壹　肺系病证

一　概述

邹云翔教授手录之625例张简斋医案中，肺系病证医案有109例，其中咳嗽病证80例、喘证15例、哮证5例、肺痨7例、肺痈及肺痿各1例。通过系统学习与分析其肺系病证的医案记录，初步归纳金陵医派大家张简斋治疗肺系病证的临床经验如下。

1.平肝抑木以制木侮金

肝属木，肺属金，肺主肃降而肝主升发，肝之经脉上入膈膜，分布胁肋，并注之于肺。若情志抑郁，肝气郁结，木失条达；或肝气升发太过，木火太盛，升腾无制，则木反侮金而出现木火刑金之证，致肺降失职，清肃之气不行，气机上逆亦可致咳嗽、哮喘等急性发作，此类患者常易伴有胸痛或咯血之症。简斋先生常用平肝抑木之法则，医案中运用清肃平逆、柔养疏化之治法，方药选择黛蛤散、金沸草散及沙参麦冬汤加减化裁。其中以金沸草、蛤壳、牡蛎等平降肝气，以贝母、冬瓜子、半夏、陈皮等清肺化痰，以麦冬、沙参、当归、白芍等养阴柔肝。三者配伍，则肝气条达而肺气清肃有司，咳喘自平。

2.宣肃肺气以舒畅气机

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”明确指出了咳嗽病不限于肺，但也不离肺。肺开窍于鼻，外合皮毛，故感受外邪，常首先犯肺。肺之气机宜宣宜降，肺的病理表现主要是气机出入升降的失常，如《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣。”此类患者，常常兼有外感之风邪而见咳嗽、哮喘之病证。简斋先生治疗以宣肃肺气、舒畅气机为法则，医案中常运用疏化外邪及宣降肺气之治法，选择三拗汤或六安煎加减化裁。其中以羌活、防风、荆芥穗等疏化风邪，以麻黄、射干、杏仁、桔梗、桑络等宣畅肺气，以旋覆花、紫菀、枇杷叶、款冬花等肃降肺气，三者配伍，则外邪解而肺气顺降，咳喘自缓。

3.健脾化痰以培土生金

脾属土，肺属金，故脾为肺之母脏，脾肺具有相生关系。肺主气而脾益气，肺所主之气来源于脾，如清代何梦瑶所言：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金，肺受脾之益，则气愈旺化水下降，泽及百脉。”故脾虚则易肺气不足，卫外不固，肺之宣肃失司而发咳嗽、哮喘之虚证。另一方面如脾不能运化水谷而聚湿成痰，则上贮于肺而易成停痰积饮之咳喘实证，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。但在简斋先生医案中，常见有两者相合之虚实夹杂咳喘病证。在具体的治疗上，常采用培土生金法，一则主以甘温煦养、益气建中，一则温补脾阳而化痰饮，前者用小建中汤加减化裁，后者用苓桂术甘汤合二陈汤加减化裁，常用药物有黄芪、桂枝、白术、茯苓、半夏、陈皮、干姜、白芍、甘草、红枣等。

4.益肾纳气以固本平喘

肾属水，居下焦，虽金水相生肺为肾母，但肾为先天之本，气之根在肾，呼吸之本在丹田，如肾虚不能纳气归根，则临床亦可见咳喘反复发生，如《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”故对于反复发作之咳喘病证，简斋先生常以益肾纳气为治则，从肾论治。然肾为水火之脏，肾虚有阴虚与阳虚之别，在简斋先生医案中，对于肾阴不足，虚火上炎灼肺而见肺系病证者，即所谓水涸金枯而咳者，常在滋养肺阴的基础上，加用七味都气丸以滋纳肾气；对于肾阳不足，水不归壑而为痰饮，冲肺咳喘者，常在温阳化痰的基础上加参蛤散或黑锡丹以温纳肾气。另外，少阴肾与太阳膀胱相为表里，膀胱外应皮肤毛窍，太阳主皮肤统卫气，而太阳所统之卫气实根源于肾中之真阳，故在简斋先生医案中有多处治疗“下虚受风”或者咳喘病久患者的方药配伍桑寄生、胡桃肉、清水桂等温肾而充补卫气，以期收托化之功而标本兼顾。

