第四节　多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，育龄期女性的患病率为5%～10%。本病由Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称为Stein-Leventhal综合征。临床上以持续性无排卵、雄激素过高、卵巢多囊样表现为特征，可伴有胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素。

一、PCOS的概述

（一）PCOS的内分泌特征与发病机制

PCOS内分泌特征：雄激素过多、雌酮过多、黄体生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）增高、高胰岛素血症。可能的发病机制包括以下三个方面。

1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常

由于垂体对促性腺激素释放激素（GnRH）敏感性增加，使垂体LH分泌增多，过多的LH促进卵泡膜细胞增生及雄激素分泌增加。雄激素主要是雄烯二酮和睾酮，雄烯二酮在周围组织（主要是脂肪组织）的芳香化酶作用下转化雌酮（estrone，E1）。高雄激素水平可抑制卵泡成熟，引起发育中卵泡闭锁，不能形成优势卵泡，但卵巢内的小卵泡仍能分泌雌二醇（E2），雌二醇处于早卵泡期水平。持续升高的雌酮和一定水平的雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，LH脉冲分泌的幅度和频率增加，促进LH的分泌呈持续性高水平，LH分泌无周期性，也不形成月经中期LH峰，故无排卵。同时，增高的雌激素对FSH分泌呈负反馈，FSH水平相对降低，从而使LH/FSH的比值增大。低水平FSH持续刺激又使卵巢内的小卵泡停止发育，无优势卵泡形成。从而形成雄激素↑-雌激素↑-LH↑-雄激素↑恶性循环，雄激素过多、持续无排卵导致卵巢多囊样改变。

2.胰岛素抵抗和高胰岛素血症

外周组织对胰岛素的敏感性下降，胰岛素的生物学效能低于正常，称为胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）。大多数PCOS患者都伴有不同程度的胰岛素抵抗，胰岛β细胞对抵抗的代偿反应就是分泌过多的胰岛素，从而出现代偿性高胰岛素血症（hyperinsulinemia）。胰岛素除了对卵巢合成雄激素的酶具有促进作用外，还对卵巢内卵泡膜细胞的LH受体和胰岛素样生长因子I（insulin-like growth factors I，IGF-I）受体有上调作用，从而增强LH和IGF-I促进卵巢产生雄激素的作用，又通过减少肝脏中性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）的合成，使游离睾酮增加，成为PCOS雄激素过多另一重要因素。胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症与肥胖相关，肥胖型PCOS患者胰岛素抵抗程度比卵巢功能正常和月经周期规律的女性重。

3.肾上腺内分泌功能异常

肾上腺雄激素生成分泌过多。50%～60% PCOS患者血清脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高，可能与肾上腺皮质网状带细胞色素P450c17α酶活性增加，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增加和功能亢进有关。

（二）PCOS的临床表现

呈现高度异质性、多样性。

1.月经失调与无排卵

多表现为月经稀发（周期为35天～6月）、闭经，也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量无规律性。绝大多数患者无排卵，少数可稀发排卵或黄体功能不全。

2.高雄激素症状

可出现不同程度的多毛，亚洲妇女多毛不及欧美患者显著。体毛丰盛，多毛分布于乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、阴毛，性状粗硬而长，着色深。油脂性皮肤及痤疮也常见。

3.不孕

主要由于月经失调和无排卵所致。

4.肥胖

50%以上患者有肥胖（体重指数≥25kg/m2），常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加有关，亦与雌激素的长期刺激及瘦素抵抗有关。

5.黑棘皮症

颈背部、腋下、乳房下、阴唇和腹股沟等处皮肤皱褶处出现灰褐色色素沉着，片状、角化过度，皮肤增厚，柔软如天鹅绒样。

（三）PCOS的辅助检查

1.基础体温测定

表现为单相，月经周期后半期体温无升高。

2.B型超声检查

盆腔超声检查见双侧卵巢均匀性增大，卵巢体积≥10cm3（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算），包膜回声增强，轮廓较光滑，一侧或双侧卵巢内有直径2～9mm的无回声的卵泡数≥12个，围绕在卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。连续监测未见优势卵泡发育及排卵迹象。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。

3.实验室检查

见临床检验指标与评估。

（四）PCOS的诊断

PCOS的诊断为排除性诊断。

1.育龄期及围绝经期PCOS的诊断

（1）疑似PCOS：

月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必要条件，下列两项中的符合一项，①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为多囊样改变，即一侧或双侧卵巢内有直径2～9mm的无回声的卵泡数≥12个，和/或卵巢体积≥10cm3。

（2）确诊PCOS：

具备上述疑似PCOS诊断条件后，还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。

2.青春期PCOS的诊断

对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：①初潮后月经稀发持续至少两年或闭经；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声下多囊样改变。同时应排除其他疾病。

3.排除以下类似的疾病

（1）高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断

1）库欣综合征：

以皮质醇增多为特征的临床综合征。大多数患者会出现月经周期紊乱，多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。

2）先天性肾上腺皮质增生：

以21羟化酶缺乏型最常见。患者血清17-羟黄体酮基础值或ACTH刺激后反应值升高。

3）卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：

患者快速出现男性化体征，血清睾酮或DHEA水平显著升高，通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。

4）其他：

药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。

（2）PCOS月经失调的鉴别诊断

1）下丘脑性闭经：

血清FSH、LH水平低或正常，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体重减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。

