第15章 呼吸系统疾病(1)

急性呼吸道感染（acute respi ratory infection）是小儿时期最常见的疾病之一，发病率高。据统计，急性呼吸道感染占儿科门诊患儿的60%以上，肺炎占住院患儿的1/3以上，且病情严重，死亡率高。我国12省市小儿死亡原因的回顾调查表明：5岁以内死亡原因中以肺炎占首位，严重威胁小儿生命及健康成长。因此，积极地防治小儿急性呼吸道感染，是儿科工作者的一项重要任务，也是儿科学中的一项重要内容。

4.1急性气管、支气管炎

急性气管、支气管炎为小儿时期常见的呼吸道病。婴幼儿期多继发于上呼吸道感染及麻疹、百日咳等急性传染病。毛细支气管可同时受累。

4.1.1病因

多由病毒与细菌混合感染。根据流行病学的调查，主要为鼻病毒、合胞病毒、流感病毒及风疹病毒等。较常见的细菌为肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、沙门氏菌属和白喉杆菌等。此外气温突变、空气污浊、小儿呼吸道解剖及生理特点、过敏因素以及免疫功能低下，均为本病诱因。

4.1.2临床表现

临床有各种类型的表现

4.1.2.1急性气管、支气管炎

常见于6个月以上的婴幼儿，多为呼吸道病毒所致，发病可急可缓，早期表现有上呼吸道感染症状，如流涕、干咳。2~3天后咳嗽逐渐加剧，伴分泌物增多，初为白色黏痰，后可为脓性痰。发热可有可无，热度高低不一。儿童可诉有头痛、胸痛、疲乏。食欲不振，睡眠不安。婴幼儿常有呕吐、腹泻。病程5~10天，也有持续3周左右。

肺部体征：早期呼吸音可正常。如气管病变为主，仅呼吸音粗糙；支气管病变为主，则在胸背中下部可听到干性及中粗湿啰音，且随体位及咳嗽而改变。有时也可听到呼气音延长高音调哮鸣音，为分泌物增多，管腔黏膜充血、水肿使气管变窄之故。

4.1.2.2喘息性支气管炎（asthmatic brouchifis）

目前对该病是否为一种独立疾病仍存在不同的看法。部分学者认为可考虑为婴儿支气管哮喘或轻型小儿支气管哮喘，另部分学者认为由于该病在婴幼儿中发病率较高，多数存在自然缓解的可能，故认为仍沿用此诊断名称为恰当。国内儿科学会呼吸学组几次讨论，从临床和预后考虑，喘息性支气管炎为独立性疾病。

本病可因多种原因及诱因所致，如婴幼儿解剖生理特点、感染或其他因素引起支气管黏膜充血、水肿、分泌物不易咳出，刺激平滑肌产生支气管痉挛而引起喘鸣。其临床特点：

1.多见于3岁以下的婴幼儿，常有湿疹及其他过敏史；

2.常继发于上呼吸道感染之后，病情大多不重，发热常为低→中度，肺部可听到较多中粗湿啰音，不固定，伴喘鸣；

3.喘息一般无明显发作，非突发突止，喘鸣声很大，但呼吸困难不明显，一般无喘憋；

4.有一定的复发性，大都与病毒感染有关。大多数预后良好，随着年龄增长复发次数减少，于4~5岁前痊愈。部分病例在数年后可发展成为支气管哮喘。

4.1.2.3复发性支气管炎

临床上有些支气管炎患儿，有明显反复发作史，每月发作1次以上，每年发作多达4次以上。临床表现如急性支气管炎症状，经过抗感染、祛痰、止咳等治疗后好转，但易复发。至5~6岁后渐见缓解。致病原检查多为病毒感染，亦不能排除过敏、体质及环境等因素。部分病例可发展成慢性支气管炎或支气管哮喘。

急性支气管感染时，周围血白细胞总数正常或偏低，由细菌引起或合并细菌感染时白细胞总数升高、中性粒细胞增多。

胸部X线检查：肺纹理增粗或正常，偶有肺门阴影增浓。

4.1.3诊断

依据临床表现诊断不难，诊断要点：

1.以咳嗽为主要表现；

2.婴幼儿有呼吸急促；

3.肺部听诊可闻及干性啰音，或闻及不固定粗、中湿啰音；

4.胸部X线检查，仅为肺纹理增粗。

4.1.4鉴别诊断

1.病情较轻者，须与上呼吸道感染作鉴别。

2.支气管异物：当有呼吸道阻塞伴感染时，其呼吸道症状与急性气管炎相似，应注意询问有无呼吸道异物吸入史。经治疗后，疗效不好，迁延不愈，反复发作。胸部X线检查表现有肺不张、肺气肿等梗阻现象。

