二、骶丛

骶丛由来自腰丛的腰骶干和所有的骶、尾神经前支组成，但其组成可有变异（图1-11）。从参与组成的脊神经数目来看，骶丛是全身最大的脊神经丛。腰骶干由L₄神经前支的部分纤维和L₅神经前支的所有纤维在腰丛下方合成，随后下行越过盆腔上口进入小骨盆，加入骶丛。骶丛位于盆腔内，紧贴于骨盆后壁，在骶骨和梨状肌的前面，骶血管的后方。骶丛分支可分为两大类，一类是短距离走行的分支，直接分布于邻近的盆壁肌，如梨状肌、闭孔内肌和股方肌等；另一类为走行距离较长的分支，分布于臀部、会阴、股后部、小腿和足部的肌肉及皮肤，主要有坐骨神经、阴部神经、臀上神经、臀下神经及股后皮神经等。

1.臀上神经

臀上神经来自L₄-S₁后股，由腰骶干的上缘发出后，伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔，至臀部，行于臀中、小肌之间。在这两块肌肉之间分为上、下两支，分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。

2.臀下神经

臀下神经发自L₅-S₂后股，离开骶丛后，伴臀下血管与坐骨神经一同经梨状肌下孔出盆腔至臀部，在臀大肌深面分出数条分支支配臀大肌。经梨状肌的肌支由S₁、S₂后股发出1～2小支，于梨状肌前面进入该肌。至股方肌的神经由L₅和S₁的前股发出，经梨状肌下孔至臀区，于闭孔内肌腱和孖肌深部与坐骨之间下降，从前面支配下孖肌和股方肌，并发小支至髋关节。至闭孔内肌的神经由L₅-S₂前股发出，经梨状肌下孔至臀区，发出分支至上孖肌，继于阴部内动脉外侧，跨过坐骨棘，经坐骨小孔至会阴，在闭孔内肌内侧面进入该肌肉。

3.股后皮神经

此神经由S₁-S₃纤维组成，从骶丛发出后，与臀下神经相伴穿梨状肌下孔出盆腔至臀部，在臀大肌深面下行，达臀大肌下缘后出股后区皮肤。此神经发出分支分布于臀区、股后区和腘窝皮肤。

4.阴部神经

起自S₂-S₄，自骶丛发出后，与阴部内动、静脉伴行穿梨状肌下孔至臀部，随即绕坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨肛门窝，向前进入阴部管，在管内发出肛神经，分布于肛提肌、肛门外括约肌、肛管下部及肛门周围的皮肤。在阴部管内紧贴坐骨肛门窝外侧壁前行，由后向前经过肛三角和尿生殖三角，沿途发出分支分布于会阴部的肌群和皮肤以及外生殖器皮肤。其在会阴部主要分支有肛神经（直肠下神经）、会阴神经和阴茎（阴蒂）背神经。肛神经分布如上所述；会阴神经与阴部血管伴行分布于会阴肌肉以及阴囊（大阴唇）的皮肤；阴茎背神经或阴蒂神经行于阴茎或阴蒂的背侧，分布于阴茎或阴蒂的海绵体及皮肤。

5.坐骨神经

此神经主要由L₄-S₃前股组成，为全身最粗大、行程最长的神经。坐骨神经从骶丛发出后，经梨状肌下孔出盆腔后到腰大肌深面，在坐骨结节与大转子连线的中点深面下行到达股后区，继而行于股二头肌长头的深面，在腘窝处分为胫神经及腓总神经两大终支。坐骨神经在股后区发肌支支配股二头肌、半腱肌和半膜肌，同时也有分支到髋关节。

坐骨神经变异较为常见，其变异形式的主要表现在坐骨神经出盆腔时与梨状肌的不同关系以及坐骨神经分为两大终支时的不同部位两个方面。根据我国的统计资料，坐骨神经以单干形式从梨状肌下孔出盆腔者占66.3%，最为常见。其他形式占33.7%，主要包括：以单干穿梨状肌出盆腔；神经干分两支后一支穿梨状肌，另一支穿梨状肌下孔出盆腔；分两支后一支穿梨状肌上孔，另一支穿梨状肌下孔出盆腔。以上变异者，以单干穿梨状肌出盆腔对坐骨神经的影响最为不利。坐骨神经长年受梨状肌收缩的压迫，影响神经干的血液供应，最后出现功能障碍，临床称为“梨状肌综合征”。

由于形成坐骨神经的骶丛与骶髂关节和骶骨盆面贴近，容易受到压迫性损伤，骶髂关节疾患可累及腰骶干，其他骨盆畸形如垂直骶骨、扁宽骨盆、隆起的骶髂关节和隆起的坐骨棘等都可对骶丛造成压迫。骶丛的压迫性损伤常先累及构成腓总神经的部分，且受累严重，因为该神经来自L₄、L₅和S₁的纤维最多且贴近骨面，损伤后出现小腿前外侧面、足背的感觉丧失和小腿前外侧肌群运动障碍，出现马蹄足畸形，即足下垂和内翻。

（黄文华　汪灿彬）