三、推拿思想的逐渐丰富（1961—1981）

（一）孙重三流派小儿推拿丰富了张素芳的辨证思路和治疗方法

1961年7月，张素芳由上海中医学院附属推拿学校毕业，分配至山东省中医院推拿科。当时的推拿科主任是山东小儿推拿三大流派代表人物之一的孙重三先生。

孙重（zhòng）三先生（1902—1978），原名孙国钧，字重三，1902年6月16日（农历五月十一日）出生，是荣成县（现荣成市）埠柳公社不夜村人。孙氏是当地望族，家学颇深，其父是前清秀才，兼修医术，对医学颇为精通，其岳父家亦开药铺。孙氏曾在当地读了五年私塾，后在家人的支持下，20岁的孙国钧拜本县名老中医林淑圃为师，由此步入杏林。林淑圃是胶东地区颇有名望的中医师，擅治儿科病证，难能可贵的是他还精通针灸推拿，特别是小儿推拿。在跟师学习期间，孙国钧诚心侍奉老师，刻苦钻研医术，因此深得林淑圃的赏识，林氏把自己的经验倾囊传授给了孙国钧，其中就包括了小儿推拿的十三大手法。经过10年的不断磨炼，孙国钧学成出师。

出师后，孙重三开始在当地一边行医，一边教书。随着经验的积累，孙重三的患者越来越多，至1939年，孙重三决定放弃教书，把主要精力都放在医术上，于是在家乡开了自己的诊所。1941年，诊所规模扩大，有三位同乡入股参与诊所的经营。1947年底，胶东地区解放后，实行土地改革，诊所解散，孙重三进入乡供销社工作，之后调入医药部。1956年又到荣成县人民医院工作。因其文化基础较好，且在当地是有名的医师，经过当地主管部门的批准，孙重三于1957年进入山东中医进修学校（原址在济南市长清灵岩寺）深造。1958年孙重三被聘为山东中医进修学校教员。1959年调入山东中医学院任儿科教研室主任，1975年晋升为山东中医学院推拿教研室讲师兼推拿科主任，1978年病故。

孙重三先生的小儿推拿疗法是以整体观念为基础，以阴阳、五行学说为理论指导，以辨证论治为诊疗原则，运用各种手法通经络、行气血、调阴阳、理脏腑、和营卫，从而达到治病的目的。孙重三先生的学术观点主要有以下六点：

第一，秉持“天人合一”整体观念。孙重三非常重视“天人合一”观，认为人是自然界的一部分，人的气机变化是与天地相应的，与自然界息息相关。以外感为例，虽有伤寒、温病、暑热病之分，但都属四时之气。在天之五运与地之六气交相作用下，自然界出现寒来暑往的变化，六经的气血为之波动，五脏之气失去平衡，正气与邪气互相倾移，所以出现太过不及之变。因此人一方面要慎重守护正气，不使正气损耗，另一方面还要顺应天地的四时变化及时调整自己的生活节奏，才能使经络畅通、气血和顺。在为患者诊断、辨证、处治、善后时均应因时、因地、因人而异。他认为医者要懂得分辨四时之气所在，能预测病邪什么时候来，从而加以预防，就可以避免疾病。又认为如果确定病与时气的关系，病也可迎刃而解。张素芳教授受此启发，在临床上也非常重视“必先岁气，勿伐天和”的疾病防治方法。

第二，诊病以望、闻为主，四诊合参。孙老强调诊断是整个诊治过程中的重要一环，没有正确的诊断就不可能应用正确的治疗方法。以四诊采集病情的相关信息，辨别阴阳、表里、寒热、虚实、脏腑、气血。辨清阴阳，病在阴，勿犯其阳；病在阳，勿犯其阴，以防阴阳亏损。辨寒热虚实，寒者热之，热者寒之，实则泻之，虚则补之。辨清脏腑归属，《黄帝内经》云“五脏藏精气而不泻”，故五脏有补无泻，五脏受邪时应泻其邪而不能伤其精。“六腑传化物而不藏”，邪客时可攻之，但亦应中病即止，切勿过度。气血是维持生命活动的重要物质，气血调和，邪气不能加害，健康就有保障，故治病必须察其气血的情况。

在诊查小儿疾病时，孙重三先生认为四诊中应以望、闻为重。因婴儿口不能言，稍大的儿童虽能言，但叙述病情不确切，因而难行问诊，又因小儿的手腕短小，三部莫分，尽管可一指定三关，但终难施切诊之巧，因此诊查儿科疾病应从望、闻诊中仔细寻求，再结合问诊、切诊、腹诊、查舌象指纹，才能做出正确诊断辨证。张素芳教授在临床中也非常擅长望面色、看指纹来诊查小儿疾病。

