第二节　气胸

胸腔内积气称为气胸（pneumothorax）。气胸的形成多是由于气管、支气管、肺组织破裂和/或因胸壁伤口穿破胸膜所致。

（一）闭合性气胸

【病因】

多来源于钝性伤所致肺破裂，也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入，随即创口闭合，胸腔与外界隔绝，胸膜腔内压低于大气压。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小不漏气，气胸状态稳定，不再进展。根据胸腔内积气量和肺萎陷程度可分为小量、中量和大量气胸。小量气胸是指肺萎陷在30%以内，中量气胸肺萎陷在30%~50%，而大量气胸肺萎陷在50%以上。

【临床表现】

根据胸腔内积气量和速度及肺萎陷程度，轻症者可无症状，严重者可有明显呼吸困难。体检可见伤侧胸廓饱满，呼吸活动降低，气管向健侧移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减低或消失。胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸腔积气，纵隔向健侧移位，有时伴有少量胸腔积液（图2-2-1）。

【治疗】

胸膜腔积气量少，肺萎陷在10%以下时无须特殊处理。一般胸内积气在2周内可自行吸收。肺萎陷在10%~30%，临床上出现胸痛、胸闷、气促等症状，须行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术。

（二）开放性气胸

【病因】

外界空气可以经胸壁伤口随呼吸自由进出胸膜腔，患侧胸腔负压消失，使胸膜腔内压几乎等于大气压。空气出入量与胸壁伤口大小关系密切。伤口面积较大者，超过气管横截面积时，经创口出入空气多，患侧肺大部分萎缩，丧失呼吸功能。伤口面积较小者，患侧肺部分萎缩，呼吸时患侧肺仍可有一定的气体交换功能。由于健侧胸膜腔仍为负压，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。吸气时，健侧胸膜腔负压升高；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动（mediastinal flutter）。纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，引起循环障碍。纵隔扑动可刺激纵隔和肺门神经丛，引起或加重胸膜肺休克。胸壁开放性伤口越大，所引起的呼吸和循环功能紊乱越严重。当创口很大时，如不及时封闭，常迅速导致患儿死亡。

【临床表现】

开放性气胸患儿常在伤后迅速出现明显呼吸困难、烦躁不安、口周发绀，甚至休克。胸壁可见明显的伤口与胸腔相通，随呼吸发出吸吮样声音。气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸壁X线片可见患侧胸腔大量积气、肺萎陷，纵隔移向健侧；并可了解有无并发损伤和胸腔内异物。

【治疗】

1.开放性气胸急救要点

将开放性气胸变为闭合性气胸，用无菌敷料在患儿呼气末覆盖并包扎伤口。迅速转送医院，转运途中应警惕张力性气胸的发生。

2.进一步处理

包括输血、补液、给氧和保持呼吸道通畅、纠正休克。待患儿全身情况改善后，应尽早在气管插管麻醉下行清创术和放置胸腔闭式引流。加强呼吸道护理，翻身、拍背、雾化、吸痰。给予抗生素预防感染。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，应尽早剖胸探查处理。

（三）张力性气胸

【病因】

张力性气胸为胸壁、肺、支气管、气管和/或食管的伤口呈单向活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，导致胸膜腔压力高于大气压，且胸膜腔内压不断增加，形成张力性气胸，又称为高压性气胸。患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，使健侧肺也受压，导致严重呼吸功能不全和低氧血症。同时纵隔移位使心脏大血管扭曲，腔静脉回流障碍甚或休克。由于胸内高压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或胸壁裂口处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或颈、胸、面部的皮下气肿。张力性气胸是最危重的可迅速致死的气胸类型。

【临床表现】

患儿临床表现为极度呼吸困难、烦躁不安、意识障碍、大汗淋漓、发绀、脉搏细弱、血压下降。气管、纵隔明显向健侧移位。同时会有患侧胸廓饱满，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失。颈、胸和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音。胸部X线检查可显示胸膜腔大量积气、肺萎陷、膈肌下陷，纵隔向健侧偏移，纵隔和皮下气肿。

【治疗】

张力性气胸患儿病情危重，急救时可使用粗针头紧急穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置，可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋或乳胶手套，使胸内高压气体易于排出。进一步处理应安置闭式胸腔引流，注意纠治休克。纵隔气肿和皮下气肿一般不需要处理，在胸腔排气减压后多可停止发展，以后自行吸收。胸腔引流管待漏气停止24小时后，复查X线胸片证实肺已充分复张时可拔出。持续漏气肺难以膨胀时，应怀疑有严重肺裂伤或支气管断裂，或有食管破裂时，应考虑开胸探查手术。

【诊断】

根据典型症状及体征临床诊断不难，再结合X线检查即可明确诊断。新生儿气胸有时诊断困难，用透光法可查出患侧透光度增加以协助诊断。

【鉴别诊断】

肺大疱：起病缓慢，病程较长；而气胸常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线凹面朝向侧胸壁；而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。

【小结】

小容积的气胸，肺萎陷在10%以下，无须特殊处理，一般经过1~2周即可自行吸收。大容积的气胸可吸纯氧1~2小时，胸膜腔及血液的氧梯度差增大，有利于气胸吸收。肺萎陷在10%~30%，临床上出现胸痛、胸闷、气促等症状时，应行胸腔穿刺抽气急救，必要时采用胸腔闭式引流。对于张力性气胸如果一般闭式引流仍不能奏效，则可施行胸腔连续吸引法引流。当有支气管胸膜瘘存在时，如保守治疗失败，可采用手术治疗。如复发性气胸，行胸腔镜治疗是有效而实用的方法。

参考文献

1.Seger N，Soll R.Animal derived surfacetant extract for treatment of respiratory distress syndrome.Cochrane Database Syst Rev， 2009， 15（2）：CD007836.

2.Soll R，Ozek E.Multiple versus single does of exogenous surfactant for the prevention or treatment of neonatal respiratory distress syndrome.Cochrane Database Syst Rev，2009，21（1）：CD00141.