第四章　妊娠并发症

第一节　先兆流产和流产

【背景知识】

妊娠不足28周，胎儿体重不足1 000g而终止妊娠者称为流产。发生于妊娠12周前者称为早期流产。妊娠13周至不足28周终止者称为晚期流产。流产的发生率占全部妊娠的10%~15%，几乎80%的妊娠早期流产发生在怀孕前3个月。不同年龄段早期流产发病率不同，临床上年龄为20~30岁的孕妇发生妊娠早期流产的概率为9%~17%，35~40岁升至40%，到45岁，妊娠早期流产高达80%。

妊娠早期流产的原因很多，其中50%的患者合并胚胎染色体异常。目前认为发生妊娠早期流产最常见的危险因素是产妇高龄及既往流产史。

根据临床发展演变过程，流产可分为先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。另有4种特殊情况：宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者，称稽留流产（又称过期流产）；反复连续自然流产达3次以上者，称习惯性流产；连续两次流产者，称复发性自然流产；流产合并感染多见于阴道流血时间较长的流产患者，也常发生在不全流产或不洁流产时。流产各个阶段发展的相互关系，如图4-1所示。

流产临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。约50%的流产是未知已孕就发生受精卵死亡和流产。早期流产者常先有阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床过程与早产及足月产相似，经过阵发性子宫收缩，排出胎儿及胎盘，同时出现阴道流血。

【接诊要点】

1.询问现病史的过程中应了解平时月经情况，有无闭经史和妊娠反应，询问有无阴道流血；阴道流血的量和性质；腹痛的性质及部位；有无阴道排出物等。

2.对有反复流产史的患者，应询问既往生育史，还应询问有无子宫畸形、宫颈功能不全等情况，且需了解有无全身性疾病，如甲状腺功能亢进或低下、糖尿病、急性和慢性传染病、贫血、心衰、慢性肾炎、高血压、自身免疫性疾病、营养不良、吸烟、饮酒、精神创伤和外伤等。还应注意询问有无影响孕卵质量的因素，如是否用药，是否接触有毒物质，如镉、铅、有机汞及其他放射性物质。

3.妇科检查。对已有流产症状的患者应注意检查子宫的位置及形态；核实子宫大小是否与孕周相符；两侧附件有无包块或压痛、抵抗；宫颈有无糜烂、着色、出血和息肉；检查流血是否来自子宫及出血量；检查宫口开大情况及是否有妊娠物堵塞。

4.辅助检查。尿HCG可提示早期妊娠，减少常提示胚胎死亡。B超可以直接观察胚胎或胎儿在子宫内的发育情况：孕5~8周时即可见胚芽及胎心、胎动反射。最新的前瞻性研究显示，平均妊娠囊直径界值为21mm（无胚胎，有或没有卵黄囊）对妊娠早期流产诊断的特异性可达100%。B超还可诊断过期流产、不全流产、异位妊娠、葡萄胎等，同时还可发现子宫畸形、宫颈内口松弛症及低置胎盘等病因。

5.鉴别诊断。处理原则取决于流产类型，故必须确定何种流产。鉴别诊断，见表4-1所示。

此外，需要鉴别是妊娠早期流产抑或妊娠早期并发症。在确诊前即对患者进行干预可能会导致一些不良后果，如中断正常妊娠、诱发妊娠并发症或新生儿缺陷。

【治疗】

1.期待疗法

期待疗法一般应用于妊娠前期。若观察达8周，期待疗法可使大约80%的患者达到完全流产。建议对于妊娠早期流产治疗后出现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。

2.药物治疗

患者拒绝清宫，且没有感染、出血、严重贫血、出血性疾病及药物过敏。米索前列醇成功率约80%。

3.手术疗法

清宫术是治疗妊娠早期流产的传统方法，其成功率可达99%。对出血量大，血流动力学不稳定或有感染迹象的患者，应立即行清宫术。若患者合并严重贫血，出血性疾病或心血管疾病等医学合并症，可首选清宫术。

4.先兆流产

染色体异常占流产胚胎的50%~60%，自然流产是一种去劣存优的选择，只有当胚胎发育正常时才行保胎治疗。一般治疗包括卧床休息、禁止性生活。必要时予镇静、止血及抑制宫缩。黄体功能不足可予黄体酮10~20mg，每日或隔日肌内注射至出血停止后5~7天；或口服地屈孕酮片或HCG每次3 000U，隔日肌内注射；也可口服维生素E。如代谢率低者，可服用甲状腺素片，每日口服0.03~0.06g，同时注意治疗母体各种全身与局部疾病，直到症状消失。治疗期间应做连续监护，如发现子宫大小与孕周不相符，B超提示孕卵未发育、胚胎死亡、胎儿畸形或葡萄胎等，应及时终止妊娠，而不应盲目保胎。

5.习惯性流产

染色体异常的夫妇应于孕前进行遗传咨询，另可行夫妇血型及丈夫精液检查。明确女方有无生殖道畸形、肿瘤、宫腔粘连。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于孕12~18周行宫颈内口环扎术（图4-2）。此外，习惯性流产患者妊娠后可行HCG肌内注射或地屈孕酮口服。

流产处理流程，见图4-3。

（娄文佳）