第二节　新生儿重症监护病房工作环境与病人安全

国外很多学者通过对成人病人的研究已证实，医院工作环境与医护人员的服务质量及病人的临床结局密切相关。良好的医疗工作环境不仅可以提高医务人员的工作满意度，也可以提高护士的留任率及改善护理质量。新生儿重症监护病房（NICU）是医院的高风险科室之一，其工作环境是医务人员为患儿提供照护活动的重要载体，NICU的工作环境与住院患儿的安全及结局息息相关。因此，更多关注NICU的工作环境，从环境空间布局设计出发，充分考虑周围环境如噪声、照明控制、流程设置、人员配置等与病人安全有关的因素，才能更好地提供照护服务，促进病人临床结局的改善，保障病人安全。本节将着重阐述NICU工作环境与患儿安全的关系。

一、NICU工作环境的概述

（一）工作环境的定义

根据国外学者Hoffart和Lake等人的定义，工作环境指的是组织机构具备的一系列具体或抽象的特征，主要涉及员工感知到的组织机构里促进或阻碍其专业实践的组织架构及其内部流程。因此，工作环境包括两个最理想的类型，物理环境和专业环境。

（二）NICU工作环境

根据工作环境的定义，NICU工作环境是指新生儿重症监护病房具备的一系列具体或抽象的特征，主要涉及医护人员感知到的NICU里促进或阻碍新生儿照护实践的组织架构及其内部流程。

NICU工作环境是新生儿专业人员传递医疗照护活动的重要载体，也包括NICU的物理环境与专业环境两种类型。

主要涉及NICU具备的一些具体特征，是NICU提供医疗服务的基本设施保障，包括：①布局，如各功能区的位置、空间相邻、是否符合医院感染预防及控制，如清污路线是否合理、房间的布局是否符合感染性患儿与非感染性疾病患儿的照护、是否配备足够的洗手设施等。②内部空间设计，如各种设施、固定装置、材料如氧源、压缩气源、负压吸引装置、电源插座、各种仪器设备如呼吸机、输液泵、蓝光治疗仪等。③室内环境，如噪声、通风与空气净化、照明、气味等。物理环境的设计是一个潜在的因素，对病人的安全将产生直接或间接的影响。

1）定义：指NICU所具备的一些抽象特征，即由专业人员之间构成的组织关系特征，这是促进NICU医疗服务活动正常开展的组织保障。实施医疗照护的专业人员主要包括医生和护士。而护士作为直接照护患儿的一线专业人员，承担了更多的照护角色，如改善患儿的健康与维持病情稳定状态，维护输液管道的完整性，帮助家属做好照护角色及向出院过渡的准备，因而，护士能从一个更独特的角度去报告与服务质量及病人安全密切相关的NICU工作环境状态。更多关注护理工作环境，将有利于促进患儿安全。

2）测量：护理工作环境属于抽象特征，对其测量应用最早的工具是由国外学者Lake于2002年编制的护理工作指标的实践环境量表（practice environment scale of the nursing work index，PES-NWI），该量表在2004年国际安全论坛会上得到一致赞同，之后在全世界范围被广泛应用。量表包括31个条目，主要从护士参与医院活动、照护质量的护理基础、护士的领导与支持、护士配置与资源充足、护士医生关系等5个维度测量护士对护理工作环境的评价等级。前两个维度是基于护士个体层面的测量，后面三个维度是基于科室整体层面的测量。

二、NICU物理环境与病人安全

（一）NICU物理环境造成的病人安全隐患

NICU的物理环境是医护人员进行医疗护理活动的主要场所，病区的设计在很大程度上会影响患儿安全，例如，NICU的病区设计缺陷将有可能导致婴儿丢失。同时，NICU的物理环境也可通过影响医护人员的满意度及留任率，从而间接影响护理质量与病人安全。物理环境、医务工作人员、病人安全之间存在的关系如图1-1所示。

