第一章 医院预算管理的基本概念

第一节 预算概述

一、预算的基本要素

为了指导决策，医院要设定目标；而为了确定目标是否达成，就需要有度量手段。度量目标完成情况的一种方法就是预算。

（一）目的

明确目标可以起到两个作用：一是引导，引导医院的各项活动按预定的轨道运行，防止出现偏差；二是激励，最大限度地发挥医院员工的积极性，以创造出最大的效益。医院在预算开始之前，必须事先确定其任务、宗旨以及战略计划，确保参与制定预算程序的每个人都能得到其所需要的信息，包括组织目标和指南、业绩资料和标准。

（二）将要采取的行动

制订计划的目的是采取行动，认清计划的目的可让员工理解为什么要采取行动。医院必须有一个预算政策，阐明其预算的目的、预算的用途、发展预算指导原则、修订办法以及预算报告制度的频率和性质。医院应该为员工的行为制定指南，以防止人们的手段和目的相冲突的情况出现。预算控制不是一种单纯的管理方法，而是一种管理机制。

（三）将要使用的资源

管理的基本任务是充分使用所有资源。医院的资源包括资金、人员、设备、技术和其他专有知识。计划中必须指出需要哪种资源——这种资源是在手边还是必须去获得——以避免分配资源时的冲突或资源时使用不佳。预算给具有竞争关系的使用者之间分配资源提供了一种方法。

（四）明确的时间安排

预算管理不仅要在完成的程度上计量目标的进展情况，而且还应在时间安排上计量。

二、预算的功能

预算是组织规划未来资源配置、控制和协调内部经济活动的正式安排，有人将预算的逻辑基础概括为：计划中的市场和市场中的计划。计划中的市场是指预算管理通过内部计划的形式来应对外部市场的变化。医院的业务活动是一个非常复杂的过程，要使这样一个复杂的过程能互相协调地同步进行，达到经营目标，没有一个完善的计划，并为全体员工所掌握，是不可能实现的。市场中的计划是指预算管理必须以市场为导向，要根据对市场的合理判断来制订相应的计划。如果预算能够以连续的和有效的方式顺利开展，那么不论是在制定预算的期间，还是在预算完成之后，预算都会为医院和医院中的每个员工提供许多帮助。一般来讲，预算有以下作用。

（一）规划功能

预算首先体现为一种财务资源配置机制，实际上是对预测结果所提出的政策性对策方针。该方针的重点在于创造相应的条件来实现预测指定的目标。在这一方针中，医院要对内部资源进行整合、利用，并将其与外部资源进行协调。

从内容上看，预算规划的内容既包括财务活动也包括业务活动，是全方位的。预算的编制使一个组织的活动从“反应”模式转变为“先行”模式。一旦预算最终确定，不同的经营部门管理者就知道了他们将被要求做什么，然后，他们就会开始去做。

因此，预算可以鼓励个人、部门对未来可能发生的各种情况进行前瞻性的思考和计划。比如，对未来的业务收入和可能发生的各项成本进行预测，以及各种可能因素对业务活动造成的干扰和影响作出评估等。预算可以帮助人们事先预测和辨别各种业务的未来行为，辨别这些行为可能引发的后果。更重要的是，预算控制不仅以市场预测为基础，而且更进一步针对预测的结果及其可能的风险事先制定相应的应对措施，从而使预算本身具有了一种主动的反风险机制的特征。

要成功地实现预算的规划功能，首先要搜集相关的预算信息和数据，这些信息和数据，可能会随着预算编制者个人的需要和采集信息的环境的变化而发生变化，尽管如此，仍然存在着一些共性的东西。

预测的限制性因素，是指某种将会对所有与之相关的预测起重大限制性作用的影响力，如医保政策。作为一名合格的管理者，在预测之前必须首先确定在特定环境下和工作中存在的各种限制性因素。

预测的外部影响因素。医院应该仔细考虑对未来活动将产生影响的外部因素，并把可能出现的外部影响一一列出。例如，竞争对手的服务项目、业务活动、战略和国家的宏观经济指标（如通货膨胀率）等。

