏反应，表现为原发性闭经，第二性征及生殖器发育不良，卵巢激素低，外源性促性腺激素很难使卵泡发育，卵巢较正常小。

3）黄素化未破裂卵泡综合征。卵泡生长发育，无排卵，但发生黄素化分泌孕激素，相应效应器官发生一系列类似正常排卵周期改变，如月经周期正常，基础体温呈双相变化，经期子宫内膜呈分泌期改变等。

4）卵巢酶缺乏。卵巢缺乏某些关键酶，致卵巢雌、雄激素合成受阻，卵泡发育障碍出现闭经、不孕。如：①17-羟化酶缺乏，表现雌雄激素、皮质醇缺乏症状，或皮质醇及去氧皮质醇增高引起的水钠潴留症状，高血压、低血钾、肌无力或周期性麻痹。②17,20碳链裂解酶缺乏，使雌雄激素合成途径受阻，表现为低雌激素、低雄激素血症。③芳香化酶缺乏，青春期表现为原发性闭经、第二性征缺乏，成年后则表现为低雌激素血症、男性化、多囊卵巢、身材高大。

5）卵巢间质-卵泡膜细胞增殖综合征。卵巢间质增生致卵巢增大，间质内有单个或岛状黄素化卵泡膜细胞增生，伴不同程度男性化表现，雄烯二酮、睾酮升高，双卵巢增大，包膜增厚，但无多个囊状卵泡。

6）卵巢早衰。40岁前因卵巢卵泡耗竭或医源性损伤而致卵巢功能衰竭，可由遗传因素、自身免疫、医源性损伤（放疗、化疗、药物、手术等）等多种因素引起，以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经、不孕，常伴围绝经期症状。

7）卵巢子宫内膜异位症。异位的内膜组织可破坏卵巢组织，造成严重粘连，当两侧卵巢均严重受累导致卵巢功能严重受损时，可引起闭经、不孕。

8）多囊卵巢综合征。以卵巢多个卵泡发育但不成熟、长期无排卵及高雄激素血症为特征，临床以闭经、不孕、多毛及肥胖等为主要表现。

9）高雄激素综合征。高雄激素在卵巢干扰卵泡生长发育，在脂肪组织中转化为雌酮，与雌二醇比例失调，对中枢反馈异常，中枢分泌LH增加，FSH与LH失调，影响卵泡的生长，LH促使卵巢合成雄激素，恶性循环。高雄激素可使性激素结合球蛋白下降，游离雄激素和雌二醇增加。高雄激素可致卵泡发育与排卵障碍，或黄体功能不全，引起不孕。

10）卵泡或黄体囊肿。严重的卵泡或黄体囊肿可破坏卵子及其周围的粒层细胞和卵膜细胞，影响卵巢激素分泌，从而引起排卵障碍、闭经等。

11）卵巢炎症。卵巢急慢性炎症可妨碍卵泡成熟。卵巢炎性粘连，可使白膜增厚，常引起卵巢囊性变。

12）卵巢损伤。如手术损伤、化疗、盆腔放疗、药物性损伤等都可能破坏卵巢功能。手术损伤卵巢、结扎卵巢血管，或蒂扭转、卵巢脱垂，可使卵巢内部营养失调而引起卵巢病变。卵巢脱垂影响卵巢生理功能，改变与输卵管的解剖关系，使卵子不易进入输卵管。卵巢脱垂于子宫直肠陷凹内，易受直肠和乙状结肠内粪块压迫或性交损害。

13）卵巢肿瘤。肿瘤自身、肿瘤手术、化疗、放疗等破坏卵巢结构或加速卵细胞死亡及卵泡闭锁；患者处于恶性消耗状态，影响生殖激素及其调节因子的生物合成；紧张、焦虑等不良心理影响性腺轴，造成闭经、不孕。有的肿瘤产生激素（雌、雄激素）影响性腺轴功能及子宫内膜反应性，产生雄激素的卵巢肿瘤，如门细胞瘤、间质细胞瘤、支持间质细胞瘤、良性囊性畸胎瘤、黄素化卵泡膜细胞瘤、两性母细胞瘤、卵巢肾上腺残余细胞瘤、卵巢性索肿瘤等，引起不排卵与男性化。产生雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒-卵泡膜细胞瘤，主要产生雌激素，也产生少量雄激素。若于性成熟前发生，会导致青春期提前；若于生育期发生则可致月经紊乱，出现不孕等。

14）雄激素不敏感综合征。为男性假两性畸形，染色体核型为46, XY，性腺为睾丸，位于腹腔或腹股沟。靶细胞缺乏睾酮受体，睾酮不发挥效应，但转化为雌激素，表型为女型，青春期乳房丰满，乳头发育不良，乳晕苍白，阴毛、腋毛稀少，阴道盲端、短浅，子宫、输卵管缺如。

（4）性腺轴外内分泌腺异常引起排卵障碍。甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可影响性腺内分泌功能而引起排卵障碍、闭经，常见的引起排卵障碍、闭经的其他内分泌疾病有肾上腺功能亢进或低下、先天性肾上腺皮质增生、甲状腺功能亢进或低下、糖尿病等。详见下述。

（5）全身性疾病。过度营养、营养不良或饮食中缺乏重要的营养因素，如维生素E、维生素A和维生素B，可影响卵巢功能。急慢性传染病，如腮腺炎、猩红热、链球菌性咽喉炎、霍乱、先天性梅毒等，都能直接损害卵巢。肺结核能抑制卵巢功能，引起闭经、不孕。严重贫血可引起排卵障碍、闭经。

2．黄体功能不足 黄体功能不足指卵巢黄体分泌孕酮不足和分泌孕酮时间短所引起的临床综合征。有10%～40%不孕症和反复流产是黄体功能不足所致。黄体功能不足使子宫内膜发育不良而不利于孕卵种植，即使卵子受精，也易发生早期流产，如未受孕常发生排卵性功血。黄体功能不全的确切病因尚未肯定，可能与卵泡发育和黄体形成缺陷、流产、药物及子宫内膜异位症、高泌乳素血症、高雄激素血症、颗粒细胞膜LH受体缺陷、卵巢发育不良等多种因素有关。

3．卵子缺损 卵巢虽排卵，但排出的卵子不健康，卵子缺损时亦可影响其受精而致不孕，目前虽对卵子缺损的原因不太清楚，但确实存在。如营养不良、过度劳累、过度饮酒、吸烟与吸毒、慢性炎症或病毒等微生物感染、有毒物质长期慢性中毒以及遗传因素等，均可能影响卵子正常发育，从而造成不孕不育。

4．其他内分泌功能失调

（1）肾上腺功能异常。包括肾上腺皮质功能亢进与不足。肾上腺皮质功能亢进（如皮质醇增多症），皮质激素分泌增多，伴有肾上腺雄激素分泌过多，影响下丘脑-垂体功能，导致生殖内分泌功能失调，同时造成雌激素增多，两者协同反馈性抑制性腺轴，抑制FSH、LH分泌，出现卵泡发育与排卵障碍、月经紊乱或闭经，严重者可出现女性男性化表现。多种酶先天性缺乏或缺陷引起先天性肾上腺皮质增生症，干扰皮质类固醇激素合成，导致肾上腺皮质激素不足而雄性激素过多或过少，当21-羟化酶、11-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶缺乏时引起不同程度的雄激素增多，出现过度男性化，女性则表现女性男性化或假两性畸形；17-羟化酶和20,22碳链裂解酶缺乏则引起不同程度的雄激素不足，表现男性化不足，男性外生殖器呈女性型或假两性畸形。肾上腺皮质功能减退症引起肾上腺皮质激素分泌不足，常伴有甲状腺素和性腺功能减退，约45%患者伴卵巢功能低下，FSH、LH升高，影响排卵功能，出现月经失调或闭经，导致不孕。青少年患者生长延缓和青春期发育延迟。