3.肺门支气管淋巴结结核：根据结核接触史、结核菌素试验及胸部X线检查。

4.毛细支气管炎：多见于6个月以下婴儿，有明显的急性发作性喘憋及呼吸困难。体温不高，喘憋发作时肺部啰音不明显，缓解后可听到细湿啰音。

5.支气管肺炎：急性支气管炎症状较重时，应与支气管肺炎作鉴别，参见支气管肺炎一节。

4.1.5治疗

4.1.5.1控制感染

急性支气管炎如为细菌感染，可选用下列抗菌药物：复方新诺明0.05（/kg·d）分2次口服、青霉素3~5万U（/kg·d）分2次肌注，麦地霉素、红霉素30~50mg（/kg·d）分3~4次口服。

如无明确细菌感染情况或混合感染可用或加用病毒唑10~15mg（/kg·d）分2次肌注，或5mg（/kg·d）分2次作雾化吸入，亦可试用α-干扰素20万U/d肌注。

4.1.5.2对症治疗

1.止咳祛痰

若痰黏稠不易吸出，可用雾化吸入及选用10%氯化铵合剂、必嗽平、贝莱。频繁干咳影响睡眠及休息，可服少量镇静药物，如异丙嗪及氯丙嗪0.5~1mg/kg，每日2~3次，应注意避免用药过量及时间过长，影响纤毛的生理性活力，使分泌物不易排出。

2.解痉

氨茶碱：2~4mg/kg3~4次/日口服。

舒喘灵：6岁以下1~2mg/d，分3~4次口服或每次0.1mg/kg，舒喘灵气雾剂（0.5%1揿=0.1mg）1~2揿/次，每日2~3次。

喘鸣严重时可加用强的松1mg（/kg·d），分3次口服，4~7天为一疗程。亦可用丙酸倍氯松气雾剂，局部用药可减少全身用药副作用。婴幼儿难以合作不宜选用，儿童每次1~2揿（50μg~100μg）/次，每日2~4次。

4.1.5.3中医治疗

1.汤药

1）风寒咳嗽型：咳嗽声重较急，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，咽痒，发热或不发热，头痛，苔薄白，脉浮。用杏仁、半夏、荆芥各6克，前胡、苏叶各10克，麻黄3克，生姜3片。水煎服，每日2次，每日1剂。

2）风热咳嗽型：咳痰不爽，痰黄稠黏，口渴咽痛，鼻流浊涕，发热头痛，有汗，舌苔微黄，脉浮数。用桑叶、菊花、连翘、枇杷叶各10克，杏仁、前胡、桔梗、黄芩各6克。水煎，每日1剂，分2次服。

3）热痰壅肺型：咳嗽痰多，稠黏难咳出，发热面赤，目赤唇红，烦躁不安，小便黄少，大便干燥，苔黄，脉滑数。用麻黄3克，生石膏15~20克，杏仁、黄芩、前胡、苏子各6克，川贝母、瓜蒌仁各10克，莱菔子5克。水煎，每日1剂，分2次服；必要时可每日2剂。

4）痰饮咳嗽型：咳嗽，痰多色白而黏，容易咳出，胸脘痞闷，食欲不振，苔白腻，脉滑或濡滑。用半夏、橘红、杏仁、白术、茯苓、太子参各10克，苏子6克，白芥子、细辛各1.5克，生姜3片，大枣3枚。水煎，每日1剂，分2次服。

5）阴虚燥咳型：咳嗽日久，干咳无痰或少痰，口渴咽干，或潮热盗汗，手足心热，舌质稍红，苔少或无苔，脉细数。用百部、沙参、知母、杏仁、枇杷叶、前胡各10克，紫菀、乌梅各6克，青黛3克。水煎，每日1剂，分2次服。

2.中成药

1）桑菊感冒片，或银翘解毒片，每日2次，每次3片，周岁内儿酌减。

2）川贝枇杷糖浆，每日2次，每次5毫升。或养阴清肺膏，每日2次，每次5~10毫升。周岁内儿酌减。

3）银黄口服液，每日2~3次，每次5毫升。

4.1.5.4支气管炎疫苗注射

对反复发作者，可用气管炎疫苗皮下注射。在不发作时开始，每周1次，每次0.1毫升，以后每周增加0.1毫升至每周0.5毫升最大量为止。10次为一疗程，如有效，可再用几个疗程以巩固疗效。

4.2急性感染性喉炎

急性感染性喉炎（acute infectious laryngitis）为喉部黏膜急性弥漫性炎症。好发于冬春季节，以婴幼儿多见，新生儿则极少发病。

4.2.1病因

多为急性上呼吸道病毒或细菌感染的一部分，有时可在麻疹、流感、肺炎或其他传染病的病程中并发。由于小儿喉腔相对狭小，软骨柔软，黏膜下富于血管及淋巴，组织疏松，腺体丰富，感染后易充血、水肿。加之咳嗽反射差，受刺激后易致喉梗阻。

