五、当归四逆汤
（一）经方原文
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》（351）
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
当归三两 桂枝三两（去皮） 芍药三两 细辛二两 甘草二两（炙） 通草二两 大枣二十五枚（擘，一法十二枚）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
（二）经方功效
温经散寒，养血通脉。
（三）经方释义
当归四逆汤为桂枝汤去生姜，倍用大枣，加当归、通草、细辛而成，治疗血虚寒凝、经脉痹阻病证。“手足厥寒”“脉细欲绝者”当为辨证要点。手足厥寒为手足厥逆的轻症；脉细欲绝者是脉微欲绝的轻症。脉象细为肝血不足、厥阴亏虚的表现；寒邪侵袭，痹阻经络，阳气不通，四肢失于温养，故见手足厥寒。由此推之，肢节疼痛、身痛腰痛等症亦可见于本方证。当归四逆汤以当归为君药，其性辛甘温，补益肝血更有活血通利之功；桂枝配芍药，和营卫而通痹阻；细辛入三阴而温经散寒，佐以通草，通利血脉；甘草、大枣补益中气。本方和厥阴以散寒邪，调营卫以通阳气。治疗手足厥逆，虽不用姜附，亦以四逆名之，本方所治之四逆为血虚寒凝所致，非姜附之四逆也。
（四）经方治痹
1.类风湿关节炎
患者，女，40岁。手指关节疼痛僵硬1年，加重2个月。患者1年前由于居处潮湿，感受风寒湿邪，出现手指关节疼痛。2月前上述症状又复加重，伴见手指关节僵硬变形，遇冷尤甚，查其舌质淡黯、苔白，脉细涩，辨为血虚寒凝，脉络不通。治以养血散寒，温通经脉。施以当归四逆汤加减：当归、赤芍、桂枝、通草、甘草、甘松、苏木、降香各10g，伸筋草12g，透骨草15g，细辛3g。连服7剂后，患者手指关节僵硬疼痛减轻，舌脉同前，上方加僵蚕、地龙、忍冬藤、鸡血藤、川牛膝、土鳖虫各10g，全蝎1.5g，蜈蚣1条，红参15g，连服1月，诸症皆减。
姚树锦［1］以祛寒温通为主，辅以化湿散风通络为法治疗痹证取得良好疗效，临证常用当归四逆汤随证加减辨治。关节肌肉疼痛呈游走性，又有恶风、发热等表证，舌质淡、苔薄白，脉浮缓，则偏于风邪，可用此方加忍冬藤或玉屏风散，以疏风散邪，通络止痛。若关节冷痛沉重，痛势较剧，遇寒痛甚，舌淡苔白，脉弦紧，则偏于风寒，可用此方加制附片、姜黄等，亦可加用附子汤温经祛寒，除湿止痛，加用红参、鹿茸可加强扶正温通之力。若疼痛时休时止，缠绵难愈，舌淡苔腻，则偏于湿邪可加用四妙散，以祛湿散邪。若肌肉关节疼痛剧烈，痛处固定不移，多呈刺痛，舌质黯有瘀点，脉弦细涩，则为瘀血，可加土鳖虫、僵蚕、地龙、全蝎以通络止痛；痛在上肢者，加威灵仙、姜黄；痛在下肢者，加牛膝、木瓜、续断；肌肤麻木者，加鸡血藤；以颈背僵硬疼痛为主者加葛根、鹿角霜、川牛膝以疏通督脉之气；若疼痛较剧，屈伸不利，常合乳香、没药、土鳖虫、细辛、降香等药物。
2.膝骨关节炎
