第二节 开展高风险医疗活动强化风险防范义务

第14条 开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动，医疗机构应当提前预备应对方案，主动防范突发风险。

一、条文理解

（一）条文含义

1.结果避免义务与过于自信过失

医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的注意义务包括结果预见义务与结果避免义务。疾病本身以及医疗行为本身，均可能造成对患者的风险。因此应对一切可能发生的风险加以认识与重视，并采取防止或回避的对策，否则患者将可能受到医疗损害。结果预见义务，是指医务人员应预见到自己的行为存在的风险，具体而言，包括具备基本的医学理论、医学知识、医学技能、符合当时的医疗水平、预见可能的医疗风险、诊疗方案的合理选择等。结果避免义务，是指医务人员应对诊疗行为中可能存在的风险采取防止或回避措施，具体而言，包括对风险行为的舍弃或加强注意、采取安全措施。结果避免义务是建立在对结果正确预见的基础上的。由于疏忽大意未履行结果预见义务，便不会采取相应的结果避免措施。

如果医疗机构及其医务人员未履行相应的注意义务，则构成医疗过错。关于过错，分为“客观标准说”和“主观标准说”。“客观标准说”，即不强调医疗机构要存在故意或过失的主观过错，而是强调以“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”这一客观标准作为判断过错的尺度，具体而言，对于过错应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定；“主观标准说”，即强调分析和洞察医务人员对结果发生的主观过错，包括疏忽大意与过于自信的医疗过失。疏忽大意过失，是指行为人应当预见到自己的行为可能发生损害结果，因疏忽大意没有预见，以致发生损害结果的心理态度。过于自信过失，是指行为人预见到自己的行为可能发生损害结果，但轻信能够避免，以致发生损害结果的心理态度。

因此，在开展手术、特殊检查、特殊治疗等具有较高医疗风险的诊疗活动时，医疗机构及其医务人员应预见到可能存在的医疗风险，并应采取防止或回避措施来避免风险的发生。

2.医疗安全风险防范

根据《医疗质量管理办法》，医疗安全风险防范分为被动防范和主动防范。

被动防范，是指医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗，做好医疗质量保障。

主动防范，是指医疗机构及其医务人员应完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标，加强不良事件上报管理，针对较高医疗风险的个案主动采用术前谈话见证、利用保险分担风险、重大手术上报、医疗风险预警等形式来防范医疗风险。

（二）关键词

1.较高医疗风险

较高医疗风险，是相对于前项条款中“一定危险性”而差异化说明的，代表着相对更高的医疗风险，也意味着相比之下对应对方案和主动防范提出了更高的要求。

常见的较高医疗风险包括以下几种情形：（1）手术分级管理中规定的第四级手术（难度大，过程复杂，风险大）；（2）手术风险评估分级≥NNIS-2级、患者高龄（超70岁）、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；（3）各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；（4）可能导致毁容或致残的手术；（5）无主患者、有潜在医疗纠纷隐患或已经发生医疗纠纷的患者、紧急手术无人签署知情同意书的情况；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳台同胞或特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人等；（7）外院医师首次来本院参加手术者，异地行医必须按照《执业医师法》 《医师外出会诊管理暂行规定》等相关规定执行；（8）新开展的手术，临床试验、研究性手术；（9）器官切除及大器官移植。

2.主动防范

主动防范，是相对于非针对性的、普适性的、原则性的“被动防范”而言的，指医疗机构及其医务人员针对较高医疗风险的个案，所采取的针对性的、特异性的、灵活的主动防范措施，主要包括采用术前谈话见证、利用保险分担风险、重大手术上报、多学科会诊或病例讨论、医疗风险评估与预警等形式来防范医疗风险。

3.突发风险

突发风险，是指突然发生的医疗风险，泛指健康照护过程中引起的不良结果或伤害。从性质上，可分为错误（error）、偏差（bias）与意外（accident）；从结果上，可分为死亡、残疾、一般损害；从管理上，可分为警讯事件、差错事件、临界差错事件和隐患事件。

