第三节　其他运动功能相关评定

一、肌张力评定

肌张力是维持身体各种姿势和正常运动的基础，表现形式有静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。只有这三种肌张力有机结合、相互协调，才会维持与保证人的正常姿势与运动。肌张力的变化可反映神经系统的成熟程度和损伤程度。目前，肌张力评定的指标量化比较困难，评定多从以下几方面进行（表3-9）。

1.静息性肌张力评定

是指肌肉处于安静状态的肌张力评定。检查时儿童保持安静、不活动、精神不紧张，临床多取仰卧位。检查包括肌肉形态、肌肉硬度、肢体运动幅度的改变及关节伸展度。包括：①通过观察可以判定肌肉形态；②通过触诊可以了解肌肉硬度；③用手固定肢体的近位端关节，被动摆动远端关节，观察摆动幅度大小，判定肌张力状况；④关节伸展度的检查可通过以下检查和测量进行判断：头部侧向转动试验、头背屈角、臂弹回试验、围巾征、手掌屈角、腘窝角、足背屈角、跟耳试验和股角等。

2.姿势性肌张力评定

姿势性肌张力是在主动运动或被动运动时，姿势变化产生的肌张力。姿势性肌张力在姿势变化时出现，安静时消失。可以利用四肢的各种姿势变化，观察四肢肌张力的变化。利用各种平衡反应既观察躯干肌张力，也可转动小儿头部，发生姿势改变时观察肌张力的变化。

3.运动性肌张力评定

运动性肌张力评定多在身体运动时，观察主动肌与拮抗肌之间的肌张力变化。主动或被动伸展四肢时，检查肌张力的变化。①锥体系损伤时，被动运动时各关节开始抵抗增强然后突然减弱，称为折刀现象；②锥体外系损伤时，被动运动时抵抗始终增强且均一，称为铅管样或齿轮样运动；③锥体系损伤时，肌张力增高有选择地分布，上肢以内收肌、屈肌及旋前肌明显，下肢多以伸肌明显；④锥体外系损伤时，除上述表现外，可有活动时肌张力的突然增高。

4.异常肌张力的几种主要表现

（1）肌张力低下时可有以下几种表现：

即蛙位姿势，W字姿势，对折姿势，倒U字姿势，外翻或内翻扁平足，站立时腰椎前弯，骨盆固定差而走路左右摇摆似鸭步，翼状肩和膝反张等。

（2）肌张力增高时可有以下异常姿势：

即头背屈，角弓反张，下肢交叉，尖足，特殊的坐位姿势和非对称性姿势等。对肌张力增高的传统分级是分为轻度、中度和重度三个等级，比较粗略。目前较为通用的评定标准多采用 Ashworth痉挛量表或改良Ashworth痉挛量表，两者都将肌张力分为0～4级，改良Ashworth量表较Ashworth量表分得更细（表 3-10）。

二、肌力评定

在全身各部位，通过一定的动作姿势，分别对各肌群的肌力做出评定。评定中注意以下几点：

1.局部或全身不同程度的肌力降低

可表现为不能实现抗重力伸展，抗阻力运动差，从而影响运动发育。

2.对不同肌群的评定

可在全身各部位，通过一定的动作姿势，分别对各肌群的肌力作出评定。

3.评定中所检查的运动方向

主要为屈-伸、内收-外展、内旋-外旋和旋前-旋后。

4.通常检查的肌群

通常检查关节周围肌群及躯干的肌群。

5.常用的肌力检查方法

为手法肌力检查（manual muscle testing，MMT），分级标准通常采用六级分级法（表3-11），也可采用MMT肌力检查的详细分级标准，即在六级分级法的基础上以加、减号进行细化的标准。

6.器械评定

①等长肌力评定：采用握力计测试握力，用捏力计测试捏力，用拉力计测试背部肌肉肌力；②等张肌力评定：采用运动负荷方法测定一组肌群在做等张收缩时，能使关节做全幅度运动的最大阻力；③等速肌力测定：采用等速肌力测试仪测定肌肉在进行等速运动时的肌力。

