病例12　进行性肢体无力7天，视物模糊1天——视神经脊髓炎

【病例资料】
患儿，男，8岁。 双下肢无力7天，伴 视力下降1天。

病史

入院前7天，患儿无诱因出现右侧肢体无力，跛行，无肢体麻木、疼痛、感觉障碍等，于当地医院对症活血化瘀治疗3天效果欠佳，右侧跛行进行性加重，渐波及左下肢。入院前3天，肢体无力加重，不能独走，站立不稳。入院前1天，患儿自诉视物模糊，无复视。自发病以来，患儿神志清晰，精神反应好，无尿便障碍、抽搐、语音减低、吞咽困难等。
既往史：既往智力体力发育正常。无家族遗传病史。
重要提示（采集临床资料时需注意）
◆ 病史
（1）对于急性起病肢体无力伴视力障碍患者，重点询问肢体无力的开始部位及进展情况，尿便情况，以及吞咽、语音、呼吸、精神、神志、抽搐等情况。
（2）病前感染史、疫苗接种史、毒物、药物及外伤史等。
（3）既往是否有类似病史。
◆ 体格检查
（1）生命体征（呼吸、脉搏、体温及血压）
（2）脑神经检查，重点眼睑是否下垂、眼球运动、瞳孔、及后组颅神经，了解有无球肌麻痹及呼吸肌麻痹。
（3）视力障碍注意检查视力、视野及视神经情况，需要到眼科检查。
（4）肢体运动情况、肌力、肌张力，各反射及感觉平面，脊髓病变根据运动、反射及感觉定出病变部位。
（5）注意肛门反射。
◆ 辅助检查
（1）血AQP4为本病特异性抗体，阳性率超过93%。
（2）自身抗体：40%～60%的患儿合并抗核抗体、抗SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体、甲状腺相关抗体、乙酰胆碱受体抗体等自身免疫抗体阳性，因此常规应筛查血清抗体。
（3）脊髓MRI：脊髓病灶≥3个脊髓节段。
（4）头颅MRI：NMO亦可出现颅内病灶，与典型的MS的颅内病灶不同，NMO病灶多位于第三脑室周围区域（包括下丘脑和丘脑）、侧脑室周围、中脑导水管周围、第四脑室等AQP4高表达的区域。
（5）神经眼科检查：应常规行视敏度、视野、视觉诱发电位（VEP）检查，多数VEP异常，有条件可行OCT检查了解视神经萎缩情况。

体格检查

体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏95次/分，血压100/70mmHg。神志清，精神反应可，眼睑闭合有力，眼球运动灵活，双眼外展不到位，无眼震，双眼视物40cm处不清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，余颅神经查体阴性。双上肢肌力V级，肌张力正常，双下肢肌力Ⅲ +，肌张力减低，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常引出，膝跟腱反射减弱，踝阵挛阴性，腹壁反射正常引出。脑膜刺激征阴性，双巴宾斯基征阴性，痛触觉粗查存在，无感觉平面。

辅助检查

除常规检查外，重点进行以下检查
（1）眼科检查：视力右侧0.02，左侧0.01。眼底双视乳头色淡，边界不清，网膜未见渗出，静脉充血迂曲，黄斑（-）。印象：视神经炎？
（2）脊髓MRI：C4～T2可见长T 1长T 2信号，脊髓肿胀、增粗（图1-2-2）。
（3）头颅MRI：双侧额叶及左顶叶皮层下少许点状长T2信号影，FLAIR上为高信号影。余脑实质内未见异常（图1-2-3）。
（4）视觉诱发电位（VEP）：左右均未引出P100波形。体感诱发电位（SEP）：上肢未见特征性改变，下肢左右胫神经T12～P40峰间潜伏期延长。脑干听觉诱发电位（BAEP）：未见特征性改变。
（5）脑脊液：无色透明，细胞数为2×10 6/L，蛋白、糖、氯化物均在正常范围内；寡克隆区带阴性。
（6）血水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性。
（7）血清自身抗体（ANAs、ds-DNA、ENA、抗心磷脂抗体）均为阴性。
图1-2-2　脊髓MRI
T 2脊髓内异常信号（箭头）
【诊断】

1.定位诊断

本患儿首发为肢体无力，查体发现为下运动神经元瘫痪，故考虑定位于脊髓病变（休克期），脊髓前角细胞、神经根、周围神经、神经肌肉接头处及肌肉病变均可表现为下运动神经元的弛缓性麻痹。结合辅助检查脊髓MRI提示C 4～T 2脊髓异常，故定位脊髓，由于上肢未受累，考虑病变在颈膨大以下，处于休克期。患儿出现视力下降，结合眼科检查及VEP，合并视神经受累。