（2）甲状腺功能异常。包括甲状腺功能亢进与减退。甲状腺素异常可改变下丘脑-垂体性腺轴功能，影响GnRH和脑垂体激素分泌。轻度甲亢对月经影响不明显。随后雌孕激素分泌增多，子宫内膜反应性增加，出现月经失调等。中重度甲亢，激素浓度增加，对TRH、TSH及GnRH反馈性抑制，导致排卵障碍和性激素分泌紊乱，月经稀发、量少，甚至闭经，不孕不育。青春期前甲亢影响性成熟。甲减可导致生殖器官畸形、无卵巢、原发性闭经、月经初潮延迟等。胎儿期甲减未治疗不能性成熟，儿童期甲减造成青春期延迟、无排卵周期。性成熟后甲减影响月经、排卵与受孕。

（3）糖尿病。胰岛功能异常可引起内分泌系统，尤其是垂体性腺轴系统功能及其激素作用异常。使用胰岛素治疗糖尿病前，月经不调及闭经发生率均较高。糖尿患者月经失调高达40%～65%，包括闭经、月经稀发和月经紊乱，受孕率仅为2%～5%，胰岛素治疗后受孕率上升至19%～30%。

（四）生殖器官感染

女性生殖道受病原体，如细菌、病毒、原虫、真菌、衣原体等感染，造成生殖道内环境改变，不利于精子的活动与生存；炎性反应及病原体产生的毒素等对精子、卵子有直接的损伤或杀灭作用；炎症引起生殖道狭窄或阻塞，造成精子与卵子无法相遇；输卵管伞端炎症、粘连、积水不能拾卵；炎症后输卵管虽然通畅，但炎症造成其功能障碍，黏膜细胞纤毛受损造成输卵管功能不良，不能输送精子和卵子；炎症可引起输卵管及周围附属器官、组织粘连，妨碍输卵管正常蠕动，不能正常输送精子与卵子。以上情况可影响精子、卵子的运动、生存与结合，引起不孕不育。

1．外阴炎 常因阴道分泌物增多、月经垫不洁、尿瘘、糖尿病尿液刺激等原因引起，表现外阴皮肤瘙痒、疼痛性溃疡，甚至形成阴道口狭窄，影响性生活。

2．阴道炎 如滴虫、霉菌感染改变阴道内环境，炎症物质与毒素影响精子存活与运动，滴虫可吞噬精子，炎症时影响性交。

3．宫颈炎 病原体很多，如淋菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌、衣原体、支原体等。炎症时炎性分泌物增多，宫颈黏液改变，不利于精子穿透宫颈管，同时炎症物质与毒素对精子有损伤与杀灭作用，导致不孕不育。

4．子宫内膜炎、输卵管炎与盆腔炎 盆腔炎症引起生殖道炎性分泌物增多，内环境改变，影响精子、卵子或受精卵的存活与活动。子宫与输卵管黏膜炎症，纤毛运动功能受干扰或纤毛受损破坏，影响精子、卵子运送与结合；输卵管腔内炎症、粘连导致输卵管阻塞或积水，阻断精卵结合。盆腔炎症或盆腔组织粘连后引起子宫后倾，使子宫颈前倾，阴道后穹隆内的精子不易进入子宫颈内，减少受孕机会。

5．生殖道结核 大多数患者不易受孕。结核可破坏子宫内膜，甚至累及子宫肌层，造成子宫内膜破坏，宫腔狭窄变形。结核引起输卵管黏膜破坏与粘连，造成输卵管僵直，管腔阻塞，输卵管周围粘连，影响输卵管通畅和蠕动。严重者可破坏卵巢结构与功能。

（五）免疫功能异常

人类生殖道组织、性腺组织及产生的生殖细胞（包括精子、卵子、受精卵）及其分泌的激素以及精浆等，均具有一定的抗原性，导致免疫反应，造成不孕。免疫性不孕占不孕症10%～20%。免疫性不孕分为同种免疫与自身免疫。同种免疫指男方精子、精浆等为抗原，在女方体内产生抗体，使精子凝集或制动，失去运动力。自身免疫指男子或女子自身的生殖道组织、性腺组织及产生的生殖细胞，如男子精子、精浆，女子卵子、生殖道分泌物等在自身体内产生免疫反应，产生相应的抗体免疫物质，影响精子活力或自身生殖功能。免疫反应可造成精子或卵子功能异常，或精卵结合障碍，导致不孕不育。

（六）生殖器官损伤

生殖器官损伤，如阴道、子宫、输卵管及卵巢的损伤，可直接影响女性生殖与性功能。生殖器损伤的原因主要有外伤、医源性损伤、生育损伤、疾病损伤、性生活损伤、药物损伤及有毒物质损伤等。各种外源性损伤，或导致卵子的产生障碍，如卵巢的损伤或切除，不能产卵子；或影响精子或卵子的输送，如输卵管损伤，精子或卵子不能输送；或影响精卵的结合，如阴道损伤影响性交，输卵管损伤（如输卵管结扎绝育术，或宫外孕切除双侧输卵管）精子与卵子不能相结合；或受精卵丧失孕育之所，如子宫内膜损伤不利受精卵着床与发育等，均可造成女方生殖功能障碍。

（七）肿瘤

有些肿瘤可能影响生殖功能，它们或通过影响内分泌功能、卵子发育与排卵，或直接破坏生殖器官功能等而引起不孕不育。包括下丘脑-垂体肿瘤、卵巢肿瘤、子宫肿瘤、肾上腺肿瘤、甲状腺肿瘤及其他部位的肿瘤等。

（八）生殖器官其他病变

（1）卵巢脱垂改变与输卵管之间正常解剖关系，使卵子不易进入输卵管。

（2）子宫内膜异位症可影响卵泡的生长发育，抑制排卵，干扰精子和卵子运送，阻碍精卵结合，影响早期胚胎发育，干扰胚胎着床等多个生殖环节，导致不孕。

（3）较大的子宫肌瘤或息肉压迫子宫腔，堵塞输卵管开口等，阻碍精子进入输卵管。子宫后倾，使子宫颈前倾，阴道后穹隆内的精子不易进入子宫颈，减少受孕机会。

（九）其他因素

1．年龄因素 年龄对女性生育有重要影响，25岁左右生育能力最强，30岁后开始缓慢下降，35岁后迅速下降，44岁以后约87%妇女无生育能力。

2．营养因素 营养对女性生殖功能有影响，如营养不良、过度肥胖、过于消瘦均可影响受孕。维生素缺乏，特别是维生素E、维生素A、维生素B族缺乏时可降低生育能力。

3．全身性疾病 全身健康状况常可影响生育能力，身体患有其他器官严重疾病，如慢性肝肾功能损害、严重贫血与糖尿病、过度体力消耗等均可影响生殖功能。

4．不良嗜好 过度吸烟、酗酒与吸毒可影响卵巢功能与卵子发育受损而致不孕。

5．有毒物质 如有机染料类、石油类、苯及衍生化合物、有机硅、清漆、乙烯氧化物、杀虫剂、汞、砷、铅、镉等，有可能引起卵巢功能与卵子发育受损，影响生殖功能。

6．物理因素 如放射线、微波、噪声等可能影响女性生殖功能。放射线对分裂较快的细胞影响明显，因此卵巢与卵细胞对放射线敏感，易致卵巢功能受损。X射线、γ射线等射线可影响染色体，导致基因突变，引起畸胎、流产。长期生活在噪音中，可影响下丘脑-垂体-性腺轴功能，引起内分泌功能失常，排卵障碍，生育功能下降。

7．精神因素 精神因素与不孕关系密切，精神忧郁，过度恐慌、焦虑、过度紧张等，都可因精神压抑导致神经内分泌系统异常，影响卵巢功能而致不孕。

8．性生活因素 夫妇双方因性知识缺乏，性生活异常而出现婚后不孕。如性生活过频，使精液稀薄，精子过少，引起不孕；性生活过少，在排卵期未能性交，影响受孕机会；性交方法不当，精液未能进入阴道内，不能受孕；男女任何一方外生殖器发育异常或生理缺陷，均可影响性生活而造成不孕。