三、关节活动度评定

关节活动度（ROM）评定是在被动运动下对关节活动范围的测定。当关节活动受限时，应同时测定主动运动的关节活动范围，并与前者相比较。

1.决定关节活动度的因素

主要因素为：①关节解剖结构的变化；②产生关节运动的原动肌（收缩）的肌张力；③与原动肌相对抗的拮抗肌（伸展）的肌张力。测量可采用目测，但准确的测量多使用量角器。

2.评定方法

临床通常采用的评定方法如下：

（1）头部侧向转动试验：

正常时下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。

（2）臂弹回试验：

使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复至原来的屈曲位置。

（3）围巾征：

将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，4～6个月小儿过中线。肌张力低下时，手臂会像围巾一样紧紧围在脖子上，无间隙；肌张力增高时肘不过中线。

（4）腘窝角：

小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴到胸腹部，然后伸直小腿，观察大腿与小腿之间的角度。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常4月龄后应大于90°（1～3个月为 80°～100°、4～6 个月为 90°～120°、7～9 个月为 110°～160°、10～12 个月为 150°～170°）。

（5）足背屈角：

小儿仰卧位，检查者一只手固定小腿远端，另一只手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时足背屈角减小，降低时足背屈角增大。正常1～3 个月为 60°、3～6 个月为 30°～45°、7～12 个月为 0°～20°。

（6）跟耳试验：

小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离开床面，观察足跟与髋关节的连线与桌面的角度。正常4个月龄后应大于90°，或足跟可触及耳垂。

（7）股角（又称内收肌角）：

小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部使下肢伸直并缓缓拉向两侧，尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度，左右两侧不对称时应分别记录。肌张力增高时角度减小，降低时角度增大。正常 1～3 个月为 40°～80°、4～6 个月为 70°～110°、7～9 个月为 100°～140°、10～12 个月为 130°～150°。

（8）牵拉试验：

小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿5个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。

3.对于变形与挛缩的评定

通过被动屈伸及在不同体位下进行关节活动度的检测，通常可以较好地辨别关节是否存在挛缩。变形后容易造成肢体的形态变化，因此还应注意测量肢体的长度及肢体的周径等。

四、反射及姿势评定

1.原始反射

中枢神经系统损伤的患儿往往表现为原始反射不出现、亢进或延迟消失，临床常检查觅食反射、吸吮反射、手与足握持反射、拥抱反射、张口反射、跨步反射、踏步反射和侧弯反射等。

2.姿势反射

人出生后就有抗重力维持立位和能够立位移动的基本能力，这种抗重力维持姿势的平衡、修正姿势的反射总称为姿势反射，大多是无意识的反射活动。因人在活动中保持姿势是多个反射协调的结果，所以姿势反射可以反映神经系统的成熟度，是评定运动障碍的根据。根据神经系统发育状况，不同的姿势反射应在不同时期出现、消失或终身存在。姿势反射主要包括非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射、各类立直反射和降落伞反射等。

3.平衡反应

是最高层次（皮质水平）的反应。当倾斜小儿身体支持面，移动其身体重心时，小儿为了保持平衡，四肢代偿运动，调节肌张力以保持整体的正常姿势。平衡反应的成熟发展，可以使人维持正常姿势。不同体位的平衡反应出现时间不同，终身存在。临床通常检查卧位、坐位、跪立位和立位平衡反应。

4.背屈反应

从背后拉立位的小儿使之向后方倾斜，则踝关节和足趾出现背屈，对于无支持的站立和行走十分重要。正常小儿出生后15～18个月出现，不出现或出现延迟为异常。

5.病理反射

锥体系受到损伤时可以诱发病理反射、牵张反射亢进、踝阵挛和联合反应。中枢神经系统损伤可以出现病理反射、牵张反射亢进和踝阵挛。

五、姿势与运动发育评定

姿势是指小儿身体各部位之间所呈现的位置关系，即机体在相对静止时，克服地心引力所呈现的自然位置。只有保持正常的姿势，才能出现正常的运动。通过评定小儿姿势与运动发育情况，可以早期发现异常，也可以作为康复效果评定的客观指标。姿势运动发育评定应在俯卧位、仰卧位、坐位和立位时进行，也应根据儿童的年龄及临床特点，进行体位转换，在翻身、四爬、高爬、跪立位、立位及行走等不同体位时进行评定。