预测的内部影响因素。例如员工的福利待遇。

预算人员在吸收信息（如听取同事和下属的建议、研究他们的理由和态度，并征求第三方的意见）、考虑内部和外部影响因素时，必须形成自己的观点（对这些意见的可靠性作出理性的判断），而不应该完全受这些信息的影响。必须对有关的内部和外部影响因素进行再次的核查与考虑，确定没有任何遗漏后才能作出最后的决定。

从规划功能的角度看，预算是将未来某段时间的业务计划以数字（金额）表示出来的管理制度。预算表达了医院的主要目标，以及执行业务计划的各项活动与必要的支出。所以，预算的基本要求在于符合实际需要，过度乐观或悲观的预算都会给医院的经营带来不良的后果。预算能对医院未来年度的经营成果产生深远的影响。

（二）沟通功能

预算经常被管理者用作协调和沟通战略的工具。对于医院高层管理者来说，通过编制预算可以使医院未来战略规划和基本方针落实到位，通过编制部门预算和调整，发现潜在的问题并及时处理，了解部门主管的想法和对医院经营方针的理解程度，发现平时未掌握的情况。对于部门主管来说，通过编制预算可以掌握本部门的难处、改善的要点，通过参加预算会议增进对医院全局的了解，通过共同审议预算增强责任感和积极性，增强相互协作的可能。对全体职工来说，预算可以使大家了解医院的困难和处境、自己未来的任务、自己在医院中的作用和职责。

预算可以采用“交互性”模式，不仅仅是跨部门交流，还可以在最高层和低层管理者之间进行持续的交流。这种交互作用不仅包括预算编制时上下级的参与，而且是组织成员之间持续的对话，讨论变化为什么发生，系统或行为如何适应，以及是否应该采取某种行动去应对这种变化等。

在实际工作中，部门之间的预算衔接经常会存在问题，有些部门不知道某些数据需要从哪些部门获取，或者一些部门不能够主动把信息传递到下一个相关部门，从而严重缺乏沟通。部分编制工作甚至存在死角，没有相关部门把关。

（三）控制功能

预算体现为一种管理和对风险的控制机制。预算报表并不是数据的罗列，而是通过医院内部各个管理层次的权力和责任安排，以及相应的利益分配来实现的内部控制与激励机制。

持续的观察有助于上级精确统计下级的业绩，降低上下级之间的信息不对称，直接限制预算松弛。

预算目标具有较强的约束性，是医院各级部门的行为准则，是执行者进行自我约束、自我控制的标准。代理理论认为，信息的非对称性及契约的不完全性是产生利益冲突的主要原因。为减少这种冲突，使委托人与代理人的目标趋于一致，医院就必须制定一些检验和制衡制度，对代理人进行有效监督，预算在这一过程中发挥了重要作用。

预算将医院目标以财务数字和非财务数字的形式进行表达，经常会建立各责任中心的业绩目标（如成本、收入或业务量），从而可以将实际业绩和预算目标进行比较，成为控制经营活动的依据，衡量其合理性的标准。医院可以通过分析预算与实际差异的原因，明确责任归属，及时采取措施或修正预算，并将这些信息作为制定下一次预算的有价值的参考资料。

有时部门和员工之间的权责关系会交织在一起，会存在一些无法确定由谁直接负责的项目。这种可控性中存在的问题如果是在预算编制的时候就已经发现，那么可以在编制预算的时候通过分割权责关系、分摊成本费用来解决。但有的可控性问题可能是隐藏的，只有在发生与之直接相关的经济业务时才会显现出来，这样，在预算控制中就必须对无法归属的项目作出及时、合理的处理，否则就可能造成部门和员工之间的矛盾，影响正常的经营。

有效的预算控制系统必须注重协调，防止出现预算目标取代医院实际目标、局部目标取代医院整体目标的情况，预算控制系统必须贯彻全局性原则。预算制度的成功取决于对人的因素的重视程度。为了避免失调行为，不能过分强调预算的控制机能。除了预算，绩效的其他方面也要进行评价。

预算控制的形式有自我控制、管理控制和例外报告。预算控制程序的关键点包括以下几点。

1.控制对象

相应的费用在进入会计系统时以报销单据或会计凭证为载体进行控制，这样就要求在报销单据和凭证上反映费用项目和发生成本的责任中心。

2.控制方式

控制方式通常有四种：严格控制、特批控制、仅提示、不控制。

3.控制点

控制点通常包括保存时控制、审核时控制。

4.控制级次

按照作业中心的预算来控制，当超过作业中心的预算时，还需要判断是否超过部门的预算。

5.控制期限

按照月度预算来进行的控制，但同时需要进行年度预算的控制。当成本发生时，首先判断是否超过本月的预算，然后还需要判断是否超过全年的预算。月度的预算数据形成后，根据预算数据控制日常业务。

