第一节　妊娠期监护措施

妊娠期的监护包括对孕妇和胎儿的监护。

产前检查从确诊为早孕就开始，妊娠28周前每4周一次，28~36周每2周一次，36周以后每周一次。高危妊娠应酌情增加产前检查次数。产前检查的内容包括病史采集、全身检查和产科检查。

采集病史时，要系统询问产妇的基本情况、本次妊娠情况、月经史、既往孕产史、既往史和家族史。根据末次月经的日期推算预产期（停经40周），具体方法为末次月经月份减3或加9，日数加7。对于末次月经记不清、月经不规律或哺乳期未来月经的女性，应综合早孕反应、胎动开始时间、子宫大小及B超测量的顶臀长和双顶径进行推算。

【全身体格检查】

进行全身体格检查时，应该特别注意患者的血压、体重和水肿的情况。

1.胎儿大小

根据宫高和腹围判断胎儿大小（表2-1）。

2.胎位的判断

通过四步触诊法判断胎产式、胎先露、胎位及胎先露是否衔接。

第一步手法：左手置于宫底，确定宫底的位置，估计胎儿大小与孕周是否相符。双手置于宫底，以两手指腹相对交替轻推，判断宫底的胎儿部分是头还是臀，浮球感为胎头，胎臀软而形态不规则。

第二步手法：两手掌分别置于腹部两侧，交替轻轻深按，确定胎背和肢体的位置。平坦饱满为胎背，凹凸不平为胎儿肢体。

第三步手法：右手拇指与其余四指分开，置于骨盆入口上方，握住胎先露，判断先露为胎头或胎臀，左右推动，以确定是否衔接。

第四步手法：双手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向深按，判断胎先露入盆的深度。

3.胎心音检查

胎心音在胎背上方腹壁处听诊最清楚。枕先露时，胎心在脐下方。臀先露时，胎心在脐上方。

4.产道评估

（1）骨产道检查：

骨产道各条重要的解剖径线，如表2-2所述。

出口横径+后矢状径大于15cm，3 500g以下的胎儿可以经阴道试产。此外，耻骨弓角度也可以间接预测骨盆出口的横径，正常值为90°，小于80°为不正常。

（2）软产道检查：

软产道由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织形成，应除外畸形、赘生物及囊肿等。

【胎儿宫内评估】

1.胎动

每次计数1小时，共3次，相加后乘以4得到12小时胎动计数。≥30次/12小时，为正常。<10次/12小时，提示胎儿缺氧。

2.B超

评价胎儿宫内生长发育情况、胎动，发现胎儿畸形，测羊水量，观察胎盘位置等。

3.胎心监护

具体见本章“第二节”。

4.胎儿畸形及遗传疾病监测

包括母血清学唐氏筛查（早期唐氏筛查、中期唐氏筛查）、胎儿游离DNA无创产前筛查、形态学检查［胎儿颈项透明层厚度（NT）超声及妊娠中期排畸超声］、绒毛活检、羊水或脐血穿刺、羊水中甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）等成分测定、胎儿镜检查等。

5.产前筛查与诊断的时机

（1）早期唐氏筛查与NT超声检查：

11周至13+6周。

（2）中期唐氏筛查：

15~20周。

（3）无创产前筛查（NIPT）：

孕 12周后。

（4）有创产前诊断

1）绒毛活检（10~13周）。

2）羊水穿刺（15~20周）。

3）脐血穿刺（25~30周）。

（张多多　吕　嬿　胡惠英）