第一节 泪液排出系统疾病
一、溢泪（泪道阻塞或狭窄）
泪道阻塞（stenosis of lacrimal passage）常发生在泪点、泪小管、泪囊与鼻泪管交界处，以及鼻泪管下口。泪道前部由于管径狭窄，位置表浅，并与结膜囊毗邻相通，容易受到炎症、外伤、药物毒性的影响而发生阻塞。而鼻泪管的下段是解剖学的狭窄段，容易受鼻腔病变的影响出现阻塞。
泪道阻塞或狭窄属于中医学“流泪症”的范畴。
【病因病理】 1.西医病因病理 （1）泪点异常：
包括泪点闭塞、阙如，或者狭窄，致使泪液不能顺利流入泪道。
（2）泪小管至鼻泪管的狭窄或阻塞：
由于先天性闭锁、炎症、肿瘤、结石、外伤、异物、药物毒性等引起的泪道结构或功能不全，导致泪液不能排出。
（3）鼻腔疾病：
容易引起鼻泪管下段阻塞。
2.中医病因病机
多为肝血不足，泪窍不密，风邪外袭而致泪出；或气血不足、肝肾两虚不能约束其液，而致冷泪常流；甚或椒疮邪毒侵及泪窍，导致窍道阻塞，泪不下渗而外溢。
【临床表现】 1.症状
主要为溢泪，迎风流泪更甚，冬天寒冷或冷风刺激时流泪加重。
2.体征
可见泪液不时溢出睑缘。长期泪液浸渍，可引起慢性刺激性结膜炎，表现为结膜充血，下睑和面颊部皮肤潮湿发红，呈湿疹样改变。患者不断揩拭眼泪，长期可致下睑外翻，加重溢泪症状。按压泪囊区，无黏液或黏液脓性分泌物自泪点流出。
由于婴儿与成人生理结构存在一定的差异，所以临床上婴儿溢泪与成人溢泪有一定差别。
（1）婴儿溢泪：
泪液排出部在胚胎发育中逐渐形成，其中鼻泪管形成最迟，常常到出生时鼻泪管下端仍有一黏膜皱襞（Hasner瓣）部分或全部遮盖鼻泪管开口，一般在出生后数月内可自行开通。鼻泪管下端发育不完全，没有完成“管道化”，或留有膜状物阻塞是婴儿溢泪的主要原因。可单眼或双眼发病，泪囊若有继发感染，可出现黏液脓性分泌物，形成新生儿泪囊炎（neonatal dacryocystitis）。
（2）成人溢泪：
多见于中年人，因功能性或器质性泪道狭窄或阻塞造成溢泪，在刮风或寒冷气候症状加重。
①功能性溢泪：
相当多的成人溢泪并无明显的泪道阻塞，泪道冲洗通畅。溢泪为功能性滞留，主要原因是眼轮匝肌松弛，泪液泵作用减弱或消失，泪液排出障碍，出现溢泪。
②器质性溢泪：
凡因泪道阻塞或狭窄引起的溢泪都属器质性溢泪。最常见原因为肿瘤或泪道中存在泪石，女性较男性更易受累。
【辅助检查】
器质性泪道阻塞或狭窄可发生在泪道的任何部位，确定阻塞部位对于治疗方案的选择十分重要。泪道阻塞或狭窄的常用检查方法有：
1.染料试验
于双眼结膜囊内滴1滴2%荧光素钠溶液，5分钟后观察和比较双眼泪膜中荧光素消遗情况，荧光素保留较多的眼可能有相对性泪道阻塞。或在滴入2%荧光素钠2分钟后，用一湿棉棒擦拭鼻道，若棉棒带绿黄色，说明泪道通畅，或没有完全性阻塞。
2.泪道冲洗术
采用钝圆针头从泪小点注入生理盐水，根据冲洗液体流向判断阻塞及其部位。通常有以下几种情况：①冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道通畅；②冲洗液完全原路返回，为该泪小管阻塞；③冲洗液从上泪点或下泪小点注入后，液体由另一泪点反流者为泪总管阻塞；④冲洗时有阻力，且冲洗液部分自泪小点返回、部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；⑤冲洗液自另一泪小点反流，同时伴有黏性或黏液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。
3.泪道探通术
诊断性泪道探通有助于证实上泪道（泪小点、泪小管、泪总管）阻塞的部位，治疗性泪道探通主要用于婴幼儿泪道阻塞。
4.X线碘油造影
用以显示泪囊大小及阻塞部位。
【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点
（1）溢泪。
（2）冲洗泪道时，泪道通畅，或通而不畅，或不通，但均无黏液从泪点溢出。
2.鉴别诊断 （1）慢性泪囊炎：
所溢之泪，多为黏液或黏液脓性，多伴有结膜充血。压迫泪囊区有黏液或黏液脓性分泌物自泪点流出。泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪点反流，同时有黏液脓性分泌物。
（2）泪小管炎：
流泪，有分泌物，眼红。压迫泪囊区有黏液或黏液脓性分泌物自泪点流出。
（3）泪道肿物：
