- 儿科神经系统疾病病例解析
- 张建
- 2669字
- 2021-04-05 01:29:14
病例7 自幼智力体力发育落后，发现头发黄1年半——苯丙酮尿症
【病例资料】
患儿，女，1岁11个月。自幼智力体力发育落后，发现头发黄1年半。
病史
患儿9个月可独坐，1岁半可独走，现1岁11个月仅会叫“爸爸妈妈”，会说单字，不能说简单句。目前会跑，双手抓物灵活。患儿出生后5、6个月家长发现患儿头发黄，无皮疹及皮肤黄染，无恶心、呕吐、腹泻，无抽搐发生，曾按“微量元素”缺乏给予对症治疗，患儿头发黄无明显缓解。入院前7天就诊于我院门诊，查血、尿筛查示高苯丙氨酸血症，为进一步诊治收入院。
患儿精神、食欲正常，尿味较重，大便正常，睡眠可。
个人史：母孕1产1，本患儿足月自然产，出生体重3000g，否认宫内窘迫及出生后窒息史，出生后母乳喂养，体重增长大致正常，无喂养困难，按计划免疫接种，否认药物过敏史。
父母非近亲结婚，家族中无类似病史。
重要提示（采集临床资料时需注意）
◆ 病史
（1）隐匿起病，急性发作或加重？
（2）智力运动发育较同龄儿较迟缓？倒退？
（3）喂养困难？惊厥？
（4）汗液、尿液有特殊臭味？
（5）家族类似疾病史？
◆ 体格检查
（1）注意头围、与人交流及运动情况。
（2）皮肤、毛发颜色？
（3）身体气味？
（4）神经系统查体？
◆ 辅助检查
（1）血尿氨基酸、有机酸分析。
（2）血氨、血乳酸测定。
（3）四氢生物蝶呤负荷试验。
（4）尿蝶呤谱分析。
（5）头颅MRI、脑电图、神经心理检测。
体格检查
体温36.8℃，呼吸22次/分，脉搏110次/分，头围47cm，体重13kg，身长85cm。神志清晰，精神可，易激惹，有眼神交流，只会发叠音，双手抓物灵活，走路不稳，基底部略宽。体味、尿味重，皮肤较白，头发黄，心肺腹查体未见异常。肌力、肌张力正常，腱反射正常引出，病理征阴性。
辅助检查 （1）生化：
肝肾功能、电解质大致正常。
（2）视频脑电图：
正常小儿脑电图。
（3）血氨、血乳酸：
大致正常。
（4）神经心理检测：
发育商51。
（5）血串联质谱检测（血筛查）：
苯丙氨酸血症浓度15.74mg/dl（图1-1-23）。
图1-1-23 血筛查图谱
（6）尿气相色谱质谱检测（尿筛查）：
高苯丙氨酸血症（图1-1-24）。
（7）四氢生物蝶呤（BH4）负荷试验：
血苯丙氨酸浓度：服用BH4前1390µmol/L；
服用BH4后2小时1250µmol/L；
服用BH4后4小时1300µmol/L；
服用BH4后6小时1260µmol/L。
（8）尿蝶呤谱分析：
正常。
（9）头颅MRI示：
双侧基底节异常信号，考虑为代谢病（图1-1-25，图1-1-26）。
【诊断】
1.定性诊断
苯丙酮尿症（phenylketonuria，PKU）（经典型）
2.诊断要点［1］
（1）隐匿起病，智力运动发育迟缓。
图1-1-24 尿筛查图谱
图1-1-25 头颅MRI T 2 FLAIRE
箭头所指示双侧基底节区T 2 FLAIRE序列高信号
图1-1-26 头颅MRI DWI
箭头所指示双侧基底节区病变DWI序列弥散受限
（2）毛发、皮肤色泽浅，尿味重。
（3）血尿筛查均提示高苯丙氨酸血症。
（4）BH4负荷试验及尿蝶呤谱分析［2］有助于分型。BH4负荷试验是鉴别和诊断苯丙氨酸羟化酶缺乏和BH4缺乏症的快速、可靠方法。尿蝶呤谱分析鉴别各型BH4缺乏症的主要手段。尿中蝶呤总排出量增高，新蝶呤与生物蝶呤比值正常见于苯丙氨酸-4-羟化酶（PAH）缺乏的患儿，新蝶呤与生物蝶呤比值降低的见于二氢生物蝶呤还原酶（DHPR）缺乏的患儿；尿中蝶呤总排出量减少，新蝶呤与生物蝶呤比值正常见于鸟苷三磷酸环化水合酶（GTP-CH）缺乏的患儿；6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶（6-PTS）缺乏的患儿，新蝶呤排出量增高，与生物蝶呤的比值增高。
