病例4 以腹泻为主要表现的毒蕈中毒

【病史摘要】

患者：男性，54岁。

主诉：12h内腹泻6次。

现病史：患者于入院12h前食入其亲属在云南省山上采摘的“鸡枞菌干”约3两，1h后出现腹泻，性质为黏液便，黑色，量中等，伴有肢体乏力，心悸，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷、胸痛、出冷汗，气促，无头晕、头痛，无黑濛、意识丧失，无四肢抽搐，无耳鸣及视物旋转，患者遂至我院急诊就诊，查心电图示：窦性心动过速，心率134次/min；胸部CT扫描（见图4-1）未见明显异常。查实验室指标：胆碱酯酶8536IU/L，CRP＜8mg/L，WBC 6.9×109/L，NE%96.4%，降钙素原0.95ng/ml，Myo76.90ng/ml，CK-MB 3.7ng/ml，TnI 0.010ng/ml，肌酐98.3μmol/L；凝血功能、肝功能及电解质指标均正常；急诊予以补液维持水电解质及酸碱平衡、兰索拉唑护胃等对症支持治疗。入院前3h患者体温37.8℃，复查患者实验室指标：CRP 47mg/L，WBC 11.4×109/L，NE%91.0%，降钙素原＞100.00ng/ml，肌酐178.7μmol/L，Myo99.30ng/ml，CK-MB 1.3ng/ml，TnI 0.088ng/ml，予以美平抗感染。为进一步诊治，拟“毒蕈中毒”收治入院。

追问病史，患者诉其同餐者（进食“鸡枞菌干”较患者少）近12h腹泻2次。

既往史：有2型糖尿病病史15年，平时口服阿卡波糖+格列吡嗪控制血糖，空腹血糖浓度控制在6～7mmol/L。否认支气管扩张症、支气管哮喘、高血压病、冠心病、甲状腺功能亢进症（甲亢）等病史。否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。5年前因膀胱癌行膀胱切除术及尿道造口术，否认输血史。

入院查体：体温37.5℃，脉搏125次/min，呼吸16次/min，血压96 mmHg/56mmHg，SpO298%；意识清，呼吸平稳，查体合作，应答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大、等圆，对光反射存在。唇无绀。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心率125次/min，律齐，心音可，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，未闻及移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。神经系统检查未见明显异常。

【初步诊断】

（1）毒蕈中毒。

（2）急性肾功能损伤。

（3）2型糖尿病。

（4）膀胱癌术后。

（5）尿道造口术。

【诊疗经过与临床转归】

该患者摄入毒蕈不到3h就出现早期症状，且肌酐浓度进行性上升已达到急性肾功能损伤的诊断标准（1周内肌酐浓度较基线值升高1.5倍、48h内肌酐浓度升高26.5μmol/L以上），因此有收住入院进一步进行诊治的强烈指征。患者存在急性肾功能损伤的原因考虑是由于严重腹泻导致的血容量降低所致，故予扩容治疗，并以亚胺培南—西司他汀抗感染、谷胱甘肽和异甘草酸镁保肝、磷酸肌酸钠营养心肌、泮托拉唑预防应激性溃疡等治疗，经治疗后患者腹泻、肢体乏力、心悸、出冷汗症状缓解，生命体征平稳，住院第6天复查CRP＜8mg/L，WBC 7.8×109/L，NE%64.5%，降钙素原2.51ng/ml，肌酐74.0μmol/L，ALT 27IU/L，总胆红素12.9μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L，TnI 0.010ng/ml，Myo17.60ng/ml，CK-MB 1.7ng/ml，除了降钙素原浓度略高外，其他入院时异常的指标均恢复正常，予出院门诊随访。患者出院后4周门诊复查肝肾功能、TnI、降钙素原和血常规指标均正常。

【最终诊断】

（1）毒蕈中毒。

（2）急性肾功能损伤。

（3）2型糖尿病。

（4）膀胱癌术后。

（5）尿道造口术后。

【诊断思路与心得】

该患者发生毒蕈中毒的原因可能与其亲属在采摘“鸡枞菌”时混入有毒蕈菇有关，患者妻子自述在炒菜时担心时间长会让“鸡枞菌”营养流失，因此炒菜仅用了10min；而云南当地食用的野生蕈菇一般在沸水中至少煮2h后方才食用。因此，该患者食用的蕈菇中的毒素未能被完全破坏，从而致病。关于毒蕈中毒的文献较少，教科书上相应章节描述相对简单，毒蕈中毒导致的临床症状多样，对于急诊医师来说，需要了解以下几种临床表现。

急性胃肠炎：在摄入后1～3h内会出现症状，包括恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻，但没有进一步导致脏器功能不全。采用支持性治疗，包括补液和评估是否存在电解质异常。对于此类患者使用止吐剂治疗呕吐是安全的，且不会增加毒素的吸收量。腹泻患者应避免使用解痉剂如洛哌丁胺。根据体液丢失的临床评估情况和脱水的证据给予静脉补液，具有休克体征的患者应立即给予液体复苏。

中枢神经系统异常：通常在摄入蕈类后30min至3h内出现恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛、嗜睡、昏迷、幻觉、头晕、烦躁不安、怪异行为、抽搐等症状。治疗以对症支持治疗为主，并使用苯二氮䓬类药物处理谵妄、抽搐等。

（1）胆碱能中毒：通常在摄入蕈类后30min内开始出现心动过缓、出汗、流涎、流泪、支气管痉挛、气道分泌物过多和失禁等症状。与胆碱酯酶抑制剂类农药等其他胆碱能中毒不同，毒蕈碱中毒通常不会危及生命，且持续时间较短，除非摄入了大量蕈类。治疗方法包括给予阿托品，以及静脉补液以纠正脱水。

（2）肾衰竭：通常出现在摄入蕈类后12～24h，一般支持治疗后，大多数患者的肾功能可完全恢复。当患者出现以下情况时，需要考虑进行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replace ment therapy, CRRT）治疗：①利尿剂治疗无效的容量超负荷；②血清K+浓度＞6.5mmol/L；③伴容量超负荷的代谢性酸中毒；④出现尿毒症的体征，如心包炎、神经病变或其他无法解释的精神状态下降。

（3）肝功能不全：通常在摄入蕈类后6h以上出现腹泻、呕吐、腹痛及脱水，并出现进行性肝功能不全，表现为酸中毒、肝昏迷、出血、肾衰竭，患者往往在4～7d内死亡。此类患者需要给予积极的导泻和支持治疗，并转至可进行肝移植的医院。

（4）横纹肌溶解：通常在摄入蕈类后24～72h内出现全身疲乏伴恶心、肌痛和进行性无力。实验室检查指标异常包括血清K+和肌酸激酶浓度升高。治疗主要为补液治疗维持最低尿量为4ml/（kg·h），必要时可以进行CRRT。

（5）溶血性贫血：摄入卷边网褶菌可引起自身免疫性溶血性贫血、血红蛋白尿和急性肾损伤，采用对症支持及激素治疗。

对于毒蕈中毒患者，需要常规检测血常规，尿常规，血电解质、Ca2+和P3+浓度，肝肾功能，血清肌酸激酶，PT、APTT，血清乳酸、血氨等指标，完善胸部X线片及心电图检查，并进行复查。如怀疑有肝昏迷时还需进行头颅CT扫描检查，以评估是否存在脑水肿。

对于急诊医师来说，摄入毒蕈不到3h出现毒蕈中毒症状或摄入毒蕈6h后才出现毒蕈中毒症状或存在横纹肌溶解、肝中毒或肾功能不全证据的患者，应该收治入院进行观察、治疗。

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