二、异位妊娠超声表现

（一）概述

各种原因引起输卵管功能性或器质性病变，使受精卵在异常位置种植、着床发育称为异位妊娠。包括输卵管妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠、肌壁间妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及子宫残角妊娠等。输卵管妊娠占异位妊娠的95％，其中以壶腹部最多见，其次为峡部（图1-2-15）。

（二）病因

目前研究认为以下病因与异位妊娠有关：盆腔炎症、输卵管结核、子宫内膜异位、输卵管手术、盆腔手术、宫内节育器、性激素与避孕药、血吸虫病、辅助生育手术、受精卵游走、输卵管发育异常、子宫肌瘤、多次流产史等。

（三）分类

1.输卵管妊娠

【临床表现】

患者可出现以下的所有临床表现或不出现其中任一临床表现：停经史、腹痛、阴道出血、晕厥等。未破裂的输卵管妊娠无明显腹痛；流产型有腹痛但不剧烈；破裂型腹痛较剧烈，伴贫血；陈旧型输卵管妊娠不规则阴道出血时间较长，曾有剧烈腹痛，后呈持续性隐痛。阴道后穹穿刺抽出不凝固血液，有助于异位妊娠的诊断。

【超声表现】

输卵管妊娠的共同表现为子宫稍增大，宫腔内未见妊娠囊，子宫内膜呈蜕膜样反应，有时可见少量液体积聚宫腔内，声像图表现为小囊样结构，称假孕囊。应仔细观察与真孕囊加以区分。附件区显示包块，根据症状的轻重、结局分为4种类型。

（1）未破裂型　附件区可见类妊娠囊的环状高回声结构，内为无回声区，又称Donut征。在类妊娠囊的周围可显示血流流速曲线。停经6周以上未破裂型异位妊娠胚胎多存活，经阴道扫查常可以见到卵黄囊和胚胎，此期盆腔和腹腔多无液性无回声区（图1-2-16～图1-2-19）。

（2）流产型　宫旁见边界不清的不规则包块，包块内部混合稍高回声和无回声区，有时仍可见Donut征，经阴道超声可以辨认出子宫旁、卵巢外的妊娠囊，周围包绕不规则的无回声区，呈管道样走行时有助于判断输卵管妊娠，盆腔内见液性无回声区，量较少（图1-2-20、图1-2-21）。

（3）破裂型　宫旁包块较大，无明显边界，内部回声杂乱，难辨妊娠囊结构，盆、腹腔内大量液性无回声区（图1-2-22）。

（4）陈旧型　宫旁探及实性包块，包块呈不均质中等或高回声，可有少量盆腔积液。CDFI显示肿块内血流信号不丰富，仔细扫查常可在包块边缘显示1～2条血管，可记录到血流流速曲线，其表现多样，但以舒张末期出现反向血流为特征。是由于妊娠滋养细胞侵蚀局部血管形成小的假性动脉瘤所致。

【鉴别诊断 】

（1）宫内早早孕　早早孕时子宫稍增大，子宫内膜明显增厚，宫内未见明确妊娠囊，与输卵管妊娠的子宫声像表现一致，但附件区无明显包块回声，动态观察，宫内可出现妊娠囊回声。

（2）难免流产　难免流产时宫腔内孕囊变形，强回声环变薄，回声减低，与输卵管妊娠宫腔积血形成的假孕囊相似，但难免流产的孕囊内有时可见变形的卵黄囊（直径多>7mm）及无胎心搏动的胚胎，若孕囊未剥离，周边可显示低阻力的滋养层血流，且双侧附件区未见包块回声。

（3）黄体破裂　黄体破裂一般无停经史，突发腹痛。超声表现子宫未见明显增大，子宫内膜无明显增厚，宫内未见明确妊娠囊，患侧卵巢增大，部分附件区可见低回声包块，对侧卵巢正常，盆腔、腹腔可见积液。

2.宫角妊娠与间质部妊娠

【临床表现】

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角。超声检查时注意妊娠囊与子宫内膜的关系。与子宫内膜相连，为宫角妊娠；与内膜不相连为间质部妊娠。三维超声可全面立体帮助区分。区分输卵管间质部妊娠和宫角妊娠有一定难度，特别是妊娠囊较小时。超声检查显示妊娠囊位于宫角且形态正常时，应观察1～2周，若随子宫增大，突入宫腔内，则成为正常妊娠。若绒毛种植面位于输卵管开口处，妊娠囊向输卵管间质部方向生长，成为异位妊娠，会出现输卵管间质部妊娠相同的临床表现：破裂、腹腔内出血、失血性休克等。输卵管间质部肌层较厚，妊娠可维持至14～16周才发生破裂。

【超声表现】

宫体正中矢状切面难以显示妊娠囊，探头从正中矢状切面向宫角侧偏斜，可见妊娠囊声像，位置高；宫底横切面示一侧宫角较对侧宫角增大，向宫外凸出，该侧宫角内探及妊娠囊声像，子宫内膜在角部呈喇叭状，与妊娠囊相连通。但此时超声检查很难预测其转归，因此宫角妊娠应该是一个临时的诊断，必须动态观察1～2周，当妊娠囊完全突入宫腔后，可排除输卵管间质部妊娠（图1-2-23）。

