第一节　新生儿出生后评估

一、初步评估

（一）初步评估内容及原则

新生儿娩出后，首先进行初步评估：是否足月，羊水是否清亮，肌张力是否良好，有无呼吸和哭声。如果答案是否定的，需要对新生儿立即进行初步复苏（详见第二节新生儿复苏）。如果答案是肯定的，经过快速的常规处理后使用系统观点进行体格检查。一般采用观察法，首先评估和记录重要症状并进行优先排序，如优先评估气道、呼吸和循环问题（气道开放困难、低血压、呼吸暂停、惊厥等），并依据对初生婴儿的危害程度及轻重缓急进行处理。

先视诊，再听诊，最后触诊。首先评估和记录重要症状，如果新生儿生命体征稳定，没有缺氧、低血糖等异常，一般从非侵入性到侵入性操作；从头到脚进行体格检查；整个检查过程中保持患儿舒适；对于早产儿来说发展性照顾很重要，尽可能减少侵入性操作。

（二）呼吸系统评估

1）安静时呼吸不费力，呼吸频率（RR）为40～60次/分。

2）正常情况下可出现周期性呼吸。

1）呼吸急促：安静状态下呼吸频率持续>60次/分，提示新生儿可能有呼吸窘迫、充血性心力衰竭、败血症、低体温或高热、低血糖或红细胞增多症等。

2）呼吸暂停：呼吸停止时间>20秒伴发绀或苍白、心动过缓（心率<100次/分）、肌张力下降等，常见于健康无器质性疾病的早产儿，25%的低出生体重儿和>80%的超低出生体重儿都可能在新生儿期发生呼吸暂停。原发性呼吸暂停也见于生产过程中有窒息史的患儿，继发性呼吸暂停常见于低血压、低血糖、低体温、高热、败血症、呼吸系统、心血管系统或神经系统疾病，生产过程中长时间窒息，孕妇使用过麻醉剂等。

3）呼吸窘迫：出现三凹征、呻吟、鼻翼扇动、呼吸不规则等。

4）不对称胸廓运动：提示有先天性膈疝、膈神经损伤、气胸以及肺部病变的可能。

1）正常情况：呼吸音清晰且双侧对称。

2）异常情况：①在胸部听到肠鸣音提示有先天性膈疝的可能。②啰音提示可能有呼吸窘迫伴肺部有痰液。③干啰音可能表明大气道阻塞。④胸部摩擦音可能表明胸腔积液或炎症。⑤喘鸣音可能表明上呼吸道部分阻塞。⑥哮鸣音可能表明呼吸窘迫。

（三）心血管系统评估

安静时心率为120～160次/分。皮肤黏膜呈粉红色，生后48小时内肢端发绀较常见（多为保暖不足引起），毛细血管再充盈时间小于3秒。

1）安静时心率持续<100次/分，常见于窒息、心肌损伤。

2）安静时心率持续>160～180次/分，常见于发热、贫血、缺氧等。

3）心律失常、阵发性室上性心动过速、心力衰竭、心房扑动或心房颤动、阵发性室速、心室扑动或心室颤动、房室传导阻滞、频发室性早搏等，常见于窒息缺氧、器质性心脏病、感染性疾病、电解质紊乱及药物因素等。

4）心音低钝、弱，可见于感染、心力衰竭、休克等。

5）毛细血管再充盈时间大于3s提示外周灌注差，脉搏减弱或消失提示休克、血栓或心排血量降低。

1）足月儿收缩压一般为50～80mmHg，舒张压一般为30～50mmHg，平均动脉压为40～60mmHg，但血压的高低需要结合新生儿的体重、日龄等因素考虑。

2）早产儿的血压与出生体重和胎龄相关。当胎龄为26～32周时，平均动脉压在数值上近似等于胎龄值；当体重<800g时，平均动脉压值可能小于胎龄值。

3）血压的大小与生后日龄、体温、婴儿的行为状态和监测袖带的尺寸相关。

1）血压降低（足月儿<50/30mmHg，早产儿<40/20mmHg）提示有休克，心力衰竭或心排血量降低。

2）高血压（足月儿：收缩压>90mmHg，舒张压>60mmHg；早产儿：收缩压>80mmHg，舒张压>50mmHg），提示可能有器质性或功能性肾脏问题。

3）（上肢血压-下肢血压）>20mmHg提示有主动脉缩窄或动脉导管未闭。

（四）腹部评估

腹部柔软、圆润、对称、无腹胀，触诊没有包块，皮肤颜色及腹部张力正常。

①腹部深紫色，先天性腹部肌肉组织缺失提示可能有神经系统功能紊乱；②舟状腹提示有先天性膈疝；③腹水提示可能与胎儿积水有关；④腹胀提示可能有胃肠道阻塞或肾脏疾病；⑤明显可见的肠型提示有消化道梗阻；⑥腹壁缺失，常见于腹裂或脐膨出；⑦肝大与心脏病或感染有关；⑧脾大与病毒感染有关。

