第六节　新生儿复苏

【背景知识】

大多数新生儿不需要干预即可完成宫内到宫外环境的过渡，但有一些新生儿需要帮助才开始呼吸，还有少部分新生儿需要更进一步的干预。复苏的关键是新生儿肺部的有效通气。国际新生儿复苏指南每5年更新一次，中国新生儿复苏项目专家组参照2015年国际新生儿复苏指南，结合中国国情，制定了《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订）》及中国新生儿复苏指南流程图（图3-9）。其中对于2015年国际指南的2项进行了主要修改：①羊水胎粪污染吸引胎粪；②关于3导联心电图测量心率。

【接诊要点】

确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员到场。在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①快速评估（或有无活力评估）和初步复苏；②正压通气和脉搏血氧饱和度监测；③气管插管正压通气和胸外按压；④药物和/或扩容。复苏的基本程序是评估—决策—措施，并在整个复苏中不断重复。其中评估主要基于3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。通过评估来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤是最重要的。新生儿复苏强调团队合作，团队评估产前危险因素、确定组长、分配任务、准确记录、明确需要的物品和仪器、明确如何呼叫以寻求进一步支援。

【治疗】

1.复苏前准备

（1）产前咨询：

分娩前询问产科医务人员4个问题，识别高危因素：①孕周多少？②羊水清吗？③预期分娩的新生儿数目？④有何高危因素？根据答案，决定应该配备的人员及准备的复苏物品。

（2）组成团队：

每次分娩至少有一名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，负责处理新生儿。高危孕妇分娩时需要有多名医务人员组成复苏团队。复苏团队组建后，首先确定团队领导，团队领导需要熟知新生儿复苏流程、熟练掌握新生儿复苏技能，并有很强的领导能力，在整个复苏过程中站在直接观察和指挥团队成员工作的位置。复苏前，在团队成员的简短的准备会上讨论可能遇到的问题、安排小组成员工作任务和所负责任、做好复苏计划。

（3）检查物品：

检查复苏所需的设备和药品，确保准备齐全和功能良好（表3-5）。

2.初步复苏

（1）快速评估：

用几秒的时间确定新生儿是否需要复苏。尽管在2015年国际新生儿复苏指南中快速评估不再推荐评估羊水，《中国新生儿复苏指南（2016年北京修订版）》新生儿出生后的快速评估仍然包括以下4项：“足月吗？”“羊水清吗？”“肌张力好吗？”“有呼吸和哭声吗？”如果四项均为“是”，应快速彻底擦干，与母亲皮肤接触，进行常规护理。如有一项为“否”，进入初步复苏。

（2）初步复苏

1）保暖：产房温度设置为25℃左右，提前预热辐射保暖台。

2）摆正体位：将新生儿摆成“鼻吸气”体位，使咽后壁、喉和气管成一直线，以开放气道。可在肩下放一折叠的毛巾，使颈部轻度仰伸。

3）清理呼吸道：强调“必要时”吸引口鼻，避免过度刺激。先口咽，后鼻，吸引时间<10秒，吸引器负压不超过100mmHg。关于羊水胎粪污染的处理，清理呼吸道在前，擦干在后。我国2016年指南推荐如有羊水胎粪污染，评估新生儿活力：新生儿有活力，继续初步复苏；新生儿无活力，20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如不具备气管插管条件，且新生儿无活力，快速清理口鼻后，尽快开始正压通气。

4）擦干和刺激：快速彻底擦干头、躯干和四肢，拿走湿毛巾。如经过擦干的刺激后仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿的足底或摩擦背部数次，以诱发自主呼吸。

（3）初步复苏的评估：

初步复苏30秒，评估呼吸和心率。如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min，进行正压通气。如有条件，连接脉搏氧饱和度仪，监测血氧饱和度。

1）监测健康新生儿出生后10分钟内动脉导管前脉搏氧饱和度值：正确放置传感器位置，应连至右上肢，先连新生儿端，后连仪器端。足月健康新生儿出生后在呼吸室内空气（21%氧气）的情况下，达到氧饱和度90%以上需10分钟。