第三，依据标本缓急确立治则。孙老认为，治疗须分清标本缓急。标本缓急者，即急则治其标，缓则治其本。表里同病时，邪在肌表，属表证，病轻较浅，故属标证；脏腑之病，属里证，病位深且重，故为本证。手足三阴经三阳经有表里的关系，即阴经属脏络腑，阳经属腑络脏，这样在脏腑、阴阳、经脉之间就形成了表里属络关系，在表之腑为标，在里之脏为本，互为表里的经脉在生理上密切联系，在病理上相互影响，治疗时相互为用，可标本同治。

孙重三认为，小儿推拿不仅能治疗慢性病证，也能治疗某些急危病患。在临床上，孙老经常运用推拿手法治疗肠梗阻、肠套叠、急性中毒性痢疾、尿潴留、急惊风等急症，收到了良好的效果。孙重三先生著作中的常用穴位里，头面部共13穴，有醒脑开窍作用，用于急救的穴位便占6个。上肢部共38个穴位，有清热解郁、宣达透表作用，用于救治急惊风的穴位19个。这一方面可能是当时医疗条件所限，没有更加有效的治疗手段进行临床急救，另一方面也说明孙老在临床上对治疗急惊风、高热惊厥比较擅长和重视，是孙重三小儿推拿的一大特色。张素芳教授在年轻时就经常跟随孙重三先生去抢救急症患儿。

第四，处方主次有道、法度谨严。在孙重三先生所介绍的13种疾病共20小节的治疗处方中，不仅均列出了治疗的主穴，还给出了为数不少的备用穴。主穴是针对主病机或主症进行治疗的穴位，是推拿治疗的必用穴，也是推拿治疗的重点穴，必须做足做通。备用穴则有些的是辅助主穴治疗主病机或主症；有些是针对次要病机或次症进行治疗的穴位，如果没有相应的症状或病机，则不需使用；有些为减轻主穴的寒热偏性而设。其处方用穴君臣佐使法度谨严。

主穴之间环环相扣，缺一不可。在孙老所列的主穴之中鲜见同一类的穴位同时出现，它们的选用，或针对不同治疗部位，或依据五行补泻，或调气运血，或升清降浊，但又是紧密地围绕着主病机而设，共同使主病机在有条不紊的推拿治疗中得以化解。比如，在热吐一节，主穴有多退六腑、运八宫、推脾土、推天柱骨、按弦搓摩。退六腑为泻热通腑，运八宫为行气，推脾土为和中助运，推天柱骨为降逆止呕，按弦搓摩为疏通胃脘。从胃到肠，从上到下，环环相扣，如果去掉任何一个，就会使治疗不够完整。

备用穴则特色鲜明，如祛寒的、清热的、行气的、活血的、豁痰的、消积的、温阳的、养阴的，显示出了孙重三先生对穴性的把握上游刃有余，配合主穴用以临床治疗，自然会手到病除。张素芳教授在临床处方上的多样性和灵活性多源于此。

第五，穴位操作注重细节。在孙重三先生所列出的常用76个穴位中，每个穴位的介绍都是和手法联系在一起的，如推天柱骨、掐威灵、分手阴阳、摩肚脐、拿膝眼、运板门等。穴位能够发挥医者想要达到的功效，必须得和手法密切结合，手法的轻重、缓急、施术时间的长短直接影响到穴位的作用。比如分手阴阳，孙老指出：“实热证推向阴池宜重，虚寒证推向阳池宜重。”张素芳教授在临床应用时也非常注重这一细节。

注重推拿中的细节还表现在孙重三先生著作中介绍操作时，对于医者左手如何握持患儿手，手指如何摆放，右手如何发力，从何处而起，至何处而终，都有明确交待。比如在操作运八宫手法时，“医者先以左手持患儿左手之四指，使掌心向上，同时拇指按定离宫，再以右手食中二指夹住患儿之拇指，然后以拇指自乾向坎运至兑宫为一遍”。再如掐十宣时，“医者以左手握住患儿之手，拿手掌向外，手指向上，再以右手拇指甲先掐患儿中指，然后逐指掐之，掐三至五遍”。欲使患儿发汗时，“先掐心经与外劳宫，再重按太阳穴，然后掐二扇门，至患儿头部及前后身微汗出为止”。张素芳教授曾经说过，孙老在做推拿时从来都是身姿端严，手法收放自如，令患儿安闲放松，令观者赏心悦目。

第六，临床擅用“十三大手法”。“十三大手法”的内容为摇斗肘法、打马过天河法、黄蜂入洞法、水底捞明月法、飞经走气法、二龙戏珠法、苍龙摆尾法、按弦搓摩法、猿猴摘果法、赤凤点头法、凤凰展翅法、揉脐龟尾并擦七节骨法、按肩井法。此“十三大手法”为孙重三先生在临床治疗及防未病时经常用的复合手法。