二、男性不育病因与发病机制

凡影响精子的产生、发育、成熟，或影响精子在生殖道内生存、运行与射精，或影响精卵结合的因素，均可引起男性不育。

（一）生殖器官发育异常

1．阴茎发育异常 包括先天性阴茎缺如、阴茎短小、重复阴茎、巨大阴茎、隐匿型阴茎、蹼状阴茎、阴茎扭转、阴茎阴囊转位、包茎等。阴茎发育异常影响性交与精液排出者，可引起不育。

2．睾丸发育异常 可见无睾、融合睾丸、多睾、睾丸发育不全，以及睾丸位置异常，如异位睾丸与睾丸下降不全（隐睾）。睾丸发育异常可影响精子产生与雄激素分泌，从而影响生殖功能。

3．附睾发育异常 包括无附睾、附睾头与睾丸不连接、附睾中部未发育、附睾中部闭锁、附睾与输精管呈长袢形、附睾头部囊肿等，可影响精子获能、成熟、精子储存及精子的输出。

4．输精管发育异常 包括输精管异位、缺如、发育不全等，可直接影响精子的输送。

5．附属性腺发育异常 如前列腺发育异常可有前列腺缺如、异位、囊肿等，精囊发育异常可见精囊缺如、重复精囊及精囊发育不良等。前列腺和精囊发育异常，可导致精液液化或凝固障碍，影响精子向前运动能力和精子穿越宫颈黏液的能力，导致不育。

6．尿道发育异常 可见尿道上裂、尿道下裂、先天性尿道瓣膜症等，可致精液不能排入女性阴道内。

（二）遗传性疾病

1．染色体异常 ①性染色体异常：包括性染色体数目异常与结构畸变。性染色体数目异常指性染色体增多或减少，包括XXY综合征、XYY综合征、XX男性综合征、XO/XY综合征等，共同临床特征为性发育不全或两性畸形，有的只表现为生育力下降、智力较差等特征。性染色体结构畸变是因染色体发生断裂，出现易位、倒位、缺失或环状染色体等各种畸形。结构畸变可致睾丸发育不良，生精与激素分泌障碍，或发生性反转等，影响生育功能。②常染色体异常：指1～22号染色体数目异常或结构畸变引起的疾病，共同临床特征为先天性非进行性智能发育不全，生长发育迟缓，常伴五官、四肢、内脏等畸形，有的可出现隐睾、性腺发育障碍、功能减退、生精障碍或性反转等，导致自发流产、婴幼儿期夭折或活至生育年龄而不育。

2．基因突变 调控精子发生、性腺发育、有关激素及受体的基因突变均可导致遗传性疾病，引起不孕不育，多为单基因常染色体遗传或性连锁遗传，也可是常染色体隐性遗传或不全显性遗传，以X连锁遗传最为常见。包括影响雄激素合成酶、雄激素受体、GnRH、GnRH受体、LH或FSH、LH受体或FSH受体、芳香化酶、生殖细胞发育等的基因突变，以及Y染色体微缺失等，可影响不同的生育环节而导致男性不育。

（三）内分泌功能失调

男性内分泌功能失调根据原发因素发生部位可分为下丘脑、垂体、睾丸、肾上腺、甲状腺等功能异常。根据促性腺激素水平的高低分为高促性腺激素性男性性腺功能减退与低促性腺激素性男性性腺功能减退2大类。前者为睾丸自身结构与功能异常所致，后者为下丘脑或垂体功能低下所致，偶有上述两种原因同时存在的混合性男性性腺功能减退。因睾丸直接受损而导致的性腺功能减退称原发性性腺功能减退，因其他原因导致性腺功能减退称继发性性腺功能减退。

1．睾丸疾病 睾丸疾病可致内分泌失调，出现性腺功能减退。原发性男性性腺功能减退又称高促性腺激素性男性性功能减退，原发病变在性腺睾丸，睾丸性激素（如睾酮或雌二醇）合成和分泌减少，垂体促性腺激素（LH和FSH）反馈性分泌增多，表现为外周血中促性腺激素水平增高，在性激素合成与分泌减少的同时，睾丸生精功能亦受到显著影响，出现少精或无精，导致男性不育。其原因有先天性因素导致睾丸发育受损，后天损伤、感染、肿瘤等多种因素造成睾丸直接损伤。

（1）Klinefelter综合征。因染色体异常（典型核型为47, XXY，其他如48, XXXY、48, XXYY、49, XXXXY或嵌合体型46, XY/47, XXY、46, XY/48, XXXY、46, XX/47, XXY、47, XXY/48, XXXY或47, XXY/49, XXXXY等），导致睾丸精曲小管先天性发育异常而出现的一种性腺功能减退性疾病，其临床特征是质地坚硬的小睾丸，不同程度的男性性成熟障碍，无精子症，青春期明显的乳房发育和血清高促性腺激素水平，是男性最常见的高促性腺激素性性腺功能减退症和常见的一种遗传性疾病。

（2）成人精曲小管衰竭。指由精曲小管组织一系列病变而致的以生精功能低下、生精细胞发育不良或停滞及精曲小管玻璃样变为特征的病变。约半数不育症患者存在不同程度的单纯精曲小管衰竭。病因包括流行性腮腺炎性睾丸炎、淋菌性睾丸炎、麻风病、隐睾、放射线、尿毒症、酒精中毒、截瘫、铅中毒、化疗药物（如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、长春新碱、甲氨喋呤及盐酸甲基苄肼）、局部血流量不足（如疝修补术中及睾丸扭转复位术中造成的精索动脉损伤）及镰刀型红细胞贫血等均可导致精曲小管组织损伤。精索静脉曲张性少精症患者睾丸精曲小管组织也有类似病理变化。许多患者无明显病因，称特发性精曲小管衰竭。因精曲小管衰竭，生精上皮细胞受损，出现少精子症或无精子症。

（3）Noonan综合征。为一种遗传性疾病，可呈散发或家族性。其确切患病率、疾病自然经过、发病机制和遗传方式目前尚不清楚，呈常染色体显性遗传。有人将Noonan综合征的相关基因定位于12号染色体的D12S84和D12S366之间。其病理特点为精曲小管体积减少，可伴有精曲小管硬化，生精细胞减少或消失，Leydig细胞增生，出现生殖功能减退。

（4）强直性肌萎缩。约80%男性强直性肌萎缩者青春期后有不同程度睾丸功能衰竭表现，导致不育。为常染色体显性遗传，病变在于19号染色体上DM基因多变区的重复表达所致。青春期前睾丸大多无异常，青春期后精曲小管萎缩，生精功能紊乱，常可导致不育。若精曲小管发生严重的玻璃样变和纤维化，Leydig细胞亦将受损。

（5）XX男性综合征（46, XX男性综合征）。属于性反转综合征，染色体核型为46, XX，而表型为男性，身材矮小，睾丸小而硬，无精子，女性型乳房发育等。发病机制与Y染色体与X染色体之间遗传物质互换，或可能核型为嵌合体型，含Y的细胞系隐匿，或某些常染色体基因突变，获得SRY基因的功能，或突变的基因导致H-Y抗原的表达，或X染色体短臂上抑制睾丸发育的基因片段失活或缺失等多种因素有关。

（6）XYY综合征（47, XYY综合征）。又称YY综合征，是一种较常见的性染色体疾病，有很多类型，本病典型的核型为47, XYY，也可出现48, XYYY、49, XYYYY等核型，X染色质为阴性。发病机制是比正常男性多一条Y染色体，如精原细胞有丝分裂时出现不分离，形成XYY精原细胞，或在减数分裂时出现Y染色体不分离。患者生育能力变化很大，可能或可能部分有生育能力。

（7）雄激素不敏感综合征。又称睾丸女性化综合征、雄激素抵抗综合征，可表现出不同程度的男性假两性畸形，甚至完全的女性化外观，仅缺乏正常成年女性阴毛。青春期后表现为原发性闭经，乳腺发育良好，无子宫及附件。由于外周组织雄激素受体缺乏或缺陷所致。