四个象限的肠鸣音都是活跃的。

①肠鸣音消失提示肠梗阻或肠蠕动减弱；②肠鸣音亢进提示阻塞或肠蠕动过强。

（五）体温评估

①足月儿：腋温36.5～37.5℃，体表温度36～36.5℃；②早产儿：腋温36.3～36.9℃，体表温度36.2～37.2℃。

国外将体温<36.2℃视为低体温。我国关于低体温的定义为体温<35℃。低体温常伴随有呼吸暂停、心动过缓、呼吸窘迫、烦躁、低血糖、肌张力降低、血流灌注不足、胃残留量增加、体重增长不良、哭声小、吸吮差等。

体温>37.5℃为发热。伴随症状可有易激惹、昏睡、心动过速、饮入差、呼吸暂停、皮温高、皮肤潮红等。

生后2小时内，每30分钟测量一次体温直到体温稳定在正常范围。特殊情况下增加测量频率，如蓝光治疗。暖箱/辐射台的肤温传感器贴在下腹部可见处，避免置于骨突出处（详见本章第三节）。

（六）哭声评估

足月儿是有节奏的大声啼哭，早产儿是单调的较弱的哭泣。

①持续不断的、易激发的哭闹可能是母亲孕期用药或药物撤退引起；②哭声沙哑可能是因为声带麻痹；③猫叫综合征是猫叫样的哭声，可能是染色体紊乱的问题；④颅内出血的哭声为尖声且单调。

（七）皮肤评估

皮肤红润、温暖，出生24小时或48小时内可以有肢端发绀。

①中心性发绀可能有心脏病、低体温、低血糖、呼吸障碍或败血症；②皮肤颜色青灰可能有灌注不良或败血症；③黄疸说明有血型不合溶血病、肝脏疾病、母亲使用药物（如阿司匹林）或败血症等；④苍白或贫血可能伴随窒息、休克、败血症、低体温、胎胎输血或心脏病。

皮肤光滑、富有弹性且温暖，没有皮损。

①广泛性水肿，提示胎儿水肿、心力竭衰或肾衰竭；②皮肤灌注不良，提示宫内生长受限或脱水。

（八）神经系统评估

有正常的吸吮反射、觅食反射、握持反射、竖颈反射、拥抱反射、踏步反射以及巴宾斯基反射。

异常原始反射（增强或减弱）可能提示早产或神经系统方面的问题。

（九）其他评估

干预措施与婴儿出生时的胎龄、Apgar评分、出生体重等密切相关。

二、高危新生儿

通过以上初步评估即可判断初生婴儿是否为高危新生儿。所有高危儿经产房初步处理后均应立即转入新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）进行诊疗及护理。

1.高危儿定义

指早产、极低/超低出生体重儿和出生时/出生后有异常的新生儿。

2.高危儿类型

①胎龄<32周或出生体重<1500g的早产儿；②出生时1分钟Apgar评分<3分，5分钟Apgar评分<7分；③严重呼吸异常，如呼吸窘迫、呼吸节律不齐、反复呼吸暂停或呼吸衰竭者；④心率异常及低血压；⑤神志异常，如反应差、肌张力改变或惊厥；⑥体温不稳定；⑦常压给氧不能缓解的持续性发绀；⑧全身皮肤苍白及水肿；⑨有出血倾向；⑩严重畸形，如气管食管瘘、先天性膈疝等需要手术干预的患儿。

3.新生儿危重病例单项指标

根据中华医学会儿科学分会新生儿学组专家共识，凡是符合下列单项指标之一的患儿均为危重新生儿，均需立即干预并转入三级甲等医院的NICU进行诊疗护理。①需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者；②严重心律失常，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动和颤动、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）；③弥散性血管内凝血者；④反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者；⑤昏迷患儿，弹足底5次无反应；⑥体温≤30℃或>41℃；⑦硬肿面积≥70%；⑧血糖<1.1mmol/L（20mg/dl）；⑨有换血指征的高胆红素血症；⑩出生体重≤1000g。此外，对新生儿危重程度的评估还可进行综合评分。

要点荟萃

（黄　希　周定琼）