5.疏方简练而配伍精当

简斋先生在肺系病证的选方用药上，对于时方与经方可以说随手拈来，切中病情。在医案中可以发现，其所用方药鲜有贵重奇异之品，往往在平凡中见奇效，在化裁中见功力；处方中常常熔时方与经方于一炉，既有刚柔相济，也有动静结合，有时补泻兼施，有时升降并投，寒温相伍，灵活变化，如珠走盘。如其用二陈汤治疗痰饮咳喘，兼有外感风邪者，常加用三拗汤或金沸草散以辛宣疏化；兼有气滞者，常加用枳桔汤以疏和开肺；兼有脾阳不足者，则加用苓桂术甘汤以辛甘化阳；兼有阴虚者，则加用沙参麦冬汤以养阴清宣；体质素虚或者久病者，则加用归芪建中汤以和养托化。特别是对于既有痰饮内阻，又有肺脾肾不足的虚实夹杂患者，在用建中法治疗时，为避免小建中汤中之饴糖甘味太过，易令人气阻气滞而不利痰湿之证，常师其法而变通之。以黍米、谷芽、红枣等煎汤代水而替换饴糖，一则可助脾健运而利温化痰饮，二则也不离味甘建中之方义，反映了其娴熟应用药性之功力。

由于肺金喜润恶燥的生理特性，对于肺系疾病的治疗用药，简斋先生十分重视药物性味的配伍，用药轻灵，刚柔相济，常用药对配伍处方以适应病情，提高疗效。

旋覆花配桔梗：旋覆花咸苦微辛，上入于肺，苦能泄热气，咸能化痰结，辛能行痰湿，凡痰饮之逆于肺者，此能降而泄之，可降气化痰，也可降肝胃上逆之气，以平肝消痞除嗳气；桔梗宣通肺气，祛痰利咽，丁甘仁《药性辑要》中曰：“桔梗为舟楫之剂，引诸药上至高之分以成功，肺经要药也，风证郁证，肺证皆不可缺。”二药配合，一升一降，调畅气机，从而肝气条达而肺气宣降适宜，痰消热清而咳平。

半夏配麦冬：半夏辛温燥烈，燥湿健脾，化痰降逆；麦冬甘苦微寒，养阴益胃，润肺清心，滋而不腻。二药配伍，以甘缓辛，以燥制腻，寒温相衡，调肺胃而降逆气，清虚热而化痰浊，使燥不伤阴，润而不腻。

细辛配五味子：细辛辛散温通，温肺化饮，发散风寒；五味子酸涩收敛，敛肺滋肾，生津敛汗，涩精止泻。二药相配，辛散与酸敛相制，一散一敛，一开一阖，相互辅佐，开无耗散肺气之弊，关无敛遏邪气之虞，为止咳平喘之妙配。

旋覆花配蛤壳：旋覆花苦辛咸温，其性下降，功擅下气消痰，降逆止噫；蛤壳咸寒沉降，化痰止咳，入肺胃经。二药相配，降逆沉降化痰之力相得益彰，常可用于肝木横逆，或木火刑金之证。

桃仁配杏仁：桃仁甘苦性平，滑肠润燥，破血行瘀，且宣肺平喘止咳，入于血分，偏于活血；杏仁味苦性温，行气散结，止咳平喘，润肠通便，入于气分，偏于降气。二药伍用，一气一血，其功益彰，行气活血，止咳平喘，润肠通便，适用于阴虚血燥之便秘及哮喘咳嗽。

类似的药对配伍，在医案的处方中不胜枚举，如能认真学习体会，有助于提高临床用药技巧。此外，对于症情复杂的患者，医案中也常使用配伍相应的丸散中成药的方法以提高疗效，并使处方药物杂而不乱。如肾阳虚而喘者，则加黑锡丹；肾阴虚而喘者，则加都气丸；脾虚而咳痰者，则加参贝陈皮丸；肾气不足者，则加金匮肾气丸；有明显水肿者，则加五苓散等。

综上所述，简斋先生医案中对于肺系疾病的治疗，常以脏腑辨证为主，重视肝脾肾与肺的关系。其处方用药配伍严谨，善于化裁古方，常熔经方与时方于一炉，对后学者有较多启发。