（8）5α-还原酶缺乏症。是因5α-还原酶缺乏或缺陷，睾酮不能还原成二氢睾酮，使外生殖器分化发育不能完全成为男性，出生时外生殖器不同程度女性化表型，青春期可表现一定男性化的一种疾病，因睾丸精子生成障碍，影响生育功能。

（9）惟塞尔托利细胞综合征。亦称惟支持细胞综合征、单纯支持细胞综合征，即睾丸生精细胞发育不良，精曲小管只有Sertoli细胞（支持细胞）而没有生精细胞。

（10）无睾症与隐睾症。无睾症病因不清楚，可能是基因突变、致畸物或外伤所致。睾丸缺乏可为单侧性或双侧性。男性化可以完全不发生，或不同程度外生殖器男性化不全。无睾症，特别是双侧无睾症，血中睾酮水平低下，FSH、LH水平升高，无精子生成。隐睾症指一侧或双侧睾丸停止于下降途中而未降入同侧阴囊内，表现为一侧或双侧阴囊内无睾丸。隐睾可致男性生育能力下降。

2．下丘脑-垂体疾病 下丘脑-垂体疾病可引起继发性男性性腺功能减退，亦称低促性腺激素性男性性腺功能减退，是因下丘脑-垂体先天性或获得性疾病，导致下丘脑分泌促性腺激素释放激素不足而引起垂体分泌促性腺激素减少，或垂体本身病变分泌促性腺激素不足，从而睾丸分泌雄激素下降，并出现精子生成障碍的一类疾病。原发病变在下丘脑或脑垂体，睾丸功能低下是继发性病变。下丘脑-垂体功能低下，可仅表现为选择性促性腺激素分泌减少，也可同时多种垂体激素缺乏。因此，先天性缺陷、垂体卒中、创伤、感染、肿瘤及垂体肉芽组织浸润等损害，均可导致下丘脑或垂体功能减退。其他内分泌激素水平的异常，也可通过影响下丘脑垂体-睾丸轴的功能，出现不同程度的低促性腺激素性性腺功能减退症和生精障碍，从而引起不育症。

（1）Kallmann综合征与特发性低促性腺激素性性腺功能减退症。Kallmann综合征亦称性幼稚-嗅觉丧失综合征，因嗅觉轴突和GnRH神经元从鼻内嗅板向下丘脑迁徙失败所致，有X连锁遗传、常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，突出特点是因GnRH分泌不足导致性腺发育不全与嗅觉丧失，虽至成年，性腺功能低下，男性无胡须，阴茎、睾丸发育呈幼稚状；女性则呈原发性闭经或月经稀少，阴毛可缺如，乳房发育差，子宫小等，同时伴嗅觉丧失。特发性低促性腺激素性性腺功能减退症仅有性腺发育不全而无嗅觉异常。

（2）高泌乳素综合征与垂体瘤。高泌乳素综合征是由多种原因引起的以泌乳素分泌增多为特征的一种疾病。过高的泌乳素可引起下丘脑-垂体-性腺轴障碍，导致继发性睾丸功能减退，引起不育。垂体瘤是引起高泌乳素综合征的常见原因。

（3）Laurence-Moon综合征。是一种罕见的家族性常染色体隐性遗传性疾病，致病基因位于第2、3、11、15号染色体，脑和视丘下部可有血管发育障碍和胶质细胞减少、神经节神经元减少。下丘脑分泌GnRH缺陷导致性腺发育不良，外生殖器发育不良，青春期延迟，曲细精管和间质细胞减少，精子形成障碍。临床特征为肥胖、性腺发育不全、智力发育不良、色素性视网膜炎、多指（趾）或并指（趾）畸形，生精功能障碍，个别患者可自然生育。

（4）Prader-Willi综合征。是以肥胖、肌张力减退、智力障碍、身材矮小、促性腺激素分泌不足导致性腺功能低下和手足小为基本特征的一种疾病。染色体微畸变是主要原因，发病可能与下丘脑功能紊乱导致垂体促性腺激素与生长激素分泌不足，引起性腺机能减退及代谢异常等有关，可见生精小管萎缩，精子生成障碍。

（5）肥胖与肥胖性生殖无能综合征（Frohlich综合症）：男性明显肥胖者性激素结合蛋白水平降低，总睾酮及生物活性睾酮水平亦降低。本症由下丘脑-垂体功能性或器质性病变引起，也可由下丘脑-垂体邻近的病变累及造成，当病变累及中央隆起部到丘脑下部的腹内侧核可影响促性腺激素的正常分泌，使促性腺激素靶器官-生殖腺不能正常发育和产生性腺激素，第二性征发育不完善或萎缩，无生殖能力。常见原因有垂体瘤或附近肿瘤、垂体囊肿、结核、脑炎、脑积水等。皮克威克综合症，即肥胖性心肺功能不全综合征，由于肥胖可使睾酮水平下降。

（6）选择性LH缺陷症。由于LH缺乏而致性腺功能低下的一种疾病，典型表现有男性化不足、乳房女性化，睾丸大小正常，精液有少数精子，血清FSH水平正常，LH和睾酮水平低于正常。睾丸精子生成功能尚可，但精子数量下降，Leydig细胞萎缩。

（7）选择性FSH缺陷症。由于FSH缺乏而致性腺功能低下的一种罕见疾病。FSH缺乏造成精子生成功能减低，有正常男性性征和正常大小睾丸，血清LH和睾酮水平正常，FSH水平低。精子计数从0（无精子症）至少许（严重少精子症，＜5000000/ml）。

（8）脑垂体功能不全症。或称脑垂体功能减退症，是因多种原因引起的以垂体功能减退为特点的内分泌障碍性疾病。最常见原因是肿瘤（促性腺激素、泌乳素、生长激素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素内分泌性或非内分泌性肿瘤）或脑垂体和脑垂体茎处的转移性肿瘤、脑垂体区域手术和放射治疗，以及创伤、感染、血色素沉着和血管异常。先天性脑垂体功能不全可由转录因子突变造成，为常染色体隐性遗传。

（9）继发性GnRH缺乏症。是指因多种原因损伤下丘脑分泌GnRH功能，导致继发性GnRH分泌不足而出现的一类疾病。孤立的GnRH分泌异常很罕见。许多因素，如肿瘤浸润、某些感染、创伤、放射、血液循环障碍、营养不良、某些系统疾病等可损伤下丘脑功能而出现GnRH继发性缺乏症。

（10）GnRH受体基因失活性突变。或称GnRH抵抗综合征、GnRH不敏感综合征，是因GnRH受体基因突变，使GnRH与其受体结合减弱或受阻，出现GnRH抵抗现象，信号传导异常而出现下丘脑-垂体-性腺轴功能减退的一种疾病，为常染色体隐性遗传，男女均可受累，可导致不育。

3．混合性性腺功能减退症 某些情况下睾丸与下丘脑-垂体功能同时受损而表现出男性性腺功能减退，出现生殖功能降低，称男性混合性性腺功能减退症。

（1）特发性血色病。患者有全身性含铁血黄素沉积，因铁在垂体和睾丸组织沉积，约半数患者有性腺功能减退症，主要是垂体前叶功能减退，垂体LH对GnRH刺激反应欠佳。睾丸功能低下部分原因是肝脏病变，但主要是垂体功能低下所致的低促性腺激素性性腺功能减退症。

（2）老年。老年男性随着年龄增长，垂体与睾丸功能逐渐减退，雄激素水平逐年下降，LH轻度升高，生精上皮生精能力与性功能减退。但与女性不同，有的男性生育能力可相伴终生。

