七、INOCA的管理

INOCA的管理应以患者为中心，并且应注重多学科的管理。不幸的是，关于改善冠状动脉微循环障碍的治疗的研究在设计和方法上都是小规模的，而且目前还没有基于证据的冠状动脉微循环障碍治疗方法。所以需要精心设计的临床研究指导冠状动脉微循环障碍的治疗。

1.生活因素

在所有因冠状动脉粥样硬化和内皮功能障碍而确诊的INOCA患者中，有必要针对生活方式因素提供针对性的咨询，以去除危险因素，减少症状，改善生活质量和预后。执业护士、营养专家、心理学家、运动理疗师、运动医学等均可提供行为干预的方法。生活方式的改善方法与其他心血管疾病的预防指南和冠心病的预防策略相似。抗炎、素食或地中海饮食等饮食方法改善冠状动脉血管功能障碍的能力是未知的。然而，对肥胖应该进行良好的控制。缓解压力十分重要，因其可能对年轻的患者群体的工作能力产生重要影响。

2.风险因素管理

传统的心血管疾病危险因素高血压、血脂异常、吸烟和糖尿病都可能导致冠状动脉微循环障碍、血管痉挛以及微循环结构重塑。严格控制血压的主要治疗目标是防止微血管病变的进展，减少心绞痛症状发作的频率和强度。最佳（联合）血压药物的选择取决于心绞痛症状的主要原因。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物可提高冠状动脉微循环障碍的CFR，并且ACEI/ARB（血管紧张素受体阻滞剂）类药物可与钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂合用。他汀类药物对非阻塞性冠心病患者有益，并且它们的抗炎作用对CFR降低和血管痉挛的患者也有益。

3.抗心绞痛药物

INOCA患者心绞痛症状的治疗比较困难，因为患者是一个异质性的群体，而且缺乏随机试验。标准的抗缺血药物治疗结果往往令人失望。不同患者短效硝酸盐的疗效可能不同，并且常常需要反复使用。长效硝酸盐常常是无效的，患者耐受性差，并且可能由于窃血效应加重微血管性心绞痛患者的症状。乙酰胆碱试验证实的心外膜或微血管痉挛的患者，钙拮抗剂应被视为一线治疗。对于严重血管痉挛性心绞痛的患者，可能需要给予高剂量钙拮抗剂（地尔硫䓬，200mg/次，2次/d），甚至是非二氢吡啶类（如地尔硫䓬）与二氢吡啶钙拮抗剂（如氨氯地平）的联合用药。在微血管性心绞痛和降低的CFR和/或增加的IMR（反映小动脉重塑）的患者，可使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和ACEI类药物。ACEI类药物已被证明可以改善微血管性心绞痛患者和女性冠状动脉微循环障碍合并频发心绞痛患者的最大心肌血流量。在CorMicA试验中，考虑到冠状动脉检测的测量结果，采用分层的药物治疗可以改善6个月和1年时无阻塞性冠心病患者的心绞痛症状和生活质量。

在无阻塞性冠心病的围绝经期妇女中，低剂量α、β受体阻滞剂或选择性β受体阻滞剂（奈比洛尔、比索洛尔）和钙拮抗剂（地尔硫䓬）的联合治疗方案可以非常有效地减轻心绞痛症状，因为雌激素的丢失通常会导致自主神经功能紊乱和运动时心率迅速上升。

尼可地尔是一种通过硝酸盐和钾离子通道激活作用的血管扩张剂，尽管不良反应经常被报道，可能是一种有效的替代品。一线治疗也可与雷诺嗪联合使用，雷诺嗪是一种抗心绞痛药物，通过减少钠和钙超载，改善心肌细胞松弛和心室顺应性。在微血管性心绞痛患者中，雷诺嗪的多种有益作用已经发表，并证明了在低CFR患者中的益处。一些有持续性心绞痛症状的患者可能从伊伐布雷定中受益，它可以在休息和运动时降低心率，而不会影响左心室收缩力。然而，伊伐布雷定在微循环性心绞痛中的疗效研究较少，并存在争议。Rho激酶抑制剂降低血管壁的收缩性，目前正在研究降低冠状动脉血管反应性。低剂量三环类抗抑郁药如丙米嗪，可能有助于减轻症状的强度。然而，需要注意的是目前并没有INOCA患者的针对性药物。因此，我们推荐2019年更新的《2019 ESC慢性冠脉综合征的诊断和管理指南》（以下简称CCS指南）中目前规定的抗心绞痛药物，该指南为抗心绞痛药物治疗提供了一个分层策略。这些患者的症状不能被其他治疗心绞痛的药物充分控制，或者不能耐受。当这些患者的症状不能被充分控制，或者不能耐受药物时，CCS指南还推荐曲美他嗪作为CCS患者的二线药物。在大约25%的患者中，这些治疗方案对改善症状无效。增强型体外反搏可能仅用于对传统抗心绞痛药物（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐等）以及雷诺嗪、曲美他嗪和伊夫拉定等新的干预措施无效的INOCA患者的辅助治疗的二线治疗（表3）。

表3　INOCA的药物治疗

续表