患者，男，60岁。腰腿关节疼痛已十余年，痛有定处，遇寒痛增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。其后患者感关节更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以至不能下地活动。初诊：下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重，右腿尤甚，伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步，面黄滞晦黑，舌质黯红偏淡微乌，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆少，寒湿内搏于骨节所致，属厥阴寒证。法宜养血通络，温经散寒。以当归四逆汤加味主之。处方：当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，炙甘草6g，木通10g，大枣30g，生姜10g，苏叶10g，防风10g，牛膝10g，木瓜10g。上方连服6剂，右腿已能伸屈，开始着力缓缓而行，骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证虽初解，多年痼疾松动。但患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍淡暗无华，久病衰弱之象益显。法宜继用祛阴护阳，温补脾肾。以理中汤加味，缓缓调理之。
范中林［2］分析本例患者病情，寒胜邪重，寒为阴邪，侵入人体，阴经受之，客于筋骨肌肉之间，故迫使气血凝滞，遇冷则痛增。参之面色青黄，舌质乌黯，苔现灰白，皆属寒主痛。又患者自觉右腿发凉，骨重难举，麻木拘挛，可见寒湿阴邪已深侵入骨，冷痛厥逆，下肢尤甚，参之舌质黯淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证，以当归四逆汤加味治疗较为合拍。
3.雷诺综合征
患者，女，61岁。去冬以来两手清冷，肤色苍白，接触冷水加重，锻炼后身体虽热而两手清冷更甚，为雷诺综合征。舌苔少，舌质淡隐紫，寸口脉细。证属寒凝血瘀，气血失调。治当温经通脉，益气活血。处方：炙桂枝10g，当归10g，赤芍15g，细辛5g，炙甘草5g，红花10g，川芎10g，路路通10g，炙水蛭3g，生黄芪20g。二诊时，患者因天气转凉，肢端青紫反复，接触冷水加重，肤色苍白，有麻木感，舌苔薄黄，舌质黯，脉细。原方加鸡血藤15g，丹参15g，青皮6g。继服7剂后，患者局部皮肤转红转温，舌苔薄黄腻，舌质红，脉细。二诊方加片姜黄10g。半月复诊，患者因天凉，肢端青紫又见明显，清冷不温，指端苍白，舌苔黄，舌质黯，脉细弦。内阳难御外寒。二诊方加淡干姜5g、制附片6g以温肾阳。服用半月，患者双手苍白清冷有减轻，手指色红不白，凉感不著，双手时有发胀、晨僵，舌苔薄，舌质黯，脉细。药已中的。二诊方加干姜5g，制附片6g，大熟地黄10g。继服1月后，患者两手食指苍白麻木虽有改善，但仍有发作，目前虽值冬季，亦无明显手冷，舌苔黄，舌质红偏黯，脉细。二诊方加干姜5g、制附片10g、大熟地黄10g、鹿角片10g（先煎）。服药半月，患者两手苍白、怕冷现象显减，虽寒冷亦肢端温暖，接触冷水亦不明显发白，舌苔薄黄，舌质黯红，脉细弦。补通兼施，药终获效，当守方善后，巩固疗效。处方：炙桂枝10g，赤芍15g，当归12g，黄芪25g，细辛5g，干姜6g，制附片6g，炙甘草5g，大熟地黄10g，鹿角10g，炙水蛭5g，鸡血藤15g，青皮10g，红花10g，川芎10g。次年冬随访，手足厥冷未发。