医疗安全风险防范工作，其目标便是消除人为错误，并且将偏差与意外降低至最低。

（三）意义

医疗安全风险防范，包括常规性防范与针对性防范。常规性防范是以依法依规执业为基础，严格落实诊疗常规与实践指南，以诊疗行为的一致性、标准性、规范性、同质化为着眼点的防范措施，带有被动性。针对性防范是以病例个案为基础，采取特异性、综合性、多部门、多维度措施，以期达到防范风险的目的，带有主动性。

针对性的主动防范，体现的是医疗机构及其医务人员的风险管理意识，以及早期干预、事前防范、风险前移的风险管理模式。因其特异性、复杂性风险防范措施，要求更高的管理成本，在人力、时间、精力、经济等诸多方面都需要较大成本，因此不适于普遍使用，仅作为针对高风险医疗活动的风险防范措施使用。

二、实务操作及要求

（一）实操要求

针对高风险医疗活动的风险防范，通常依靠手术风险评估、重大手术上报、术前全科讨论与多学科会诊、术前谈话见证、利用保险分担风险、医疗风险预警等措施来落实执行。

1.手术风险评估

为减少手术失误，世界卫生组织（WHO）2008年病人安全行动的主题是“安全手术 拯救生命”，在全球推行严格规范外科手术各阶段的标准，并推出了一份外科手术安全指南，希望以此推动各国提高手术安全，避免每年成千上万人因手术后的并发症而死亡。2009年，中国医院协会在卫生部医政司指导下，根据多年来开展医疗质量与安全工作评价的实践经验，参考世界卫生组织（WHO）相关资料，组织专家认真讨论提出“手术安全核查表与手术风险评估表”，作为落实重点工作“病人安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。

所有手术均应进行手术风险评估。医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。在国际医疗质量指标体系中，按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS-0级、NNIS-1级、NNIS-2级和NNIS-3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。

术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知并请患者签字。

手术风险评估分级≥NNIS-2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务管理部门审批同意后方可手术。

患者入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不具有良好预期的，应及时与患方及家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

评估内容包括如下三个方面。

（1）手术切口清洁程度

手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类。

I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍

II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口

IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级（ASA分级）。

P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者

（3）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：“手术在标准时间内完成组”，“手术超过标准时间完成组”。

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。

2.重大手术上报

重大手术的范围参见前文中对“较高医疗风险”的定义范围。

所有重大手术，必须由科主任组织科室人员进行术前讨论，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括：分析病情、风险评估、术前准备、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生情况并拟定出具体的抢救措施。术前讨论记录在科室“术前讨论记录本”中并存入病历归档。记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。

重大手术相关上报备案流程为：

（1）择期重大手术：主治医师填写上报资料→科主任审批→医院医务管理部门备案。

（2）由外院医师来院执行的手术：需在重大手术备案前完成邀请院外会诊的流程。

（3）新开展的手术：需在重大手术备案前依照医院《新技术、新项目准入管理制度》完成新技术、新项目的审批。

（4）临床试验、研究性手术：需在重大手术备案前通过医院伦理委员会审议。

（5）急诊重大手术：科室内部紧急术前讨论后，主治医师或科主任电话报备医务管理部门，必要时医务管理部门报告院级领导（医务管理部门将报告的时间、内容记录在案），科室于术后24小时内补办书面手续。

3.术前全科讨论与多学科会诊

除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。高风险医疗活动至少应进行全科讨论。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。当患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关多学科的会诊。

多学科会诊由主治医师填写联合会诊邀请单，由科室负责人核签后，上报医院医务管理部门。原则上，为避免多学科会诊被滥用，充分发挥多学科会诊效果，保障多学科会诊质量，多学科会诊应以科室内部病例讨论为前提。临床科室经内部病例讨论后认为需要多学科协助会诊时，方可申请。

