三、妊娠滋养细胞疾病超声表现

（一）概述

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。组织学根据形态特征将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤等。

（二）病因

由于妊娠滋养层异常增殖所致。

（三）分类　

1.葡萄胎

【概述】

胚胎外层滋养细胞过度增殖，绒毛水肿变性。大体观病变成水泡状，似葡萄串珠，故称葡萄胎，是最常见的良性妊娠滋养叶疾病。根据有无正常绒毛及胚胎成分，分为部分性与完全性葡萄胎。大多数为完全性葡萄胎，且具有较高恶变率；少数为部分性葡萄胎，恶变率罕见。葡萄胎滋养细胞增生产生大量绒毛膜促性腺激素刺激卵巢形成黄素化囊肿。完全性葡萄胎宫内无胎儿组织发育，代之以过度增殖的妊娠滋养细胞形成的水泡状物，部分性葡萄胎胎盘滋养细胞中度增殖，水泡状病变是局灶性的，可同正常胎盘绒毛细胞相互掺杂，宫内可有发育良好或染色体异常的胎儿组织。

【临床表现】

完全性葡萄胎常有妊娠剧烈呕吐、甲状腺功能亢进、阴道出血等症状。有时可有小水泡样物排出。查体子宫大于妊娠月份。实验室检查血中HCG水平明显增高（常>1000 000U）。部分性葡萄胎由于滋养层异常增殖程度较轻，临床症状常不典型。

【超声表现】

（1）完全性葡萄胎 子宫增大，宫腔内充满大小不等的蜂窝状无回声。早期葡萄胎无典型的水泡样结构，病变可呈实性为主的中等回声，与不全流产或宫腔内血凝块回声相似。双卵巢内可见黄素囊肿。CDFI血流显像葡萄胎周围可见丰富、阻力低的血流流速曲线（图1-2-37、图1-2-38）。

（2）部分性葡萄胎 子宫大小与孕周相符或小于孕周，宫腔内可见到存活或死亡的胎儿。与宫腔大小相比，胎盘明显增大。个别局限性胎盘水泡样变性，可见到多个小圆形无回声区改变，并可见到正常胎盘组织，正常胎盘与异常胎盘间分界清楚（图1-2-39、图1-2-40）。

【鉴别诊断】

（1）不全流产 不全流产子宫小于临床孕周，宫腔内见不均匀高回声及不规则无回声，CDFI高回声内无血流信号，高回声周边组织内可探及低阻力血流流速曲线。

（2）稽留流产　部分稽留流产（类似水泡状胎块型）胎盘回声减低，呈蜂窝状回声，但稽留流产是整个胎盘回声发生变化，且稽留流产胎儿结构常变形，结构模糊不清。

（3）宫腔内血凝块 表现为宫腔内团状或块状高回声，大小差异较大，CDFI于高回声内不能探及血流信号。葡萄胎的子宫大于妊娠月份，子宫内的蜂窝状回声周围可探及低阻力血流流速曲线是鉴别诊断要点。

2.侵蚀性葡萄胎

【概述】

侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，葡萄胎组织侵蚀至子宫肌层。

【病理】

侵蚀性葡萄胎滋养细胞增生，仍有绒毛结构，可见到水泡状物，病变多局限于子宫肌层内，也可穿透子宫肌壁，侵及子宫旁组织或邻近器官与血管。小的水泡状绒毛可在肺、脑等器官内形成栓塞。

【临床表现】

侵蚀性葡萄胎多有葡萄胎病史，于病灶清除后半年内出现。患者可表现为不规则阴道出血、腹痛、盆腔包块、病变穿透子宫肌壁造成子宫破裂时可形成大出血，小的水泡状绒毛于肺、脑等器官内形成栓塞时可出现相应的临床症状。HCG是最显著的肿瘤标记物，表现在各种妊娠后持续不降，或阴性后又转阳性，呈现高滴度，HCG测定是诊断恶性滋养细胞疾病的重要方式。

【超声表现】

子宫增大，子宫腔内见蜂窝状囊性、囊实性结构，子宫肌层可见不均质回声，正常子宫肌壁变薄。CDFI显示病灶内血流信号丰富，常呈低阻力型动脉血流或高速静脉血流流速曲线。

3.绒毛膜癌

【概述】

滋养细胞恶变，失去绒毛或葡萄胎样结构，并侵蚀至子宫肌层或转移至其他器官，具有高度恶性。

【病理】

病变组织内仅见异常增生的滋养细胞，见不到绒毛组织，也没有结缔组织性间质细胞，癌灶由成团的滋养细胞、血凝块和坏死组织形成。

【临床表现】

绒癌发生在产后或流产后、葡萄胎排除半年以后出现。患者可表现为不规则阴道出血、腹痛、盆腔包块、病变穿透子宫肌壁造成子宫破裂时可形成大出血，小的水泡状绒毛于肺、脑等器官内形成栓塞时可出现相应的临床症状。HCG是最显著的肿瘤标记物，表现在各种妊娠后持续不降，或阴性后又转阳性，呈现高滴度，HCG测定是诊断恶性滋养细胞疾病的重要方式。

【超声表现】

绒毛膜癌与侵蚀性葡萄胎在声像图上难以区别。二者均表现为子宫增大，宫腔内可见不均质回声。子宫肌层回声不均，可呈局灶性实性回声，不均质回声、低回声或实性肿块内夹杂不规则囊状血管腔。病变弥漫者子宫肌层可见空洞样结构，CDFI显示病灶血流信号丰富且紊乱无序，可探及五彩混淆的高速血流信号或动静脉瘘血流流速曲线。病变严重者子宫可明显增大，结构显示不清，表现为盆腔内边界不清的肿块。此种情况需结合临床表现及血HCG水平作出综合判断。