- 小儿心胸外科疾病诊疗规范
- 中华医学会小儿外科学分会编著
- 1807字
- 2022-04-24 10:35:01
第一节 肋骨骨折
【概述】
肋骨骨折(rib fracture)是暴力直接作用于肋骨使其向内弯曲折断,或是前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。
【解剖特点】
胸第1~3肋骨粗短,且有锁骨、肩胛骨保护,不易发生骨折;第4~7肋骨长而薄,最易折断;第8~10肋前端肋软骨组成肋弓,有弹性缓冲,第11~12肋前端游离,活动度大,均不易骨折。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化,出现反常呼吸运动,称连枷胸。儿童胸廓弹性好,肋骨骨折发生相对较少,或仅发生青枝骨折,即使较强暴力作用胸廓,胸廓剧烈变形,仍有可能不出现肋骨骨折,但会造成胸腔内脏器的损伤,如心挫伤、肺挫伤、气管及支气管损伤等。
【骨折类型】
1.闭合性骨折
单纯性肋骨骨折、多根多处肋骨骨折。
2.开放性骨折
【临床表现】
肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛,深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅,咳嗽无力,呼吸道分泌物增多。胸壁可有畸形,局部明显压痛,甚至产生骨摩擦音。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织,产生血胸、气胸。连枷胸的反常呼吸运动可使肺受压,影响肺通气。将双手相对的放置于非疼痛部位,挤压胸廓引起病变部位剧痛,为胸廓挤压试验阳性。胸壁软组织挫伤时试验为阴性。
【诊断】
1.病史
如有胸部外伤史。
2.体格检查
胸壁有局部疼痛和压痛,胸廓挤压试验阳性。如果压痛点可及摩擦音,诊断可明确,如果胸壁出现反常呼吸运动,说明有多根多处肋骨骨折。
3.影像学检查
胸部X线可明确诊断肋骨骨折(图2-1-1),但对于肋软骨骨折、青枝骨折、肋骨骨折重叠或无错位时,则难以发现。CT和MRI检查可帮助了解有无并发胸腹脏器损伤,以及损伤的部位和严重程度。
图2-1-1 肋骨骨折X线检查
A.右侧肋骨骨折;B.左侧肋骨骨折
【鉴别诊断】
无移位性骨折是误诊的主要原因,肋骨的结构比较单薄,缺乏对比,无移位的骨折线比较细微,容易误诊,当伴有其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在,如发生肺挫伤合并液气胸、心脏损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜增厚时易造成误诊。
临床上肋骨骨折还需与肺内结节状病变进行鉴别:肋骨骨折在愈合过程中,在骨折两端形成膨胀状骨痂,类似结节状肺内病变。应做 CT检查,其分辨率高,骨小梁通过骨折缝清晰可见。
【治疗原则与方案】
肋骨骨折处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。鼓励患儿咳嗽排痰,叩背要谨慎,早期下床活动可减少呼吸系统并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度及范围不同而异。
1.闭合性肋骨骨折
(1)单纯性肋骨骨折:
可口服或肌内注射镇痛药。肋间神经阻滞和痛点封闭有较好的镇痛效果。
1)痛点封闭:在胸壁明显压痛点处用0.5%或1%普鲁卡因5~10ml局部注射至肋骨骨折部位和周围止痛,可同时对多个痛点封闭。
2)肋间神经封闭:用于多根肋骨骨折疼痛剧者。用0.5%普鲁卡因10ml注射在骨折肋骨的下缘,包括其上下各1根肋骨。封闭部位可在椎旁肋骨角、腋后线、腋前线或胸骨旁。
3)半环式胸部胶布固定:该法有稳定骨折和缓解疼痛的功效。但胸壁胶布固定后可使肺通气功能降低,易出现肺部并发症。其适应证为单纯性肋骨骨折、中下胸部的肋骨骨折。多发性肋骨骨折伴反常呼吸或胶布过敏者禁忌用此法。方法:用5~7cm宽的胶布数条,在呼吸状态下由后向前、自下而上将胶布叠瓦式粘贴于胸壁,相互重叠2~3cm,两端均需超过前后正中线3cm。固定范围包括骨折肋骨上下各2根肋骨。固定时间约2周。
(2)多根多处肋骨骨折:
胸壁软化可致连枷胸,反常呼吸明显。需在伤侧胸壁放置牵引支架,在体表用布巾钳或导入不锈钢丝,抓持住游离段肋骨,并固定在牵引支架上。消除胸壁反常呼吸运动。
具备其他手术适应证而需要开胸手术时,可在肋骨两断端分别钻孔,贯穿不锈钢丝固定肋骨断端。
2.开放性肋骨骨折
应争取在6~8小时内彻底清创胸部创口,妥善处理骨折端,用不锈钢丝或肋骨固定器固定肋骨断端,缝合伤口。如骨折端刺破胸膜,须行胸腔闭式引流术。
【小结】
肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多,可口服或肌内注射镇痛剂和镇静剂;应用自控止痛泵;行肋间神经阻滞和痛点封闭;也可选用活血化瘀药物,如中药接骨散治疗,对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛、加速骨折愈合有良好效果。应积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动,有助于减少呼吸系统并发症。固定胸廓的方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。
参考文献
1.Nirula R,Diaz JJ,Trunkey DD,et al.Rib facture repair:indications,technical issues,and directions.World J Sueg,2009,33(6):14-22.
2.Kaneko K.Thoracoscopic surgery.Kyohu Geka,2009,62(8):718-722.