术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历。

4.术前谈话见证

术前谈话见证包括医院行政部门参与的见证、律师见证以及公证处公证。

医院行政部门参与的见证，是指由医院医务处、医患办、法务部等相关部门人员参与术前谈话见证。当开展高风险医疗活动时，临床科室可申请行政部门参与并见证术前谈话。谈话过程中，行政部门人员可对谈话进行录音、录像与文字记录留证，并可从行政管理、法律法规角度对术前谈话进行强调说明。此种见证不收取费用。

律师见证，根据《律师见证业务工作细则》的规定，是指律师应客户的申请，根据见证律师本人亲身所见，以律师事务所的名义依法对具体的法律事实或法律行为的真实性、合法性进行证明的一种活动。律师见证是一种较为特殊的证明，因律师具备一定的法律专业知识，所以由其见证的法律事实与法律行为比一般人证明的客观事实，在法律上更为可信。以律师事务所的名义进行见证，其效力虽低于公证文书，但是略高于普通人的证人证言。

公证处公证，根据《中华人民共和国公证法》，是指公证机关根据医患双方的申请，为划清医疗风险与责任，避免不必要的医患纠纷，依照法定程序，针对法律行为、事件或有法律意义的文书，证明其真实性、合法性和可行性的一种非诉讼活动。严格意义上来说，公证处公证是一种当事人自愿申请的公证行为。只要公证的手术内容与形式不违反法律、行政法规以及公序良俗，公证书所证明的内容符合法律、法规或政策的规定，程序合法，则公证行为具有法律效力。公证的核心内容是医师履行说明告知义务情况以及患者及其家属的知情同意权，术前告知公证书一般可以记录以下五方面信息：证明医方是否履行告知义务；履行告知义务的内容以及是否充分；是否充分保障了患者知情权；是否属于患者或其家属的真实意思表示；约定的免责事由是否有效。公证程序复杂、费用较高，需要花费一定的人力、物力、财力，而且在一定程度上还需要相应的时间，有可能不利于患者的及时手术治疗。

以上三种形式的区别在于参与见证的第三方不同且成本不同。但其作用均是对术前知情告知过程的一种强化，在法律上仅能起到增强证据证明效力的作用，使医方的告知说明义务的履行得到进一步确认，增加患方知情同意的仪式感，合理降低期望值。当然，术前告知见证也能从侧面加强医务人员对手术方案与手术风险的重视程度，有利于谨慎操作，降低手术并发症发生率。

5.利用保险分担风险

医疗活动是有风险性的。医疗不良后果中，部分是源于医疗机构及其医务人员的过错，但仍有部分医疗不良后果的发生与医务人员过错无关，是基于技术局限、医疗风险特性、患者个体差异等难以预料和防范的医疗意外。为了分担以上两种风险，根据《条例》第7条，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险（详见本书第十一章“医疗损害赔偿保险分担机制”）。

6.医疗风险预警

医疗风险预警是指对医疗活动中可能出现的各种不安全事件或者医疗风险进行监测、汇总、分析、预报，并提出相应的防范措施。目标是实现医疗风险管理的规范化、系统化和科学化，使医疗风险转换、减轻、避免和易于患者接受。

医疗风险预警的实施进程分为风险识别、风险估测和风险评价三个阶段。

风险识别是对潜在的各种风险进行系统的归纳和全面的分析，掌握其特征和性质，确定风险类别，分析引发风险的主要因素及风险可能造成的严重后果，这个阶段是对风险进行定性分析的基础工作。例如：通过对运行病历网络实时监控、门急诊、病房现场检查、出院归档前病历的集中检查等多种检查形式，对病历书写是否及时、准确和规范，以及病情诊断是否明确、治疗是否有效等内涵质量进行检查，发现问题及时通知科室整改，在此阶段将潜在医疗风险消除。

风险估测是通过收集大量资料进行研究，运用概率论和数理统计等工具，估计和预测风险发生的概率和损失幅度，这个阶段工作是对风险分析的定量化，使整个风险管理建立在科学的基础上。如对外科重点监控手术和围手术期环节，做到没有明确诊断的不做、没有患者签字的不做、没有术前讨论的不做、没有术前充分准备的不做。

