第12章 消化系统(3)

3）侵袭性大肠杆菌肠炎（EIEC）

潜伏期18~24小时，起病急，发热可达40℃，频泻，大便常带脓血。有恶心、呕吐、腹痛，可出现严重的全身中毒症状，甚至休克。临床症状与菌痢不易区别，需要作大便细菌培养。

4）出血性大肠杆菌肠炎（EHEC）

最常见的临床表现为恶心、呕吐和严重的痉挛性腹痛，腹泻为鲜红色水便，不发热或低热，病程5~7天。感染严重者尤其是婴幼儿、学龄儿童可能出现溶血尿毒综合征。

5）黏附性大肠杆菌肠炎（EAEC）

主要引起儿童持久性腹泻和旅游者腹泻。

3.空肠弯曲菌肠炎

多发生于夏季，6~24个月小儿的发病率最高，家畜和家禽是重要的传染源，经消化道传染。主要临床症状为腹泻，一般少于10次/日，粪便呈水样，黏冻样或脓血便，可有恶臭。

发热者较多，并有腹痛、乏力、头痛、呕吐等。由于腹痛及便血，可误诊为肠套叠。

粪便镜检常难与菌痢鉴别。将粪便涂片，采用1%碱性复红水溶液染色后镜检，可快速找到空肠弯曲菌。

4.鼠伤寒杆菌肠炎

已成为小儿感染性腹泻最重要的病原之一。该菌在外环境中生活力强，耐药性强，不易被杀灭，且传染性强，常引起医院内交叉感染及局部流行。全年均有发生，以6~9月份发病率最高，发病年龄多在2岁以下，主要侵袭体弱小婴儿，尤其是新生儿，不少是在原发病基础上继发感染。

经口感染。潜伏期一般8~24小时，多为胃肠炎型及（或）败血症型。主要症状为发热和腹泻。体温多在38℃~39℃，热型不规则。

腹泻每日6~10次，严重者达30次以上。大便性状多样易变，可为黄色或绿色稀便、水样便、黏液便或脓血便。部分新生儿间歇排出白色胶冻样便，乃由于总胆管和十二指肠乳头部炎症性水肿，使胆汁流出受阻所致。大便均为腥臭味。常伴有厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。

病情轻重不一，轻者排出数次不成形大便后随即痊愈；重者腹泻频繁，迅速出现脱水酸中毒及严重中毒症状，并发败血症，甚至发生休克或DIC。年龄越小，并发症越多且严重。

一般病例的病程2~4周，半数患者排菌约2周，少数达2个月以上。

5.耶尔森菌小肠结肠炎

多发生于冬春季节，可散发或暴发流行，多累及婴儿及儿童。动物是重要的感染源，主要通过粪—口感染，亦可由动物或人直接传播。不同年龄患者的常见症状有所不同。

5岁以下患儿以腹泻为多见，临床表现与其他侵袭性肠道病原菌所致者不能区别。大便水样、黏液样或脓样，含有大量白细胞。部分患儿大便带血。

大多伴有发热、头痛、全身不适、呕吐和较严重的腹痛，甚至与阑尾炎相似。

本菌亦常引起咽炎和颈淋巴结炎。由产肠毒素的菌株致病者，可出现频繁水泻和脱水，病程一般1~3周，少数可延续数月。

6.金黄色葡萄球菌肠炎

多继发于长期应用广谱抗生素引起菌群失调，导致金黄色葡萄球菌在肠道内大量繁殖，侵袭肠壁和产肠毒素致病。

主要症状为腹泻，轻者日泻数次，停药后逐渐恢复。重者腹泻频繁，每日可达10~20次或更多。大便有腥臭味，黄色或暗绿色，似海水样，黏液较多，有伪膜排出。少数有血便，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒，伴有腹痛，常有不同程度的中毒症状，如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄甚至休克。

大便镜检有大量白细胞和成堆的革兰阳性球菌，大便培养有金黄色葡萄球菌生长。

7.伪膜性结肠炎（pseudo membranous colitis，简称PMC）

与应用抗生素有关，故又称“抗生素相关性伪膜性结肠炎”（Antibiotic associated pseudomembranous colitis，AAPMC），已证明主要由难辨梭状芽孢杆菌引起。

该菌为正常肠道菌群，在应用林可霉素、氯林可霉素、头孢菌素、青霉素类等抗生素后，肠内微生态学发生变化，促使该菌过度增殖产毒而致病。其所产生的p毒素可致肠黏膜坏死。

病变主要在结肠，小肠亦可受累，肉眼可见黏膜水肿，脆性增加，并有边缘隆起的斑块样的伪膜覆盖于黏膜上。伪膜由多核白细胞、炎性白细胞、纤维蛋白及破碎细胞组成。伪膜脱落后，黏膜下层暴露，可有出血，但无明显炎症反应，与细菌性痢疾和溃疡性结肠炎不同。

