第14章 消化系统(5)

（5）补钾

原则是见尿补钾。一般情况下在治疗开始前6小时内排过尿或输液后有尿即可开始补钾。一般患儿按每日3~4mmol/kg（相当于氯化钾每日200~300mg/kg），缺钾症状明显者可增至每日4~6mmol/kg（相当于每日服氯化钾300~400mg/kg）。可分次口服，每4~6小时1次。

不能口服者给静脉滴注，静脉滴注浓度一般不超过0.3%，滴速不宜过快。

合并营养不良、长期腹泻或重度脱水患者的钾损失量较多，输液后血钾更易低落，更应注意及时补钾。一般补钾3~5日，严重缺钾病例应适当延长。

（6）补钙与补镁

一般患儿不必常规补钙，对合并维生素D缺乏症，长期腹泻及营养不良的患儿应适当补充钙剂及维生素D。在输液及纠正酸中毒过程中如出现抽搐，可给10%葡萄糖酸钙5~10ml静脉缓注，必要时重复使用。

个别患儿抽搐用钙剂无效，应考虑低镁血症的可能，可测血清镁，并用25%硫酸镁每次0.1~0.2ml/kg，深部肌肉注射，每日2~3次，症状缓解后停用。

2）第2天及以后的补液

经第1天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，主要是补充继续损失和生理需要量，继续补钾，供给热量。其补液量和方法可按前述原则进行。

3.3.6.8迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗

二者常伴有营养不良，病情较为复杂，要注意寻找病因，针对病因进行治疗。重点是调整饮食，增加营养，控制感染，加强护理。

1.调整饮食，母乳喂养儿暂停辅食，待病情好转后，逐渐增加辅食；人工喂养儿可喂酸乳或短时间应用脱脂乳，必要时静脉滴注氨基酸制剂或胃肠道外全营养液，随着病情好转逐渐过渡到一般饮食。

2.双糖酶缺乏时，暂停喂糖类和乳类，改用豆制代乳品。

3.对肠道内特异性细菌感染及小肠细菌过度增殖可选用适宜抗生素，但切忌滥用抗生素引起肠道菌群失调。有肠道菌群失调者，可用微生态疗法。

4.积极治疗各种并发症；补充各种维生素；有贫血者给铁剂、维生素B12或叶酸，必要时多次少量输血或血浆；有锌缺乏者补充硫酸锌或葡萄糖酸锌制剂。

5.中医辨证施治疗效较好，亦可配合推拿，捏脊或针灸疗法。

主要方法：

1）鼓励母乳喂养，尤以生后4~6个月和第一个夏季最重要，应避免夏季断奶；

2）人工喂养时要适当调整配方。

3.3.7预防

注意饮食卫生和水源清洁。每次喂食前用开水洗烫食具，每日煮沸消毒1次。

1.母乳和人工喂养都应按时添加辅食，切忌几种辅食同时添加；

2.食欲不振或在发热初期，应减少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服补液盐配成饮料口服；

3.夏季炎热时避免过食或食用富于脂肪的食物。婴儿体温调节功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通风；

4.患营养不良、佝偻病或肠道外感染时，应及时治疗，防止并发腹泻；

5.感染性腹泻，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒或其他沙门氏菌和轮状病毒引起的，传染性很强，易在病房内广泛传播，必须严格消毒隔离，否则易在儿科病房发生交叉感染。消毒以过氧乙酸效果最好，其次是表面消毒再加紫外线照射。腹泻病例的病房最好每月用过氧乙酸彻底消毒；

6.下地玩耍的小儿饭前便后要洗手；

7.医务人员要努力宣传小儿腹泻的预防措施，以免再犯腹泻。

轮状病毒肠炎流行甚广，疫苗为理想的预防方法。对轮状病毒已有疫苗口服的报道，保护率为80%以上，但持久性尚待研究。

3.3.8预后

取决于病因、营养状况及治疗的迟早。耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差。病毒性肠炎预后良好。营养不良和佝偻病患儿发生腹泻，由于机体调节功能差，预后较差，病情重、治疗较晚、发生严重并发症，如急性肾功能衰竭或严重继发感染者预后不良。