当归四逆汤主治阳虚寒凝致厥，手足厥冷、脉细为辨证之关键。本案患者，手足清冷，遇寒加重、寸口脉细正合于此，故周仲瑛［3］投此方施治。在三诊疗效不显情况下，又合四逆汤、阳和汤方义，用附片、干姜温补肾阳，熟地黄温补营血，鹿角片温肾助阳，填精补髓，强壮筋骨，并藉血肉有情之品以助熟地黄养血。小剂量水蛭和血活血而无破血之弊。诸药合用，共奏温经通脉、行气活血之功。本案一诊、二诊未用附片、干姜而无显效，继诊加附片、干姜，续又加鹿角片，层层加码，稳中求进，补而不燥。
4.大动脉炎
患者，女，50岁。因左上肢易疲劳，麻木乏力，发凉疼痛，动脉搏动消失3个月就诊。经动脉血管造影诊断为多发性狭窄性大动脉炎。近日患者左上肢冷痛加重，颜色青紫，触之发凉，神疲乏力，面色淡白无华，舌质黯淡，苔薄白，无脉症，右上肢血压为130/70mmHg，左上肢血压测不到。辨证属血虚寒厥之脉痹。治宜温经散寒，养血通脉。方用当归四逆汤加味，药用当归20g，炒白芍15g，桂枝15g，细辛5g，黄芪30g，川芎10g，桃仁15g，通草6g，地龙10g，蜈蚣1条，全蝎3g，炙甘草5g，生姜3片，大枣5枚。服10剂后，患者左上肢麻木、疼痛、发凉感较前好转，但仍未触及动脉搏动，左上肢血压仍测不出，继以上方加丹参30g、路路通10g、红花6g，服用14剂后，患者左侧脉搏恢复，患肢已能测出血压，90/60mmHg，诸症消失。
无脉症多见于多发性大动脉炎，临床症状为手足厥冷，四肢欠温，甚则麻木疼痛，舌淡黯，脉微或无脉。赵新秀［4］认为“脉者血之府也”，血虚寒凝，血弱不能充养四肢，寒阻阳气不能温煦四末，气血流行不畅致使肢体痛、冷、麻、软、无脉，遵当归四逆汤治之疗效较好。
5.产后痹
患者，女，28岁。产后不久，居潮湿的地下室，引起全身关节及肌肉酸痛难忍，关节僵硬不利，身重畏寒，月经错后，经前腹痛甚，有黯红色凝血块，少腹凉，脉沉细无力，舌淡苔白。证属产后气血两虚，感受寒湿，治宜扶正祛邪，调和营卫。拟当归四逆汤加味：当归9g，白芍9g，桂枝9g，甘草6g，通草4.5g，细辛3g，生姜3片，吴茱萸4.5g，大枣8枚，制附片6g，苍白术各6g，茯苓9g，桑枝15g，黑小豆9g，太子参9g，红糖为引。守方治疗月余，周身有微汗出，身觉轻快，身痛肢酸去十之八九，饮食增加，面色红润，月经来潮较畅。原方配成蜜丸，缓服以资巩固。
蒲辅周［5］擅用当归四逆汤治疗痹证，认为痹证为风寒湿闭阻，初病多偏邪实，病久则本虚邪恋。血虚寒闭、营卫不和致痹者，则用当归四逆汤治之。
6.着痹
患者，男，45岁。面色苍白，形体虚胖，右大腿两侧疼痛，下肢关节疼痛重着，肢体麻木，活动不便，肌肤常麻木感，口淡不渴，苔白腻，脉濡细。病属着痹（湿邪留滞，阻闭气血），治以当归四逆汤及防己黄芪汤加减：当归9g，桂枝9g，附子12g，木通6g，细辛6g，黄芪15g，防己9g，苍术9g，薏苡仁15g，秦艽9g。14剂。另服小活络丹。患者服上方2个月后，虚肿尽退，肢体能活动，下肢重着疼痛消失。
姜春华［6］指出，对本方的应用，应掌握寒阻经络、血虚气滞之病机，而不必拘泥于手足厥冷，脉细欲绝。姜氏认为本案属着痹，湿邪留滞，气血阻闭，祛湿则必重用防己黄芪汤，养血通络则用当归四逆汤，益气养血又温阳祛湿，二者相使为用，疗效加强。
（五）经方体悟