（四）协调功能

全面预算不仅能确定医院的总体目标，而且能确定为达到总体目标所需的各项业务计划和为配合执行业务计划而制订的各项收支计划。医院通过全面预算来协调各部门各环节行动的一致性，使各种业务计划所预订的目标符合总体目标，并以此作为控制和调节部门工作的准则。

从本质上讲，预算是对人的行为的管理，预算本身是医院内部经过协商所制定的一个契约，它反映了各部门之间的利益关系。预算体系划定了医院内部的责任主体，明确了各责任主体的责、权、利，从而使得各责任主体的利益相对独立化，在医院内部产生了经济利益关系网络。实现这种经济利益关系的协调必然要求采取市场竞争形式，进而很自然地为医院引入市场竞争机制创造了条件。由于医院内部缺少一个完全的市场系统所必需的经济部门，因此就必须采用一系列非市场机制手段，在信息受到限制的情况下促进资源的分配和决策，预算就是其中极为重要的方式之一。

预算把各组织层次、部门、个人和环节的目标有机地结合起来，明确它们之间的数量关系，有助于各个部门和经营环节通过正式渠道加强内部沟通并互相协调努力，从整个医院的角度紧密配合，取得最大的效益。每个部门都应该了解本部门预算的作用和内容，并严格遵守预算的要求。同时，由于医院内所有的部门都是相互影响的。一个部门编制的预算，常常是另一部门编制预算的依据或会影响另一个部门的预算，因此各部门都应该明白如何去配合其他部门的预算开展工作。预算要求每一个参与者都必须以团队精神积极地工作，共同去实现既定的任务目标。

医院预算管理部门应该深入了解各部门预算的编制依据，探究各部门预算与总体目标有差距的原因，来判断预算的合适性。通过判断，进行部门预算以及部门间预算的调整。目前医院普遍存在的问题是各部门在编制预算时常常各自为政，并且也没有一个上层的主管统一协调，因此，彼此无法取得可能互相影响的相关资料。

（五）考核功能

经确定的各项预算指标，可以作为评价部门和员工工作业绩的标准。预算将医院业绩的测量结果和补偿系统联结起来。制约理论认为，不考虑整体效果，单考核一个部门的效率可能导致逆向行为，因为尽管个体显示良好，但总和却有可能对组织的整体产生不良后果，所以，在预算执行、监控、考核的过程中，如何引导各作业中心“正确地”行动来实现总体最优，对作业成本预算和管理效率的提高有很大的现实意义。

预算的执行人应该对他所负责的部门的业务结果承担相应的管理职责。每一个预算责任人都必须准确地了解他的每一个下属成员，以及他们每个人应该和必须做好的各项工作，这样才能够保证整个医院实现既定的业务目标。医院在编制预算时，会决定各个下级单位有权耗用的资源份额，通过预算资源的分配可以影响管理者从组织中得到报酬的水平，因为一般而言，获得的组织资源多，部门业绩通常会更好。

（六）决策功能

通过现金预算可以看出货币资金潜在的不足。如果一家医院能预测到未来会现金短缺，那么它就会采取措施收回应收款项，推迟购买新的资产。

预算的作用见表1-1。

预算编制帮助相关人员深入了解所在行业和本医院特点。预算编制方法多种多样，表格设计和参数选定很有技巧，深入了解行业特点和自身特点才能设计出合理的模式和方法，并且要在变化中进行调整。

三、预算管理的特征

预算管理是根据医院战略，收集和整理有关的预算数据，并尽可能地按照预算内容和要求实现预算管理目标的过程。

（一）机制性

预算管理，其根本点在于通过预算来强化管理，使预算成为一种管理上的制度安排，而不是临时性、分散性的管理手段，要将预算管理看成一种围绕市场和医院内部组织展开的全新的管理机制。具体来讲，它至少应包括以下内容：