【鉴别诊断】
1.脑性瘫痪
是由于出生前到出生后一个月内各种原因所致的非进行性的脑损伤，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，可伴有智力低下、癫痫、行为异常等。但无皮肤、毛发色素减少，尿味、体味异常等表现，血尿有机酸、氨基酸分析可鉴别。
2.遗传性脑白质病
属于髓鞘发育缺陷性脑白质病，临床上以智力运动发育倒退为主要表现，头颅MRI提示有脑白质的异常信号，不同疾病在头颅MRI有不同的表现，头颅MRI能帮助确定诊断。血尿有机酸、氨基酸分析是正常的。
3.枫糖尿症
是支链氨基酸代谢障碍障碍的一种疾病，临床上主要表现为生长发育迟滞、智能障碍和多动、惊厥等神经系统症状。本病急性期可有低血糖表现。血有机酸、氨基酸分析可检测到L-别异亮氨酸。
4.染色体病
由于染色体的数目或形态、结构异常引起的疾病，临床表现智力运动发育迟缓、多发畸形等表现。应用不同染色体分析检查可以帮助诊断不同类型的染色体病。
【治疗及转归】
入院后给予低苯丙氨酸饮食，按苯丙氨酸30～50mg/（kg·d）适量供给，维持血中苯丙氨酸浓度在0.12～0.6mmol/L。半年后复诊，步态大致正常，能够讲3～5个字的句子。 ［1，3］
PKU为少数可治性遗传代谢病之一。新生儿筛查是预防PKU智力及体格发育落后的关键，通过筛查进行早期干预，避免智力落后的发生。
治疗：①病因治疗：低苯丙氨酸饮食；②BH4缺乏症患儿需长期给予BH4 1～5mg/（kg·d）、左旋多巴5～15mg/（kg·d）、5羟色氨酸5～10mg/（kg·d）、卡比多巴1～5mg/（kg·d）；③对症治疗：若出现惊厥患儿需给予对症治疗。
本病的预后取决于治疗开始的早晚和饮食控制的合理性，出生后1个月内开始治疗者，智力发育可达正常水平，IQ平均可达100。如在3～6个月开始治疗，部分患儿可能有轻度智力损害，IQ可在90分左右。未经过治疗的患儿6个月～2岁间神经系统损伤有急速进展趋势 ［4］。
点评
苯丙酮尿症（PKU）是因为苯丙氨酸代谢途径中的酶缺陷，使得苯丙氨酸不能转变成为酪氨酸，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿中大量排出。苯丙氨酸就会堆积在患病新生儿血液中并引起大脑损伤和精神发育迟缓，尤其是可以造成大脑不可逆的损伤。本病是少数可治性遗传代谢病之一，应力求早期诊断与治疗，以避免神经系统的不可逆损伤。本病包括两类遗传缺陷，一类为苯丙氨酸羟化酶活性下降或丧失，临床表现为典型PKU，另一类为苯丙氨酸羟化酶的辅酶BH4的代谢缺陷所致BH4缺乏症（异型PKU）。两者的临床表现相似，但治疗不同，因此如何分型对于治疗至关重要。PKU早发现，早治疗预后好，而晚发现，晚治疗则会造成患儿严重的智力运动发育落后，甚至死亡，给家庭和社会造成沉重的负担。但患儿在早期不出现症状，因此，必须借助实验室检测帮助早期诊断。如果在出生后7～10天就开始用低苯丙氨酸饮食治疗患病婴儿，其精神发育迟缓就可以避免。坚持治疗，患儿可以像正常儿童一样成长，预后良好。
（王 珺）
参考文献
［1］左启华.小儿神经系统疾病.第2版.北京：人民卫生出版社，2002：458-460.
［2］张知新，叶军，邱文娟，等.四氢生物蝶呤负荷试验诊断四氢生物蝶呤反应性苯丙氨酸羟化酶缺乏症的临床研究，中华儿科杂志，2005，43（5）：335-339.
［3］叶军，顾学范，张雅芬，等.769例高苯丙氨酸血症诊治和基因研究，中华儿科杂志，2002，40（4）：210-213.
［4］吴希如，林庆.小儿神经系统疾病基础与临床.第2版.北京：人民卫生出版社，2009：610-614.