2）评估心率：沿胸部左侧用听诊器听诊是检查新生儿心率最准确的物理检查方法。听诊时，可以用手在床上按心搏节拍拍打，使得团队其他成员了解新生儿心率，计数新生儿心率6秒，乘以10即为每分钟心率。也可以触诊脐带根部感觉脐带搏动，但可能低估真实心率。也可连接脉搏血氧饱和度仪或心电图监护评估心率。

3.正压通气

（1）指征：

呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min。有以上指征者，要求在“黄金1分钟”内实施有效正压通气。如新生儿有呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困难或持续发绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或持续气道正压通气，特别是早产儿。

（2）气囊面罩正压通气：

正压通气时，应连接脉搏氧饱和度仪，显示心率和氧饱和度。

1）面罩放置：选择大小合适的面罩，覆盖下颌尖、口、鼻，不覆盖眼睛。如单手法密闭欠佳，推荐使用双手法：双手的拇指和示指握住面罩，向面部用力，其余3指放在下颌骨角，并向面罩的方向轻抬下颌。助手站在新生儿侧面，挤压复苏气囊或开闭T-组合复苏器控制呼气末正压的开关以实施正压通气。

2）给氧浓度：足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给予21%~40%浓度的氧。用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使血氧饱和度达到目标值。胸外按压时，给氧浓度要提高到100%（表3-6）。

3）正压通气压力：正压通气压力需要20~25cmH₂O，某些新生儿，尤其生后头几次呼吸可能需要30cmH₂O。频率：40~60次/min。进行大声计数，在念“呼吸”时挤压气囊或堵塞T-组合复苏器的PEEP帽，念“2、3”时放松。

（3）评估和处理：

开始正压通气后，受限观察胸廓是否有起伏，如胸廓无起伏，做矫正通气步骤。如胸廓有起伏，继续做正压通气30秒后评估心率。

1）矫正通气步骤：MRSOPA。M（mask）：调整面罩，使面罩和面部形成好的密闭。R（reposition airway）：重新摆正体位，使头、颈部处于轻度仰伸位（“鼻吸气”体位）。S（suction）：吸引口鼻，清除分泌物。O（open mouth）：打开口腔，使新生儿的口张开。P（increase pressure）：增加压力。足月儿面罩通气最大的推荐压力是40cmH₂O。如上述步骤矫正通气后心率<100次/min，可进行A（airway）：气管插管或使用喉罩气道。

2）有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。经过30秒有效正压通气后，评估新生儿心率。如心率≥100次/min，逐渐减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧。如心率60~99次/min，再评估通气技术，必要时再做通气矫正步骤，可考虑气管插管正压通气。经过30秒有效正压通气（胸廓有起伏），心率仍<60次/min，应气管插管正压通气，增加给氧浓度至100%，开始胸外按压。

3） T-组合复苏器：可预设压力控制，稳定提供吸气峰压和呼气末正压，可延长供气时间，尤其适于早产儿复苏。吸气峰压20~25cmH₂O，呼气末正压5cmH₂O。

4.气管插管

（1）指征：

①需要气管内吸引清除胎粪时；②气囊面罩正压通气无效或要延长时；③胸外按压时；④经气道注入药物时；⑤需气管内给予肺表面活性物质；⑥特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。

（2）喉镜下经口气管插管：

调节100%氧浓度，氧流量调至5~10L/min。

1）准备物品：如有可能，调整床的高度，使新生儿头部与操作者的上腹部或下胸部在同一水平，便于操作者观察气道。

气管导管的型号选择方法，见表3-7。

气管插管插入深度：正压通气时导管管端应在气管中点。①声带线法：导管声带线与声带水平吻合。②鼻中隔耳屏距离法（nasal-tragus length，NTL）：指新生儿的鼻中隔至耳屏的距离，插入的深度（cm）应是NTL+1cm。测出的深度标记在气管导管上，即导管在唇端的标记。③体质量法：新生儿出生前就可预知。简单的可以记忆为6+ 体重（kg），见表 3-8。