4.2.2临床表现

起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等。如炎症侵及声门下区，则咳嗽呈犬吠样。严重者出现吸气性喉鸣、吸气性呼吸困难、鼻翼扇动及三凹征。如不及时处理，可出现烦躁不安、面色发绀或苍白、满身大汗、心率加快等现象。一般白天症状较轻，夜间加剧，因入睡后喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞喉部，并刺激喉部发生喉痉挛所致。患儿中毒症状重，常极度衰竭，易窒息死亡。为便于观察病情，掌握气管切开的时机，按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为以下四度。

一度患儿安静时无症状，哭闹或活动时出现轻度吸气性喉鸣及呼吸困难，呼吸音清晰。若下呼吸道有炎症及分泌物，则可闻湿啰音，心率无改变。

二度患儿在安静时出现轻度吸气性喉鸣及呼吸困难，活动时加重，缺氧症状不明显，肺部听诊可闻喉传导音或管状呼吸音，脉搏整齐，心率较快。

三度除二度梗阻的症状外，患者因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白，恐惧、出汗，肺部听诊呼吸音明显减弱或听不见，心率加快，心音较钝。

四度经呼吸困难阶段的挣扎后，渐呈衰竭，半昏睡或昏睡状态。由于无力呼吸，表现暂时安静，三凹征也不明显，但面色苍白发灰。肺部听诊呼吸音消失，仅有气管传导音，心率不齐、微弱、低钝。

4.2.3诊断和鉴别诊断

小儿急性喉炎发作快，出现声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难等症状，一般诊断不难；但需与急性喉气管支气管炎、咽白喉、急性膜性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉或气管异物等所致的喉梗阻相鉴别。

4.2.4治疗

4.2.4.1抗生素疗法

急性喉炎病情发展快，多为细菌感染，应早期使用足量抗生素控制感染，常用青霉素或红霉素等。病情严重者可选用广谱抗生素联合治疗，或根据咽拭子作细菌培养及药敏试验选用适当抗生素。

4.2.4.2肾上腺皮质激素疗法

激素具有抗炎、抗毒及控制变态反应的作用，凡二度以上呼吸困难者均用激素治疗，常用泼尼松，每次1mg/kg，每4~6小时口服1次，一般服药6~8次后，喉鸣及呼吸困难多可缓解或消失。呼吸困难缓解后可停药。严重者可用地塞米松2~5mg/次，静脉注射，继之按每日lmg/kg静脉滴注，并可用氢化考的松每日4~8mg/kg静脉滴注。

4.2.4.3吸氧、雾化吸入

视病情轻重，可间断或持续吸氧，不仅可增加氧气吸入，且可减少喉痉挛，减轻呼吸困难和心脏负担，避免心力衰竭。蒸气或雾化吸入湿化喉内黏膜，使喉内分泌物变稀易于咳出，有利于黏膜炎症和水肿消退。雾化液中可加入庆大霉素4万U、地塞米松2~5mg，疗效更好。

4.2.4.4镇静剂

烦躁不安者，宜用镇静剂，一般用异丙嗪口服或注射，有镇静和减轻喉头水肿及喉痉挛的作用。但少数患儿用药后反而出现兴奋，甚至呼吸困难加重，此时宜稍减用量，或改服水合氯醛或肌肉注射苯巴比妥钠等。冬眠灵有时可致喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜使用。禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸或使分泌物干结不易咳出。

4.2.4.5气管切开术

凡三度呼吸困难经治疗无效者应考虑气管切开，四度呼吸困难者应立即行气管切开术抢救。术后应继续抗炎治疗，待炎症消退后拔除气管套管。

4.3小儿肺炎

肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症，其临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿啰音为主要表现。肺炎是婴幼儿时期重要的常见病，回顾性调查表明，小儿肺炎为我国小儿死亡原因第一位。

迄今肺炎尚无一种理想的分类方法，目前所采用的分类方法有如下四种。

1.病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。

2.病因分类：病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。

3.病程分类：急性肺炎（病程＜1个月）、迁延性肺炎（病程在1~3个月）和慢性肺炎（病程＞3个月）。

4.病情分类：

1）轻症：除呼吸系统外，其他系统仅有轻微受累，全身症状轻。

2）重症：病情重，除呼吸系统症状外，可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、超高热或体温不升，或伴有较严重的先天性心脏病。

临床上若病因明确，则以病因分类较实用，可指导治疗，病因不明则按病理分类，若两者均不能提供明确资料，则按病程、病情分类。

小儿以支气管肺炎多见，因此本节以支气管肺炎为重点内容。

支气管肺炎（bronchopneumonia）

是小儿时期各型肺炎中最常见的一种，尤好发于婴幼儿。一年四季均可发病，北方以冬春季多见，在南方则多发于夏秋季节。可呈散发或流行。小儿可因居住拥挤、通风不良、空气混浊易患本病外，营养不良、维生素缺乏、先天性心脏病等也使肺炎发病率增高，且病情更趋严重。