病室布局是影响NICU所有方面（如病人隐私、舒适与安全、医务人员工作条件等）最重要的设计因素。而护士、医生等专业人员的工作是传递病人照护的重要活动，由许多复杂的医疗活动或任务构成，如对病人的直接护理/重要的谈话沟通/表格绘制/接入信息系统等。所以，当这些工作发生变化以后，很多医院若没有重新考虑医院及病室的物理环境设计应该随之改变，结果就会直接导致医务人员的压力增加，工作效率降低，从而影响病人安全。

常见的病室布局有放射状型、跑道型。James与Tatton-Brown等人已确认至少七种医院单元布局，包括开放式或南丁格尔式、走廊式或欧式、双工或纳菲尔德型、跑道或双走廊型、庭院型、十字型、集群型和径向型（放射状型），具体见图1-2。

1）护士工作时间的耗费：护士的很多工作时间耗费在行走之上。Bauer等人调查了16名护士的37个班次，结果发现普通病房每班次每个护士平均行走6260m，而ICU的护士平均行走8260m。Burgio等人的研究发现护士工作时间的28.9%耗费在行走，而这仅次于花费在病人护理上的时间比例（占58.9%）。

2）不同的病室布局对护士工作时间耗费的影响：国外有较多研究表明，不同的病室布局（如单走廊型或双走廊型）会影响护士总共耗费的行走时间。比如，Sturdavant的研究表明，与单走廊型的布局相比，放射状型的布局可减少护士的行走步数，即使两者在病人照护方面的时间耗费无差异。Shepley等人的研究表明与矩形病室单元相比，护士在放射状型布局的病室里行走的步数明显下降（7.9步/分VS 4.7步/分）。此外，也有研究证明通过改变病室布局而减少的行走耗费时间与病人护理时间的增加是有关联的。过多的行走时间耗费不仅会增加护士倦怠而且直接降低了护士对患儿的照护时间，从而影响护理服务质量。

国内NICU的床位设置多以大房间设计为主，每个大房间能放置多间床位；并辅以少量单间病房，用于安置需单间隔离的病人。大房间的床位设计，在一定程度上可以节约护士人力，但主要存在以下问题。

（1）增加医院感染发生率：Ulrich等人通过文献回顾发现有120个研究结果揭示医院感染与环境设计有关。空气传播与接触传播是病人通常发生医院感染的两个主要途径。文献资料报道医院的物理环境设计即通过以上两个途径影响医院感染的发生率，且有证据显示医院感染发生率低的地方都具有共同的特征，即良好的病房空气质量及单间设计病房，而不是大房间设计。

1）空气传播隔离受限：对于有空气传播的疾病，大房间的设计不利于进行空气传播隔离。

2）增加接触传染的机会：大房间的设计会增加病人与病人、病人与物体表面的接触，从而增加病人的接触感染机会；当病人出院后，大房间的整体去污处理效果不如单间病房，也相应会增加物体表面成为病原宿主的机会。此外，大房间的洗手设施设置便利性也不及单间病房，这在一定程度上也会降低医护人员的洗手依从性，增加接触感染风险。

（2）增加用药错误风险：Ulrich等人通过文献回顾发现，3篇具备严格科研设计的研究结果揭示，照明度、工作的中断或注意力分散及无充足的操作空间等3个物理环境中的重要因素，与发生药物开具及药物配送错误密切相关。大房间的病房设计允许多个病人同住一间，操作空间有限，操作也可能会被频繁打断，从而增加药物用错对象的风险。

（3）增加噪声及光线对患儿的不良影响。

噪声通常是分贝较高而且不必要的声音。NICU的噪声主要来源有两类：①NICU内的仪器、设备、人员活动等产生的噪声，如对讲机、电话、报警、床位移动、气流输送管、高频机械通气、手推车、洗手流水、人员谈话等。②环境物体表面的声音反射。环境中的墙面、地面、屋顶等表面材质硬，对噪声产生反射而非吸收作用。噪声被反射后会传播一定距离，再通过走廊传入病人房间，在更大面积内影响患儿和工作人员。噪声被反射后还可能形成回声、重叠及引起很长的混响时间。