4．其他内分泌功能失调

（1）肾上腺功能异常。包括肾上腺皮质功能亢进与减退。肾上腺皮质功能亢进（如皮质醇增多症），皮质激素分泌增多，伴有肾上腺雄激素分泌过多，影响下丘脑-垂体功能，导致生殖内分泌功能失调，影响男性睾丸功能，直接抑制间质细胞合成与分泌雄激素，增多的糖皮质激素也可促使间质细胞凋亡，患者睾酮低下，常有性欲低下，阳痿，生精功能减退。多种酶先天性缺乏或缺陷（如21-羟化酶、11-羟化酶、3β-羟类固醇脱氢酶、17-羟化酶和20,22碳链裂解酶）引起先天性肾上腺皮质增生症，干扰皮质类固醇激素合成，导致肾上腺皮质激素不足而雄性激素过多或过少，如雄激素增多可引起男性性早熟与生殖功能障碍，雄激素减少则引起男性化不足。肾上腺皮质功能减退症引起肾上腺皮质激素分泌不足，常伴有甲状腺素和性腺功能减退，男性多有阳痿，性欲下降，小睾丸，青少年患者生长延缓和青春期发育延迟。

（2）甲状腺功能异常。包括甲状腺功能亢进与减退。甲状腺功能改变可使生育力降低，一是甲状腺素异常可能改变下丘脑-垂体-性腺轴功能，影响下丘脑GnRH和脑垂体激素的合成与分泌；甲状腺功能亢进时可使血雌二醇增高，LH值升高，对HCG反应迟钝都提示睾丸部分间质细胞功能衰竭。甲状腺功能减低者，睾酮分泌减少，由于促甲状腺素释放激素的作用，泌乳素亦升高。胚胎、性腺、生殖器官的发育与分化均需足量的甲状腺素。甲减可影响性发育与生殖功能，未治疗的胎儿期甲减不能性成熟，儿童期甲减造成青春期延迟、肾上腺皮质功能偏低、血和尿皮质醇降低。性成熟后发生甲减，则影响精子成熟与受孕。

（3）糖尿病。胰岛功能异常可引起内分泌系统，尤其是垂体性腺轴系统功能及其激素作用异常。糖尿病可影响下丘脑-垂体-睾丸轴功能，影响精子发生与成熟；糖尿病糖代谢紊乱可影响精子能量代谢，引起精子运动障碍，并发阴茎勃起障碍，引起性交异常。

（四）生殖器官感染

生殖器官感染是男性不育重要原因之一，包括前列腺炎、睾丸炎、附睾炎、精囊炎、尿道炎、生殖器官结核，以及梅毒、淋病、衣原体与支原体感染等。生殖器官感染引起不育机制有：感染直接或间接损伤或破坏生殖器官，造成生殖管道的粘连与阻塞；影响睾丸生精功能，引起副性腺分泌功能紊乱，诱发自身免疫，以及微生物和炎性物质对精子的直接作用等，导致精子发生障碍、精浆成分改变、精液参数和精子功能下降或输精管道阻塞而引起不育。

（五）性功能障碍

男性性功能障碍包括阴茎勃起功能异常、射精功能障碍与性欲障碍。阴茎勃起功能异常包括阴茎勃起功能障碍（阳痿）与阴茎异常勃起；射精功能障碍包括早泄、不射精、逆行射精及遗精，性欲异常包括性欲低下或无性欲，性欲亢进与异常性欲取向。以上均可能对男性生育功能产生不良影响，主要为严重的阴茎勃起功能障碍、严重早泄、不射精、逆行射精等。

（六）输精管道阻塞与绝育

输精管道阻塞指因输精管道，包括从附睾至阴茎任何部位的不通，精子不能排出体外者。患者有精子生成，但因输精管道阻塞而无精子排出。输精管道阻塞可由输精管道先天性发育异常（包括附睾发育不全，如附睾头异位、附睾管闭锁、附睾袢和附睾输精管袢阻塞、附睾囊肿等；输精管发育不全，如输精管缺如或不发育；精囊缺如或不发育；前列腺和射精管发育不全，如射精管先天性闭锁或狭窄）、生殖道感染、肿瘤或囊肿压迫、输精管道损伤等因素引起。男性绝育术，如输精管结扎术和输精管粘堵术直接导致输精管不通而起绝育作用，在输精管绝育术男性中，约0.1%的人会因子女死亡或再婚而要求恢复生育能力。

（七）生殖器官损伤

生殖器官有时可受到外力的损伤。如睾丸与阴囊损伤可直接影响精子生成；阴茎损伤不能性交时，不能将精液排入女性阴道；精索损伤时，如输精管离断可致精子排出障碍，若睾丸血管受损，影响睾丸血液供应，出现睾丸萎缩者，则精子生成障碍。

（八）免疫功能异常

当某些因素，如理化、感染、损伤等因素造成精子屏障作用破坏时，精子进入血液，触发自身免疫应答反应，产生抗精子抗体，导致不育。免疫性不育的机制，一是干扰正常的精子发生，引起少精子症，甚至无精子症；二是男子血清中精子抗体效价越高，射出精子的活力越低，凝集越多。精子活力越差，穿过宫颈黏液的能力越弱，生育力越差。

（九）肿瘤

有些肿瘤可能影响生殖功能，它们或通过影响内分泌功能与精子生成，或直接破坏生殖器官功能等而引起不育。主要包括下丘脑-垂体肿瘤、睾丸肿瘤、附睾肿瘤、精索肿瘤、精囊肿瘤、前列腺肿瘤、阴茎肿瘤、肾上腺肿瘤、甲状腺肿瘤及其他部位的肿瘤等。

（十）其他疾病

1．精索静脉曲张 指精索蔓状静脉丛因各种原因引起回流不畅，或因静脉瓣膜损坏引起血液倒流，形成局部静脉扩张、增粗、迂曲、伸长的病理现象，继而引起一系列临床症状的疾病。轻者无症状，重者引起坠胀不适，影响睾丸生精功能，导致精子数量减少和精子发生受阻。在男性不育症中高达21%～42%。经手术治疗可使部分患者恢复生育能力。

2．睾丸萎缩 指多种原因导致一侧或两侧睾丸体积缩小的一种疾病，可引起男性性功能异常及不育。先天因素如某些遗传性疾病（如克氏综合征），或性分化异常的两性畸形及异位睾丸等先天性畸形，后天因素如睾丸外伤、扭转、炎症、肿瘤、放射线照射，或继发于衰老，或内分泌失常，或营养不足与维生素缺乏，或慢性全身性疾病（如糖尿病、肝硬化、长期高热），或药物毒害（如抗肿瘤药物）等，均可引起睾丸萎缩。患者进入青春期后，睾丸无生精功能，或生精功能极度低下，曲细精管发生透明变性，从而影响生育。

3．睾丸扭转 指睾丸及精索发生扭转，造成睾丸急性缺血的一种疾病，亦称精索扭转。睾丸扭转时精索同时发生扭转，使阴囊内血液循环发生障碍，引起睾丸缺血、坏死，继而发生睾丸萎缩。睾丸扭转可以引起对侧睾丸改变。约有68%被挽救睾丸发生继发性萎缩，生精异常，从而导致不育。

4．鞘膜积液 当鞘膜本身或睾丸、附睾等周围组织发生病变时，液体的分泌与吸收失去平衡，鞘膜腔内积聚的液体超过正常量时形成囊肿。增厚的鞘膜及鞘膜内压力增高可阻碍血液循环，或局部调温机制受到干扰致使睾丸萎缩，大的鞘膜积液，尤其是双侧者，可致阴茎内陷、缩小、性交困难，引起不育。

5．阴囊象皮肿 为丝虫病的一种合并症。疾病后期由于淋巴管反复发炎、慢性水肿和纤维变性，造成阴囊皮肤明显增厚变硬，体积增大，出现阴茎阴囊象皮肿，以及小腿和其他部位象皮肿，使阴茎及包皮下陷回缩，或深藏于巨大阴囊象皮肿内，影响性交。

6．阴茎硬结症 指阴茎海绵体与白膜之间的局限性纤维化病变，致使正常弹力结缔组织被玻璃变或纤维瘢痕代替，阴茎出现单个或多个斑块为特征的病变。常因阴茎勃起疼痛，阴茎勃起时变形不能性交，勃起功能障碍而不能完成性生活，不能将精液射入配偶阴道，导致不育。