可触及肿物。
【治疗】 1.治疗原则
本病治疗，首先要分清是功能性溢泪还是器质性溢泪。功能性溢泪，可以中医治疗为主，配合西医局部用药；器质性溢泪则以西医治疗为主，根据病因选择适宜的治疗方法。
2.全身治疗 （1）中医辨证论治 ①血虚夹风证
证候 目无赤痛，迎风流泪；可兼见面色少华，头晕目眩；舌淡苔薄，脉细。
治法 补养肝血，兼祛风邪。
方药 止泪补肝散加减：木贼10g，防风10g，夏枯草10g，当归12g，熟地黄15g，白芍15g，川芎10g，沙蒺藜10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
若流泪迎风更甚者，可加白薇、菊花、石榴皮等以祛风止泪。
②气血不足证
证候 泪下频频，泪水清冷稀薄，目无赤痛，不耐久视；兼见面色无华，神疲乏力，健忘怔忡；舌淡苔薄，脉细弱。
治法 益气养血，收摄止泪。
方药 八珍汤加减：人参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，熟地黄15g，白芍10g，当归10g，川芎10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
如迎风泪多者，加防风、白芷、菊花以祛风止泪；若遇寒泪多，畏寒肢冷者，酌加细辛、桂枝、巴戟天以温阳散寒摄泪。
③肝肾两虚证
证候 眼泪常流，拭之又生，泪液清冷稀薄；兼见头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红少苔，脉细弱。
治法 补益肝肾，固摄敛泪。
方药 左归饮加减：熟地黄15g，山药10g，枸杞10g，茯苓10g，炙甘草10g，山萸肉10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
若流泪较甚者，加五味子、防风以收敛祛风止泪；若泪液清冷者，加巴戟天、肉苁蓉、桑螵蛸以加强温补肾阳之力而助固摄止泪之功。
（2）中成药治疗：
杞菊地黄丸：口服，每次6g，每日2次。用于治疗本病肝肾两虚证。
（3）针刺治疗：
肝血不足、外感风邪证，以补法为主，可针肝俞、太冲、合谷、风池。肝肾两虚、约束无权证，以补法为主，针灸并用，可针肝俞、肾俞、涌泉、太冲。若流泪清冷者，可加艾灸神阙及同侧睛明穴温针（将针用火烧热，待温后再针）治疗。
3.局部治疗 （1）功能性溢泪：
可试用硫酸锌及肾上腺素溶液点眼，以收缩泪囊黏膜。
（2）婴儿泪道阻塞或狭窄：
大部分先天性Hasner瓣阻塞可在出生后4～6周自行开放，因此可先行局部按摩和抗生素滴眼剂点眼，鼻腔应用缓解充血的婴儿滴鼻剂等保守治疗。若不能自行痊愈，半岁以后可考虑泪道探通术。
（3）泪点狭窄、闭塞或阙如：
可用泪点扩张器扩张或泪道探针探通。
4.手术治疗 （1）睑外翻、泪点位置异常：
可于泪点下方切除一水平梭形结膜及结膜下睑板组织，结膜水平缝合后缩短，即可矫正睑外翻，使泪点复位。如患者有眼睑松弛，可同时做眼睑水平缩短术。此外也可试行电烙术，电灼泪点下方结膜，术后借助瘢痕收缩使泪点复位。
（2）泪管阻塞：
可试用泪道硅管留置治疗。泪道激光亦取得较好的治疗效果，利用脉冲YAG激光的气化效应打通阻塞部位，术后配合插管或置线，可提高疗效。对于泪总管阻塞，可采用泪小管泪囊吻合术。
（3）鼻泪管狭窄：
可行泪囊鼻腔吻合术。
【预防和调护】
1.户外工作者，可戴防护眼镜，减少风沙对泪道的刺激。
2.增强体质，或进行睛明穴按摩，有助于改善流泪症状。
3.预防泪道部位的创伤、炎症，可减少泪道阻塞。
二、慢性泪囊炎
慢性泪囊炎（chronic dacryocystitis）是一种较常见的眼病，由鼻泪管狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊内，伴发细菌感染引起。多见于中老年女性，特别是绝经期妇女。多为单侧发病。
慢性泪囊炎属于中医学“漏睛”范畴。
【病因】 1.西医病因病理
由鼻泪管下端狭窄或阻塞，致使泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染引起。常见致病菌为肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌等。沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等因素与发病有关。