在临床上孙老每治一种病必配两三种大手法，如开始先做四大手法，治疗结束时常做摇法并必做按肩井法，前者是顺气和血，通经活络，后者肩井为大关津，按而摇之意为关闭津门以防汗出复感。如遇惊吓造成的夜啼首选猿猴摘果法；对急惊慢惊急重症时，可取凤凰展翅法；不论外感或内伤引起的咳嗽憋喘、胸闷气短、痰涎壅盛，可配合飞经走气法、按弦搓摩法、开璇玑法；凡发热，可根据表里虚实选取二龙戏珠法、打马过天河法、水底捞明月法。又如大便秘结不通，乳食积滞，或肝脾肿大，可选用按弦搓摩法、苍龙摆尾法；如受寒腹痛，处方中配赤凤点头法；伤食腹痛配天门入虎口、苍龙摆尾法；小儿麻痹上肢不能抬举屈伸，可配合凤凰展翅法、按掐肩井及摇肘法等。

孙重三先生在临床运用“十三大手法”时，都要根据病情，灵活变化推拿的方向、施术的力度、手法的频率，使得同一手法具有了多种功效。比如：运用揉脐及龟尾并擦七节骨法治疗热泻时，须向下擦七节骨，达到泻热通便的目的，而在治疗脾虚泻时，须向上擦七节骨，起到补虚固涩的作用。又如按弦搓摩法、飞经走气法，用于行气则手法轻而快，用于化痰则手法重而缓。再如赤凤点头法用于虚寒性腹痛时，手法操作轻柔和缓，以通关顺气，温中祛寒，用于热吐则上下摆动幅度大，摆动有力，频率快，以起到消积除胀、通关泻热的作用。

“十三大手法”是孙重三小儿推拿的重要组成部分，在国内小儿推拿各派中特色鲜明，独树一帜。张素芳教授在近60年的临床实践中，对“十三大手法”也有了深入的体会，认为其精华是利用肢体骨节屈伸摇动，达到百节通利，邪气外泄，脏气内固，从而提高疗效。

（二）现代医学知识的融入提高了张素芳的临证能力

20世纪60年代中期，张素芳医师进入山东医学院大专班，系统学习了现代医学的解剖、生理、病理、诊断和临床各科知识，并跟随当时著名的神经内科专家朱汉英教授到山东医学院附属医院神经科病房查房，在那里张素芳医师掌握了神经系统的查体方法和脑血管病的治疗方法。1966年，在极左错误思潮的影响下，山东省中医院推拿科被解散，张素芳医师于是到肝病科、针灸科和骨科轮转。在肝病科，张素芳医师腹部触诊的技术得到全面提高，同时还学习了临床急救方法。在针灸科，张素芳跟杜德五先生学习，对经络腧穴的特性有了更深刻的认识。在骨科，张素芳医师解剖学、影像学知识获得了提升，能够熟练诊断和处理骨关节疾病，给骨折患者复位及小夹板固定。

现代医学知识的学习以及临床各科的实践，使张素芳医师的临证经验更加丰富，对其后来临床诊治神经、消化、急症、骨关节病有极大的帮助。

（三）推拿治疗仪的发明促进了手法的成熟

1981年，为定量研究推拿手法的力学特性，由王国才、毕永升、张素芳为主开发研制出了TDZ-1型推拿手法动态测试仪。测试仪由支架、测力盘、传感器三部分组成，能够记录手法的垂直力、水平横向力和水平纵向力。通过分析仪器记录的操作者手法动力学参数和典型动态曲线，就可获得其操作特点。1981年11月份，他们应用TDZ-1型推拿手法动态测试仪描记下了包括朱春霆、丁季峰、王纪松、李锡九和贾立惠等人的手法图。手法图准确地反映了操作者手法力的大小及垂直力、水平横向力和纵向力的分配情况。例如，朱春霆一指禅推法的动态曲线显示：手法周期较短，垂向波幅较低，横向曲线与基线重合，纵向曲线在基线上蠕动，并且回摆波与前摆波的振幅接近，由此可分析出朱氏推法具有力度轻（1kg）、频率快（193次/分）、操作平稳、作用深透，以水平纵向摆动为主，且前摆力与回摆力几乎相等的特点。再比如，王纪松一指禅推法动态曲线显示：手法周期较长，垂向曲线舒展流畅，起伏势缓，纵向和横向曲线在基线上蠕动。因此可分析出王纪松式一指禅的特点是手法稳定、力度重（3kg）、频率稍慢（160次/分）、水平纵向摆动与横向摆动兼具［18］。

通过对推拿名家手法力学特性的定量分析，研究者找到了他们手法在时间、空间上的特点，使人们在学习手法时不只是模仿其形式（形），而是掌握其内在的技巧（神），这有助于推拿手法的推广应用。通过对推拿名家手法力学特性的定量分析，还可以进而探索出适合于不同人体的手法量级，制定针对不同人群的最适宜刺激剂量，使推拿治疗逐步达到客观化、指标化、计量化和统一化，推拿的医疗质量控制更加精确化，使推拿治疗学纳入系统工程学的轨道［19］。

正是这一系列对推拿手法的深入研究，使得张素芳对推拿手法有了更加深刻的理解，在临床手法的使用上更加合理。