3.4小儿胆囊炎

急性胆囊炎与胆管炎（acute chole cystitis and cholangitis）在小儿比较少见，偶有伴发胆石症者。

3.4.1病因学

急性胆囊炎与胆管炎的主要病因为胆汁滞留与细菌感染。胆汁滞留多因胆管梗阻造成，常见的梗阻因素有胆道先天性或炎性狭窄、胆肠吻合术后吻合狭窄反流及寄生虫引起的胆总管括约肌痉挛。细菌可经血液、淋巴、肠道或邻近器官而侵入胆囊与胆管，引起炎症的细菌以大肠杆菌为主，约占70%，其他有葡萄球菌、溶血性链球菌、变形杆菌等，亦可为混合感染。

3.4.2临床表现

发病常较急骤，多于发病后1天内就诊。以腹痛、高热寒战为主要症状，偶有黄疸。上腹疼呈持续或间断性钝痛、胀痛或剧烈绞痛。常伴有恶心、呕吐。高热可引起惊厥，或精神不好、谵妄、昏迷等症状。黄疸较轻，时间短暂。

体格检查呈急性病容，体温可持续在38.5℃以上，最高可达41℃，右上腹有明显压痛及腹肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。个别严重病例以中毒性休克为主要表现，经治疗后始出现腹胀、全腹紧张及压痛等腹膜炎体征。

末梢血象白细胞数增高，并可有中性白细胞数增多，核左移及中毒颗粒。

3.4.3诊断

一般根据上腹痛及右上腹压痛的病史及体征，诊断并不困难。在以中毒性休克情况下来就医的患儿，也要考虑到有本症的可能。结合症状、体征和病程发展迅速，伴有精神不好、谵妄、神志模糊或昏迷等症状，可以作出诊断。有腹腔渗液的，可做腹腔穿刺，如抽出绿色渗液则可确诊为胆汁性腹膜炎。

3.4.4鉴别诊断

胆囊炎应与传染性肝炎相鉴别，后者肝脏肿大，白细胞数可不增高且有肝功能减退现象。急性胆囊炎、胆管炎伴发腹膜炎时，应与其他原因所致腹膜如阑尾炎、胰腺炎及消化道穿孔（如伤寒肠穿孔）等症相鉴别。除一般病史、体征及X线检查外，超声波可测知胆囊大小及囊壁是否粗糙增厚，腹腔穿刺检查也有助于诊断。

3.4.5治疗措施

急性胆囊炎可采用非手术疗法，包括解痉、镇痛及抗感染治疗。广谱抗生素如氨苄青霉素、庆大霉素、先锋霉素及甲硝唑为常用抗菌药。因多不能进食，故亦须静脉补液维持营养及水分。

1.中医疗法：以清利湿热、疏肝理气为主。

处方举例：柴胡3g、黄芩9g、木香3g、枳壳9g、郁金9g、公英15g、大黄6g、茵陈15g、胆草6g。腹痛重者加元胡9g、川楝子9g。

2.手术疗法：手术适应症：

1）胆汁性腹膜炎确诊后应争取尽早手术；

2）高热、中毒性休克，经短时间纠正无显著改善或病情恶化者；

3）在治疗过程并发有肝脓肿、胰腺炎、胆囊坏死穿孔；

4）胆管结石。瘢痕狭窄非手术不能解除者。

手术原则是：解除胆道的梗阻，充分引流减低胆内压。术前应积极准备，包括输血、补液、静脉输入抗生素及纠正休克等措施。如经3~6小时的积极治疗症状未见好转，即应行急症手术以免失去抢救机会。

手术方式可根据患儿一般情况及局部情况决定。如系化脓性穿孔性或坏疽性胆囊炎则作胆囊切除。如病变限于胆囊而小儿一般情况不良者亦可作胆囊造瘘。若同伴有胆总管炎症或穿孔，则须行胆管引流，同时行腹腔引流。