1）影响神经系统发育：在过去的30年中，NICU的物理环境已得到较多关注。Als早在20世纪80年代的研究已提高了人们对早产儿神经系统发育状态重要性的认识以及对NICU常规工作可能导致的不良事件的关注。胎儿在孕28～30周时形成睡眠和正常的睡眠周期，这对早期的感觉发育，以及形成能对早期感觉系统发育产生支持的永久性的神经生理周期非常重要，同时，也对建立长久的记忆、学习非常重要。而许多国外学者的研究已表明，NICU物理环境中的高水平噪声、照明、气味以及在无眠的NICU环境里不能让患儿维持正常的生理节律等因素对患儿的神经系统发育发挥着潜在决定性影响作用。此外，Graven等人的相关研究也表明，NICU的背景声音如果持续超过60加权分贝（A-weighted decibels，dBA），将干扰患儿从背景噪声水平中区别语音、语言、音乐以及其他一些有意义的环境声音的能力。

2）引发临床不良事件：人类对声音的敏感度从0dBA开始，当分贝超过120～140dBA时，会产生不舒适甚至疼痛。有研究表明，过多的噪声刺激会导致早产儿产生负面的生理反应，如呼吸暂停，心率、血压、血氧饱和度的波动，长时间大量的噪声刺激还可能会增加发生听力丧失、异常的脑部和感觉发育的风险、言语障碍及情绪发展障碍。

NICU的常见照明类型有四类，包括持续的明亮照明（continuous bright light，CBL）、不规则的暗光照明（dimmed light，DL）、接近黑暗的照明（灯照强度 5～10lux）（nearly darkness，ND）以及循环照明（照明12h和关灯12h）（cycled lighting，CL）。NICU的照明对新生儿及工作人员都非常重要，它可提供以下作用：①为临床操作的可视化提供必要的照明。②影响生理节律周期。③在一定程度上为工作人员、患儿家属及来访者展示了医院的服务及先进性水平。

1）照明对胎儿的影响：胎儿在母体内时，周围环境中不同强度的光照及声音会通过子宫传导至胎儿，这种声光的刺激具有生理节律性，对胎儿生理节律周期的养成具有重要作用。

2）照明对新生儿的影响：目前国内大部分的NICU采取的照明方式为持续的明亮照明、不规则的黑暗照明或接近黑暗照明，以及这两种方式的不规律结合。虽然至今有关NICU及新生儿康复病房里面不同种类的照明方式会产生的潜在益处或风险还没被明确定量，但已有学者报道上述两种照明方式会产生的影响。①持续的明亮照明：国外学者Rivkees等人的报道表明，持续的明亮照明与患儿的压力有关，因其可造成患儿活动增加、睡眠减少及心动过缓。②不规则的黑暗照明或接近黑暗的照明：其原理主要来源于模仿子宫的照明环境，但是这种照明方式却忽略了早产儿需处于一个相对黑暗，但又富于听觉、触觉及动觉的感官刺激的环境中才能良好发展的事实。此外，让早产儿持续处于黑暗的环境中也剥夺了患儿本应该在整个胎龄成长中应获得的昼夜交替的信息。

3）照明对医疗安全的影响：早在1995年，国外学者Roseman等人发现医院里所有给药错误中的58%是发生在一年当中日照光线较少的第一个季度。

（二）NICU的物理环境设计策略

当新建或改建一个NICU病区时，应把病区的安全设计放在首位，并把NICU的房间设计作为病人整体安全项目中的一部分，以此保证新生儿的人身安全。一方面，NICU的物理环境设计应从系统长远发展的观点和目标出发，以此设置病房的功能、服务范围、空间利用、床单位空间需求、人员需求以及与病房服务任务相关的其他基本信息。另一方面，应同时考虑降低物理环境对NICU危重新生儿及早产儿的不良刺激，以减少短期内对患儿神经系统状态的影响及远期发育影响。