2）气管插管操作方法

a.摆正体位和正压给氧：稳定新生儿头部在“鼻吸气体位”，插管前正压人工呼吸和给100%氧，整个过程常压给100%氧气。

b.插入喉镜：左手持喉镜，喉镜镜片（早产儿用0号，足月儿用1号）沿舌面右边滑入，将舌头推至口腔左侧，推进镜片，直至其顶端达会厌软骨谷。

c.暴露声门：一抬一压手法，轻抬整个镜片，平行于镜柄方向移动，不可上撬镜片顶端来抬起镜片，而把镜柄后拉。寻找解剖标记，暴露声门。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手用右手示指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于暴露声门。如声带关闭，助手用右手示指和中指在胸外按压部位向脊柱方向快速按压一次促使呼气产生，声门张开。

d.插入气管导管：插入气管导管顶端经声门直到气管。

e.撤出喉镜：右手固定面部，将导管紧贴在唇上和/或用一只手指按在患儿上腭，左手小心撤出喉镜。

f.气管插管要求30秒内完成，避免反复插管，必要时可用喉罩气道。

3）胎粪吸引管的使用：胎粪吸引管直接连接气管导管，按压胎粪吸引管的手控口产生负压，边退气管导管边吸引，3~5秒将气管导管撤出气管外，并随手快速吸引口腔内分泌物一次。

4）确定插管成功的方法：①胸廓起伏对称；②听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；③无胃部扩张；④呼气时导管内有雾气；⑤心率、血氧饱和度和新生儿反应好转；⑥有条件可使用呼出气CO₂检测器：监测器变色或者迅速的心率增加是提示气管插管位置正确的主要指标，但还需听诊双肺呼吸音确认。

5）气管插管常见并发症：气管插管后新生儿情况出现恶化，可能的原因（DOPE）有气管导管移位（displaced endotracheal tube）、气管导管阻塞（obstructed endotracheal tube）、气胸（pneumothorax）或正压通气装置故障（equipment failure）。

5.喉罩气道

喉罩气道是用于正压通气的气道装置。适应证：①面罩气囊正压通气无效及气管插管正压通气不可能或不成功；②小下颌或相对大的舌，如皮埃尔-罗班（Pierre-Robin）综合征和21-三体综合征（唐氏综合征）；③多用于出生体重>2 000g的新生儿。其使用限制包括不能用于从气道内吸引分泌物；如需压力较高的正压通气，可导致肺通气不充分；很少配合实施胸外按压时使用；需要气管内给药时依据不足；不能用于很小的新生儿。

6.胸外按压

（1）指征：30秒有效的正压通气（胸廓有起伏）后，心率<60次/min，在正压通气的同时须进行胸外按压。

（2）胸外按压方法

1）用氧：开始胸外按压，给氧浓度增加到100%，一旦心率恢复超过60次/min，脉搏血氧仪可获得可靠的读数，则根据目标氧饱和度调节氧浓度。

2）按压位置：胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。

3）按压手法：常用拇指法和双指法。①拇指法：为首选方法。双手拇指的指端按压胸骨，拇指并列或重叠在一起放置。双手环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手示指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。胸外按压可移至婴儿头侧进行，为脐静脉插管让出足够的空间。按压深度为胸廓前后径的1/3。

4）胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时，应气管插管进行正压通气，胸外按压和正压通气的比例为3：1，按压90次/min，呼吸30次/min，达到每分钟约120个动作。2秒内进行3次胸外按压，1次正压通气。按压者大声喊出“1-2-3-吸”，助手做正压通气配合。注意每2个数字间期放松胸壁，胸外按压者喊到“吸”时，暂停胸外按压，进行一次正压通气。

（3）评估：建立协调的胸外按压和正压通气后，在45~60秒后短时间（6秒）停止按压，同时评估心率。如心率≥60次/min，停止胸外按压，以40~60次/min频率继续正压通气，给氧浓度可减至40%。如心率<60次/min，检查正压通气和胸外按压操作是否正确，给予100%氧，如上述操作均正确，做紧急脐静脉插管，给予肾上腺素。