2.中医病因病机
本病多因外感风热，停留泪窍，泪道不畅，积伏日久，泪液受染而变稠浊；或心有伏火，脾蕴湿热，流注经络，上攻泪窍，腐而成脓。
【临床表现】 1.症状
主要症状为溢泪。泪液多为黏液性或黏液脓性分泌物。
2.体征
检查可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹，用手指挤压泪囊区，有黏液或黏液脓性分泌物自泪点流出。泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪点反流，同时有黏液脓性分泌物。泪囊内分泌物长期引流不畅，则泪囊可逐渐增大形成泪囊黏液囊肿。
慢性泪囊炎是眼部的感染病灶，泪囊中的致病菌及脓性分泌物反流到结膜可引起结膜炎症，在角膜存在损伤的情况下，可导致角膜溃疡。因此，应高度重视慢性泪囊炎对眼球构成的潜在威胁，尤其在内眼手术前，必须首先治疗泪囊感染，避免引起眼内化脓性感染。
3.并发症
治不及时，引起感染，可并发急性泪囊炎。
【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点
（1）溢泪。所溢之泪为黏液或黏液脓性。
（2）指压泪囊区，有黏液或黏液脓性分泌物自泪点流出。
（3）泪道冲洗时，冲洗液自上、下泪点反流，同时有黏液脓性分泌物。
2.鉴别诊断 泪道阻塞或狭窄：
所溢之泪为水液性。指压泪囊区，无黏液或黏液脓性分泌物自泪点流出。
【治疗】 1.全身治疗 中医辨证论治 ①风热停留证
证候 患眼隐涩不舒，时而泪出，或自觉黏液粘睛，内眦头皮色如常，或睛明穴下方稍显隆起，按之不痛，但见有黏浊泪液自泪窍沁出；舌尖红，苔薄白，脉浮数。
治法 疏风清热。
方药 白薇丸加减：白薇10g，车前子10g，泽兰10g，桃仁10g，覆盆子10g，白芷10g，石膏10g，藁本10g，栀子10g，黄柏10g，当归10g，川芎10g，蛇床子10g，干地黄10g，茯苓10g，橘皮10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
若黏浊泪液多而稠者，可加金银花、连翘、蒲公英以助清热解毒之功。
②心脾湿热证
证候 内眦头微红潮湿，可见脓液浸渍，拭之又生，脓多且稠；按压睛明穴下方时，有脓液从泪窍沁出；小便黄赤；或可见舌红，苔黄腻，脉濡数。
治法 清心利湿。
方药 竹叶泻经汤加减：大黄10g，黄连3g，黄芩10g，栀子10g，升麻10g，竹叶10g，泽泻10g，柴胡10g，羌活10g，草决明10g，赤芍10g，茯苓10g，车前子10g，炙甘草10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
脓液多且黄稠者，可去羌活，加天花粉、漏芦、乳香、没药以加强清热排脓、祛瘀消滞的作用。
2.局部治疗
可用抗生素眼液滴眼，每日4～6次。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状。
3.手术治疗
开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键。常用术式是鼻腔泪囊吻合术，术中将泪囊通过一个骨孔与鼻腔黏膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。也可行泪道逆行插管术。近年开展的鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术，也可达到消除溢泪、根治慢性泪囊炎的目的。无法行吻合术或造口术时，高龄患者可考虑泪囊摘除术去除病灶，但术后溢泪症状依然存在。
【预防与调护】
1.及时治疗沙眼，可减少和防止本病发生。
2.对有鼻部疾病者，应及时治疗，可防止本病发生。
3.嘱患者点眼药前，先将黏液或脓液挤出，以便药达病所。
4.勿食辛辣炙煿等刺激性食物。
三、急性泪囊炎
急性泪囊炎（acute dacryocystitis），由毒力强的致病菌如金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌，或者少见的白念珠菌感染引起，多为慢性泪囊炎的急性发作，也可以无溢泪史而突然发生。新生儿泪囊炎的致病菌多为流感嗜血杆菌，如不采取快速、有效的治疗，易演变为眶蜂窝织炎。
