患儿，男，11岁3个月。间断 左侧面颊麻木2周， 视物模糊2天。

重要提示（采集临床资料时需注意）

入院前2周，患儿无诱因出现左侧面颊麻木感，波及口唇、舌尖，无局部疼痛、肿胀，不伴发热、抽搐、肢体无力等，未予特殊治疗，症状持续5天后自行缓解。入院前2天，无诱因再次出现左侧脸颊麻木，部位、性质、程度同前，伴视物模糊、复视，偶诉头晕、恶心，无发热、呕吐、抽搐、尿便障碍等。否认近期明确感染、劳累等病史。

既往史：本次入院前4个月余，患儿腹泻1天后出现右侧肢体无力伴麻木，右手五指不能并拢，持物不能，无发热、抽搐、视力下降等。于我住院治疗14天，入院查体发现右下肢跛行，肌力V级，右侧手指不能完全伸展及并拢，呈屈曲状，右手握力低于左侧，右指间力差，右侧鼻唇沟变浅，鼓腮、龇牙不能完成，左侧正常。入院行头颅MRI检查（图1-2-4），提示左侧丘脑、右侧胼胝体压部、膝部、左侧颞枕交界区（视放射区）、右侧额叶、双侧脑室体部周围体部、半卵圆区深部白质内片状、类圆形长T ₁长T ₂信号。FLAIR压水呈高信号，以双侧半卵圆区分布多，部分病灶长径垂直于侧脑室。DWI相病变处可见异常略高信号。入院考虑MS首发，予甲泼尼龙冲击治疗3天后症状好转，出院后继续口服泼尼松治疗1个月后减停。

既往智力、体力发育正常，无家族遗传病史。

体温36.5℃，呼吸26次/分，脉搏90次/分，血压105/70mmHg。神志清，精神反应稍弱，闭目不喜睁眼，双眼球运动灵活，双眼右侧斜视时可见水平眼震，上视时有垂直眼震，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，余脑神经检查阴性。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射引出，双侧膝腱、跟腱反射活跃，踝阵挛左侧阳性，右侧阴性，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。左侧辨距不良，左侧轮替试验较右侧笨拙，余脑膜刺激征、浅反射正常。左侧口角以上皮肤痛觉较对侧敏感，躯干及肢体深浅感觉均正常。心、肺、腹查体无阳性体征。

（1）头颅MRI+增强（图1-2-5）：与前次相比较，原脑实质内散在多发病变部分吸收，于小脑半球、左侧脑室前角旁、右枕叶等出现新病灶，部分病变于弥散相呈高信号。增强后病变未见明显强化。

（2）脊髓MRI：未见异常信号。

（3）脑脊液检查：无色透明，常规及生化细胞数均在正常范围内；寡克隆区带（OB）阳性，髓鞘碱性蛋白（MBP）及24小时IgG合成率增高，提示中枢神经系统存在免疫反应。

（4）视觉诱发电位（VEP）：双眼P100潜伏期略延长，波幅缩短。体感诱发电位（SEP）、（脑干听觉诱发电位）BAEP、脑电图：未见特征性改变。

（5）眼科检查：双侧裸眼视力0.8，视野正常，眼底检查未见视神经萎缩。

（6）血液及脑脊液EB病毒、肠道病毒检测均为阴性。自身抗体及AQP4检测阴性。血尿代谢筛查阴性。

重要提示（辅助检查）

本患儿有两次临床发作，发作间隔4个月，临床表现为肢体无力、感觉异常、视物模糊、复视等，符合MS的时间上多发；头颅影像学两次检查提示新旧病灶共存，符合MS空间上的多发。故临床诊断儿童多发性硬化（multiple sclerosis，MS），分型为复发缓解型。

（1）多发性硬化的诊断标准-2-1 ^［1］见表1。

（2）多发性硬化根据病程进行临床分型，可分为4型 ^［2］：

1）复发缓解型（RRMS）：指多次复发，可有完全缓解或改善后留有后遗症，发作间期没有疾病进展的证据，包括临床症状、体征和EDSS评分；超过85.7%的儿童患者为RRMS，在4型中预后最为乐观。

2）原发进展型（PPMS）：指发病后病情呈连续渐进性恶化，偶尔出现一个稳定的阶段或者暂时的轻微改善，无复发缓解的特点。

重要提示（诊断）

3）继发进展型（SPMS）：开始为RRMS，然后进入缓慢进展阶段，可伴有或不伴有稳定阶段，偶尔复发或轻微改善。

4）进展复发型（PRMS）：发病后病情逐渐进展，间有明确的复发，伴或不伴有完全恢复。

在诊断MS之前需要仔细与中枢神经系统其他自身免疫性疾病、中枢神经系统感染、血管炎及肿瘤等鉴别。最主要与急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）、多相播散性脑脊髓膜炎（multiphasic disseminated encephalomyelitis MDEM）及视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）相鉴别。