主要症状为腹泻，轻者大便每日仅数次，停抗生素后很快恢复。重者频泻，大便初为水样，继之为脓性黏液血便、海苔状墨绿色稀便等，常有伪膜排出，有恶臭。腹泻时常伴有下腹痉挛性疼痛，可有发热、脱水、电解质紊乱，甚至休克。

大便涂片或厌氧菌培养可见致病菌。

8.白色念珠菌性肠炎

有营养不良或长期应用广谱抗生素史，口腔内常有鹅口疮。

大便次数增多、稀黄、泡沫较多、带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落），大便镜检可见真菌孢子和菌丝，真菌培养可获得阳性结果。

病程多迁延。

3.3.2.5迁延性和慢性腹泻

多与营养不良和在急性期未彻底治疗有关，以人工喂养儿多见。

营养不良时胃酸及消化酶分泌减少，酶活性降低，消化功能障碍，肠道下部细菌易于上移和繁殖、分解食物，使其发酵和腐败，以致腹泻迁延不愈。严重营养不良患儿其肠黏膜萎缩，感染性腹泻时肠黏膜上皮细胞受损害，双糖酶尤其是乳糖酶缺乏，有时恢复较迟，甚至达1个月以上。

全身或消化道局部免疫功能低下，肠道内原有感染不易清除，小肠内细菌易于繁殖。常伴有皮肤、泌尿道、呼吸道和中耳等继发感染。病程久者，营养状态、消化及免疫功能更为降低，形成恶性循环。

此外，长期滥用抗生素引起肠道菌群失调，亦可发生迁延性或慢性腹泻，如白色念珠菌感染、梨形鞭毛虫感染等。

凡迁延性或慢性腹泻患儿应从病史、临床表现进行系统的病因分析和必要的检查，如检查大便中有无真菌孢子和菌丝、梨形鞭毛虫的滋养体和包囊、隐孢子虫囊卵等，以确定病因和采取有效的治疗措施。

3.3.3并发症

腹泻常导致营养不良、多种维生素缺乏和多种感染。

1.消化道外感染

消化道外感染可能是腹泻的病因，但也常因腹泻后全身抵抗力低下而受感染。常见的有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎偶有并发心肌炎。

2.鹅口疮

病程迁延或原有营养不良的患儿易并发鹅口疮，尤在长期使用广谱抗生素后更多，如不及时停药，真菌可侵及肠道，甚至引起全身性真菌病。

3.中毒性肝炎

腹泻病程中可出现黄疸，多见于原有营养不良的患儿。由大肠杆菌引起的肠炎，并发大肠杆菌败血症，导致中毒性肝炎。腹泻后病情很快加重，出现黄疸后很快死亡。但如及早发现及时注射多黏菌素、氨苄青霉素或羧苄青霉素，多数可治愈。

4.营养不良和维生素缺乏

腹泻迁延日久，或反复多次禁食、长期热量不足，易导致营养不良、贫血和维生素A缺乏。久泻致肝功受损，维生素K吸收减少和凝血酶原减低，而致出血。

5.其他

脱水重时可并发急性肾功能衰竭。此外有：中毒性肠麻痹、肠出血、肠穿孔、肠套叠和胃扩张。还可因输液不当引起急性心力衰竭、高钠或低钠血症，或高钾血症。小婴儿呕吐护理不周时可引起窒息。

3.3.4诊断

根据病史、体格检查和大便性状易于作出临床诊断。按照腹泻的病期和症状的轻重，作出分期、分型；并判断有无脱水及脱水的程度与性质、酸中毒和电解质紊乱，注意寻找病因，如喂养不当、肠道内外感染等。

3.3.4.1诊断依据

1.大便性状有改变，呈稀便、水样便、黏液便或脓血便。

2.大便次数比平时增多。

3.3.4.2根据病程分为

1.急性腹泻———病程在2周以内。

2.迁延性腹泻———病程在2周~2个月。

3.慢性腹泻———病程在2个月以上。

3.3.4.3根据病情分为

1.轻型无脱水、无中毒症状。

2.中型轻至中度脱水或有轻度中毒症状。

3.重型重度脱水或有明显中毒症状。

3.3.4.4病因学诊断

1.感染性腹泻

1）急性肠炎可根据大便性状、粪便镜检、流行季节及发病年龄估计最可能的病原，以作为用药的参考。

流行性腹泻水样便多为轮状病毒或产毒性细菌感染，尤其是2岁以下婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性较大；

发生在夏季，以产肠毒素性大肠杆菌肠炎（ETEC）可能性大。

如粪便为黏液或脓血便，应考虑侵袭性细菌感染，如EIEC肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等。