（1）责、权、利必须对等，以保证预算的顺利分解和推行。

（2）预算的决策权、执行权、监督权必须相对独立，以保证权力的制衡和系统的有序运转。

（3）根据预测结果主动规避风险。

医院需要一个方案来将战略—宗旨、策略、方针和战术—实际经营活动联结起来。这就是预算程序所要扮演的角色，预算程序也提供了一种持续追踪成本及测量经营活动的机制。

（二）战略性

预算管理的战略性体现为它打通了医院战略与经营活动的关系，使医院的战略意图得到有效贯彻，长短期预算计划得到衔接，运营计划和财务计划之间得到恰当的平衡和保持正确的先后顺序。

全面预算作为一种战略管理，一方面，预算目标的定位体现不同类型医院的战略重点，另一方面，预算模式的选择又体现医院不同时期的竞争战略。同时，全面预算管理运用价值管理的手段，使医院内部资源高度整合，将医院价值与各部门的具体目标、岗位责任相联系，使业绩计量与业绩评价的战略导向性更强。可见，全面预算又是战略实施的重要保障。通过对预算运行过程和结果进行分析，进而再评估或修正医院战略，从而对医院战略起到全方位的支持作用。没有战略意识的预算不可能增强医院的竞争优势。

（三）全员性

预算管理是一种涉及医院内部各个层次的责、权、利关系的制度安排，其顺利施行需要全院上下统一思想和认识，密切配合。“全员”包括两层含义：一层是指“预算目标”的层层分解，人人肩上有责任；另一层是指资源在医院各部门之间的协调和科学配置的过程。通过医院各职能管理部门和业务部门对预算过程的参与，把各部门的作业计划和医院资源通过透明的程序进行配比，从而可以分清“轻重缓急”，达到资源的有效配置和利用。由医院决策当局依据整体战略规划、阶段性管理目标、未来市场环境预期以及各项经济资源的支持能力等因素，提出拟决策的总体预算草案，然后通过各环节、各层次责任单位以及责任人进行由上至下、自下而上全方位地分析、分解、论证与上下反馈、沟通、协调，不仅使得医院决策当局的战略意图通过各层责任单位、责任人的积极参与分析、论证的过程而被广泛认知，保证了决策的程序化与科学性，同时也使得决策方案的顺利实现拥有了坚实的全员基础。

（四）综合性

由于预算管理涉及医院的方方面面，要实施完整的预算管理，就必须将管理的触角延伸至医院的每一个部门或个人，将管理的内容渗透到医院日常经营活动的每一个环节。预算管理中的各项制度、各类目标对医院每一个部门、每一名员工都具有普遍的约束力。

预算的综合性还表现为评价对象的广泛性，包括从高层到中层，直至基层的各级次责任单位；在对评价结果的奖惩上既有即时性奖励，也有远期性奖励。

（五）全程性

预算管理不仅应重视预算指标的下达、预算的编制和汇总，更应重视通过预算的执行和监控、预算的分析和调整、预算的考核与评价，真正发挥预算管理的权威性和对经营活动的指导作用。预算指标在设计上具有一定的阶段性（如每月指标），这实际上就是一种对过程的控制；预算评价总是在一定的预算期末（如每月月末）进行，这实际上就是对结果的考核。通过引入预算管理，医院对经营过程的控制与对经营结果的考核达到了较好的统一。

（六）适当灵活性

在编制预算时，要尽可能地将可能发生的情况加以全面考虑，努力确保预算项目的完整性，避免预算项目的遗漏。然而预算控制中最大的危险却是预算制定和执行得过于细微、过于死板，从而失去了为保证效率和效益而必需的灵活性。如果预算对极细微的支出也作出了规定，那么会导致各部门缺乏应有的自主裁量权，进而影响医院的运行效率。太多的细节会限制预算柔性，并不是预算包含的细节越多，医院的绩效就会越好。预算的本质是对未来的规划，详细度和准确度不存在正比关系。由于编制预算时所采用的前提和假设在实际执行过程中会发生变化，这些变化不是预算体系可以预见或控制的。过于详细的预算会产生较高的机会成本，预算的细致程度应结合授权的程度进行认真确定，过细过繁的预算等于使授权名存实亡，也失去了为保证效率和效益而必需的灵活性。在预算开始之前要提三个问题：我们要去哪里？我们怎样到达那里？如果情况背离计划我们怎么办？第三个问题的答案在执行中最有价值，任何一个组织的成功取决于其发现变化并作出反应的速度。未来就像是一个移动靶，射击中存在不确定性和风险，好的预算就应该反映这种不确定性或者说能够反映这种风险。是将预算做到尽可能详细，还是制订一系列正当的假设计划和突发事件应对计划？显然应该选择后者。医院经营者应及时把握一切有利的机会，即使这些机会事先并未纳入预算之内。