7．纤毛不动综合征 指以人体纤毛上皮包括精子的摆动功能障碍为特征的一种疾病。由于轴丝既是精子鞭毛的核心结构又是纤毛的核心结构，精子轴丝异常者同时合并有呼吸道等部位的纤毛运动障碍，即不能定向摆动，丧失了转运作用。精子尾部是一种纤毛的变形，当其结构异常时，精子失去摆动能力，引起男性不育。

8．囊性纤维化 是由第7对染色体长臂上囊性纤维化基因突变引起的一种侵犯多脏器的常染色体隐性遗传病，主要因外分泌腺功能紊乱，黏液腺增生，分泌液黏稠，汗液氯化钠含量增高，导致肺脏、气道、胰腺、肠道、胆道、输精管、子宫颈等的腺管被黏稠分泌物堵塞而引起一系列症状，以呼吸系统损害最为突出。98%的成年男性患者由于输精管发育不良或其他形式的阻塞性无精，造成不育。成年女性患者由于子宫颈分泌物黏稠，生育力降低。

9．Young综合征 是以反复发作的鼻窦炎及肺部感染，合并双侧附睾渐进性梗阻所致的无精子症为特征的一种疾病。病理改变之一表现为双侧附睾头增大或呈囊性并梗阻。第二性征及性功能正常，无精子，性激素测定正常，睾丸活检正常。

（十一）其他因素

1．年龄因素 男性生殖能力随年龄增长而变化，尽管老年人睾丸活检提示可有正常生精功能，也有报道百岁老人结婚生子，但由于人的衰老，性欲、性功能的改变，生育力也下降。

2．饮食营养因素 如粗制棉油含抑制生精作用的棉酚，可导致少精子症、无精子症、睾丸萎缩。缺乏维生素可造成睾丸功能障碍，如长期从事野外和远洋作业者，易缺乏维生素C等营养物质，可致精子凝集，影响精子运动能力。锌、硒、铜等微量元素对精子的形成和成熟是必需的。锌与精子代谢、精子膜稳定性及精子活动力有关，锌缺乏可影响垂体功能，引起性腺发育不良；锌参与很多酶的组成，是一系列酶的辅助因子，锌缺乏直接影响到睾丸、精子和精液，严重缺锌可造成生精细胞破坏，使生育力降低。食物着色剂可引起睾丸生精细胞变性。食物中硝基化合物有致癌作用，其代谢产物可通过血睾屏障作用于睾丸，影响睾丸生精细胞及间质细胞功能。

3．全身性疾病 某些全身性疾病可影响精子发生或性功能而干扰男性生殖功能，常见的有过度肥胖、慢性肝病、慢性肾病尿毒症、镰状红细胞性贫血、截瘫、纤毛不动综合征、囊性纤维化、Young综合征等。

4．不良嗜好 长期吸烟和酗酒者生殖功能会受到损害，烟草所含镉和尼古丁对人体有害。有人对吸烟者与不吸烟者两组男性进行调查发现，吸烟组正常精子数有较明显的下降。

5．有毒物质 装饰及油漆使用的芳香化有机溶剂、甲醛、苯酚、氯乙烯、塑料制品等，职业性接触丁二烯、除锈剂、杀真菌剂、杀螨剂及熏剂等会使生育力下降。有机溶剂可使精子密度降低。长期接触重金属，如铅、镉、砷等抑制精子发生，其他如铜、汞可能存在生殖毒性，使精子畸形率增加。DDT、狄氏剂、多氯联苯等能产生雌激素样效应，污染生活环境，尤其是水源，过多接触，使睾丸支持细胞减少，影响生育能力。

6．物理因素 如放射线、微波、噪声、高温热效应等可能影响男性生殖功能。睾丸及其生精细胞对放射线敏感，接触放射线后，其生精能力会受影响。X射线、γ射线等射线可影响染色体导致基因突变，也可影响睾丸间质细胞产生性激素功能，导致畸胎、流产或不育；电离辐射对生殖功能损伤程度与射线照射剂量、持续时间、照射方式、年龄、生理因素及环境因素等有关。长期生活在噪音中，可引起下丘脑-垂体-性腺轴功能异常，导致生育功能下降。高温可升高阴囊温度，损害睾丸生精功能，如长期座位工作（如司机、办公室人员）、热水浴、紧身裤等因阴囊散热不佳，可影响生精功能；锅炉、炼钢工人等长期高温环境工作，生育力低于正常人。季节更迭对男性生育力产生影响，如夏季精液质量会降低，可能与春夏秋冬温度变化对睾丸生精功能影响或季节更迭对人体内分泌影响有关。

7．性生活因素 不恰当性行为会影响男性生育，如性生活无节制、性交过频使精子得不到补充，在一段时间内影响生育力；性生活使用润滑剂可能对精子产生不良影响。性知识缺乏影响正常性生活。

8．药物与医源性因素 许多抗癌药物，如环磷酰胺等可造成睾丸生精功能障碍。作用于中枢神经系统的兴奋剂（苯丙胺等）、抑制剂（地西泮等）、抗精神病药物（抗抑郁药等）和麻醉剂（二氢吗啡、哌替啶）可影响神经递质的合成、释放、受体的激活及神经递质的重吸收，干扰下丘脑-垂体-睾丸性腺轴，影响性欲、性功能和生精功能。长期应用雄激素、糖皮质激素抑制精子生成。长期应用抗高血压药物和雌激素类药物，对男性性欲和性功能产生抑制作用，导致勃起功能障碍、不射精和逆行射精等。经常接触抗生素会影响精子的产生和质量。某些中药，如雷公藤能影响生精功能和降低精子活力。

9．精神因素 如过度恐慌、焦虑、紧张，工作节奏过快等，影响垂体-下丘脑-性腺轴功能与性腺激素分泌，引起睾丸组织退行性变，精子质量下降。

10．环境因素 在过去的50年间，正常男子精子密度平均减少40%～50%，原因复杂，较多学者将其归咎于环境因素对人类生殖系统的损害。环境因素影响生育力途径可能有：一是干扰下丘脑-垂体-性腺轴功能；二是影响睾丸支持细胞和精子发生；三是影响附睾功能，或引起精浆成分改变，精子生存微环境变化，导致精子结构和功能变化；四是影响胎儿生长发育，导致流产。

第三节 女子不孕诊断步骤

对于女子不孕的诊断首先应明确以下几点：①是女方不孕还是男方不育，或是双方原因。②是相对不孕，还是绝对不孕。③是原发不孕还是继发不孕。④尽可能查明引起不孕的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。女子不孕诊断步骤一般包括询问病史、全身检查、妇科检查、辅助检查等。

（一）询问病史

详细询问病史在不孕症的诊断与治疗中十分重要。初诊时应详细询问与不孕有关的病史。包括主诉与现病史、月经史、婚育史、既往史、家族史、生活史等。

1．主诉与现病史 对于不孕主诉与现病史，首先应详细了解不孕时间。据调查夫妇有正常性生活要求者每月的妊娠率为20%～25%，婚后1年受孕率可达85%～95%。原因不明性不孕者的预后与不孕年限有关，3年以上不孕后每月妊娠率递减2%，即每年递减24%。患者年龄超过32岁其生育力渐降，即不孕时间越长，年龄越大，妊娠机会就越少，因此不孕者应早诊治，特别是年龄超过30岁者。有的不孕患者进行过相应的诊治，有的则从未诊治过。对于进行过不孕诊治者，应了解其诊治经过，诊断项目与结果，治疗措施与效果等，详细了解现病史。

2．月经史 仔细了解月经史至关重要，应了解月经的初潮情况，初潮后至就诊时月经是否正常，了解月经周期、经期、经量、经色及月经有无伴随情况，有无月经紊乱，有无痛经及程度，最近3次月经来潮日期。从月经史的了解中可以了解许多信息，对于不孕症的诊断非常重要，如规则月经暂不考虑排卵异常，月经稀发或闭经则应考虑排卵异常，月经稀发同时伴多毛、肥胖要考虑多囊卵巢综合征，如痛经进行性加剧要考虑子宫内膜异位症等。