2）有条件的单位应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查。

大便镜检有较多白细胞者可作大便细菌培养；

疑为病毒性肠炎者可取急性期（发病3天以内）大便滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查；还可用免疫学的方法（如ELISA、固相放射免疫法等）检测粪便中病毒抗原，血清中特异性抗体。

病毒RNA凝胶电泳，可直接从粪便中提取RNA，按特征性RNA图谱进行轮状病毒电泳分型，有长型和短型之分。

各种病原肠道感染患者的血清学检查虽对临床帮助不大，但对流行病学调查和回顾性诊断颇有意义。

病原明确后可按病原学进行诊断，如致病性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎等。

2.非感染性腹泻

根据病史、症状及检查分析可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻等。

3.3.4.5脱水的评估

根据临床表现、血液电解质及二氧化碳结合力测定，判断脱水程度、性质、电解质紊乱及酸中毒的情况。

3.3.5鉴别诊断

3.3.5.1生理性腹泻

多见于6个月以下的小儿，外观虚胖，常有湿疹。生后不久即腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，无呕吐，生长发育不受影响，添加辅食后大便即逐渐转为正常。

3.3.5.2细菌性痢疾

常有细菌性痢疾接触史，大便细菌培养可以鉴别。

3.3.5.3坏死性肠炎

中毒症状严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，起初大便为稀水黏液状或蛋花汤样，逐渐出现血便或呈红豆汤样便，具有腥臭味，重症常出现休克。

3.3.6治疗

婴幼儿腹泻诊疗方案的原则为：预防脱水，治疗脱水，继续进食，合理用药。所采取的综合治疗包括：调整和限制饮食，减少胃肠道负担，合理用药，控制肠道内外感染；预防和纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱；加强护理，防治并发症。

3.3.6.1调整和限制饮食

腹泻病儿既有体液丢失，也影响营养的摄入，一些对比研究说明，腹泻病儿继续喂养，病情恢复得快，WHO小儿腹泻治疗方案中首先强调继续喂养。

因此，对小儿腹泻一般只需调整和限制饮食：如对轻型腹泻，停食不易消化和脂肪类食物即可；对重型腹泻，母乳喂养者适当限制哺乳次数或缩短每次哺乳时间，暂停辅食；人工喂养者可先给米汤、稀释牛乳或脱脂乳等，随着病情好转应逐渐恢复正常饮食。

3.3.6.2护理

良好的护理极为重要，对不同病因的腹泻患儿要注意做好消毒隔离，防止交叉感染，急性期要准确记录出入量，注意呕吐、排便及排尿情况；保持口腔和皮肤清洁，及时换尿布，每次大便后用温水冲洗臀部，以预防尿布疹和上行性泌尿道感染；按时喂水或口服补液盐溶液，保证输液按要求的速度和量进行。

3.3.6.3控制感染

针对病原选用不同的抗菌药物。非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，尤其是轻症仅用支持疗法常可于短期内痊愈，侵袭性细菌所致肠炎一般均需用抗生素治疗。较重病例在送大便培养后即开始用抗菌药物治疗。

1.各种致泻性大肠杆菌肠炎

可选用新霉素、呋喃唑酮、复方新诺明、多黏菌素E、氨苄青霉素、羧苄青霉素或庆大霉素等。

2.空肠弯曲菌肠炎

多对氨基糖甙类抗生素、红霉素、呋喃唑酮、氨苄青霉素等敏感，可酌情选用。

3.耶尔森菌肠炎

可选用庆大霉素、多黏菌素或复方新诺明等。

4.鼠伤寒杆菌肠炎

可选用氨苄青霉素、庆大霉素、呋喃唑酮、复方新诺明或丁胺卡那霉素等。

5.抗生素相关性腹泻

停用原来的抗生素以利于肠道菌群的恢复，给予维生素B1、维生素B12、维生素C、叶酸或促菌生等。

6.金黄色葡萄球菌肠炎

可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如新青霉素I、氯苯唑青霉素、双氯青霉素或万古霉素、头孢菌素等。

7.伪膜性肠炎

可用灭滴灵、万古霉素、利福平等，并根据细菌药敏试验进行调整，真菌可用制霉菌素或克霉唑。

8.轮状病毒腹泻

一般只需对症处理及液体疗法，对部分病情严重者可酌情选用抗病毒药物治疗。

病毒唑（三氮唑核苷）为广谱抗病毒药物，对RNA、DNA病毒均有抑制作用，剂量每日15~20mg/kg，分2次肌肉注射或静脉点滴。

潘生丁在试管内有广谱抗病毒作用，选择性抑制病毒RNA的合成，并可影响前列腺素的代谢，从而使肠蠕动减慢，分泌减少，增加水和电解质的吸收，有利于胃肠功能的恢复。剂量每日3~5mg/kg，分3次口服，连用3~5天。