急性泪囊炎属中医学“漏睛疮”范畴。
【病因病理】 1.西医病因病理
大多在慢性泪囊炎的基础上发生，最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌或β-溶血性链球菌。儿童患者常常为流感嗜血杆菌感染。
2.中医病因病机
本病多由心经蕴热，或素有漏睛，热毒内蕴，复感风邪，风热搏结所致；或由过嗜辛辣炙煿，心脾热毒壅盛，致气血凝滞，营卫不和，结聚成疮，热盛肉腐成脓而溃。
【临床表现】 1.症状
患眼充血、流泪，有脓性分泌物。泪囊区局部肿痛或额部胀痛。严重时可出现畏寒、发热等全身不适。
2.体征
泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，压痛明显；重者，红肿连及患侧鼻梁及颜面，甚至眼睑肿胀，结膜充血水肿。甚至可引起眶蜂窝织炎。数日后泪囊区红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。
3.并发症
急性泪囊炎常并发急性结膜炎、边缘性角膜溃疡等，若为肺炎链球菌感染，会引起匍行性角膜溃疡。若为链球菌，感染扩散至泪囊周围组织时，可导致面部丹毒；感染向后扩散可引起化脓性筛窦炎。也可扩散到眼眶而引起眶蜂窝织炎、全眼球炎，甚而进入颅内引起脑膜炎而致死亡。
【诊断与鉴别诊断】 1.诊断要点
（1）患者多有慢性泪囊炎病史。
（2）泪囊区局部红、肿、热、痛，重者可波及同侧面部。
（3）局部破溃脓出。
2.鉴别诊断
（1）内眦部外睑腺炎或皮脂腺囊肿继发感染：病变部位不在泪囊部，无溢泪。
（2）急性上筛窦炎：鼻骨表面疼痛、肿胀，红肿区可蔓延至内眦部，前额部头痛、鼻塞，患者常有发热。
【治疗】 1.治疗原则
对本病的治疗必须采取有效措施，取中西医药之长，及时控制炎症，防止并发症，待炎症稳定后考虑手术根治。
2.全身治疗 （1）西医治疗：
根据病因全身选用有效抗生素。如，头孢呋辛2.0g，静脉滴注，每日2次。
（2）中医辨证论治 ①风热上攻证
证候 患眼热泪频流，内眦部红肿疼痛，其下方隆起，可扪及肿核，疼痛拒按；头痛，或见恶寒发热；舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法 疏风清热，消肿散结。
方药 驱风散热饮子加减：连翘10g，牛蒡子10g，羌活10g，薄荷6g，大黄10g，赤芍10g，防风10g，当归尾12g，甘草5g，栀子10g，川芎10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
可于方中加白芷、浙贝母、天花粉以加强消肿散结之功。
②热毒炽盛证
证候 患处红肿焮热，核硬拒按，疼痛难忍，热泪频流，甚而红肿漫及颜面胞睑；耳前或颌下有肿核及压痛，可兼头痛身热，心烦口渴，大便燥结，小便赤涩；舌质红，苔黄燥，脉洪数。
治法 清热解毒，消瘀散结。
方药 黄连解毒汤加减：黄连10g，黄柏10g，黄芩10g，栀子10g。水煎，每日1剂，分2次温服。
可于方中加金银花、蒲公英、紫花地丁以加强清热解毒之功；若大便燥结者，可加大黄以通腑泻热；患处红肿热痛甚者，加郁金、乳香、没药以助活血散瘀，消肿止痛；欲成脓而未溃者，可加皂角刺、穿山甲、白芷以促使脓成溃破。
③正虚邪留证
证候 患处微红微肿，稍有压痛，时有反复，但不溃破；或溃后漏口难敛，脓液稀少不绝；可伴畏寒肢冷，面色苍白，神疲食少；舌淡，苔薄，脉细弱。
治法 补气养血，托里排毒。
方药 托里消毒散加减：人参10g，川芎10g，黄芪15g，当归10g，白芍10g，白芷10g，白术10g，金银花15g，连翘10g，陈皮6g，茯苓10g，桔梗10g，皂角刺10g，甘草5g。水煎，每日1剂，分2次温服。
若红痛有肿核者，可加野菊花、蒲公英、郁金以助清热消肿，活血止痛；溃后漏口不敛已久，面色苍白者，宜加玄参、天花粉、白蔹以养阴清热，生肌排脓，亦可配服十全大补丸或人参养荣丸。
3.局部治疗
早期可行局部热敷，滴抗生素眼药水。如炎症未能控制，脓肿形成，则应切开排脓，放置橡皮引流条，待伤口愈合，炎症完全消退后，按慢性泪囊炎处理。炎症期忌行泪道冲洗或泪道探通，以免炎症扩散。
【预防与调护】
1.忌食辛辣炙煿等刺激性食物。
2.本病病处危险三角区，急性发作时不可挤压患处，以免脓毒扩散。
3.有慢性泪囊炎者，应及时彻底治疗。
4.红肿热痛者，切勿采用泪道冲洗及泪道探通术。