3．婚育史 了解结婚时间、年龄、婚次、性生活情况、有无妊娠及妊娠次数、妊娠胚胎与妊娠结局，婚后是否避孕，避孕方法及时间，有无流产、引产、人工流产、自然流产、宫外孕、难产及产后大出血等，如既往人工流产、中期引产清宫后出现月经量明显减少或无月经，则有可能子宫内膜受损出现宫腔粘连；患过宫外孕者则有输卵管受损、输卵管堵塞可能。

4．既往史 既往史对于生育力的判断有重要参考价值。注意有无内分泌疾病、代谢性疾病、精神病与用药史、高血压和消化系统疾病、炎症性疾病、结核病史、X线接触史、手术史等。如患过生殖道结核者则生殖能力会受到严重影响，儿童时患过病毒性腮腺炎者则有可能影响卵巢功能。

5．家族史 了解家族疾病史，对于某些疾病，特别是先天遗传性疾病有重要的诊断参考价值。

6．生活史 生活习惯、生活环境、工作环境、特殊嗜好等有时对生育功能产生影响，如吸烟可以减少怀孕机会，增加流产率；酗酒有可能影响卵巢排卵功能，对妊娠胎儿造成损害；上夜班者有的人对排卵功能有影响；在有毒物质环境中工作、接触放射线者可造成卵巢功能受损。

（二）全身检查

对不孕妇女应进行全身检查，包括全身各系统的详细检查，很多疾病可以通过细致的全身检查而得到诊断参考。如体重与人的生殖能力有一定关系，检查时应正确估计体重指数，正常范围为18.5～25kg/m2，过度消瘦或过度肥胖均可引起无排卵，已证明体重超过标准体重120%时，无排卵性不孕明显增加，待体重下降15%后月经可自行恢复，并有77%可以受孕。肥胖而不排卵者对促排卵药物的敏感性差，因此在应用促排卵药前应减肥。体重低于标准体重的85%时，无排卵性不孕可增加4.7倍，因此应鼓励增加体重。第二性征与卵巢的功能相关，第二性征不发育或发育极差，则应注意卵巢功能，特别是先天性卵巢发育不全。腋毛和阴毛缺如应注意促性腺激素不足，如雄激素不敏感综合征、Kallmann综合征，或性激素分泌不足，如Turner's综合征。痤疮、多毛、阴毛浓密呈男性型注意雄激素过多。甲状腺大应注意甲状腺功能。有“水牛背”时应注意Cushing's综合征。

（三）妇科检查

必须进行妇科检查，通过妇科检查可以发现许多与妇科生殖有关的疾病，检查时应注意外阴、阴道、宫颈情况，注意宫体的大小、位置、活动度、硬度，附件有无肿块、增厚、压痛等。通过妇科检查，可以发现明显的先天性生殖器畸形，如处女膜闭锁、先天性无阴道、无子宫、阴道横膈或纵膈、双宫颈等，可以发现有无阴道炎症、宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉及宫颈黏液状况，盆腔炎症、附件包块性疾病等，还可以取白带、宫颈黏液进行检查。

（四）辅助检查

在做完病史询问、全身检查及妇科检查之后，对不孕的原因可能有大致的了解，下一步就是针对具体情况选择相应的辅助检查。通过检查可以了解子宫情况、输卵管功能、卵巢功能、垂体及下丘脑功能，从而进一步了解病因。

1．卵泡发育与排卵监测 对于女子不孕，排卵障碍是其主要因素之一，因此，卵泡发育与排卵监测在不孕症的诊治中非常重要，对疑似排卵功能异常者均应进行卵泡发育与排卵监测。

2．内分泌学检查 女性生殖轴受内分泌调控，女性不孕与其内分泌失调关系非常密切，许多内分泌疾病可引起女子不孕。测定血浆中生殖激素含量和动力学变化，对判断下丘脑-垂体性腺轴的生殖调节功能以及对女子不孕疾病的诊断、治疗和预后的判断均有重要意义。

内分泌检查包括：①生殖激素测定，如促卵泡素、黄体生成素、雌二醇、孕酮、睾酮及泌乳素。②其他相关激素测定，如肾上腺皮质激素与促肾上腺皮质激素、甲状腺激素与促甲状腺激素、胰岛素。③内分泌功能试验，如孕激素试验、雌激素与雌-孕激素试验、克罗米酚试验、地塞米松抑制试验、泌乳素分泌功能试验、促肾上腺皮质激素刺激试验与促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验、促甲状腺激素释放激素刺激试验等。以上内分泌学检查内容根据患者的具体情况选择。

3．输卵管功能检测 输卵管是排卵后卵子移行至宫腔及精卵受精结合的重要场所，输卵管通畅才能行使其功能，因此，输卵管通畅及其功能检查是不孕症诊断的重要步骤。常用的方法有输卵管通液试验、输卵管通气试验、子宫输卵管造影术、输卵管镜检查、B超造影术、腹腔镜下输卵管通畅检查等。

4．子宫内膜检查 子宫是胚胎孕育之所，子宫内膜的正常与否直接关系到妊娠的成败。子宫内膜检查可采用B超检查、子宫内膜诊刮与病理学检查及宫腔镜检查等。

5．微生物学检查 对疑有感染者，应进行微生物学检查。

6．白带检查 作为常规检查，可用于女性生殖系统炎症、肿瘤的诊断及雌激素水平的判断。

7．免疫学检查 对于卵巢功能监测与输卵管功能检查正常，或者疑有免疫因素所致不孕者，可进行免疫学检查。主要检查项目有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗透明带抗体等。有报道抗精子抗体和抗子宫内膜抗体是引起女性不孕的重要免疫因素，局部的抗精子抗体检测比血液中检测更有临床的价值。体液中的抗透明带抗体与不孕症有肯定的相关性。对复发性流产者应检查抗磷脂抗体。

8．遗传学检查 若有特殊指征，如原发性闭经、生殖器发育异常、反复流产、产出畸形儿等，夫妇双方都要进行遗传学检查。

9．B超检查 对于不孕症患者，应常规进行B超检查，除进行卵巢卵泡发育与排卵监测、子宫内膜检查及输卵管造影外，还可以了解子宫、附件情况，以便评价妇女生殖系统功能。

10．X线检查 X线检查除用于子宫输卵管造影外，对疑有垂体肿瘤者根据情况亦可选用。

11．宫腔镜检查 对疑有宫腔病变，如宫腔粘连、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形等，可选用宫腔镜检查，必要时取活组织病检，同时可进行治疗。

12．腹腔镜检查 上述检查未见异常者，可做腹腔镜了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢等有无病变或粘连，可行输卵管美蓝通液，直视下检查输卵管是否通畅，并可进行相应的手术治疗，如分解粘连、子宫内膜异位治疗等。

第四节 男子不育诊断步骤

男子不育的诊断首先应明确以下几点：①是男方不育还是女方不孕，或是双方原因。②是相对不育，还是绝对不育。③是原发不育还是继发不育。④尽可能查明引起男子不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。男子不育诊断步骤一般包括询问病史、全身体检、男科检查、实验室检查及特殊检查等。

（一）询问病史

详细而完整的病史在男子不育的诊断中具有重要地位。通过病史，即可确诊一部分不育症病例，即便不能确诊，也可提供进一步检查的方向，为治疗提供依据。初诊时应详细询问与不育有关的病史，包括主诉与现病史、婚育史、既往史、家族史、生活史等。

1．主诉与现病史 对于不育之主诉与现病史，应详细了解不育的时间，是否进行过相应的诊治。对于进行过诊治者，应了解其诊治经过，诊断项目与结果，治疗措施与效果等，详细了解现病史。

2．生育史 应当了解男方是否从未使任何女子受孕（原发不育），还是曾经使某个女子受孕而只是现在不育（继发不育）。一般来说，继发不育的男子有较多机会恢复生育能力。病史中应说明不育夫妇的不育期限（不包括婚后避孕及分居期），因为不育期限在预测不育夫妻的预后时起着重要作用。如果不育期限为3年或不足3年的患者，以后有较多机会自然受孕，如果不育期限超过3年，则患者可能存在较严重的引起不育的问题。相对而言，男子年龄往往与不育关系不大，而女性年龄在30岁以后生育能力开始下降。

