六、桂枝加附子汤
（一）经方原文
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（20）
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
桂枝三两（去皮） 芍药三两 甘草三两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。
（二）经方功效
调和营卫，扶阳固表。
（三）经方释义
桂枝加附子汤为桂枝汤加炮附子而成，治疗过汗伤阳，汗漏不止，太阳表证未除的病证。太阳中风证，发汗为正治之法，但当微汗出为宜，不可汗出如流。今汗流不止，阴损及阳，而致卫表失固，且风寒稽留肌表，故而恶风更甚。汗出涔涔，阴津不足，阳虚不能气化，小便量则减少；经脉不得卫阳温煦，则四肢拘挛，屈伸不利。本方证以汗出多、恶风甚为辨证要点，营卫失调、卫阳不足则是其病机要点。由此推知，患者虽四肢拘急不舒，但手足当温，此卫阳虚衰而非肾阳不足也。方中桂枝汤调和营卫，加炮附子一枚，复阳固表。故可阳气得复，漏汗得止，营卫得调。
（四）经方治痹
1.系统性红斑狼疮
患者，女，22岁。患者诉恶寒怕冷，时有发热，心悸乏力，皮肤红斑，指（趾）关节疼痛。病人呈满月脸，颜面及四肢可见散在性块状红斑，指（趾）关节轻度红肿，苔薄微腻，脉沉弦紧。诊断为系统性红斑狼疮。辨证为营卫失调，风寒入络，经脉郁阻。处方：附子30g，桂枝15g，白芍20g，生姜3片，大枣5枚，羌活15g，秦艽10g，伸筋草10g，萆薢15g，蜈蚣2条，苍耳子10g，细辛3g。服药4剂后，患者病情缓解，发热解除，关节疼痛减轻，脉沉细弦，苔薄白。二诊守上方加麻黄10g、杏仁10g、白鲜皮15g、车前草15g、蜈蚣3条，又进4剂，关节疼痛基本消失，肿胀减轻，红斑减退大半，唯感饮食欠佳。三诊守一诊处方，附子量增至50g，加全蝎5g、白芥子10g、刺蒺藜15g、砂仁10g、神曲15g，又服4剂，病情基本康复。守一诊处方去秦艽、萆薢，加全蝎5g、刺蒺藜15g、白鲜皮15g、皂角刺15g、砂仁10g、车前草15g。
卜宝云［1］治疗系统性红斑狼疮红斑肾病型的处方为：附子30g，桂枝15g，白芍20g，生姜3片，茯苓20g，泽泻12g，白术15g，猪苓10g，补骨脂10g，续断15g，乌药15g，巴戟天20g，细辛3g。水肿明显加麻黄10g，杏仁5g，木通10g，桑白皮15g，大腹皮10g；蛋白尿加黄芪20g，金樱子10g，苏叶10g，焦山楂20g；血尿加瞿麦10g，木通10g，车前草15g，萹蓄10g；腰痛加桑寄生15g，狗脊15g，杜仲10g，肉苁蓉10g；小便困难者加王不留行20g，金钱草15g，通草10g，路路通15g。
2.硬皮病
患者，女，18岁。颜面、颈项、四肢皮肤渐进性紧绷半年余。患者诉2个月前诊断为系统性硬化症。初诊时患者颜面、颈项、四肢及肘膝关节以下皮肤紧绷，额纹消失，双手指屈伸受限，双手遇冷变青、变紫，四肢关节疼痛，恶寒肢冷，神疲，纳眠可，二便调。舌淡苔滑，脉沉细。中医诊断：皮痹（肾阳衰微，寒湿痹阻证），治以温阳散寒，除湿止痛。处方：白附片30g，桂枝20g，白芍15g，炙麻黄15g，防风15g，羌活15g，独活15g，薏苡仁20g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，葛根15g，生姜10g，大枣10g，甘草10g。二诊时，患者颜面、四肢皮肤紧绷感明显减轻，怕冷、神疲缓解，关节疼痛减轻。舌淡苔滑，脉沉细。原方调整白附片为50g，继服10剂。三诊，患者稍感颈项部皮肤紧绷，皮肤纹理出现，双手皮肤已经能捏起，活动可，偶感双膝关节酸痛，雷诺现象明显好转。口干，牙龈肿痛。舌红，苔薄白，脉弦细。原方基础上去麻黄、防风、薏苡仁，加生地黄、肉桂、怀牛膝，以引火归元，滋阴生津，予10剂继服。四诊，患者诉颜面、四肢皮肤紧绷感渐消，弹性较前明显恢复，精神佳，关节无明显疼痛，雷诺现象较前明显减轻。纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉细。继守前方10剂，以巩固治疗。