六、步态分析

步态（gait）是人体结构和功能、神经运动系统、行为及心理活动在行走时的外在表现。异常步态（abnormal gait）指行走、站立的运动形式与姿态不同于正常。在儿童的成长过程中，异常步态的出现，常常提示某些疾病的存在。由于机体很多系统都参与维持正常步态，因此异常步态病因众多，具体表现亦是多种多样。步态分析（gait analysis）是对人体行走功能状态及步行规律进行分析的一种研究方法，通过步态分析找出异常因素并有针对地进行康复治疗。

1.基本参数

步态分析中常用的基本参数包括步长、步幅、步宽、足角、步频、步速、步行周期和步行时相等，其中步长、步频和步速是步态分析中最常用的三大要素。

（1）步长（step length）：

行走时一侧足跟着地到紧接着的对侧足跟着地所行进的距离移为步长，又称单步长，通常用厘米（cm）表示。

（2）步幅（stride length）：

行走时，一侧足跟着地到该侧所跟再次着地的距离称为步幅。又称复步长或跨步长，通常是步长的两倍。

（3）步宽（stride width）：

在行走中左、右两足间的水平距离称为步宽，通常以足跟中点为测量参考点，通常用厘米（cm）表示。

（4）足角（foot angle）：

在行走中人体前进的方向与足的长轴所形成的夹角称足角。

（5）步频（cadence）：

行走中每分钟迈出的步数称为步频，又称步调。通常用steps/min表示。

（6）步速（walking velocity）：

行走时单位时间内在行进的方向上整体移动的直线距离称为步速，通常用m/min表示。

（7）步行周期（gait cycle）：

在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地的过程被称为一个步行周期，通常用秒（s）表示。

（8）步行时相（gait phase）：

行走中每个步行周期都包含着一系列典型姿位的转移。人们通常把这种典型姿位变化划分出一系列时段，称之为步态时相。一个步行周期可分为支撑相（stance phase）和摆动相（swing phase）。一般用该时相所占步行周期的百分比（%）作为单位来表达，有时也用秒（s）表示。

2.方法

（1）四期分析法：

在步态分析中最常用的是步行时相四期分析法，即两个双支撑相、一个单支撑相和一个摆动相。平地行走时的理想状态是左右对称的，两个双支撑相大致相等，约各占步行周期的12%；单支撑相占步行周期的60%～62%（包括双支撑相），摆动相占步行周期的38%～40%。各时相的长短与步行速度直接有关。行走快时，双支撑相减小，跑时双支撑相消失，为“0”。

（2）RLA八分法：

这是由美国加州Rancho Los Amigos康复医院的步态分析实验室提出的。它在传统步态时相分期的基础上，利用步态分析框图处理技术，全面、系统地阐述了视觉观察分析技术。如在一个步行周期中求出八个典型动作姿位点，即支撑前期（initial contact）、支撑初期（loading response）、支撑中期（mid-stance）、支撑末期（terminal stance）、摆动前期（pre-swing）、摆动初期（initial swing）、摆动中期（mid-swing）和摆动末期（terminal swing）。

（3）三维步态分析（three-dimensional gait analysis，3DGA）系统：

是一种将运动分析系统、动态体表肌电图与压力板连接，利用客观、准确的数据，对步态进行运动学和动力学分析的系统。在评估儿童步态异常中，常用指标有以下几个：①运动学参数。主要包括时间-空间参数、重心和肢体阶段性运动等；②动力学参数。包括地板反作用力、关节力矩、肌肉活动，以及髋/膝/踝关节最大功率等；③动态肌电图。用于检测步行时肌肉活动与步态的关系，深入了解神经肌肉障碍患者在行走等活动期间病理性肌肉的功能情况，对明确导致异常步态的关键神经肌肉及制订康复方案有重要参考价值；④能耗分析。用于分析人在步行时所消耗的能量，正常步态是最节约能量的步行方式。