第11章 消化系统(2)

3.2.2.6辅助检查

末梢血白细胞总数和中性粒细胞增多，并有核左移、中毒颗粒，血小板常减少，重症更为明显。

血培养可有非特异性细菌生长，如葡萄球菌、肠球菌、产碱杆菌等。

大便检查有大量细胞，少量白细胞，隐血试验强阳性。革兰染色可见较多的阳性粗短杆菌。

厌氧菌培养多数可分离出产气荚膜杆菌。

大便胰蛋白酶活性显著降低。

3.2.2.7腹部X线平片检查

一般可见局限性小肠积气，肠间隙增宽，黏膜皱襞粗钝，病变肠管僵直，间以有张力的胀气肠袢。

部分病例可见机械性肠梗阻的表现，可见大小不等的液平面。部分病例可见肠壁气囊肿、门静脉积气及气腹等。

本病易发生休克，活动或变换体位可使病情突然发生危险，故一般应采取仰卧位检查，并常以侧卧位水平投照代替直立位。

忌作钡餐或钡剂灌肠检查，以免引起肠穿孔或梗阻。

3.2.3诊断

凡小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。部分病儿早期可无腹泻，应予警惕，可作肛门指诊及大便隐血试验，以早期发现血便。X线检查有助于诊断。

3.2.4临床分型与鉴别诊断

根据临床和病理特点分以下几型，并应该分别与下列疾病进行鉴别：

3.2.4.1轻型

病情较轻，表现为轻度腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无明显便血。常需与阑尾炎、肠炎等相鉴别。

3.2.4.2便血型

以便血为主要症状，量多少不一。常需与肠套叠、腹型过敏性紫癜和绞窄性肠梗阻等鉴别。

3.2.4.3肠梗阻型

以阵发性腹痛伴频繁恶心、呕吐为特点，有时可见到肠型，应与各类肠梗阻相鉴别。

3.2.4.4腹膜炎型

以局限性或弥漫性腹膜炎为主要体征，常有全腹或左上腹部压痛、反跳痛等症状，酷似坏死性胰腺炎和胃、十二指肠溃疡穿孔，需引起注意。

3.2.4.5中毒休克型

以发烧、谵语、昏迷、休克等症状为主，发病急骤，应与中毒性痢疾、肠系膜血管栓塞及肠梗阻等鉴别。

3.2.5治疗

未出现严重并发症，如休克、穿孔、肠梗阻和腹膜炎时主要采取内科治疗。其原则是加强支持疗法，纠正水和电解质紊乱，防止休克和控制感染，缓解中毒症状。

3.2.5.1禁食

是重要的治疗措施。血便和腹胀期间应禁食。有明显腹胀者，应尽早采用胃肠减压，待便血及腹胀减轻、大便潜血试验阴性后试行进食，从流质、半流质、少渣饮食逐渐恢复到正常饮食。恢复饮食要慎重，要密切观察病情，若病情反复应再予禁食。

3.2.5.2维持水、电解质平衡及补充营养

应及时纠正脱水、电解质紊乱和酸中毒。禁食期间应予静脉输液以补充生理需要。注意供给热量。可给予葡萄糖液、复方氨基酸液或静脉高营养液等，以保证营养需要，便血多者可少量多次输血。

3.2.5.3抢救中毒性休克

休克是本病死亡的主要原因，早期发现和及时治疗非常重要。开始应迅速补充血容量，改善微循环，除电解质溶液外，应适当给予右旋糖酐、血浆等胶体溶液，必要时输血，亦可考虑用血管扩张剂。

3.2.5.4肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素有抗过敏、减轻中毒症状等作用。在重症或中毒性休克病例，早期短程使用，可取得一定疗效。可采用氢化考的松或地塞米松静脉滴注，疗程一般3~5天。

3.2.5.5抗生素的应用

选用广谱抗生素如氨苄青霉素、庆大霉素、氯霉素或先锋霉素等静脉滴注，对控制肠内细菌感染、减轻肠道损害和休克是有利的；严重感染者，可选用半合成青霉素或头孢菌素，必要时可用第三代头孢菌素。甲硝唑亦有较好疗效。

3.2.5.6其他药物

莨菪类药物能缓解、松弛小肠平滑肌，缓解腹痛，解除小肠壁黏膜缺血、坏死，还能升高血压，逆转休克，逐步改善临床症状，常用山莨菪碱（654-2），便血明显时可用维生素K1、止血敏等。