超声检查二者鉴别点：①主要鉴别要点是观察妊娠囊与子宫内膜的关系，间质部妊娠囊与子宫内膜不相连续。②宫角妊娠时，宫底横切面显示偏心妊娠囊回声，其周围有完整肌壁环绕；输卵管间质部妊娠时，宫底横切面显示偏心妊娠囊回声，但周围肌壁不完整，纵切面显示宫底膨隆，妊娠囊极度靠近宫底，妊娠囊上部围绕的肌层不全或消失（图1-2-24～图1-2-26）。

3.宫颈妊娠

【临床表现】

有停经史及早孕反应，阴道流血，起初为血性分泌物或少量出血，继而出现大量阴道出血。出血多在孕5周开始，孕7～10周出血常为多量。

【超声表现】

宫颈妊娠为受精卵种植在子宫颈管内，组织学内口水平以下，并在该处生长发育。超声显示子宫颈膨大，体积等于或大于子宫体，宫颈内口闭合，宫颈和宫体呈葫芦样改变，妊娠囊附着在宫颈管内。CDFI显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层周围血流，宫颈内口闭合（图1-2-27）。早早孕时期，宫颈增大不明显，而缺乏葫芦样声像特征。

【鉴别诊断】

宫颈妊娠容易与难免流产孕囊脱落至宫颈管混淆。难免流产时宫腔内孕囊变形、下移，胚胎无胎心搏动，宫颈大小正常，宫颈内口张开，宫颈肌层无异常血流信号。

4.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠

【临床表现】

患者有剖宫产史，有停经、早孕反应及阴道流血等。临床症状与宫颈妊娠及难免流产相似，容易误诊。

【超声表现】

特征为宫腔及宫颈管内无妊娠囊，宫颈管为正常形态，内、外口紧闭，子宫峡部可向前突出，于子宫前壁下段切口部位显示妊娠囊样结构或显示不均质杂乱回声结构，该处子宫肌层变薄，分为两种类型：Ⅰ型从瘢痕妊娠处向内生长（图1-2-28～图1-2-30）；Ⅱ型是妊娠囊从瘢痕处向浆膜层、膀胱处向外生长（图1-2-31、图1-2-32）。CDFI显示局部肌层血流信号异常丰富，可显示高速低阻力的血流流速曲线，胚胎存活时可见胎心搏动的闪烁血流信号。

【鉴别诊断】

（1）难免流产　宫腔内妊娠囊变形、下移，妊娠囊位于宫腔或宫颈管内，宫颈内口可处于张开状态，妊娠囊周围肌层厚度正常，CDFI显示宫颈无异常血流信号。

（2）宫颈妊娠　宫颈膨大，宫颈管内见妊娠囊结构，宫颈内口闭合，子宫峡部不突出。

5.卵巢妊娠

【临床表现】

与输卵管妊娠表现相似，同样有停经，腹痛，阴道出血，腹腔内出血，腹部压痛、反跳痛，阴道后穹触痛等，临床上很难区分，但卵巢妊娠症状中，体征出现较早。

【超声表现】

卵巢妊娠较少见。卵巢妊娠未破裂时超声可见一侧卵巢增大，向外凸起包块，内可显示妊娠囊样环状高回声结构，内为小无回声区；同侧与对侧输卵管未见异常，要与黄体囊肿鉴别。破裂后形成混合回声包块，则与输卵管妊娠破裂难以鉴别（图1-2-33～图1-2-35）。

【鉴别诊断】

未破裂型输卵管妊娠包块位于卵巢旁。卵巢妊娠破裂后与输卵管妊娠破裂难以鉴别，但输卵管妊娠破裂后经阴道超声检查，部分卵巢未被包裹者能显示正常卵巢，卵巢妊娠则很难显示卵巢回声。

6.腹腔妊娠

【临床表现】

患者常呈贫血貌，早期妊娠时突然腹部剧痛或伴有少量阴道出血病史。如存活至足月，检查时可较清楚探查到胎儿肢体，却难以扫查到子宫轮廓，胎心搏动十分清晰。

【超声表现】

宫腔内无妊娠囊回声，或中晚孕期宫颈纵切面难以显示宫颈与宫体肌壁形成的倒喇叭口图像。早期腹腔妊娠较难定位，因为妊娠囊可以异位到腹腔内任何部位；较大孕周的腹腔妊娠囊或羊膜囊周围无光滑而较厚的低回声子宫肌壁包绕。中期妊娠后扫查胎儿与孕妇腹壁相贴近。若胎儿死亡，胎体边界不清晰；由于羊水量不足，胎盘多处粘连及部分为肠管覆盖，胎盘呈境界不清的不均质性肿块回声。

【鉴别诊断】

①早期腹腔妊娠与输卵管妊娠不易鉴别。

②残角子宫妊娠，较大孕周的残角子宫妊娠由于妊娠囊周边的低回声肌层菲薄，难以与腹腔妊娠时妊娠囊周边的腹膜、大网膜包裹鉴别，易误诊为腹腔妊娠。但残角子宫妊娠包块经多切面扫查还是能够显示其与子宫相连，腹腔妊娠包块不与子宫相连。

7.宫腔内外同时妊娠

现由于用药刺激多，宫腔内外同时妊娠机会虽小，但也应提高警惕。即使宫内看到妊娠囊，对双侧附件区也应进行仔细检查（图1-2-36）。