大便门

陈世暄祖母谭，口干，咳嗽，大便燥结。

方用生地　熟地　枳壳　甘草　银花　黄连　火麻仁　酒军　郁李仁　大苁蓉，水煎服。

外用真荸荠粉九钱、真白蜜七钱拌匀。

另用淮山三钱　归身三钱　大枣三个，煎滚汤调服。

僧碧松，患肚腹鼓胀［1］，两便不利，大便黑坚，业经两月医治无功。

师曰：鼓胀者中气虚败也，小便涩者土湿木陷也，大便坚黑者水旺土衰也。久而不痊，粗工未解何病，妄用归、地、硝、黄以滑肠寒胃，而土益湿则水淫，水益旺则木郁，所以既塞传送之路，复阻疏泄之令也。日后夜剧乃阴盛阳衰之候，实阳衰阴极之证也。老年羸体，积日过久，殊非易治。

姑拟用桂枝　白芍　甘草　茯苓　泽泻　半夏　麻仁　肉苁蓉　砂仁　军姜，虚弱加洋参，水煎服，服后半时可用真荸荠粉调真蜜服。

外用土茯苓　龟板　茵陈　军姜共研末，炒热新布包好熨腹上，外用手炉烘之。

【注释】

［1］鼓胀：即臌胀，又称单腹蛊、臌、蜘蛛蛊，为临床常见病，多因肝病日久，肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、臌、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗较为困难。

【讨论】

1.陈世暄祖母谭案，因肺与大肠相表里，肺主宣发肃降功能异常，肺气不通，则腑气亦不通，大便则干结难解，燥与热合津液受损，大便干结益甚，故治疗以滋阴清热、润肠通便为主，方中采用生地黄、熟地黄滋阴，金银花、黄连清热，枳壳理气，大黄、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉泻下通便，津液得布，大便得通，则咳嗽、口干自解。另外用真荸荠粉、真白蜜拌匀，当是做成栓剂塞肛门用。患者年龄较大，体虚不耐攻伐，故用怀山、归身、大枣煎滚汤调服，以补益气血固护正气。

2.僧碧松案，为真虚假实证，患者患臌胀多时，正气亏虚，且经2个月治疗无效，当是医者见大便秘结以为实证，滥用攻下药，正气亏虚益甚，气虚推动调控无力，二便不利，水液输布运行不利则见臌胀。水不利则治吐，故治采用培土制水之法，以健脾利水为主，佐以润肠通便，方用五苓散加减，方中以桂枝、甘草、茯苓、泽泻以健脾利水，寒水者当以温药和之，用生姜、半夏苦温燥湿利水，脾为湿困，当以砂仁醒脾开胃化湿，火麻仁、肉苁蓉以润肠通便。患者病程日久气阴皆有耗损，故加西洋参益气养阴，固护正气。服后半小时用荸荠粉调真蜂蜜内服以加强通便之功。外用土茯苓、龟甲、茵陈、军姜共研末，炒热，新布包好熨腹上，外用手炉烘之，加强利水消肿之功。