3.2.5.7手术治疗

如出现下列情况可考虑手术治疗：

1.肠梗阻经保守治疗无效；

2.明显的腹膜炎症状或疑有肠穿孔；

3.多次大量出血用内科方法不能止血；

4.中毒性休克经抢救效果不明显或不稳定；

5.腹部症状迅速恶化，明显腹胀、肠麻痹，有固定压痛点，估计为肠段坏死加剧所致者。

手术前应积极改善全身情况，包括抗休克、输血、胃肠减压等。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择，如切除吻合、减压造瘘及腹腔引流等。

3.3婴幼儿腹泻

婴幼儿腹泻（infantile diarrhea）是我国婴幼儿最常见的消化道综合征。1982年全国小儿腹泻协作组讨论通过了分类法，将小儿腹泻分为感染性与非感染性。感染性腹泻除已有固定名称，如杆菌痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌感染等外，其他细菌如大肠杆菌、空肠弯曲菌，病毒如轮状病毒、星状病毒、柯萨奇病毒等，以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染，都诊断为小儿肠炎。

3.3.1病因学

3.3.1.1体质因素

本病主要发生在婴幼儿，其内因特点：

1.婴儿胃肠道发育不够成熟，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重。

2.婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。

3.婴儿免疫功能也不完善。血清大肠杆菌抗体滴度以初生至2周岁最低，以后渐升高。因而婴幼儿易患大肠杆菌肠炎。母乳中大肠杆菌抗体滴度高，特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。同理小婴儿轮状病毒抗体低，同一集体流行时，小婴儿罹病多。

4.婴儿体液分布和成人不同，细胞外液占比例较高，且水分代谢旺盛，调节功能又差，较易发生体液、电解质紊乱。婴儿易患佝偻病和营养不良，易致消化功能紊乱，此时肠道分泌型IgA不足，腹泻后易于迁延。

3.3.1.2感染因素

分为消化道内与消化道外感染，以前者为主。

1.消化道内感染：致病微生物可随污染的食物或水进入小儿消化道，因而易发生在人工喂养儿。哺喂时所用器皿或食物本身如未经消毒或消毒不够，亦有感染可能。病毒也可通过呼吸道或水源感染。其次是由成人带菌（毒）者的传染，如病房内暴发细菌性（或病毒性）肠炎后部分医护人员受染，成为无症状肠道带菌（毒）者，可导致病原传播。

2.消化道外感染：消化道外的器官、组织受到感染也可引起腹泻，常见于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮肤感染等。腹泻多不严重，年龄越小者越多见。引起腹泻的原因一部分是因为肠道外感染引起消化功能紊乱，另一部分可能是肠道内外均为同一病原（主要是病毒）感染所引起。

3.滥用抗生素所致的肠道菌群紊乱：长期较大量地应用广谱抗生素如氯霉素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、各种头孢霉素，特别是两种或以上并用时，除可直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻外，更严重的是可引起肠道菌群紊乱。此时正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少，同时耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。

3.3.1.3消化功能紊乱

1.饮食因素；

2.不耐受碳水化物；

3.食物过敏；

4.药物影响；

5.其他因素：如不清洁的环境、户外活动过少、生活规律的突然改变、外界气候的突变（中医称为“风、寒、暑、湿、泻”）等，也易引起婴儿腹泻。

3.3.2临床表现

3.3.2.1胃肠道症状

以腹泻为主，病因不同，症状轻重不等。轻者多因饮食因素或肠道外感染所致。

腹泻每日5~10次，大便含水分不太多，呈黄色或黄绿色，稀水状或蛋花汤样，有酸臭，可混有少量黏液及奶瓣。重者多为肠道内感染所致，腹泻频繁，每日大便10次以上，多者可达数十次。大便量也较多，常向外溅出，水样或蛋花汤样，黄绿色，混有黏液，亦可有脓血便。

小儿在排便前常腹痛不安、啼哭；排便后往往较为安静。

轻者偶有呕吐或溢乳，量少，重者可频繁呕吐，甚至吐出咖啡样物。

严重者可发生腹胀及中毒性肠麻痹。

3.3.2.2全身中毒症状

轻者可不明显，重者表现高热，精神萎靡，烦躁不安，进而意识模糊，甚至昏迷。

3.3.2.3水、电解质和酸碱平衡紊乱症状

1.脱水

因吐泻丧失体液过多或摄入量减少所致，由于脱水的程度和性质不同，临床症状亦不一致。

1）脱水程度

即累积的体液损失。一般根据病史和临床表现，如前囟眼窝凹陷程度、皮肤弹性丧失程度、循环情况、尿量等进行综合估计。重型腹泻多有中度以上脱水。

轻度脱水：

失水量约为体重的5%（50ml/kg），患儿精神稍差或不安，皮肤稍干燥，弹性稍差，眼窝、前囟稍凹陷，哭有泪，口腔黏膜干燥，尿量稍减少。

中度脱水：

失水量为体重的5%~10%（50~l00ml/kg），患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝、前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。