风险评价是根据专家判断的安全指标，来确定风险是否需要处理和处理的程度。

医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。

一级医疗风险警示：未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果；在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

二级医疗风险警示：超过24小时未完成住院病历、各种侵入性操作术后记录，超过8小时未完成首次病程记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；一年内，被二次一级医疗风险警示。

三级医疗风险警示：经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；一年内，二次被二级医疗风险警示。

根据医疗风险警示制度，针对不同级别的医疗风险警示，应采取加强医患沟通、加强知情同意签字、加强病情观察查房巡视、加强医疗意外急救准备工作、加强法律援助与社会工作服务等措施。

（二）注意事项

1.手术同意书不具有免责效力

签署手术同意书的目的是获得患者的知情同意，阻却侵害性医疗行为的违法性，共同分担医疗行为的风险。手术同意书具有合同或协议的某些特点，因此有时也被称为“手术协议书”。然而，许多医疗机构的手术同意书中会有“如出现以上并发症之风险，由患者自行承担”、“医院概不负责”或“医院不承担任何责任”、“患者已对上述内容表示理解”等表述形式[15]，试图通过患者对医疗风险的知情同意来减免其责任。这种做法是不正确的，与告知说明义务的本意相违背[16]。

根据《侵权责任法》第60条规定，患者有损害，限于当时的医疗水平难以诊疗的，医疗机构不承担赔偿责任；《事故条例》第33条规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，以及在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果的，不属于医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。由此可见，法律上仅对发生医疗意外而免除医疗机构责任，而并非所有并发症。

在当时的医疗水平下，对于可预见且可预防的并发症，却未能预见并告知说明或未能采取预防措施并避免其发生的，则可认为医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。因此，在手术同意书中，即使医务人员告知说明了相关手术并发症，患者知情理解并书面签字，但由于医务人员未尽到合理的注意义务，未采取或未规范采取预防措施，导致并发症发生的，医疗机构应为其过失造成医疗损害而承担赔偿责任。

因此，知情同意书仅为医务人员是否依法履行告知说明义务的证明，不具有免责效力。而且，医务人员是否充分恰当地履行了告知说明义务，还要审查知情同意书记载的内容及其他相关证据。

2.术前谈话见证也不能免责

医疗损害赔偿有一般免责事由和特殊免责事由之分，一般免责事由是指《侵权责任法》第三章“不承担责任或减轻责任的规定”中的不可抗力、紧急避险、受害人故意、第三人侵权等事由，适用于所有侵权行为。而医疗损害赔偿的特殊免责事由则是基于《侵权责任法》第七章第60条的规定，即“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务（3）限于当时的医疗水平难以诊疗”。

由此可见，法定免责事由中并无术前谈话见证的相关规定。并且，术前谈话见证也不属于当事人约定的免责事由。见证仅仅是一种证明行为，不产生免责的效力。术前谈话见证的对象——知情同意书也不完全具有免责效力。手术知情同意书中关于造成他人人身损害的免责约定条款无效，术前谈话见证在法律上仅能起到增强证据证明效力的作用，而不是见证后的手术就可以免责，没有经过见证的手术知情同意书本身也具有证明效力。因此，公证或见证书仅仅表明医方履行了有关事项的告知义务。对于手术等医疗行为是否具有过错，依据术前谈话见证本身是无法判断和证明的，还是需要人民法院根据全案证据材料，法律、行政法规、规章和诊疗护理规范进行常规综合判断，或委托医疗技术鉴定或司法鉴定进行辅助判断。

三、存在问题与建议

（一）条文中的问题

本条款重点指出高风险医疗活动应开展风险防范。高风险医疗活动的界定标准，一方面是以患者为中心进行的综合风险评估（如前文定义），另一方面是以医疗活动为中心进行的分级管理，如第四级手术。