3．既往史

（1）生长发育史。应当了解男子青春期发育史。如果男子在10岁以前就已出现青春期发育，出现男子第二性征者，称为男子青春期早熟，往往伴有睾丸损伤和萎缩而导致不育。如果男子在14岁睾丸还不发育，16岁尚未进入青春发育期，可考虑青春期发育延迟。青春期发育延迟的病因主要有内分泌疾病、染色体疾病或严重慢性病，这些疾病往往也可损伤睾丸功能而导致不育。

（2）过去史。询问患者既往有无神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病、慢性呼吸道疾病、肝肾功能异常等。许多手术都有可能暂时抑制生殖功能，腹膜后及盆腔会阴部的手术引起男子不育的风险更大。一些医疗措施可导致暂时或永久的生育障碍，一些药物对男子的生育有明显影响，如化疗药物、皮质类固醇、西咪替丁、呋喃坦啶、秋水仙碱等。超过38℃的高热可抑制精子发生达6个月，有关导致体温升高的疾病或情况，其持续时间及治疗需详细记录。既往有无腮腺炎病史、有无外阴外伤等都应了解。

（3）夫妻性生活。以不育为调查目的，阴茎能在阴道内射精则正常，同时应了解夫妻间性交频率，如平均性交频率每月少于2次，就应视为性交频率过少。有些夫妻性交次数少，但性生活集中于女方排卵期，这种情况下，即便性生活频率较低，也应认为是足够的。

4．家族史 询问父母身体健康情况，是否近亲婚配，有无先天遗传性疾病的家族史，母亲是否有早产、流产、死胎和堕胎史，以及兄弟姐妹的健康、生育情况等。通过家族史的询问，可为诊断影响生育力的先天性遗传性疾病提供线索。

5．生活史 某些生活习惯、生活环境、工作环境、特殊嗜好等可能会影响正常的生精过程。如酗酒、吸毒、吸烟、洗桑拿、泡温泉、离子辐射、农药、杀虫剂、接触重金属、有机溶液、电焊工、油漆工等，均有可能影响正常精子的产生、发育与存活，导致不育。

（二）全身检查

对不育男子应进行全身检查，包括全身各系统的详细检查，很多疾病可以通过细致的全身检查而得到诊断参考。对不育男子除一般的体检内容外，还要了解体毛分布情况，以及皮肤是干而粗糙的男子型，还是滑润而皮下脂肪丰富的女子型，检查体态和外形，有无男子女性化和男子乳房发育等表现。有无肢体过长（双手侧平举总长超过身高10cm）、智力障碍、嗅觉障碍，男子第二性征是否明显等。

（三）男科检查

主要对不育男子的生殖器官进行检查。一般站立位检查，室温不低于25℃，检查有无生殖器官畸形，检查阴茎、阴囊、睾丸、附睾、输精管、前列腺，注意睾丸、精索有无鞘膜积液，有无精索静脉曲张等。

1．阴茎检查 检查阴茎长度（正常范围4.1～12cm），有无弯曲；有无阴茎海绵体结节、包皮过长、包茎引起包皮口狭窄、尿道开口异常（尿道上裂、尿道下裂）等，这些可致性交困难或射精外漏而引起不育。

2．阴囊及腹股沟检查 检查阴囊大小，其内有无睾丸，有无手术疤痕、异常肿块和阴囊象皮肿，输精管是否缺如，腹股沟有无未下降的睾丸肿块等。

3．睾丸检查 包括睾丸的体积、位置、质地。睾丸体积测量应用睾丸测量模型作比拟法进行，正常范围为15～26ml，平均为19.5ml，如睾丸体积小于12ml，则往往提示睾丸功能差，预后差。检查有无隐睾，睾丸质地是否过硬或过软等。

4．附睾检查 附睾大小，有无积液、肿块及结节等。

5．前列腺检查 经直肠肛门指诊检查前列腺有无肿大、触痛、结节、质地异常等，必要时做前列腺按摩液检验。

（四）辅助检查

1．精液常规检查 通过精液检查，可以了解睾丸的生精功能、精子的数量和质量等多种参数，以及附属性腺的分泌功能。精液分析是评估男子生育能力的重要依据。精液常规检查包括精液的凝固和液化、气味和外观、黏稠度、精液量、酸碱度、精子活力、精子存活率、精子密度、精子形态等内容。

2．精液生化检查 附属性腺分泌功能的生化标志有许多，它们在精子成熟、获能过程中有着重要作用，是诊断男子不育病因的重要依据。包括精浆酸性磷酸酶测定、精浆γ-GT测定、精浆柠檬酸测定、精浆果糖测定、精浆α-葡萄苷酶测定、精浆肉毒碱测定等内容。

3．免疫学检查 对不育男子的免疫学检查，主要是检测血清或精液中的抗精子抗体和精浆免疫抑制物。抗精子抗体可妨碍正常精子的发生，引起精子凝聚与制动，损伤精子的细胞膜，干扰受精过程，影响胚胎着床，是免疫性不育主要病因。近年来，随着检测技术的不断改进，更多的专家认识到，检测精液中的抗精子抗体比检测血清中抗精子抗体更为重要。

4．精子功能检测 精子功能检测为预测精子体外生育力提供更多依据，包括精子-仓鼠卵穿透实验、精子宫颈黏液相互作用试验、精子膜功能试验、精子核功能试验、精子线粒体功能测定、精子顶体反应及顶体酶活性测定等。

5．精液细胞学检查 精液细胞学检查包括精液内非精子细胞、白细胞、凋亡细胞以及流式细胞术在精子及生精细胞检查中的应用等内容。

6．附属性腺及附睾功能检查

（1）前列腺功能检查。对疑有前列腺功能异常时应进行前列腺功能检查。包括前列腺液一般检查、微元素测定、氧化应激作用分析、内毒素测定、免疫球蛋白测定、乳酸脱氢酶测定以及前列腺特异性抗原检测等。

（2）精囊腺功能检查。主要是精浆果糖的测定以检测精囊功能及鉴别有无精囊。

（3）附睾功能检测。对疑有附睾功能异常时应检测附睾功能，包括精浆α-葡萄糖苷酶测定和精浆肉毒碱测定等。

7．微生物学检查 对疑有生殖道感染时可进行微生物学检查，如对精液、前列腺按摩液及尿道分泌物进行涂片检查、分离培养、药敏试验以及PCR检测等，以便查找病因，进行针对性治疗。

8．内分泌检查 不育男子睾丸功能减退往往与体内激素改变密切相关，许多内分泌疾病可引起男子不育。测定血浆中生殖激素含量和动力学变化，对判断下丘脑-垂体-性腺轴的生殖调节功能以及对男子不育疾病的诊断、治疗和预后的判断均有重要意义。内分泌检查包括生殖激素的测定（男子生殖激素主要包括卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮、雌二醇、泌乳素等）、内分泌功能试验（克罗米酚试验、GnRH刺激试验、HCG刺激试验等）以及其他相关激素测定（包括肾上腺皮质激素测定与促肾上腺皮质激素测定、甲状腺激素测定与促甲状腺素测定、胰岛素测定等）。

9．遗传学检查 对于性发育异常、无精子症、严重的少精子症、惟支持细胞综合征、生精功能阻滞或具有不育的家族史（如兄弟患不育、输精管缺如等）者，有必要进行遗传学检查。

10．病理学检查 必要时进行睾丸组织活检、前列腺组织活检并进行病理学检查。

11．超声影像学检查 超声检查为无痛性检查，可以协助进行诊断，包括前列腺超声检查、阴囊超声检查、精囊超声检查、多普勒超声检查等。

12．放射影像检查 根据情况选择相应的检查方法，包括X线平片检查、X线造影检查（如输精管、精囊、附睾、尿道、阴茎海绵体、前列腺、精索血管及淋巴管造影）、CT检查、MRI检查、放射性核素显像检查等。