（4）胸外按压期间可能需要至少4名医护人员，在团队合作下完成各项操作。胸外按压可能出现肝损伤、肋骨骨折等并发症。

7.药物

很少需要。因为新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足及严重缺氧所致，所以建立充分的正压通气是最重要的纠正方法。

（1）药物使用前准备脐静脉插管：

静脉注射的最佳途径。

新生儿对正压通气和胸外按压无反应，预期使用肾上腺素时，继续正压通气和胸外按压同时，准备放置脐静脉导管。步骤如下：①戴无菌手套，注射器连接三通和3.5F或5F单枪脐静脉导管，充以生理盐水。②消毒脐带、铺巾，沿脐带根部用线打一个松结。如断脐带后出血过多，可拉紧此结。③无菌操作，离皮肤线1~2cm处用手术刀切断脐带。可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉，将导管插入脐静脉2~4cm（早产儿插入更短）。④打开导管和注射器间的三通，抽吸有回血即可。⑤给药后可拔管，扎紧脐根部的线，也可暂时保留导管，可用清洁敷料固定于新生儿腹部。

（2）肾上腺素

1）用药指征：45~60秒的正压通气和胸外按压后，心率持续<60次/min。

2）给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入。

3）给药剂量：使用1：10 000肾上腺素，静脉用量0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg），吸于 1ml注射器中给药。气管内用量 0.5~1ml/kg（0.05~0.1mg/kg），吸于 3~5ml注射器中给药。必要时3~5分钟重复一次，如首次给药通过气管插管，重复给药需通过脐静脉给予。

4）注意：脐静脉给药要快速推入，给药后用生理盐水1ml冲管。气管内给药后要挤压复苏囊进行正压通气3~4次，使药物尽快进入肺内利于吸收。

（3）扩容剂

1）用药指征：有低血容量、怀疑失血（有阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等病史）或休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）的新生儿在对其他复苏措施无反应时。

2）用药方法：推荐使用生理盐水，首次剂量10ml/kg，经脐静脉或外周静脉5~10分钟缓慢推入，必要时可重复扩容1次。

（4）其他药物：

一般不推荐使用碳酸氢钠。

8.早产儿复苏

早产儿复苏需要额外的人员和器械准备。增加能熟练掌握气管插管和脐静脉超管的训练有素的人员；增加额外的维持气温的措施；增加压缩空气气源、空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪。

（1）体温管理：

①提高产房温度至25℃左右。②预热辐射保暖台，自复苏台上放置轻便的加温热垫。③给新生儿戴上帽子，对于胎龄<32周的新生儿复苏时，可采用塑料膜保温：新生儿生后不擦干，即刻将颈部以下放于聚乙烯塑料袋中或用塑料膜包裹。保持新生儿的腋下温度在36.5~37.5℃。

（2）辅助通气：

①推荐使用T-组合复苏器进行正压通气，维持恒定的吸气峰压及呼气末正压。②推荐胎龄<30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气，根据病情选择使用肺表面活性物质。③复苏用氧：推荐早产儿（胎龄<35周）开始复苏时用21%~30%浓度的氧，复苏时在脉搏血氧饱和度仪监测下，用空氧混合仪调整给氧浓度，保持氧饱和度在足月新生儿目标值。

（3）预防神经损伤：

操作轻巧，避免新生儿头低足高位，避免过高的气道压力，维持血流动力学稳定，避免输液速度过快，避免使用高渗药物。调整通气和给氧浓度，避免低氧造成脑损伤及高氧造成视网膜病。

（4）复苏中和复苏后监测：

持续、密切监测体温，避免低血糖，监测呼吸暂停和心动过缓。

9.复苏后的处理

复苏后的新生儿必须严密监测和反复评估呼吸、氧饱和度、血压、血糖、电解质、排尿情况、精神状态和体温，包括：①体温管理；②生命体征监测；③早期发现并发症。

（周　莹）