但我国卫生部办公厅于2012年曾发布《医疗机构手术分级管理办法（试行）》。其中明确规定，医疗机构实行手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。手术分级管理目录由卫生部另行制定。但卫生部仅发布过一次《手术分级目录（征求意见稿）》，至今未发布任何正式版本的《手术分级目录》，导致医疗机构实际落实缺乏相关政策依据。以北京市与江苏省为例，两省市均在2010年发布了本地区的《手术分级标准目录》，但时间上早于卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，缺乏最新的修订版本，致使医疗机构在实际工作中仍然缺乏有效的分级划分依据。

（二）实施中的问题

1.主动防范措施的滥用

主动防范与被动防范相结合，是高风险医疗活动风险防范的主要手段。尤其是主动防范，针对性的防范措施更加有利于医疗纠纷的预防。但任何防范措施的实施均应以适度为原则。

鉴于主动防范措施较高的成本，如果过度使用，不仅增加了医患双方无效时间、经济成本的投入，也影响医疗机构正常医疗活动的开展。在当前医患关系下，医务人员为了加强医疗纠纷防范，充分履行结果预见和结果避免义务，实际工作中可能会存在过度使用主动防范措施的情况。例如过度申请多学科会诊、强制患者购买手术意外险、强制患者术前谈话律师见证等。

2.医患双方对高风险医疗活动的认知差异

医疗活动的风险评估，是医疗机构及其医务人员的评估结果，但有时存在患方对评估结果不认同的情况。针对医务人员的高风险医疗活动，存在患者因缺乏足够的认知，认为医务人员是故意危言耸听、夸大其词来放大医疗风险、刺激患者恐惧的情形，认为医方建议患者申请律师见证、购买手术意外险是过度消费、有利可图。

（三）对策与建议

1.制定相关政策，明确手术分级标准目录

卫生行政部门应通过正式文件明确《手术分级标准目录》，以便于各家医院参考执行。《手术分级标准目录》的明确，不仅有利于医务人员分级授权落实手术分级管理，还有利于手术风险评估与主动防范，且有利于医疗机构医疗质量管理与医疗水平评价。

2.定期对主动防范案例进行分析总结

医疗风险的主动防范措施由于需要较高的人力、时间、经济等成本，故不能作为常规措施使用，仅用于高风险医疗活动。而实际工作中，主动防范措施的滥用不仅增加了医患双方的成本，还影响了正常医疗秩序。因此，医疗机构应当对采取主动防范措施的高风险医疗活动案例进行定期分析总结，分析必要性、有效性、投入产出比等，并将分析结果总结与反馈，不断完善主动防范措施的方式方法，促进其合理使用。

3.加强高风险医疗活动前的病情宣教

患方对疾病及医疗活动的高风险进行认知，是共同采取防范措施的前提基础。如果没有共同的认知，则患方极易将防范措施认为是医院过度夸大医疗风险而采取不配合的态度。因此，这便需要医务人员加强医患沟通，充分做好病情告知说明，使患者理解并知情，实现对疾病的共同认知，并在此基础上共同实施疾病的防范措施。

四、案例分析

【案例4-2】不构成医疗事故医院仍承担责任的案件

原告罗某某，因左髋部疼痛4年加重8月，于2009年10月25日入被告医院住院治疗。体查：脊柱向右侧弯畸形，左上肢肌力Ⅱ级，右下肢呈屈曲、外旋、内收畸形，左下肢呈屈曲、内收、外旋畸形，左髋活动受限，“4”字征（＋），行X片示：“左股骨头坏死”。既往有“小儿麻痹症”史，诊断为：1.左股骨头坏死；2.小儿麻痹症后遗症。

2009年11月1日行“左全髋关节置换术”，术后予以抗炎、换药等对症处理。2009年11月13日出院后，原告感髋部疼痛，活动受限，于2009年12月12日再次入被告医院住院治疗。行X片示：“左髋关节周围骨膜反应”，诊断为：左髋关节置换术后并感染。予以抗感染、消炎止痛、中药外敷、皮肤牵引等处理，但原告诉效果仍不明显，于2010年1月20日出院。