2）甲状腺疾病：

根据甲状腺功能和抗甲状腺抗体测定可诊断。疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。

3）高PRL血症：

血清PRL水平升高较明显，而LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。

4）早发性卵巢功能不全：

主要表现为40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高（FSH＞25U/L）、雌激素缺乏。

二、临床检验指标与评估

（一）性激素相关指标

1.雌二醇（E2）

E2无周期性变化，有助于协助诊断多囊卵巢综合征无排卵的情况。

2.黄体酮（P）

正常情况下，黄体期血P＞15.6nmol/L（5ng/ml）提示有排卵，若P水平持续低于黄体期参考值，可协助诊断多囊卵巢综合征。

3.LH

和 FSH LH/FSH＞2～3表明LH呈高值，在无优势卵泡情况下，FSH处在低水平，LH高值有助于判断多囊卵巢综合征。

4.雄激素

血清总睾酮水平正常或轻度升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。

5.AMH

PCOS患者的血清AMH水平较正常明显增高。

6.性激素结合球蛋白（SHBG）

血液中60%的睾酮与SHBG结合，这部分睾酮无生物活性，因此SHBG水平与游离的有生物活性的睾酮浓度密切相关。当SHBG水平下降时，游离睾酮水平可升高，并作为评价多囊卵巢综合征高雄激素血症的指标。

7.血清催乳素（PRL）

20%～35%的PCOS患者可伴有血清PRL水平轻度增高。

（二）其他实验室指标

1.甲状腺功能亢进或减退时，均会引起排卵功能障碍或低下，因此可检测游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free 3，5，3'-triiodothyronine，FT3）和促甲状腺激素（TSH）来评价甲状腺功能。

2.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）PCOS患者空腹血糖水平往往并不显著增高，但OGTT试验中各个时间点的血糖水平表现为PCOS患者高于有排卵的高雄激素血症患者和健康对照人群。

3.胰岛素释放试验 PCOS患者往往存在胰岛素抵抗，表现为胰岛素水平增高。

（三）相关实验室指标应用评估

1.游离睾酮PCOS患者游离睾酮水平增高，但游离睾酮测定比较困难，可以使用SHBG计算游离睾酮指数表示游离睾酮的水平。计算方法为总睾酮（nmol/L）×100/SHBG（nmol/L）。

2.PCOS患者是发生胰岛素抵抗和糖代谢异常的高危人群，因此无论是否肥胖（无论BMI如何），均应进行OGTT试验和胰岛素释放试验。糖耐量正常的PCOS患者应至少每2年复查1次，存在高危因素的患者应缩短间隔周期。糖耐量减低的患者应每年监测。

综上所述，多囊卵巢综合征临床上以持续性无排卵、雄激素过高、卵巢多囊样表现为特征，可伴有代谢异常。PCOS病因不明，以对症治疗为主，需要长期的健康管理，重视预防远期并发症。

三、案例2-3

【病史摘要】

患者，女性，32岁。

主诉：月经不规律12年，停经4个月。

现病史：患者多年来月经不规律，每3～5个月行经1次，每次持续5～7d，量中，无痛经。现停经4个月，自测尿hCG阴性，无自觉不适。结婚5年，婚后一直同居且性生活正常，未避孕未孕。

既往史：无肝炎、结核等传染病史，无高血压病史，无外伤史，无手术史，无输血史，无药物、食物过敏史。无烟酒嗜好。

月经史：月经初潮14岁，月经不规律12年，无痛经。末次月经为2018-8-5。

婚育史：27岁结婚，无孕产史。

家族史：父母健在，均体健，否认有家族遗传倾向疾病和遗传性疾病。

体格检查：体温 36.4℃，脉搏 78次/min，呼吸 20次/min，血压 125/75mmHg。身高161cm，体重75kg，腰围89cm，臀围99cm。发育正常，精神尚可，面部可见痤疮，上唇可见胡须。双侧乳房发育正常，无挤压溢乳。其余检查未见异常。

妇科检查：外阴（-），阴毛分布呈男性型，阴道畅。宫颈光，子宫前位，正常大小，质中。双附件未及明显增厚、无压痛及肿物。

【辅助检查】

（1）生化检查：

1）性激素水平：

FSH 7mIU/ml，LH 11.7mIU/ml，E2 70.5pg/ml，PRL 10.8ng/ml，T 2.08ng/ml，hCG＜0.1mIU/ml。

2）空腹血糖：

5.1mmol/L。

（2）超声检查：

双侧卵巢均匀性增大，左卵巢36mm×24mm×19mm，右卵巢38mm×20mm×17mm，双侧卵巢2～9mm窦卵泡数均≥12个，未见优势卵泡。包膜回声增强，轮廓较光滑。

【问题1】

根据以上病例资料及初步检查，该患者最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

该患者最可能的诊断为多囊卵巢综合征。

诊断依据包括患者月经不规律，5～7d或3～5个月，体格检查发现有高雄激素的临床表现，实验室检查T明显升高。超声检查双侧卵巢体积≥10cm3，双侧卵巢内有直径2～9mm的无回声的卵泡数≥12个，未见优势卵泡。

应该与其他可能引起高性激素血症的疾病和其他引起排卵障碍的疾病相鉴别。

【问题2】

除性激素外，还需要进行哪些实验室检查？目的是什么？

除性激素外，还需要进行甲状腺功能、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）和胰岛素释放实验。用以评估患者的甲状腺功能和是否存在胰岛素抵抗。

（程歆琦 任建枝 王 昀）