对预算详细程度的决定，要结合波动性和重要性综合考虑。相对于预算目标而言，只要预算编制中无大的缺陷，客观条件也未发生大的变化，就要求各责任部门不折不扣地完成预算，不允许突破。

医院实行预算管理制度本质上是主动掌握未来的变化，适应未来市场和环境的发展，而不是要束缚自己的手脚。未来必然存在许多不确定性因素，唯有变化是亘古不变的。变化并不可怕，可怕的是对变化的迟钝领悟。读懂变化，就拥有了把握风险和机遇的能力。事实上，再强大先进的组织也无法做到实践完全符合预算，重点在于怎样在执行中控制预算，找出计划和实际的差距，挖掘背后存在的深层原因，读懂信息传递出的风险和机遇信号，做永远走在前面的人。

（七）效益性

不论采用何种模式，预算管理的出发点都立足于提高管理水平，促进效益增长。此外，预算还具有市场适应性和主动性的特点。

四、预算组织体系

预算组织体系是预算机制运行的基础环境，预算目标的实现必须建立在完善的预算组织的基础上。医院需要在其组织结构中建立既依托于组织结构，又与组织结构保持相对独立的预算组织体系。预算组织由预算管理组织和预算执行组织组成。预算管理组织是指负责预算编制、审定、协调、调整和反馈的组织机构和人员。预算执行组织是指预算执行过程中的责任单位，它以责任网络状形式存在。

预算管理机构的设置必须遵循运行高效、繁简适度、控制有力、责任清晰的原则。

（一）预算委员会

医院应该设立超越具体职能部门的预算委员会，以便从组织上保障全面预算的顺利实施。预算管理委员会是医院内部负责审议、确定预算目标、预算政策和程序，审定、下达正式预算，根据需要调整或修订预算，收集、研究、分析有关预算执行的业绩报告，制定相关控制政策和奖惩制度，仲裁有关预算冲突等，全面负责预算管理的专门机构。

对于预算委员会的人员组成，应坚持权威原则、全面代表原则和效率原则。权威原则是指为保证由预算委员会制定出的预算具有权威性，能在实际工作中得到切实地贯彻，要求预算委员会除医院领导（其作用是提出医院的战略方针、保证预算内容符合医院的管理目标）以外，其他成员也应对各自部门的活动具有绝对控制权。全面代表原则是指预算委员会的成员要能全面代表医院内各个层面的利益，保证各个主要部门的利益在预算中都能得到合理的体现，以防止预算实施的过程中一些部门对预算进行抵制。效益原则是指要在权威性和全面代表性的基础上保证预算委员会的工作效率。预算委员会的成员数量不能太多，各医院要根据本医院的实际情况灵活设定。

1.预算委员会的作用

（1）确定具体的预算周期。

预算周期的长短应该主要依据医院对其经营环境的判断来确定。如果认为业务环境中不确定因素较多，就可能需要使用较短的预算周期，并必须对各项内容进行更严格的控制；反之，则适合采用较长的预算周期。一般认为，预算工作永远处于一种随时发生变化和调整的状态之中，所以不要将预算的时间周期设定得过长，因为，对于预算中的预测数据而言，时间越长，主观的成分就越大，可靠性也就越差。一般可以从每年的第四季度开始编制下年度预算，包括前期准备、预算编制、预算审批三个阶段，这三个阶段按顺序进行。预算年度是预算的执行期，包括预算执行与控制、预算反馈与分析、预算调整、预算考核四个流程，这四个流程是同步并行的。预算年度次年是预算管理的后续阶段，包括预算反馈与分析、预算考核两个阶段。

（2）确定预算的子周期。

根据医院或部门对预算数据的控制程度和要求的不同，在不同的预算中采用不同的子周期。预算所针对的具体业务环境的起伏变化程度越激烈，它所要求的控制程度就越高；相反，业务环境越稳定，它所要求的控制程度就越低。例如，业务收入预算必须按旬或按月进行监督，而行政管理费预算则允许按季度进行检查。当然，对预算的监督频率主要还是取决于管理者是否能够及时获得所需要的管理数据，因此，相关部门必须建立一个有效的预算支持系统，以保证管理者能够及时地获得有关的预算数据。