ADEM是指急性或亚急性起病中枢神经系统炎性脱髓鞘首次发作，累及中枢神经系统不同部位出现多灶性临床症状，但必须存在表现为行为异常和（或）意识水平减低至嗜睡或昏迷的脑病表现。在起病3个月以内，或者在口服糖皮质激素治疗期间，或停用糖皮质激素1个月以内出现的新的症状或者原有症状的波动都被认为是ADEM首次发作的一部分。复发ADEM是指首次ADEM发作3个月以上出现与首次发作相同的神经系统症状，MRI提示受累部位与首次相同无新病灶出现。MDEM是指首次发作后3个月或者停止激素治疗1个月以上出现新的ADEM样发作，其症状、体征、MRI病灶均与首次不同 ^［3］。

本病是同时或先后累及视神经和脊髓的一种自身免疫性疾病。临床症状上其视神经炎症状较MS重。影像学表现为脊髓MRI受累节段超过3个椎体，脑部病灶多位于第三脑室周围区域（包括下丘脑和丘脑）、侧脑室周围、中脑导水管周围、第四脑室等水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）高表达的区域。辅助检查上，血自身免疫性抗体检出率高于MS，脑脊液OB阳性率较MS低，检测血AQP4抗体阳性较为特异，可帮助鉴别。

是一种与NMDA受体相关性边缘叶脑炎，表现为显著的精神症状、惊厥发作、记忆障碍、意识水平下降，伴发热，常出现低通气，血及脑脊液中可以检测到抗NMDA受体抗体而确诊。

中枢神经系统肿瘤（tumors of the central nervous system）、线粒体脑病（mitochondrial disease）、脑白质营养不良等，依据头颅MRI可以鉴别。

入院后予甲基泼尼松龙冲击治疗20mg/（kg·d）×3天，后剂量阶梯减半，并予支持治疗。第4天起，患儿病情好转，面颊部麻木症状消失，眼部症状较前缓解。住院治疗2周，患儿症状缓解，复查头颅MRI病灶较前吸收，无新出病灶。

多发性硬化急性发作时应卧床休息，减少精神紧张，避免感染、发热、过度 ^［4］疲劳等诱因。药物治疗分急性期治疗及缓解期治疗。

1.急性期首选甲泼尼龙，治疗剂量按20～30mg/（kg·d）（最大1g/d），连用3～5天，如病情较轻且患儿临床神经系统功能明显恢复，可直接停用，如病情严重或症状无明显恢复可剂量阶梯减半，每个剂量2～3天，后改泼尼松口服，剂量1～1.5mg（/kg·d），逐渐减停，总疗程不超过3～4周。不推荐激素小剂量长期应用。如大剂量甲基泼尼松龙冲击疗效欠佳，可考虑血浆置换，为1～1.5倍血浆容量，隔日1次，共5～7次。既往多应用丙种球蛋白，但多数研究显示丙种球蛋白无明显疗效，对无法应用激素者，可考虑应用丙种球蛋白，用量为2g/kg分2～5天。

2.缓解期治疗即疾病调节治疗（DMT），我国批准用于成人RRMS和CIS缓解期治疗的β-干扰素（IFN-β）有利比和倍泰龙，但均无儿童适应证。

儿童MS预后与分型相关，RRMS预后好，遗留后遗症少，其他类型预后差。

多发性硬化（MS）是一种中枢神经系统的自身免疫、慢性、炎性脱髓鞘性疾病，其临床特点为病变具有时间和（或）空间上的多发性，常有缓解和复发，可同时或相继累及大脑、小脑、脑干、脊髓和视神经而出现多种多样的临床症状。其病因及发病机制尚未阐明，多认为是遗传因素与环境因素共同作用导致的、以细胞免疫介导为主的自身免疫性疾病。儿童MS起病急，进展快，病程较短，常见症状有急性视力下降、肢体无力、共济失调、尿便障碍、感觉障碍（如麻木、瘙痒及痛觉过敏等）、抽搐及急性脑病表现等，还有一些非特异性症状，如发热、头痛、乏力等，其中感觉障碍和视觉异常易被忽视或遗漏，需要引起重视。29%的患儿首次发作为ADEM样脑病表现，需密切随访并复发头颅MRI。儿童MS的预后包括躯体残疾及神经心理，如何减少复发延缓残疾进展是缓解期治疗的目标，也是研究的重点，国内β-干扰素已经在临床中应用并取得效果。MS的预后与分型相关，复发缓解型预后良好。

附表：EDSS评分

［1］Polman CH，Reingold SC，Banwell B，et al.Diagnostic criteria for multiple sclerosis：2010 revisions to the McDonald criteria.Ann Neurol，2011，69（2）：292-302.

［2］Tenembaum S，Chitnis T，Ness J，et al.International Pediatric MS Study Group.Acute disseminated encephalomyelitis.Neurology，2007，68（Suppl）：S23-36.

［3］中华医学会神经免疫分会.中国多发性硬化诊断和治疗专家共识.中华神经科杂志，2010，43（7）：516-521.