第13章 消化系统(4)

3.3.6.4对症治疗

1.合理使用抗腹泻药物

对腹泻患儿一般不宜用止泻剂，应着重病因治疗和液体疗法。仅在经治疗一般状态好转、中毒症状消失而腹泻仍频，可试用鞣酸蛋白、次碳酸铋或氢氧化铝等收敛吸附剂，但腹泻早期不用。

近年来有作者根据腹泻发生的机制分别试用抗肠道分泌、促进肠道水分吸收、抗肠道动力及收敛止泻等药物：如氯丙嗪、次水杨酸铋、消炎痛可抑制或减轻肠黏膜的分泌作用；复方苯乙哌啶、盐酸洛哌丁胺（易蒙停）、654-2等可抗肠道动力、解痉止痛，用这些药物治疗急慢性腹泻，如选用恰当，可有一定效果。

2.腹胀

常见原因是缺钾，亦可由于细菌分解糖产生气体或中毒性肠麻痹所引起。针对病因治疗，要注意及时补充钾盐；针刺足三里、天枢、气海或艾灸神阙；或用新斯的明肌肉注射、肛管排气或上述数种合用。

3.呕吐

多为酸中毒和全身中毒症状之一，随着脱水酸中毒纠正，病情的好转，呕吐逐渐停止。必要时可用吗丁林口服、氯丙嗪或灭吐灵肌肉注射，亦可针刺内关。

3.3.6.5微生态疗法

是利用人体肠道正常菌群成员或其促进物质制成的活的微生物制剂，以补充和充实肠道微群落内涵，改变不正常的微群落成分，以恢复肠道正常菌群的生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于控制腹泻。

这类药物有：促菌生、乳酸菌素、培菲康、回春生、双歧口服液等。对各种原因引起的肠道菌丛失调发生的腹泻有良好疗效。

3.3.6.6黏膜保护剂

肠黏膜屏障分三层：

1.细胞前保护层：由黏液、IgA、正常菌群组成；

2.细胞保护层：有肠细胞、细胞间桥、微绒毛上多糖蛋白复合物；

3.细胞后保护层：包括血运、淋巴，正常肠道黏膜屏障能抵御各种内、外攻击因子，维持消化道的正常生理功能。

小儿腹泻的发病与肠黏膜屏障功能破坏有密切关系，因此维护和修复肠道黏膜屏障功能是治疗腹泻的方法之一。

思密达是一种较好的消化道黏膜保护剂。临床实践证明，思密达对感染性和非感染性腹泻均有良好的治疗效果，而且对引起腹泻的病毒、细菌及其毒素具有固定清除作用；同时能帮助受损的黏膜上皮细胞修复和再生，平衡了肠道正常菌群；由于该药不进入血液循环，无任何毒性作用，味道香甜，儿童易于接受。每日用量：1岁以下1g，1~2岁2g，2岁以上3g，分3次。将药物倒入20~50ml温水中搅匀后服用。首次剂量加倍，两餐之间空腹服用。

3.3.6.7液体疗法

1.口服补液

目前各地普遍采用世界卫生组织推荐的口服补液盐（ORS），治疗急性腹泻脱水，取得良好效果。这是一种简便、安全、经济、有效的治疗方法。此种溶液适用于各种原因的腹泻、脱水，治疗对象一般限于轻或中度脱水患者，并只用于累积损失、继续损失的水和电解质的补充。

1）累积损失

轻度脱水口服补液量一般按50ml/kg计算；中度脱水按80~100ml/kg计算。所需液体量要求在4~6小时服完。

2）继续损失

根据大便量和脱水纠正情况酌情增减，原则上随丢随补，丢多少补多少。因ORS溶液含电解质浓度较高，如含钠90mmol/L，当脱水纠正腹泻停止后应即停服，以防高钠血症。

按上述方法补液，如因腹泻严重，脱水加重，或因呕吐频繁不能口服者，应采取静脉补液治疗。如完全缺乏静脉补液条件，也可采用胃管滴入法。

在口服补液期间，应同时注意患儿日常液体需要量。口服补液过程中不禁食、不禁水，在补充累积损失的4~6小时中，如果由于饮用ORS液而不可能再进食饮水者，脱水一经纠正，要立即开始进食和饮水。

母乳喂养者，应让患儿自由进乳；人工喂养者，可将牛奶适当稀释，幼儿可食用一些容易消化的食物。在补充继续损失阶段，一定要根据患儿要求随意饮水。

本溶液含氯化钾0.15%，为腹泻的一般量，如有低钾症状，应适当增加补钾；有明显酸中毒者，需另用碳酸氢钠纠正。

在配制ORS溶液时，容器应清洁，要用冷开水溶解。应坚持少量多次口服，每隔2~3分钟喂一次，每次10~20ml，以免呕吐影响疗效。

2.静脉补液

中度以上脱水或吐泻重或腹胀者需静脉补液。

1）第1天补液

（1）溶液总量

包括累积损失、继续损失和生理需要三部分。

累积损失量按脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg；中度脱水50~100ml/kg；重度脱水100~120ml/kg。

继续损失量根据具体吐泻情况估计，一般情况下每日10~40ml/kg。

生理需要量根据不同年龄需要，婴儿每日需60~80ml/kg。

为了便于应用，临床将上述三部分概括为以下数值，可适用于大多数病例。轻度脱水需90~120ml/kg，中度脱水需120~150ml/kg，重度脱水需150~180ml/kg。个别病例必要时再作较详细计算。

（2）溶液种类

溶液中电解质与非电解质溶液的比例主要根据脱水性质而定，累积损失的补液性质可按等渗脱水用1/2~2/3张含钠液，低渗脱水用等张~2/3张含钠液，高渗脱水用1/3~1/5张含钠液。

若根据临床表现判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。继续损失用1/2~1/3张液体。生理需要用1/5张或含钾生理维持液。

（3）输液速度

主要取决于脱水程度、继续损失量和速度。可分阶段进行，首先补充累积损失量，然后补充继续损失和生理需要量。

扩容：

对重度脱水有明显周围循环障碍者，先用2∶1等张含钠液20~30ml/kg，于30~60分钟内静脉推注或快速滴注，以迅速增加血容量、改善循环和肾脏功能。适合于任何脱水性质的患儿，对中度或中度以上脱水无明显周围循环障碍者，不需要扩容。

继续补充累积损失：

扩容后根据脱水性质选用前述不同溶液（扣除扩容液量）继续静脉滴注；本阶段应在8~12小时内完成，滴速应稍快，一般为每小时8~10ml/kg。

补充继续损失和生理需要：

脱水纠正后，只需补充继续损失和生理需要。可将这两部分液体混合在一起，12~16小时滴完，每小时约5ml/kg。

在液体疗法过程中要密切观察治疗后的反应，随时调整液体的成分、量和滴速。若经过累积损失的补充以后，吐泻已止，病人情况好转，继续损失和生理需要两部分，可酌情减少或改为口服。

（4）纠正酸中毒

中度以下酸中毒一般无须另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒亦随之纠正。

对重度酸中毒可另加一部分碱性溶液，提高二氧化碳结合力5mmol/L（10vol%），如给5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg即可。