（3）确定每个部门都必须使用的收入和成本项目的内容。

预算管理委员会应该使医院中的每一个成员都了解这些预算科目的内容，并严格遵守有关的预算规则，以使所有的数据都能够准确无误地汇总到总预算中。

（4）确定预算子科目的内容。

管理者应该根据预算计划和管理控制的目的确定具体的子标题。过细的做法只会增加人们在管理过程中的难度，并增加不必要的时间成本。例如，使用“办公用品”就足以表示那些橡皮、铅笔、曲别针等物品了，因此，无须再对该科目进一步细分。管理者应该使医院中的全体部门和负责人都清楚地了解关于预算科目的使用规定，并采取统一的做法。目前实际的情况常常是一个部门把信封信纸归属到“印刷费用”科目，另一个部门将之纳入“办公用品”费用科目，这无疑给总预算编制的过程造成了不必要的麻烦和时间浪费，为此有必要由财务部门编列“会计科目与预算子目明细对照表”，提供给预算编制部门使用。

2.预算手册的内容

预算委员会的另一项重要工作就是编制预算手册，预算手册由一系列的说明组成，它的主要目的是告诉各个负责预算工作的部门应该如何正确地编制和管理预算。一个有效的预算手册应当包括如下内容。

（1）一份关于预算重要性、目标和期望结果的说明。

说明执行各种预算程序的原因、影响预算编制的外部因素的标准假设、医院对可能的价格和市场条件的估计、将影响预算的内部因素的细节、医院目前的结构性问题（如雇员人数变动和可能的工资水平）。这些说明要认真编制。

（2）预算的时间。

预算所涵盖的时间区段应该明确地表示出来。例如，收入预算的期间：2020年1月1日—2020年12月31日；资本性支出预算的期间：2020年1月1日—2022年12月31日（3年）。

（3）预算编制的组织形式。

明确预算编制以哪一级责任中心为基本单位，是逐级申报，还是由基层责任中心直接向预算管理部门申报，各级责任中心有什么职责，预算项目归口管理部门有什么责任，等等。

（4）预算的内容和范围。

应对每一类预算进行详细的描述和定义（必要时，根据医院的实际情况直接列明预算所包括的具体内容），使不懂财务知识的人也能够明白各类预算之间的区别。统一整个医院范围内的各种概念、格式以及流程，运用与医院总体目标相联系、定义清楚的指标进行业务评定分析，使用通用语言促进计划流程更有效地沟通，以使员工对目标和策略有相同的理解。

（5）需完成的各个特定预算业务的一览表，以及将它们汇总成主预算的时间表。

预算日程有助于协调预算程序，它应指出所有预算业务的完成时间，并且与业务一览表相对应，以防止某一个预算编制不及时，导致其他所有预算编制出现“瓶颈”。在日程表中应指明预算分析、反馈的时间。

（6）针对相同的会计科目，制定共同基准。

在相关范围内使用同样的预算标题，确保预算中的同类数据按同一统计口径进行统计，便于使用者在工作中相互理解和互相配合。

（7）说明谁应对提供哪种形式的信息负责、何时要求提供信息以及信息应采取什么形式。

（8）需要完成的表格复印件以及填表说明、软件使用指南。

预算表格体系非常重要，因为它不仅涉及如何表现数据结构、数据之间的关系和数据的运载，而且还涉及预算用户能否顺利地通过预算发出前馈信息并取得相应的反馈信息。一套理想的预算表格体系应该是所有表格都由严格的数据勾稽关系连接起来的体系。

（9）一份医院结构图，包括负责各项预算的人员名单。

预算职责要与岗位而不是与人相联系，因为在预算编制的时候，要将职责分配给在特定岗位上的人。

（10）部门账户代码和帮助解决预算编制问题的专家联系名单。

预算手册的内容应该通俗易懂，应该使预算表的设计在内容和格式上都便于使用者对预算数据进行比较和控制。

预算委员会还应该对各个部门的预算草案提出各种各样的问题，要求各部门计算在某些情况下可能出现的问题、提出解决这些问题的方案，并对方案进行评估等。预算编制者应该在正式向预算委员会提交预算之前，对这类问题进行详细检查。在对预算进行汇总的过程中还可能暴露出其他的一些问题，因此还需要在预算委员会的内部，或者在预算会议之后对有关的事宜作进一步的研究和讨论。

