六、诊 断

1.心肌缺血的非侵入性检查

即使在没有心外膜冠状动脉狭窄的情况下，冠状动脉微循环的功能或结构异常也会导致心肌灌注受损和心肌缺血。评估缺血常用的无创手段依赖于左心室灌注区区域差别和/或心外膜灌注区的室壁运动情况（如心肌单光子发射计算机体层摄影或多巴酚丁胺负荷超声心动图）。在冠状动脉微循环障碍缺血影响整个左心室的这种情况时这种技术便失去意义。目前，还没有一种技术可以直接观察人体冠状动脉微循环情况。因此，对冠状动脉微循环的评估依赖于对反映其功能状态的参数，如心肌血流量和CFR。

CFR是以在各种血管活性药物作用下的最大血流与静息血流的比率表示的。CFR是心外膜大动脉和冠状动脉微循环的综合测量指标，但一旦排除了心外膜动脉的严重阻塞性疾病，降低的CFR预示着冠状动脉微循环障碍。计算CFR所需的最大血流量通常是通过静脉注射非内皮依赖性血管扩张剂如腺苷等药物来实现的。

对于冠状动脉计算机体层成像血管造影（CTA）无阻塞性冠心病和/或功能测试无区域性可逆性缺血的患者，冠状动脉微循环障碍或血管痉挛性心绞痛可能是其症状的原因，对于心肌缺血症状频繁的患者，应考虑通过非侵入性和侵入性技术进一步检测。非内皮依赖性的功能障碍可应用非侵入性检查方法检测，然而乙酰胆碱试验只能通过侵入性方法检测。因此，INOCA全面诊断需要侵入性检查。

2.导管室侵入性诊断方法

2019年ESC慢性冠脉综合征指南建议对持续存在症状但冠状动脉造影正常或未影响血流的中度狭窄的患者应当进行导丝为基础的CFR测定和微循环阻力测定（Ⅱa类推荐）。对怀疑血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑应用冠状动脉乙酰胆碱试验评估是否存在冠状动脉微循环痉挛（Ⅱb类推荐），对考虑冠状动脉微循环障碍的患者，应行冠状动脉乙酰胆碱试验以区分是内皮依赖性还是非内皮依赖性。

侵入性测试可提供冠状动脉血管功能障碍的信息，包括血管扩张受损或血管痉挛和/或结构问题，即小血管阻力增加。相关的分型包括：①微血管性心绞痛；②血管痉挛性心绞痛；③微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛共存；④非心源性胸痛；⑤非血流限制性冠心病，如弥漫性动脉粥样硬化，目测狭窄严重程度＜50%的病变（表2）。INOCA患者应进行侵入性的CFR和微血管阻力检查以进一步评估。

表2　INOCA的分型及诊断标准

续表

注：FFR：血流储备分数；CFR：冠状动脉血流储备；IMR：微循环阻力指数；HMR：充血性微血管阻力指数。

3.有创性功能学冠状动脉造影

有创性功能学冠状动脉造影（functional coronary angiography，FCA）是一种组合技术，包括应用诊断导丝直接有创性测量冠状动脉血管舒缩功能和药物反应性试验。

（1）侵入性诊断导丝：

CFR定义为冠状动脉最大血流与静息血流的比值，可应用热稀释法或多普勒流速评估。最新的双重感应导丝内嵌温度——压力感受器，能直接感受冠状动脉内温度的变化，并获取静息和最大充血状态下的冠状动脉内热稀释曲线，应用血流平均传导时间替代冠状动脉流量速度来计算CFR，截断值一般取2。而应用多普勒导丝同样可测量CFR。将多普勒导丝送入冠状动脉血管病变远端，支架测量静息和最大充血状态下冠状动脉内血流速度，即可计算出CFR，截断值一般为2.5或稍低。

微循环阻力指数（index of microvascular resistance，IMR）是冠状动脉微循环功能的评价指标，测量需要应用温度/压力导丝获得冠状动脉内热稀释曲线和最大充血状态下冠状动脉内压力。IMR定义为在微循环最大充血状态下，同步测量的远端冠状动脉内压力与冠状动脉内弹丸注射生理盐水的平均转运时间的乘积，与CFR不同，IMR并不受心外膜动脉、心率、静息血管张力等条件影响，具有很好的重复性。增高的IMR（≥25）表示微循环功能障碍。

（2）侵入性药物激发试验：

药物激发试验最成熟的方法是冠状动脉内乙酰胆碱激发试验。2019 ESC慢性冠脉综合征临床指南推荐应用乙酰胆碱激发试验诊断微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛。

该共识推荐应当应用侵入性的技术，如冠状动脉造影术和介入诊断手段包括诊断导丝、压力和流量测定、冠状动脉药物激发试验来区分血管痉挛性心绞痛、微血管性心绞痛和非心源性疼痛。