2.定性诊断

视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）。

3.诊断要点

视神经脊髓炎的诊断标准（2006年修订的Wingerchuk标准 ［1］）：必要条件为视神经炎和急性脊髓炎，同时至少满足下列3条中的2条：
（1）脊髓病灶≥3个脊髓节段；
（2）脑部MRI不符合多发性硬化的诊断标准；
（3）水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性。
图1-2-3　头颅MRI
FLAIR像示左顶叶皮层下少许点状高信号影（箭头）
【鉴别诊断】
视神经脊髓炎诊断需要与其他中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病、感染、自身免疫性疾病、肿瘤等相鉴别。

1.急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）

本病指急性或亚急性起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘首次发作，累及中枢神经系统不同部位出现多灶性临床症状，但必须存在表现为行为异常和（或）意识水平减低至嗜睡或昏迷的脑病表现。二者均可侵犯脑和脊髓，但临床表现及MRI表现不同，视神经脊髓炎不会出现ADEM脑病样表现，ADEM一般不累及视神经，必要时可完善血AQP4抗体加以鉴别。

2.多发性硬化（multiple sclerosis，MS）

MS可出现视神经炎和脊髓炎的表现，但亦可出现小脑、脑干等受累的症状，症状有缓解复发的特征，颅内病灶多分布在四个典型部位：侧脑室旁、近皮层下白质、幕下和脊髓（主要累及颈髓、胸髓）。脑脊液寡克隆区带（OB）阳性率高，AQP4抗体阴性。NMO也有复发缓解的特点，但视力恢复较MS差，脊髓MRI受累节段长，一般超过3个脊髓节段，脑部MRI不符合多发性硬化的诊断标准，血AQP4抗体阳性是鉴别的关键点。

3.自身免疫性疾病（autoimmune disease）

系统性红斑狼疮、白塞病等也可合并视神经及脊髓损害，出现相应临床表现，此类疾病均有神经系统以外的表现，通过仔细询问病史、查体并完善相关抗体检测后予以鉴别。

4.感染、肿瘤等

脊髓感染及占位性病变均可出现肢体无力等临床症状，但一般不累及视神经，脊髓MRI可以鉴别。
【治疗及转归】
入院后予支持治疗，予丙种球蛋白静脉滴注，并联合甲泼尼龙冲击治疗［20mg/（kg·d）］3天，后剂量阶梯减半，逐渐过渡至口服泼尼松治疗。入院第3天起，患儿视力及肢体无力情况逐渐好转。
NMO治疗分急性期治疗与缓解期治疗 ［2，3］。①急性期治疗首选甲基泼尼松龙静脉冲击治疗，剂量20～30mg/（kg·d）（最大剂量不超过1g/d）连用3天，后改为口服泼尼松1～1.5mg/（kg·d）维持，于2～4个月内酌情渐减。每周减量1次，每次减2.5mg，依次减完后停用，总疗程是4～6个月。激素治疗无效可考虑血浆置换。静脉注射免疫球蛋白根据发病机制可能有效，但尚无研究证据。患儿如有重症呼吸肌麻痹，应使用辅助呼吸器，此外需预防褥疮、尿路感染等并发症。②缓解期治疗中，IFN-β和醋酸格拉默等用于治疗MS的一线免疫调节药物被认为无效。成人推荐口服硫唑嘌呤联用或不联用小剂量激素，或应用环磷酰胺、米托蒽醌或麦考酚酯等免疫抑制剂，在儿童中尚缺乏足够证据。
点评
视神经脊髓炎（NMO）是一种是同时或先后累及视神经和脊髓的一种自身免疫性疾病。具体病因及发病机制尚未阐明，普遍认为是体液免疫为主。根据NMO典型的临床、影像学、血清学抗体检查，诊断NMO并不困难，但还有一部分潜在免疫病理机制与NMO相近但临床受累局限，不完全符合NMO的一类疾病，被称为视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSDs） ［4］。包括：①受累部位局限的类型如长节段横贯性脊髓炎（LETM），复发性孤立性视神经炎（RION），双侧视神经炎（RION）；②在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO；③伴随有症状或无症状的脑内病灶的不典型病例；④亚洲国家的视神经脊髓型MS（OSMS）。NMO确诊后应积极治疗，其预后较MS差，神经源性呼吸衰竭是常见致死原因。本病多合并其他自身免疫性疾病，建议自身抗体作为本病的常规检查项目。

（任长红　方　方）

参考文献
［1］Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitisoptica.Neurology，2006，66：1485-1489.
［2］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础与临床.第2版.北京：人民卫生出版社，2009：915-919.
［3］胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2002：811-816.
［4］Tillema JM，McKeon A.The spectrum of neuromyelitis optica（NMO）in childhood.J Child Neurol，2012，27（11）：1437-1447.
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