部门或科室的负责人要定期对各项预算数据进行检查，以及向上一级管理者报告预算中出现的差异和执行中存在的问题，同时，应该及时采取行动来消除预算中出现的差异，并防止类似的问题再次发生。只有当遇到了那些本部门无法解决的问题时，部门负责人才需要向预算委员会报告。此时，预算委员会必须马上给予明确指示，或者立即召集有关人员开会，研究讨论具体解决方案。如果问题不能得到满意的解决，就必须立即启动预算修订程序。

（二）预算编制机构（预算单位）

预算单位是指预算编制单位。原则上，现有组织结构中的每一个单位都是一个预算单位。当然，组织结构中各单位的设置未必是合理的，但这不是预算管理本身的任务，而应该由其他管理部门在编制预算之前先行予以优化。预算单位分类的另一个标志是责任中心。按组织结构分类和按责任中心分类并不矛盾，成本中心、利润中心和投资中心在组织结构之间存在着技术上的联系。预算编制工作能否顺利进行，关键在于相关信息资料提供与汇集的及时性和有效性。从医院角度来讲，这些资料应当囊括财务、医疗、药品、服务、耗材、采购、维保、劳动人事等方面的具体而综合的信息，包括历史资料与预测信息、金额数量资料与各种非金额数量的分析资料等，要责成各相关部门按照规定的内容与时间向预算编制机构提供。实现与市场的充分对接，是现代市场经济条件下编制预算以及实施预算管理的基本特征。业务量信息的准确与否，对于预算目标以及整个预算管理的效果产生着决定性的影响，这就要求预算编制机构在管理部门提供的有关业务量信息资料的基础上，进一步组织力量对未来市场变动趋势进行针对性的专题分析、预测，以取得最为可靠的未来业务信息资料。

预算草案是由各相关部门提供的，但编制预算需要专业技能，需要对各项预算进行协调、平衡，要将医院总预算分解为责任预算等。因此，正式预算的编制一般以财务部门总负责为宜，同时吸纳有关临床部门、医技部门与职能部门主要负责人员参加。

科室主任、护士长应该是降低成本的第一责任者，他们应该知道成本标准设定的方法、状况、修订原则等，看懂成本差异报表、了解数据来源、了解各种卫生材料领用情况、知道哪些材料应该归入什么成本项目。在保证质量的前提下制订降低成本的计划和措施，将其分解到岗位，寻找管理制度上的漏洞和不完善方面，确定预算的重点控制项目，以本部门用量大、单价高、浪费严重的项目为重点控制项目进行事中控制。在财务人员指导下，制定成本管理程序性文件（包括材料管理网络体系、分解到岗的成本指标、为控制成本而规定的作业标准等），在文件中要明确责任人，参加财务部门牵头召开的成本分析会，对一些数据进行直接核对，研讨解决成本管理中出现的问题，进行横向协调配合。

（三）预算监督机构

预算监督是指对各项预算执行主体的具体执行情况进行监控。由于各预算执行主体性质各异、对象分散、范围较广、环节甚多，因此要采用一级管一级的办法来实施监控，不必设立专门机构。运用这种模式，可将监督渗透预算管理的各个环节，贯穿预算执行的整个过程，体现预算管理的全程性的特点。整个监控过程要将责任目标与员工自身利益捆绑在一起，同时抓住医疗收入、成本、医疗质量等几项关键要素来展开。

（四）财务部门在预算管理中的作用

从我国公立医院的现状上看，其预算管理的主要职责一般都由财务部门代为行使。纵然预算管理的核心是财务管理，但由财务部门来行使完全的预算管理职能，必将产生两个问题：一是作为下属，它能否对院长在预算管理中的责、权、利进行调配与监督？二是对其他平行部门，其考核、监督是否具有较强的约束力？预算的信息流转是从业务数据到财务数据的过程，无论从专业性还是职责分工来看，财务部门都不能确定和左右一切。