疗愈性环境是指一个能为健康结局或医疗照护过程提供积极影响作用的物理空间。依据环境心理学的压力学说，越脆弱的人，对周围挑战性的物理环境就更敏感。NICU中的早产儿显然是一个特别脆弱的群体。因此，设计NICU的物理环境时就应特别谨慎。同样，医务人员对于良好环境的需求也不能被忽略，因为处于医疗照护环境中的医务人员也充满压力感，不适宜的环境同样会导致医务人员身心的高消耗，从而影响病人照护，进而威胁病人安全。国际医疗质量和医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）通过对护士的调查也发现医院物理工作条件、支持与补偿是导致护士流动与倦怠的关键因素。因此，通过改善工作环境，提供支持性环境是缓解护士压力与倦怠、提高工作效率、保障病人安全的重要措施。

NICU的布局设计需从病人及医务人员层面考虑需注意的问题，主要包括以下几方面。

①减少护士护理病人时进出病房的次数。②控制台应设置在离进入患儿区域最近及可直接直视的地方，所有来访者都必须经过控制台才能进入病区。③清污路线清楚，足够的房间及洗手设施，符合医院感染预防及控制要求。

NICU不断提高的医疗技术手段增加了治疗对于物理空间的需求，而实施医疗照护工作的有效性在一定程度上受物理环境及工作空间的影响。

1）患儿床单位周围可用空间要求：White撰写的NICU设计的推荐标准中提到，每个患儿床单位的周围可用空间（除去洗手池、吊塔、通道）应至少达到11.2m²，以满足设置患儿家属在床旁的休息区域。如果是单间的病房设计，病房内应预留不小于2.4m宽的无阻碍通道，以便于紧急情况下医疗设备及人员的进出；如果是多床位的房间设计，每个床位之间应预留2.4m的空间，包括1.2m的相邻通道。国外学者Sue等人的研究也表明NICU患儿暖箱周围的平均空间需求应达到13.5m²，如果加上储物、流通功能，其平均空间需求将上升至18.46m²。国内《新生儿病室建设与管理指南2009年（试行）》也要求新生儿监护病室为了满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于3m²，床间距三个边都不小于1m。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12m²。

2）去中央化的设置：护士工作时间的28.9%花费在了行走之上，包括拿取物资、设备及找人。因此，部分医院改变了过去将物资集中存放在一独立的中央位置的设计特点，而采取去中央化的设置，即将护士站及病人所需的物资、设备放在邻近患儿病房之处，从而减少护士行走的时间，将更多的时间用于病人照护。

单个病床设计的房屋布局是大约20年前提出的设计理念。目前，随着以家庭为中心的照护理念根植人心，单间病房的设计也越来越被更多医院在新建病区时采纳。单间的病房设计最大化地满足了以家庭为中心的需求，保护了家庭隐私，提高了沟通满意度，在一定程度上也减少了医院感染的发生。

普通的谈话声音分贝水平为50～60dBA。

1）患儿区域：NICU设计推荐标准委员会于2012年修订了NICU环境暴露的噪声推荐指南，认为NICU内的患儿及家属休息区域的联合持续的背景声音不应超过45dBA，1小时的L10（L10是指噪声未超过1小时内声音总体水平10%的分贝值）不超过50dBA。此外，为避免声音对人体造成压力，Lmax（Lmax 指的是在1小时内监测到的最高音频的单个声音分贝数）不能超过65dBA。

2）工作人员及活动区域：联合持续的背景声音不应超过50dBA，1小时的L10不超过55dBA，此外，为避免声音对人体造成压力，Lmax不能超过70dBA。

1）吸音材料的应用：NICU房屋的屋顶、墙壁、地面建造时应选用吸音较好的材料，保证周围环境不产生较高的背景噪声及吸收噪声。

2）减少噪声产生的活动：如及时回应电话铃、报警；禁止在暖箱周围谈话及敲击暖箱；选择发声较小的水龙头；穿软底鞋等。

3）创造安静时间（quiet hour）：在NICU里面实施“安静时间”，即每日在治疗较少的时段保证安静1小时，在这一小时内所有医务人员减少说话、走动，避免不必要的操作等，为患儿赢得安静休息、不被打扰的时间。

