第三节 药物性角结膜病变
药物性角结膜病变是指患者滴用各种抗生素、抗病毒药、修复上皮药、润滑眼部药后，临床症状却不见好转，反而加重，同时患者所表现出的眼红和眼部刺激感并不能由单纯的眼部原有疾患如炎症、过敏反应、干眼症、沙眼等常见引起外眼刺激的原因来解释，药物毒性机制可能是导致这些临床现象的根本原因。
【病因病理】 1.西医病因病理
药物直接引起的化学反应或其分解产物或其中的防腐剂，同时部分药物引起的免疫反应和药物沉积均可引起眼表细胞结构和功能的损伤，导致或加重角结膜炎。引起药物性角结膜病变的常见药物有：
（1）抗病毒药：
如碘苷、阿糖腺苷和三氟胸苷等，用药后可出现点状角膜病变、角膜上皮水肿、角膜上皮糜烂和假树枝状角膜病变，过度使用会引起持续的上皮缺损或溃疡，致使病情持续不愈或恶化。
（2）抗青光眼药物：
如毛果芸香碱、噻吗洛尔等，常引起眼部刺激感，还可以引起点状角膜炎、角膜上皮糜烂，甚至假树枝状角膜病变，此外噻吗洛尔还可以导致角膜知觉减退和泪液分泌量减少；严重者引起瘢痕性类天疱疮。
（3）抗菌药物：
如氨基糖苷类抗生素，此类药物中以妥布霉素最为常用且眼部刺激性最小，但应用后仍可能出现结膜充血、水肿。磺胺类易产生过敏反应，严重者可引起史-约综合征，导致眼表广泛损害、上皮角化、睑球粘连等。
（4）局麻药：
多有明显的刺激性，点药时有眼部刺痛，且由于点药后感觉减退、瞬目减少，角膜上皮出现干燥的混浊斑；反复使用或滥用局麻药可产生一系列严重的角膜损伤，角膜上皮缺损多呈圆形，缺损区边缘的上皮比较隆起，基质也可出现水肿和浸润，浸润可呈环形，可因此被误诊为棘阿米巴角膜炎，严重者可出现角膜溶解。
（5）防腐剂：
几乎所有的点眼剂中均含有安全浓度的防腐剂，有些药物中可能含有抗氧化剂，它们一般都有较好的耐受性，但长期频繁使用对角结膜上皮有一定的毒性，可导致结膜充血、干眼、点状角膜上皮病变、滤泡性结膜炎，有些防腐剂还可出现局部过敏反应，导致过敏性结膜炎。
2.中医病因病机
本病多因外邪侵犯，隐伏肺经，化燥伤津，加之久病耗伤津液，正气亏虚，目失濡养所致。
【临床表现】
药物毒性反应轻者表现为结膜充血，尤以下方睑球结膜充血明显，刺激感，角膜上皮粗糙、弥漫点染，严重者可出现药物性瘢痕性类天疱疮、角膜溃疡。
1.点状角膜病变
点状角膜病变是最常见的药物性角膜病变，根据用药的种类、时间和病变程度不一，抗菌药物、睫状肌麻痹剂、抗青光眼药物、局麻药及防腐剂均可导致角膜上皮的点状病变，一般整个角膜呈弥漫性小点状上皮病变，严重者还可导致上皮缺损者。
2.滤泡性结膜炎
许多药物均可引起滤泡性结膜炎，其发生被认为是药物的毒性反应所致，患者不伴有眼痒、结膜嗜酸细胞增多和眼睑皮炎，故不支持过敏因素。滤泡多发生在睑结膜，且下睑较上睑更为明显，有时球结膜也可出现滤泡，提示病情更为严重，滤泡多位于角膜缘或半月皱襞。引起滤泡性结膜炎的常见药物有碘苷、阿糖腺苷和三氟胸苷、毛果芸香碱、庆大霉素及磺胺类等，临床停药后，滤泡性结膜炎可逐渐消失。
3.假性沙眼综合征
引起滤泡性结膜炎的药物也可引起假性沙眼综合征，表现为结膜瘢痕、角膜炎和角膜血管翳、泪小点甚至泪小管阻塞，但角膜缘没有沙眼特征性的Herbert小面。
4.药物性瘢痕性类天疱疮
许多眼部用药引起的临床综合征类似于眼部特发性瘢痕性类天疱疮。特发性瘢痕性类天疱疮是一种自身免疫性疾病，临床表现是以慢性结膜炎、结膜缩窄、睑球粘连、倒睫、角膜病变和眼表上皮角化为特征的一系列角结膜病变，有些药物可引起与之极为相似的临床征象，常见的致病药物有碘苷、三氟胸苷、毛果芸香碱、肾上腺素和噻吗洛尔。
【诊断和鉴别诊断】 1.诊断要点
目前药物性角结膜病变诊断无统一标准。一般来说，诊断主要根据病史、用药史、临床表现和微生物学检查，目前尚无特异性的实验室检查方法。
2.鉴别诊断
主要与感染性角结膜病变、过敏性角结膜疾病、特发性瘢痕性类天疱疮相鉴别。
【治疗】
正确的诊断是治疗的关键，临床上由于对该病缺乏足够的认识，将已出现的药物性角结膜病变误认为是原有角结膜疾病的延续或加重，而继续用药或加用其他药物，致使临床症状进一步加重，因此对于治疗后无改善甚至加重的眼部刺激感和局部反应，要考虑药物毒性的可能，要停用该药。如确实不能停用该药时，可换用无防腐剂包装的同类药物，消除可能的防腐剂致病因素，局部停药后可应用无防腐剂的人工泪液。如角膜损害较重者，可用自家血清或小牛血清制剂治疗。
中医辨证多为正虚邪恋证。眼表疾患在中医辨证属表，药物侵犯应属风邪侵袭，用药时间较长，风邪浸淫经久，必致卫表不固，故多为正虚邪恋之证，治以扶正祛风，方用玉屏风散加减。
【预防与调护】
充分认识眼局部用药可能造成的角结膜病变对于合理用药是非常重要的。切勿随意诊断、各种药物混杂盲目使用。
【研究进展】
近年来局部滴眼液造成的眼部损伤已经引起注意，很多药物的独立小包装也说明防腐剂的副作用，很多学者对此做相关研究。此外，何梅凤等通过计算机检索和人工检索，收集近10年国内主要医药学术期刊上报道的关于药物对眼的不良反应病例，进行统计分析，获得报道完整的有关药源性眼病文献69篇，共118例；药源性眼病与年龄、性别无关；涉及的药物有47种，临床表现复杂多样，常见的有角膜炎、结膜炎、结膜充血、视网膜病变、视神经病、青光眼等。结论示药源性眼病除了和药物本身的不良反应有关，还与长期、大量用药和眼部用药操作失误有关［何梅凤，李瑜，吴伟，等.118例药源性眼病文献分析.中国医院药学杂志，2006（7）：866-867.］。车宁等经过文献检索统计分析，发现诱发药物主要包括抗感染药物、激素和抗肿瘤药，临床表现主要有青光眼、角膜炎、巩膜炎、视网膜病变等，认为应高度重视药源性眼损害［车宁，谭玲，傅得兴.药物性眼部损伤156例中文文献分析.药物不良反应杂志，2005（3）：178-181.］。