在预算编制的实际工作中，许多医院由财务部门将空白的预算表格分送各部门，并要求在某一期限内完成编报，但却未颁布预算编制的手册，致使各部门在编制预算时，缺乏共同的准则或基础，发生“各说各话”的情形，在编制预算时随心所欲，使汇总后的预算内容参差不齐，甚至无法汇总。因此医院必须将财务部门作为其预算编制的工作机构，使它执行如下职能：公布预算编制的程序和表格，协调和公布作为预算基础的基本假定，确保内部组织部门的信息准确传递，为预算编制者在预算编制方面提供帮助（如提供至最近月份的实绩资料），分析预算提案和作出推荐、管理本年的预算修订过程，协调低层预算部门（如后勤部门）的工作，分析报告业绩和预算的对比并解释结果，编制总报告。

财务部门在预算管理中起的是桥梁作用。从预算编制程序上看，不论采用自上而下或自下而上模式，均存在一个上下沟通的问题。首先，财务部门因其能较为全面综合地掌握医院的经营活动信息，所以由它来担当沟通者的角色是最合适的；其次，在预算执行过程中，财务部门了解各部门预算执行程度，能顺利地进行信息反馈；再次，对各部门的预算任务，财务部门需将它们纳入相应的预算指标体系中去，并尽可能规范每一指标的统计口径；最后，财务部门应为预算考核提供确切的数据。对各部门上报的数据，财务部门要加以审核、确认。

财务人员是全院预算管理的组织者，负责制定有关预算管理的流程，预算推进的进度、计划，培训责任中心负责人的预算知识，为预算提供专业的建议和支持，牵头召集或主持预算工作会议以及在预算执行过程中对预算进行监督。但是他们对预算管理起的作用是通过责任中心负责人传递下去的，而非直接参与各部门预算的编制。医院应该把预算当作管理制度而非会计制度，必须由发生预算的单位负责编制预算。

所以说预算管理绝不是财务部门“闭门造车”的工作，也绝不会达到“出门合辙”的效果。财务部门通过预算“切入”整个医院管理，协助医院管理层管理整个医院的手段（有的医院过度强化财务部门在预算管理中的作用，将全面预算等同于“财务预算”，定位于“财务方面的预算”，甚至是“财务部门的预算”）。全面预算管理是涉及全方位、全过程、全员的一种整合性管理系统，具有全面控制力和约束力，绝不仅仅是财务部门的事情。一个行之有效的预算，往往要经过各部门的反复推敲、协调一致才能推出。

（五）预算归口管理

归口管理就是规定组织内的某种资源或某类项目由一个专门的部门负责管理。归口管理是为了更好地、更合理地分配和使用某种资源，使这种资源的使用在医院内部达到优化的目的和某种程度的平衡。

在预算申报阶段，要让各部门向归口管理部门申报相应的归口资源或项目的需求，由归口部门汇总整理后再向预算管理部门申报归口预算。预算经批准下达后，归口管理部门也要将其依次下发给各部门。如果批准的预算额度小于申报额度，有以下几种处理方法：

（1）按比例核减各部门的预算额度。

（2）要求各部门在申报预算时，先按优先顺序排列，归口管理部门直接删除优先级别低的项目，直到满足批准的预算额度为止。

（3）批准的额度不作分解，由归口部门直接掌握，视实际情况，酌情处理。

在归口预算的执行上，可分成两种情况：

第一，标准化的项目，由归口管理部门制定全院性的标准，按标准统一执行。

第二，各部门需求不同的项目，如培训、电脑软件等，先由各部门提出需求申请，经归口管理部门审核后再送相关部门或人员审批。

（六）预算责任网络

预算管理的实施需要医院各层面的支持、理解和配合。医院实行预算管理必须以健全的组织构架为基础。医院必须按组织结构来编制预算，预算目标的达成，只能通过“人”而非“事”。责任中心与预算组织必须合一。预算责任网络通常是纵横交织的网络，该网络主观上要求各主体间必须要有清晰的权、责、利边界，但医院内部各责任主体的权、责、利又存在着无法割裂的连带、延续等相互影响关系，从而可能导致各预算主体之间，尤其是同级责任主体之间在执行预算的过程中发生有关责任和利益分割的纠纷，甚至可能因此而影响预算的顺利实施，此时，必须借助仲裁维护核算的严肃性。