①安装可调节光照强度的开关及迅速关灯的总开关。②患儿区域的照明亮度也应该可调节，达到10～600lux。③环境中的照明用光照强度不高于500lux。④每个床单元应增加独立的操作照明，光照强度不低于2000lux，且能够最优化调节，以保证未被操作的患儿不接受过高的光线刺激。此外，操作照明可设立在墙壁或暖箱上，让患儿周围的工作空间最大化，也减少可能的锐器损伤。

光线是人体感知一日昼夜交替所能依靠的最主要的环境刺激源，这种功能远不同于光线所提供的照明功能。

1）循环照明方式的选择：国外学者White撰写的NICU设计的推荐标准中提到，对于极早早产儿，暴露于光线中并没有可证实的益处。但当胎龄超过28周以后，有部分证据证明白天循环的光线照明对早产儿有潜在的益处。目前还没有统一的指南用于定义循环照明的时间及光照强度。一般采用的是12小时照明及12小时关灯。

2）循环照明的好处：国外学者Morag等人以循环照明对NICU早产及低出生体重儿的影响为研究主题做了一个Cochrane系统评价。该系统评价纳入6个研究，424名早产儿及低出生体重儿，对CL及ND进行比较。结果发现，虽然在第3个月或第6个月的体重、视网膜病的发病率方面，两者的差异无统计学意义，但在住院时间方面，CL组患儿的住院日较ND组明显缩短[（均值为-13天，95%CI（-2，-23）]，差异有统计学意义；而且有一个研究报道CL组的患儿在校正胎龄11周时的哭吵时间少于ND组[均值为-0.57h/24h，95%CI（-1.09，-0.05）]，差异也具有统计学意义。除此之外，纳入的另2项研究比较了CL与CBL的差异。其中一项研究（纳入41例早产儿）的结果表示，与CBL组患儿相比，CL组患儿在3个月校正胎龄时的体重较重，且每24小时中处于觉醒的时间相对较少，差异具有统计学意义；一项研究表明（纳入41例早产儿）机械通气时间较短[均值差-18.2d，95%CI（-31.40，-5.0）]，差异均具有统计学意义；一项研究（纳入41例早产儿）的结果表明CL组患儿达到第一次经口喂养的时间较短[均值差-6.8d，95%CI（-13.29，-0.31）]，差异具有统计学意义。

3）循环照明的实施：①白天的照明可利用人工照明及不被遮挡的窗户透光照明，同时不遮挡暖箱，以此达到200～500lux的光照强度。②夜间，窗帘需用黑暗的窗帘遮挡，调暗灯光或关掉灯光，光线照明度低于30lux。当需要强光照明操作时，用眼罩遮挡患儿的双眼。

4）NICU光照的注意事项：①光线强度可随时调节：无论是自然光线还是人工照明，其光照强度均能在需要时即可调整为高暗度。②光线的显色指数不低于80，域面积指数不低于80，不高于100，以保证医务人员能较好地识别患儿皮肤颜色，这对NICU患儿的病情观察非常重要。③每个病室应具备至少一个可接触自然光线的入口，但患儿区域也应避免自然光线或人工照明光线的直接照射（操作照明除外）。

三、NICU专业环境（护理工作环境）与病人安全

由前所述，NICU的专业环境是指由专业人员之间构成的组织关系特征。NICU中的主要专业人员包括医生和护士。而护士作为直接照护患儿的一线专业人员，是医疗照护人员中重要的组成部分，也承担了更多的照护角色。因此，本部分内容主要从护理工作环境方面阐述NICU专业环境与病人安全之间的关系。