吴洋［2］认为肾阳衰微、寒湿痹阻是本病的病机，予温阳通络法治疗。寒湿痹阻，正气为邪所阻而不能宣行，阳气闭郁，气血凝滞，经络无以温通，而出现局部皮肤肿胀、硬化、萎缩，甚者泛发全身，以及形寒肢冷等症状。方中白附片温阳散寒，除湿止痛，温补脾肾，为君药；桂枝温经通络，助阳化气，白芍养阴柔肝而止痹痛，共为臣药。炙麻黄辛温散寒，利水消肿；防风、羌活、独活祛风通络而利关节；薏苡仁利湿通络；桃仁、红花、丹参活血通络；葛根舒经通络，使筋脉、肌肤得以舒缓，关节得以通利，共为佐药。生姜、大枣温中散寒，健脾胃；甘草调和诸药而为使药。诸药合用共奏温阳通络、除湿止痛之功。
3.未分化结缔组织病
患者，女，30岁。双肘、双膝关节冷痛4年，全身恶寒、自汗半年。患者4年前产后出现恶风明显，受风后肘膝关节冷痛，半年前出现全身乏力、自汗，受风后全身肌肉、关节冷痛。刻下症见：全身恶寒怕风，双肘、双膝关节冷痛，受凉后加重，周身肌肉酸痛苦楚。乏力自汗，稍活动后加重。纳食可，睡眠差，入睡困难，二便调。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉虚数。面色白，形体消瘦。诊断：尪痹（阳虚寒凝证）。处方：葛根60g，桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，附子（先煎）30g，鸡血藤30g，当归15g，黄芪60g，防风12g，生姜3片，大枣5枚。服上方2个月，患者自汗缓解，周身怕冷、酸痛稍减轻，仍恶风，怕冷，酸痛。药已对症，盖痼疾难除，重剂起沉疴，还需守方观变。处方：上方加重附子（先煎）用量至60g以祛寒逐风，加白术30g为玉屏风散之意，益气以御风。服药1月复诊，患者诉自汗已愈，恶风、怕冷缓解大半，仍周身肌肉酸痛，四肢疼痛，遇冷及经期加重。睡眠差，入睡困难。前方白芍用量加至45g，柔肌以止痛，敛阳以安神，葛根用量至120g加强解肌之功。
仝小林［3］认为患者产后受风寒，邪气乘虚内侵，留于肌腠，行于肢节，闭阻经脉，阳气内阻，卫气布达失司；又阴邪久留，伤及阳气，故见恶寒、肢冷、肌酸诸症。卫气不能固外，玄府空虚、营卫不和，则见漏汗之症。桂枝加附子汤本为误汗或过度发汗而设，但临床只要有津液代谢中津液丢失过多，造成阳气虚弱，抓住阳虚不固的主要病机，可扩大桂枝加附子汤的临床运用，如汗液过多，尿液过多，唾液过多，或素体阳虚，风寒之邪侵入人体，且时间较长，阳气更虚，临证时凡遇上述病人，用之效果都很好。
4.血栓闭塞性脉管炎
患者，男，32岁。四肢发凉、变色、疼痛已9年。足趾溃破坏死，剧烈疼痛，确诊为血栓闭塞性脉管炎坏死期。先后服清热解毒合活血化瘀药物，伤口愈合，但跛行仍不减轻。症见：四肢发凉，色呈苍白，足背胫后腘动脉均消失，脉沉细无力，舌白多津，跛行距离50米。两下肢血管壁弹性受损，左下肢微弱，右下肢基本消失，血流量明显减少。此阳虚寒盛，血虚筋挛。治宜温阳通经，化瘀缓急。药用：桂枝12g，白芍30g，当归30g，川牛膝30g，炮附子15g，黄芪60g，生姜15g，大枣12枚，全蝎10g，蜈蚣3条，红花10g。服上方5剂后，患者跛行明显减轻，肢冷好转。
本病临床可见四肢发凉，入冬彻夜不易回温，遇冷加重，得温稍减，兼有疼痛，入夜加重，色多苍白，脉多沉细无力。唐祖宣［4］运用桂枝加附子汤治疗该病所致的跛行痉挛有效，并体会白芍、附片可用至15~30g，以达温经破结之效。
5.坐骨神经痛
患者，男，61岁。患者1个月前突发左侧腰部及下肢疼痛，不能俯仰转侧，并腰部麻木向下肢放射，疼痛剧烈，痛有定处，遇寒加剧，痛处皮色不红不肿，触之不热，左腿关节不可屈伸，不能行走。舌淡苔白，脉沉弦紧。证属寒凝血脉，经脉阻滞。治宜温经散寒，祛风通络，活血止痛。于己百［5］予桂枝加附子汤合乌头汤加减治疗，处方：桂枝15g，附片15g，干姜15g，制川乌10g，黄芪45g，赤芍15g，当归15g，川芎12g，桃仁12g，红花12g，乌梢蛇30g，地龙30g，全蝎6g，独活15g，怀牛膝15g，续断20g，杜仲15g，生地黄12g，甘草10g。服上方4剂，患者左侧腰部及下肢疼痛明显减轻，麻木已有缓解，左腿关节亦可活动，并能行走。原方有效，为巩固疗效，续服4剂而愈。
