五、生理性起搏与无导线起搏展望

近些年，起搏器植入需求逐年增加。对于传统心室单腔起搏器，其争议长期存在：①传统心室单腔起搏与心房收缩失同步，可造成血流动力学异常，进而诱发心衰和房颤；②目前尚无明确证据表明右室间隔部、流出道及左室间隔部起搏可改善左室收缩功能较好患者的预后，故而心室起搏具体位置一直以来是各国医务工作者研究的焦点。

Deshmukh等率先于2000年报道永久希氏束起搏治疗房室传导阻滞，推开了希氏束起搏的大门。现在希氏束起搏基本上已被各国医生所接受和掌握，最新报道显示希氏束起搏成功率已逾九成，其手术时间及手术放射时间已与传统右室单腔起搏相近。现在希氏束起搏主要应用范围也越发广泛，心室起搏加房室结消融目前主要用于药物控制不良的房颤患者，但右室起搏可导致血流动力学异常，所以近些年有学者提出用希氏束起搏结合房室结消融治疗代替传统房室结消融加右室单腔起搏；对于高度房室传导阻滞的患者，希氏束起搏成功率85%左右，大于传统右室单腔起搏；对于无反应（占30%～40%）及CRT治疗失败（占5%～9%）的患者，希氏束起搏可明显缩窄QRS波宽度，也可使心功能得以改善，并且有研究显示希氏束起搏对CRT手术失败者有较高成功率。

近些年随希氏束起搏逐渐推广，其不足之处也逐渐得到重视：希氏束起搏的起搏阈值较高，有些患者随着随访年限延长，其希氏束起搏阈值增加，这导致希氏束起搏的电池寿命较CRT短；希氏束宽约2mm，不易寻找及到达；植入电极时易损坏希氏束；在希氏束起搏治疗LBBB的心衰患者时，只有一半患者QRS波会缩窄。针对以上问题，El-Sherif率先提出左束支区域起搏概念。并在近两年成为研究之热点，我国在该领域积累了丰富经验，全国各地多个中心均已开展该项技术，并贡献了许多重要证据与方法。左束支区域起搏优点主要有可使QRS波明显缩窄，相较希氏束起搏更低和更稳定的起搏阈值，更加远离易损部位，更易寻找起搏位点。但左束支区域起搏作为近些年新兴技术，其短期、长期安全性、有效性尚待研究，且主要并发症尚不明确，左束支区域起搏植入标准及具体植入部位均有争议。

对于传统单腔双腔起搏器，导线及静脉通路与起搏器植入成功率以及安全性密切相关，随着高度微型化集成电路等的飞速发展，无导线起搏器应运而生。其主要分为单组件无导线起搏器和多组件无导线起搏器，单组件无导线起搏器主要用于替代传统心室单腔起搏器，多组件无导线起搏器主要分为心内膜植入电极部分及皮下可传输能量的电池盒（主要传输方式包括超声波、放射线及磁场）。无导线起搏器应用前景广泛，在理想情况下可避免如导线脱位、导线断裂、血栓形成、心脏穿孔、三尖瓣反流、导线相关感染、导线拔除等困扰。目前更有相关学者将无导线心内膜起搏作为CRT治疗的一部分，用于无法植入传统心外膜电极或对传统CRT无反应的患者，但其临床治疗的安全性和有效性也需要进一步的长期随访评价。