（一）护理人力资源配置对病人安全的影响

提到护理工作环境对病人安全的影响，护理人力资源配置常常是被首要考虑的影响因素。

护士短缺是一个全球性问题，且日趋严峻，而这也将直接威胁病人安全。国际医疗质量和医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）早在2002年的报告中指出，护士的短缺已将病人的生命安全置于威胁之中。JCAHO回顾了自1996年以来的1690份病人死亡和受伤的医院报告，发现这些报告中24%的案例存在护士短缺问题。国内也有资料表示，81.5%的护理缺陷是由组织缺陷引起，而田敏等人的研究也证实，在影响病人安全的护理组织因素中，护理人力资源配置的权重占到0.361，说明护理人力资源配置是影响病人安全的重要因素。

关于成人ICU的护理人力资源配置，国外已有学者研究报道，病人安全不良事件（包括病人死亡）的发生是与护理人力资源的低配置与高工作量相关。但有关NICU护理人力资源配置对患儿安全结局影响的相关报道却较少见。国外有部分学者研究了NICU护理人力资源配置产生的影响，但大都关注的是短期结局，如人力资源配置对能达到的血氧饱和度目标的影响，对于护理人力资源配置与病人死亡结局之间的关系讨论还存在一定争议。国外学者Michael等人的系统评价纳入了7项研究，了解NICU护患比与患儿临床结局的关系。结果发现，有3项研究均指出低护患比与患儿高死亡率相关，而有1项研究的结果正好相反。但无论怎样，清楚地认识护理人力资源配置或护理工作量与患儿临床结局之间的关系，会对临床实践、组织机构及政策制定产生诸多方面的影响。

（二）护理人力资源配置比例的推荐建议

基于证据的护理人力资源配置标准有助于促进病人安全，一方面降低不良事件的发生率，另一方面降低医护人员的职业倦怠感，减少人员流失造成的护士短缺以及对病人安全的间接影响。

目前国家尚没有新生儿科护理人员配置标准的文件或指南，病房人力配置的标准主要参照的是卫生行政部门《三级儿童医院评审标准》（2011年版）的要求，即新生儿特别护理病房护士人数与病人数之比应当大于0.6∶1以上（目前存在争议，有的认为应在0.8∶1以上），NICU护患比为（1.5～1.8）∶1。但实际上不同地区、不同性质医疗机构NICU救治病人的疾病严重程度有所差异，不同时段护士工作量的分布也有所不同，上述标准只为病房的整体护士人力配置提供了参考，但对病房做具体的人力资源调配管理的指导还存在一定局限性。国外的人力资源设置有更具体的标准，如美国新生儿科NICU每班护患比均为1∶2，也就是每个护士每班只分管2个患儿，且根据科室设置及规模还配备了适当数量的助理护士、呼吸治疗师、营养师、药师、儿童医疗辅导师以及高级执业护士（advanced practice neonatal nurse，APNN）。但目前国内NICU这些岗位的人员设置还处于起步阶段，只有个别三级甲等医院有些配置如呼吸治疗师、药师及营养师，但数量都非常少。此外，美国加利福尼亚州发表的一份关于护士人力资源配置的声明也表示，根据科室的不同，护患比有所不同，儿童病房中，任何时候的护患比都应该是1∶2，产房中任何时候的护患比均为1∶2，产后病房只照顾产妇时，护患比可为1∶6。

按照原卫生部《新生儿病室建设与管理指南》（试行）要求，三级医院和妇幼保健医院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。二级医院和妇幼保健医院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格，且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任。但随着新生儿重症医学的发展以及人民群众对健康的高要求，对护理负责人的要求会更高。

新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格，掌握新生儿常见疾病的护理技能、新生儿急救操作技术和新生儿病室医院感染控制技术。但目前还没有相关指南提出，构成NICU护理人力资源配置应具备的最优化的各层次学历及专业技术职称护士所占比例，以此产生最优质的护理服务及最大化保证病人安全。

要点荟萃

（万兴丽　李小文）