第二节　新生儿换血评估及安全管理

一、新生儿换血（exchange transfusion，ET）指征评估

（一）新生儿高胆红素血症

新生儿溶血病①产前诊断：新生儿溶血病，出生时脐血Hb<120g/L，伴有水肿，肝大、心力衰竭者。②血清胆红素值评估：早期新生儿，血清胆红素值：足月儿<24h，血清胆红素≥15mg/L（256μmol/L），或≥12mg/L（205μmol/L）光疗失败需换血，24～48h 血清胆红素≥20mg/L（342μmol/L）或≥17mg/L（290μmol/L）光疗失败需换血，48～72h，血清胆红素≥25mg/L（427μmol/L），或≥20mg/L光疗失败需换血，>72h血清胆红素≥25mg/L）。③其他：凡有早期胆红素脑病者，不论血清胆红素浓度高低都应换血；早产儿及前一胎有死胎、全身水肿、严重贫血等病史者，酌情降低换血标准。

（二）新生儿红细胞增多症

红细胞增多症患儿常伴有高黏滞度综合征而影响全身各器官的血流速率导致严重的缺氧、酸中毒以及营养供应减少，表现为中枢神经系统异常以及严重的胃肠道症状如新生儿坏死性小肠结肠炎以及血栓等，需要进行部分换血治疗缓解症状。

二、新生儿换血的目的

1.换出血液中的胆红素、抗体以及致敏红细胞，减轻溶血预防胆红素脑病的发生。

2.纠正贫血，预防心力衰竭的发生。

3.用于有重症感染的高胆红素血症，可以换出致病菌及其毒素。

4.新生儿红细胞增多症患儿换血的目的是减少红细胞数量，改善临床症状。

三、血源选择以及换血量

1.血源

Rh血型不合溶血者一般选用与母亲相同的Rh阴性血，并与新生儿ABO同型血，不可用O型血，否则容易导致医源性溶血。ABO血型不合溶血症者一般选用O型红细胞和AB型血浆。

2.换血总量

一般为新生儿全部血容量的2倍即160ml/kg，因为新生儿血容量通常为80ml/kg。

四、新生儿换血安全管理

1.换血危险性及并发症评估

（1）心血管功能障碍：库血未经复温直接输入体内可导致类休克样反应。陈旧库血因血钾含量高，高钾血可导致心室纤颤、心律失常以及心脏停搏。

（2）心力衰竭：换血量过多或短时间内速度过快可导致。

（3）血栓栓塞及空气栓塞：换血过程中因血凝块及空气注入。

（4）感染：如败血症。

（5）NEC及肠穿孔：肠道缺血及坏死所致，特别是通过脐部血管换血的患儿。

（6）脐静脉换血可导致脐静脉穿孔、出血进入腹腔及肝脏；导管插入过深可导致反复的心律失常。

（7）其他：呼吸暂停、输血反应、肾衰竭、肢端循环障碍、假性动脉瘤等严重并发症。

2.新生儿换血安全管理

①环境准备：房间空气消毒：打开换血室动态杀菌机进行房间空气消毒；开启辐射保暖台，设置手动模式，加热功率调节在60%左右。②患儿身份核查：与医生一起双人核对患儿身份后采集合血标本，注入经双人核对贴有患儿信息标签的紫头管送检。最好备血查快速输血免疫全套。③病人准备：给患儿进行加强光疗，评估患儿是否有脱水等现象，与医生沟通必要时建立静脉双通道，同时补液及输注白蛋白等；禁食：如果患儿过于烦躁，可给予安抚。不能安抚者可给予少量奶汁喂养，在换血时安置胃管抽空胃内容物。换血前30分钟遵医嘱给予镇静。④用物准备：无菌手套、液体、药物（肝素、镇静剂、呋塞米等）、留置针（建议22GA用于动脉穿刺，24GA用于静脉穿刺）、采血管、输液器、输血器、负压引流器、利器盒、输液泵1台、输血泵3台、生命体征监护仪1台、急救物品包括复苏球囊一套、氧源、负压吸引装置。

①与分管床位护士及医生核对患儿身份进行双人查对并评估患儿生命体征、血管条件。②将患儿移至换血室预热的辐射保暖台上，做好约束，再次评估患儿，若患儿的血清胆红素>500μmol/L，将光疗毯放于辐射台上，旁边再配一个白灯光疗仪。保暖，暴露穿刺部位进行动脉穿刺，给予肝素液（2～10U/ml）封管。③待血液取回后对血液进行复温后开始换血，换血速度先慢后快，刚开始换血速度可设置为30ml/h，待血液进入10ml左右后患儿无异常表现时转为正常换血速度。一般换血速度为250～300ml/h。即从一个静脉通道输入血液（输血泵均匀泵入），从动脉通道抽出血液。④预防动脉通道堵管：每换100ml血用肝素封管动脉通道。⑤换血期间密切监测患儿面色、反应、皮肤颜色等，使用生命体征监护仪持续监测患儿呼吸、心率、血压、经皮血氧饱和度，并按要求做好监护记录。

①拔出动脉置管，加压包扎。②将患儿转运至房间，与管床护士一起评估动脉穿刺部位及输液部位。③整理关闭辐射保暖台，整理换血室用物。④检查医嘱是否完善及换血记录是否完善。⑤密切观察生命体征以及有无换血后的不良反应。⑥继续加强光疗。⑦病情观察：动脉置管后部位有无渗血；输液部位评估、光疗效果评估以及持续监测患儿生命体征及神志状态、消化系统情况等。