6.痛痹
患者，男，25岁。患者身材高大，体魄雄伟。夏季某日与妻子同房后，因觉燥热而置两腿于窗户之上，迎风取爽。几天后，左腿疼痛，左小腿拘挛而屈伸不利。针药屡治不效。脉弦迟，舌苔水滑。处方：桂枝18g，附子12g，白芍9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，木瓜9g，独活6g。服药2剂后，痛止腿伸而愈。
刘渡舟［6］认为患者房事之后，精泄而内虚，不知慎护，但图凉爽，使风邪乘虚而入。脉弦迟而舌苔水滑，则阳气内虚。外来之风邪，必须从外解而去；阳气内虚，则必兼顾正虚。选用桂枝加附子汤外解风邪，内壮阳气。再加木瓜以利筋骨，加独活以散风气。
7.膝痹
矢数道明［7］治疗膝关节积液验案。患者，女，29岁。体格、营养、面色均一般，稍呈体质虚弱倾向，结婚已4年但尚未怀孕，脉弱，无舌苔，血压低，为110/70mmHg，主诉去年6月起右膝痛，上下楼梯时痛甚，经医院诊断为关节炎，局部肿胀、积液，严重时1周需抽积液3次，足部发凉，上半年则有上火倾向，肩凝剧烈，有心动悸及气短。今年5月，左手指关节也肿痛，同时风湿症反应呈阳性，并诊断肝脏有问题。由于病程慢性化、有冷症并呈虚证倾向，故投给桂枝加苓术附汤（附子1.5g），服药1个月后，足部冷感消除、身体变暖，心情轻爽，对于12月的寒冷已无须再用脚炉保温，这还是几年来的第1次。疼痛也减轻，服药后未再抽积液。
（五）经方体悟
桂枝加附子汤适合治疗营卫不和所致的肢节疼痛伴有明显汗出的风湿痹病。许多风湿病患者属于营卫不和的体质，周身常常湿润，微汗不断，动则汗出，最恶风寒，即使是微风习习，仍感寒凉不适。由于风湿病患者需要口服非甾体抗炎药以及祛风散寒等发散性较强的中草药，容易导致患者汗出过多，关节疼痛不消而恶风症状更甚。桂枝加附子汤治疗这类营卫不和、阳虚多汗证的痹病患者较为有效。桂附之扶阳温通，芍草之养阴和营，姜枣之健脾益胃，扶阳益阴解表，可谓配伍合理，阴阳兼备。附子用量可从6g逐渐增加，直到患者汗出减少、关节疼痛缓解为止。不可过用辛散之品，如羌活、独活、苍术之品，愈耗卫阳，漏汗不解，痹病不除。
（六）经方验案
患者，女，36岁。因反复腰背痛伴活动受限10年就诊，近10年来，患者出现腰及髋关节疼痛，夜间疼痛明显，疼痛逐渐向脊柱上方延伸，后背亦感疼痛，颈项活动自觉欠灵活。当地医院诊断为强直性脊柱炎。1周前，患者自服网上推荐的中草药配方治疗，该方以辛散祛风湿的中草药为主。患者服用后，自觉乏力，汗出较多，头昏，腰部酸胀不适，颈肩部僵硬，疼痛较甚，髋关节胀痛，汗出较多，恶风寒，小便少，纳食欠佳。舌质淡苔薄白，脉沉细。诊断：大偻（营卫不和，卫阳亏虚）。处方：桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，生姜3大片，大枣5枚，制附片（先煎）10g。上药服7剂，患者乏力感明显减轻，汗出减少，颈项腰背疼痛缓解，小便正常。以该方为基础，另增补益肝肾、壮督通络药物，调理月余。患者全身症状好转，精神转佳，疼痛减轻。
参考文献
［1］蒋绍义.卜宝云老师应用桂枝汤的临床经验［J］.云南中医学院学报，1995，18（2）：35-38.
［2］朱松柏，彭念，王赛，等.吴洋教授辨治系统性硬化的经验探析［J］.云南中医中药杂志，2017，38（5）：7-8.
［3］周强，赵锡艳，逢冰，等.仝小林运用桂枝加附子汤治疗结缔组织未分化病验案［J］.河南中医，2013，33（6）：852-853.
［4］唐祖宣.桂枝加附子汤的临床辨证运用［J］.江苏中医杂志，1981，13（1）：35-36.
［5］邓沂，于善哉.于己百教授治疗坐骨神经痛［J］.实用中医内科杂志，1999，13（1）：11.
［6］刘渡舟.经方临证指南［M］.北京：人民卫生出版社，2013：5-6.
［7］矢数道明.汉方临床治验精粹［M］.北京：中国中医药出版社，2010：162.