重度脱水：

失水量约为体重的10%以上（100~120ml/kg），患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮肤发灰、干燥、弹性极差，眼窝及前囟深陷，哭无泪，口腔黏膜极干燥，唇干燥或干裂，皮肤出现花纹，脉细速，血压下降，四肢厥冷，心音低钝，尿量极少或无尿。

2）脱水性质

腹泻时水和电解质大量丢失，由于二者丢失的比例不同，可发生等渗、低渗或高渗性脱水。根据病史、临床表现及血钠测定判断脱水性质。婴幼儿腹泻以等渗及低渗性脱水多见。

2.代谢性酸中毒

重型腹泻多有代谢性酸中毒，往往脱水越重，酸中毒也越重。

其发生原因是：

腹泻时大量碱性物质随大便丢失；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内的脂肪氧化增加，故酮体生成增多；脱水时血容量减少，血液浓缩，循环迟缓，组织缺氧引起乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，体内酸性代谢产物排泄受阻。根据临床表现和血浆CO2CP的测定来判断酸中毒的程度。

3.低钾血症

胃肠道分泌液中含钾较多，腹泻粪便中含钾量（17.9±11.8）mmol/L，故呕吐和腹泻可大量失钾；进食少，钾摄入不足，肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时尿中仍继续排钾。故腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良的患儿，缺钾更为明显。但在脱水、酸中毒未纠正前，体内钾总量虽然减少，测血钾则不一定降低。这是由于脱水时血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移，以及尿少而致钾排出量亦少之故。

当输入不含钾的液体时，随着脱水的纠正，血钾被稀释，酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原，钾由细胞外向细胞内转移；利尿后钾排出增加；而且还从腹泻粪便中继续失钾，因此血钾继续降低，一般当血钾低于3.5mmol/L时，即可出现不同程度的低血钾症状。

4.低钙和低镁血症

腹泻患儿进食少，吸收不良，从粪便中丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血钙较低，但在酸中毒时，由于血液浓缩和离子钙增加，可不出现低血钙的症状。输液后钙被稀释和酸中毒被纠正，离子钙减少，易出现手足搐搦或惊厥。

极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常发生于钠、钾都恢复正常以后。当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥，用钙剂治疗无效时，应想到缺镁的可能。

3.3.2.4几种主要病原所致肠炎的临床特点

1.轮状病毒肠炎（Rotavirus enteritis）

我国自1979年北京首先发现轮状病毒为小儿秋季腹泻的主要病原后，随后全国各地均有报道。其临床表现特点有：

1）具有明显的季节性，发病高峰多在秋冬季节，故又称“秋季腹泻”。

2）多见于6~24个月的婴幼儿。

3）起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显的中毒症状。多数患儿在病初即发生呕吐，随后大便次数增加，每日10次左右。量多，呈水样或蛋花汤样，有少量黏液，无腥臭味。腹泻重者可出现脱水症状，病程5~7天，少数较长。

4）大便镜检常无异常发现，培养无致病菌生长；感染后1~3天大便中即有大量病毒排出，此时取粪便的滤液或离心上清液染色后用电镜或免疫电镜检查，可发现轮状病毒，血清抗体一般在感染后3周上升。

2.埃希大肠杆菌肠炎

气温较高的季节发病率较高，以5~8月份多见。

1）产肠毒素性大肠杆菌肠炎（ETEC）

潜伏期1~2天，起病较急，病情轻重不一，轻者大便次数稍增，大便稀烂；重者腹泻频繁，量多，呈蛋花汤样或水样，混有黏液，但镜检偶见白细胞。多有呕吐，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。一般无发热，或仅有低热，病程5~10天。

2）致病性大肠杆菌肠炎（EPEC）

EPEC是最早认识的一组致腹泻性大肠杆菌，为婴幼儿腹泻暴发或散发流行的主要病原菌。二十世纪五六十年代我国曾发生EPEC肠炎流行，近十多年来流行已明显减少，但病房内新生儿、婴儿及托儿所仍常有暴发流行。临床表现与ETEC肠炎基本相似，常无法区分。