3.换血注意事项

（1）动脉穿刺技巧：①首选桡动脉。桡动脉体表定位：将患儿的手臂外展（手肘、手腕、手掌心在一水平位）或用手指触摸手肘内侧横纹上，扪到有搏动即可。②其他动脉的选择：头部动脉一般与大静脉伴行。先找到静脉，在静脉旁边可触及动脉搏动。上肢动脉一般在大骨节部位较易触及，穿刺动脉时建议使用22GA留置针。选好动脉后做上标记。③桡动脉穿刺前持续按压穿刺部位5～10秒（可使动脉显露更明显）消毒局部皮肤及穿刺者右手中指，绷好皮肤，再次确认动脉位置，进针稍快，进针角度可从大到小，45°角进针，若患儿的皮下脂肪较厚，可加大进针角度。进针速度的要求：先慢进皮肤表层，再快进，见有回血，再沿血管方向送针一点，最后边进针芯边退针柄（如果大角度穿刺未成功，可以退出减少角度穿刺再次进针），见回血后慢慢将针送入1mm，再退针芯，缓慢将套管送入血管，回抽回血，将血抽至留置针的透明导管的一半，观察有无搏动，肝素正压封管，将留置针的夹子放在最近端夹紧。④妥善固定，可用高透敷贴，动脉选择2U/ml肝素溶液2～3ml正压封管，如果患儿有红细胞增多症肝素液浓度可以大于5U/ml，做好动脉标识。⑤换血过程中保持动脉通畅的措施：减少患儿动脉穿刺处的肢体活动，上肢可以使用温热的500ml液体袋固定肢体，减少动脉出血端三通管道进入空气，如需要取开三通管，应先关闭三通管总开关，如果换血过程中出血端管道出现异常情况应及时处理。减少出血端输血泵关闭次数。

（2）整个换血过程中防坠床、防寒冷损伤、防管道滑脱及堵管等。换血后如实记录，见表格式的换血护理记录单。

4.新生儿外周同步动静脉换血质量评价

①基本条件具备：检验科、血库以及具有NICU的配备。②科室有相应的管理规范（人员资质、管理要求、相关制度、操作流程等）。③换血护士：接受过相关培训包括动静脉置管技术（新生儿血管解剖与生理）、输血泵的应用、新生儿高胆红素血症相关知识、换血指征，操作流程，并发症的预防、观察及处理、换血实践操作、输血操作流程，并发症的预防、观察及处理、新生儿心肺复苏术理论及操作、护理记录书写、感染控制相关知识、医患沟通技巧、新生儿各系统评估技能等。

①有新生儿高胆红素血症诊疗指南；②有输血技术操作规程及换血疗法操作规程；③有换血疗法并发症的应急预案或者处理流程；④有蓝光治疗护理常规；⑤有换血护士和（或）巡回护士岗位职责或实践范围；⑥有定期的换血培训计划与实施记录，定期对换血人员进行理论及技能考核；⑦实行弹性排班，保证每班至少1～2名护士参与换血治疗。

①换血前患儿护理到位；②换血用物准备齐全，房间消毒、辐射保暖台提前开启；③穿刺成功，封管正确无堵管；④换血期间查对、保暖措施以及防坠床措施得当；⑤整个操作符合无菌技术；⑥护理观察记录到位；⑦换血结束所有用物处理得当（关闭辐射台、整理用物得当、医疗废物处理妥当）。

①换血前准备充分：入院后立即采取持续强光疗及相关药物治疗，入院后1小时内送检相关检验标本。光疗开始后4～6小时内监测胆红素变化，与患儿监护人沟通，签署换血和输血知情同意书。②核对医嘱完整性；检查环境及物资准备情况。评估患儿情况，联系输血科配血。③换血中的护理：双人核对患儿身份；疼痛评估，采取有效的安抚或镇静措施；使用最大无菌屏障等预防感染；进行动静脉穿刺置管，其中动脉穿刺次数每人每例不应超过2次；以最快速度实施换血治疗（签署换血知情同意书后即刻配血，血液取回后即刻换血）；妥善固定动静脉导管，合理使用肝素保持动脉管路通畅；实时监测体温、心率、呼吸、经皮氧饱和度及血压；实施换血出入量双复核制并记录；观察并正确处理换血并发症。据医嘱及术中情况实时调控换血速度，一般控制换血时间在90～120分钟内，有规范的换血和输血记录。④换血后的护理：拔出动脉导管后充分止血，穿刺点无血肿等情况；医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理；术后入住重症监护室；术后每4小时监测一次总胆红素（TSB），当TSB降至换血阈值50μmol/L以下时，每6～12小时监测一次，光疗结束后12～18小时监测TSB水平；执行光疗护理常规；为病人家属进行健康宣教。

①工作效率：换血人员储备情况、一次动脉置管成功率、动脉导管堵管率、拔出动脉导管后充分止血，穿刺点无血肿等；②换血效果：严重并发症发生率包括呼吸暂停、输血反应、NEC、败血症、肾衰竭、心力衰竭、血栓栓塞、空气栓塞、肢端循环障碍、假性动脉瘤等；③换血过程中血压的波动范围；④维持体表温度在36～37℃之间；⑤换血过程中心率的波动范围；⑥住院期间换血死亡病例数；⑦换血患儿监护人满意度。

要点荟萃

1.新生儿换血的目的

2.血源选择以及换血量

3.换血并发症

4.换血安全管理措施

（苏绍玉　李小文）