第四节　质性有益因素设计

质性有益因素设计（qualitative helpful factors design）是在治疗过程中直接询问患者哪些对治疗是有帮助的？哪些是没有帮助的？通常在治疗过程中或治疗之后用质性形式获得研究资料。如在Elliott的质性有益因素研究中，他们用变化访谈的形式，对每一个患者每次访谈时间30~90分钟，访谈内容包括4~8个开放性的问题。简单提问来访者自己认为的有用的、有帮助的和重要的事件，或让来访者描述从治疗到现在他们是如何改变的，是什么导致这些改变。质性访谈过程既包括来访者认为最有效的治疗成分，也包括导致疗效不能马上显现出来的延迟效应。本研究方法的最新设计模式是询问来访者在治疗外还发现哪些对治疗有利的因素。

有益因素研究也可以通过治疗后问卷评估进行研究，如用治疗有效性问卷（helpful aspects of therapy form，HAT）询问来访者刚刚完成的会谈中最有效的或最重要的东西，是什么原因导致这些治疗有效，有时还加上一些量化的评估量表来检验区分不同的治疗会谈。通过有益因素研究识别出很多重要改变过程的直接效应，真实展现了治疗改变。

有益因素研究衍生出大量的改变过程的质性评估方法，可以用于系统的案例研究。Elliott推荐基本的样本量6~12名，如果要收集治疗后的量化数据，样本量需要加大。质性资料来源丰富，有文本、音频、视频等，通过转录后用系统的质性分析方法分析。采用的理论有扎根理论、解释性和描述性现象学、共识质性研究等。

一、质性有益因素研究的优点

这种识别改变过程的策略有几个优点。第一，大多数来访者都愿意直接表达他们在治疗中的感受，因此，这种方法受到来访者的欢迎；第二，在临床实践中实施有益因素研究方便可行，研究者还可以将这些研究方法整合到其他研究中，如整合到RCT中解释过程研究；第三，随着质性研究的流行，质性研究的数据收集和分析方法学迅速成熟起来，为研究提供了保障。

二、质性有益因素研究的局限性

虽然有益因素研究迅速发展和成熟起来，但也面临一些挑战。认知心理学家长期以来一直提出反对意见，认为人们主观判断的事件之间的因果关系通常是错误的。来访者对治疗效果和疾病自然过程的描述可能会有误差，或者来访者把治疗外自己的努力、发生的生活事件或心理过程的改变（如药物治疗、疾病的自然康复）当成心理治疗的效果。另外，来访者可能会缺乏评估能力、语言表达能力，把重要的治疗改变当成小的改变，从而降低了质性数据资料的价值。虽然这些不是有益因素研究方法的固有缺陷，但是这些问题可能会因为不佳的访谈和分析技术，将错误和缺陷扩大化，如研究者问一些诱导性的问题，只注意到了表面性的经验型的描述，从而得出治疗无效的结论，或者结论和实际有很大的偏差。秉持量化研究的研究者非常排斥质性有益因素研究，把质性研究结果当成伪科学，认为其结果没有任何科学价值。

三、有益因素研究方法需要改进之处

本研究方法的特点是让来访者自己评估什么样的治疗有效，改变过程哪些最有价值，这样的设计有时会导致另一个极端，忽视了治疗师的感受。不加批判的采用依赖来访者回顾性报告作为分析数据，忽略治疗师的感受，会对结果产生一定的偏差。另外建议，在有益因素研究中，质性访谈者必须是受过良好培训的专业人士，这样才能对来访者自评的有效因子进行深度的、解释性或批判性的分析，以增加推理的有效。最后，治疗师都承认质性研究时对信息会有一些扭曲，研究者可以通过积极的关注、仔细聆听等方法来辨别来访者提供的信息是真是假。所以，研究者可以将质性有益因素研究和解释性案例研究结合起来，以便更准确地评估来访者提供的数据的有效性。同时，随着质性有益因素研究的增多，目前也产生了整合质性研究的方法，就是质性meta分析或meta合成方法。

质性研究治疗不是验证治疗改变怎样发生的，而是用数据来建立一个新的理论或修正某个理论。针对某些特定人群的特定心理治疗方式，有益因素研究对识别治疗中的有效成分、扩大治疗的适应证方面有重要价值。质性有益因素研究可以解释哪些心理治疗过程有效，哪些治疗过程无效，为心理治疗技术的发展和政府心理卫生决策提供理论依据。因此有益因素研究也成为众多CPR方法里重要的方法之一。

在临床心理研究中，我们可以选择几种不同的CPR设计，对特殊的治疗改变进行诠释，例如研究关系的深度问题时，就需要我们从有益因素研究开始，显示目前的关系深度，以及关系深度当下的特点。用综合过程分析和任务分析进行重要事件研究，可以建立来访者的行为和体验的模型，评估治疗深度是如何在治疗中起作用的，这些模型也可以用在序列过程微分析的方法进行验证。最后，量化评估可以去预测过程-结果研究。这些相互补充的研究可以建立起关系深度在治疗改变中的因果效应模型。

因此，将来的CPR应该是用多元化的研究手段，关注来访者的改变，以及来访者和治疗师之间互动。在设计上，研究者可以整合几个已有的不同的研究方法设计，也可以去探索新的研究方法，用多元化的方法学，从各个方面提供不同的更合理的证据，为心理治疗的实证研究提供科学依据。

（张迎黎）