原告认为被告作为一级医院不具备开展人工髋关节置换手术的条件，其手术医生及相关医务人员不具备从事全髋关节置换术的资质，被告为原告罗某某施以“全髋关节置换术”的医疗处置行为违反了相关规定，构成非法行医。

被告认为在为原告医疗过程中没有违反我国的医疗法律制度和医疗操作规范，故而不属于医疗事故，不承担任何责任。

1.某市医学会医疗事故技术鉴定意见

关于“人工髋关节置换术”资质问题：医方提供了上级卫生行政部门许可该院行“人工髋关节置换术”的有关批复复印件，未违反《医疗机构管理条例》等有关规定。虽然术者未在《手术记录》中签字，存在病历书写缺陷，但从法院提供病历资料中的“麻醉记录单”及“手术记录单”来看，术者为“胡某某”主任医师，具有做此类手术的资质。

患者术后出现疼痛，考虑为低毒感染，系关节置换术后的并发症，术前医方的“手术谈话记录”中已向患者告知，在现有的医疗条件下是难以完全避免的。

患方提及医方邀请外院专家会诊手续问题：如会诊手续不全，医方则违反了相关规定（医方鉴定会现场仅提供了“邀请函”），但与患者损害后果无因果关系。

综上所述，此医疗事件不属于医疗事故。

2.某司法鉴定中心鉴定意见

认为医方的医疗行为存在如下不足：本例患者手术由外院教授主刀，但术前讨论记录无术者签名，无依据证明医方术前请术者进行了会诊及参与了术前讨论，以致影响术者术前对患者病情的了解，患者既有左股骨颈陈旧性骨折致股骨头坏死，同时存在小儿麻痹后遗症，右侧髋关节也有畸形，髋臼扁平，右髋关节呈半脱位改变，病情较为复杂，不排除术前对患者手术难度和预后估计不足。

由于医方医疗资质较低，当时开展同类型有难度的手术的条件和技术力量有限，术者完成手术后由医方单独进行术后处理有难度，对术后康复有影响。

医方存在的上述不足与患者现存损害后果，即左髋关节活动功能障碍存在一定的因果关系，但关联程度较弱，医疗过错参与度拟为20%。

判决

法院认为，某市医学会虽认定本案不构成医疗事故，但不代表被告不具有医疗过错，被告是否具有医疗过错应以某司法鉴定中心的鉴定意见为准。

法院最终判决湖南省某医院赔偿罗某某医疗费等各项物质损失43612.63元，精神抚慰金5000元，合计48612.63元。

评析

根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。根据《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范（2009年版）》，人工髋关节置换术属四级手术，因此并不适于在一级医院开展。

医疗技术的开展不仅需要术者本人的医疗技术水平，更加需要医疗机构整体的手术团队及围手术期管理水平，包括麻醉、重症监护、术后康复、内科支持、配套辅助科室设备等。因此，患者的最终手术效果并非单独邀请一名外院专家便能够妥善解决的。

本案例中，虽邀请外院专家手术，但专家在术前术后均疏于对患者病情的充分掌握与随访，致使在整体注意义务履行上存在过失。对于该一级医院而言，该手术操作无疑疏于高风险医疗活动，但该医疗机构及其医务人员对患者病情难度评估不足，并未采取相应的风险防范措施，缺乏充分的术前讨论评估和术前准备，缺乏围手术期的严格管理，缺乏术后康复的充分支持。该过错与患者最终的损害结果之间存在一定的因果关系。

从该案例中，应当汲取的经验教训是，医疗技术的开展应与医疗机构的整体医疗实力发展相适应，在开展新技术、新项目之前，充分评估医疗技术的可行性、风险性，充分评估医务人员技术能力，充分评估医疗技术配套设施条件，时刻以患者安全、医疗安全为中心，考量业务发展，切忌过于注重技术革新而蛮干冒进，忽略安全。