当归四逆汤为桂枝汤类方，具有调和营卫、通利血脉、温经散寒之功效，治疗营血虚弱、寒凝经脉、气血痹阻所致的手足厥寒、肢节疼痛诸症，其病机关键为“血虚寒凝”。依据当归四逆汤的方证特征，运用该方可治疗多种风湿疾病。这类患者的常见症状为：手足寒凉，关节疼痛，得温则舒，遇寒加重，面色㿠白或萎黄，舌淡苔白滑，脉细。发病及加重有明显的季节性，冬季多发，夏季缓解。病变部位有发凉发冷特点。当归四逆汤是治疗厥阴血虚寒凝证的主方，厥阴属肝，肝体阴而用阳，主藏血，所以肝虚多以血虚为主，血虚则不能温养经脉，不荣则痛；营卫不和，寒邪外侵，痹阻气血，不通则痛。“不荣”“不通”俱在，可致手足畏寒、肢节冷痛的血虚寒凝证。血脉瘀阻，病久不愈，亦可见四肢厥冷，手足僵硬疼痛，皮肤青紫，关节肿胀变形，脉细欲绝或无脉症等。故当归四逆汤证，轻则在经络，为经脉病，手足厥冷，脉细弱；重则经与脏俱病，当以当归四逆汤随证加减治疗。运用当归四逆汤治疗痹病时，即使是久寒顽痹，亦不佐姜附而用吴茱萸、生姜，恐姜附辛热之品，扰动风火，耗伤营阴，当归四逆加吴茱萸生姜汤是也。虽然本方的组成药物仅有七味，但是涵盖了温经止痛、养荣止痛和缓急止痛三法，诚为祛疾之利器，治痹之良方。临床随证加减，可扩大其治疗范围，提高疗效。气血不足者，可加黄芪、红参；肌肤麻木者，加鸡血藤；瘀血较重者，加红花、川芎；肢节疼痛较甚者，加羌活、独活、威灵仙；久痹顽痹者，加蜂房、蜈蚣、土鳖虫、穿山龙。运用本方辨治风湿痹病时，尤须与四逆汤证相鉴别。当归四逆汤治疗营卫不和、肝血不足的外寒证，四逆汤治疗肾阳亏虚、阴寒内盛的里寒证。脉细欲绝为血虚寒束之厥，血少当细，寒主收引亦细，血中温气不足，寒邪拘束，故见脉细不大也。脉微欲绝为亡阳之厥寒，鼓动无力，脉不显曰微。微为阳亡，细为血少。细微之别，关乎全局，尤当慎思明辨。
（六）经方验案
患者，女，42岁。因关节肿痛2年就诊。患者2年前无明显原因出现四肢大小关节疼痛，晨僵1小时，伴有疲劳、乏力感，精神不振，关节畏寒喜暖，肌肉酸胀疼痛。1年前，患者手指遇寒冷刺激出现苍白、发绀、潮红的现象，手背局部皮肤出现硬化。脱发明显，颜面两颧部出现红斑，日晒后颜色加重。在当地医院检查提示：抗核抗体、抗U1RNP抗体（+），诊断为混合性结缔组织病。予以泼尼松及硫酸羟氯喹治疗，患者乏力、脱发有所缓解，但手指雷诺症状改善不明显，遇到寒冷刺激时发作频繁，冬季尤为严重。患者面色萎黄，精神欠佳，四肢关节冷痛，活动尚可，无关节变形。纳食一般，夜寐欠安，二便正常。舌淡红苔薄白，脉细沉。诊断：脉痹（血虚寒凝）。处方：当归20g，桂枝10g，白芍10g，细辛6g，通草6g，川芎10g，蜈蚣2条，蜂房10g，鸡血藤30g，穿山龙50g，炙甘草6g，大枣6枚。服10剂后，患者精神转佳，饮食较好，夜寐尚安。以上方加减化裁，治疗2月余，患者手指雷诺症状的发作次数显著减少，但手背皮肤硬化改善不明显。
参考文献
［1］邵燕燕，黄伟，王维英.姚树锦导师应用当归四逆汤的临床经验［J］.陕西中医，2005，26（3）：245-246.
［2］范中林医案整理小组.范中林老中医六经辨证医案选［J］.中医杂志，1979，20（10）：25-30.
［3］陈四清.当归四逆汤加减治雷诺氏病［J］.江苏中医药，2005，26（5）：30-31.
［4］赵新秀.当归四逆汤治疗痹证浅析［J］.实用中医内科杂志，2011，25（2）：87-88.
［5］薛伯寿.先师蒲辅周对当归四逆汤的论述［J］.辽宁中医杂志，1982，9（6）：4-5.
［6］戴克敏.姜春华教授运用当归四逆汤验案［J］.广西中医药，1987，10（4）：27-28.